000479903-02.pdf (180.2Kb)

Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
53
Investigação Clínica, Laboratorial e Terapêutica / Clinical, Laboratory and Therapeutic Investigation
Melanoma hereditário: prevalência de fatores de risco
em um grupo de pacientes no Sul do Brasil*
Hereditary melanoma: prevalence of risk factors in a
group of patients in Southern Brazil*
Charles André Carvalho1
Mauricio Estrela da Cunha1
Roberto Giugliani2
Lucio Bakos3
Patrícia Ashton-Prolla 4
Resumo: FUNDAMENTOS - Aproximadamente 10% dos casos de melanoma são atribuíveis a
mutações em genes de predisposição, sendo, portanto, hereditários.
OBJETIVOS - Este estudo avalia a prevalência de fatores de risco para melanoma hereditário em
um grupo de pacientes com melanoma no sul do Brasil.
CASUÍSTICA E MÉTODOS - Foram estudados 195 pacientes com diagnóstico de melanoma admitidos
consecutivamente no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre janeiro de 1999 e junho de 2000.
RESULTADOS - A idade média ao diagnóstico de melanoma foi de 48 anos em homens e 44,9
anos em mulheres. Dos 133 pacientes cuja história familiar encontrava-se registrada no prontuário, 13 (9,8%) apresentavam história familiar de melanoma. A presença de ao menos um
fator de risco importante para predisposição hereditária ao melanoma foi constatada em 31
pacientes (16%; IC 95% 10,9% - 21,1%).
CONCLUSÃO - A possibilidade de influência do fator hereditário no Brasil estimula a procura
ativa de fatores de risco genético em pacientes com melanoma, já que a identificação de
famílias de alto risco pode ter grande impacto sobre a morbimortalidade de seus integrantes.
Palavras-chave: genes supressores de tumor; melanoma; síndromes neoplásicas hereditárias.
Summary: BACKGROUND - Approximately 10% of melanoma cases are attributable to cell line
mutations in predisposition genes, and are therefore hereditary.
OBJECTIVES - The present study evaluates the prevalence of hereditary melanoma risk factors
in a group of patients diagnosed with the disorder in Southern Brazil.
PATIENTS AND METHODS - One-hundred and ninety-five patients diagnosed with melanoma who
were consecutively admitted to the Hospital de Clinicas de Porto Alegre between January
1999 and June 2000 were studied.
RESULTS - The mean age at diagnosis of melanoma was 48 years in men and 45 years in
women. From the 133 patients who had their family history registered in the hospital records,
13 (9.8%) had a family history of melanoma. The presence of at least one important risk factor for hereditary melanoma was observed in 31 patients (16%; CI 95%; 10.9-21.1%).
CONCLUSIONS - The possibility of a genetic influence in melanoma cases of this region should
stimulate the active search for specific hereditary melanoma risk factors, since the identification of at-risk patients may have an impact on disease morbidity and mortality.
Key-words: genes, tumor suppressor; melanoma; neoplastic syndromes, hereditary.
Recebido em 28.04.2003. / Received in April, 28 th of 2003.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 10.09.2003. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in September, 10 th of 2003.
* Trabalho realizado nos Serviços de Genética Médica e de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. / Work done at the Medical Genetics and Dermatology Services of the
Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Acadêmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. / Medical students, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Professor Titular de Genética Médica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. / Titular Professor of Medical Genetics, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Professor Titular de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. / Titular Professor of Dermatology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4
Professora do Programa de Pós-Graduação em Genética e Biologia Molecular da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. / Professor of Post-Graduation Program in Genetic and
Molecular Biology, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
1
2
3
©2004 by Anais Brasileiros de Dermatologia
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
54
Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
INTRODUÇÃO
O melanoma - neoplasia maligna originada a partir
dos melanócitos, células responsáveis pela pigmentação
cutânea - é a primeira causa de morte por doenças da pele,
representando cerca de 1% de todos os tumores malignos.
Associado a elevada morbimortalidade, sua incidência tem
aumentado dramaticamente nas últimas quatro décadas em
diversos países industrializados.1 Nos EUA, 44.200 novos
casos foram registrados em 1999, resultando em 7.300 mortes;2 para 2002, projetam-se 53.000 novos casos.3 Entre 1973
e 1998, a incidência e a mortalidade por melanoma neste
país aumentaram continuamente, em taxas superiores àquelas da maioria das outras neoplasias passíveis de prevenção.4
No Brasil, estima-se que cerca de 4.000 novos casos5 sejam
diagnosticados a cada ano, o que provavelmente é um subregistro dos números reais.5,6 A idade média ao diagnóstico
de melanoma na população geral é de 57 anos para os
homens e 50 anos para as mulheres.7 Em indivíduos de alto
risco para melanoma hereditário, por outro lado, essa média
de idade ao diagnóstico antecipa-se para 36 anos em homens
e 29 anos em mulheres. 8 Além da idade mais precoce ao
diagnóstico, os pacientes com melanoma familiar têm maior
incidência de múltiplos melanomas primários.
Para essa manifestação são conhecidos diversos fatores de risco, que se relacionam basicamente com características cutâneas e pigmentares, como presença de numerosos
nevos, nevos atípicos, sardas, cabelos ruivos, incapacidade de
bronzeamento e propensão a queimaduras.9,10 Ao longo de
muitos anos, diversos estudos epidemiológicos têm apontado
a exposição solar, particularmente durante a infância, como a
principal causa ambiental de melanoma.11 Estima-se que até
65% dos casos de melanoma possam estar relacionados à
exposição solar. 12 Em um estudo de caso controle realizado
com pacientes do sul do Brasil, Bakos et al.13 encontraram
risco relativo para melanoma de 2,7 (IC 95% 1,3 - 5,6) em
pacientes com fototipos I e II quando comparados a pacientes
com fototipos III e IV. O mesmo estudo mostrou que a cor dos
olhos e a cor dos cabelos não se estabeleceram como fatores
de risco independentes para melanoma. Adicionalmente, foi
demonstrado que o número de nevos (>30) e a presença de
nevos displásicos constituem um fator de risco moderado. Por
fim, o fator de risco mais importante naquele trabalho foi a
história de numerosos (30 ou mais) episódios de queimadura
solar ao longo de toda a vida.
Análises genéticas formais realizadas na década de
1980 identificaram um padrão de herança autossômico
dominante em algumas famílias com múltiplos casos de
melanoma. Atualmente, acredita-se que a maioria dos casos
dessa neoplasia resulte da interação de fatores de risco
genéticos e ambientais, constituindo um modelo de doença
multifatorial.1 Um exemplo dessa interação é demonstrado
pela influência da variação geográfica na penetrância de
mutações no gene CDKN2A , ou seja, a penetrância aumenta de acordo com o grau de exposição solar a que a população é submetida, inferido pela latitude.14
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
INTRODUCTION
Melanoma - a malignant neoplasia originating in
the melanocytes, the cells responsible for cutaneous pigmentation - is the primary cause of death among skin diseases, and represents about 1% of all malignant tumors.
Associated with a high morbidity and mortality rate, its
incidence has been increasing dramatically in the last four
decades in various industrialized countries.1 In the USA,
44,200 new cases were reported in 1999, resulting in 7,300
deaths.2 In 2002, 53,000 new cases are expected.3 Between
1973 and 1998, the incidence and the mortality due to
melanoma in that country increased continually, at rates
superior to those of most of the other preventable neoplasias.4 In Brazil, it is estimated that about 4,000 new
cases5 are diagnosed every year, which is probably an
underestimation of the real numbers. 5,6 The average age at
the diagnosis of melanoma in the general population is 57
years for men and 50 years for women.7 In individuals at
high risk for hereditary melanoma, on the other hand, the
average age at diagnosis is earlier reaching 36 years in
men and 29 years in women. 8 Besides the much earlier age
at the time of diagnosis, patients with familial melanoma
have a greater incidence of multiple primary melanomas.
In this manifestation several risk factors are known
that are related basically with cutaneous and pigmental
characteristics, such as presence of numerous nevi, atypical
nevi, freckles, red hair, incapacity to tan and a propensity to
sunburns.9,10 Over many years, several epidemiological studies have shown that solar exposure, particularly during
childhood, is the main environmental cause of melanoma.11
It has been estimated that up to 65% of the cases of
melanoma may be related to solar exposure.12 In a case-controlled study accomplished with patients in the south of
Brazil, Bakos et al.13 found that the relative risk for
melanoma was 2.7 (CI 95% 1.3 - 5.6) in patients with phototypes I and II when compared to patients with phototypes
III and IV. The same study showed that the color of the eyes
and the color of the hair did not represent independent risk
factors for melanoma. Additionally, it was demonstrated that
the number of nevi (>30) and the presence of dysplastic nevi
constitute a factor of moderate risk. Finally, the most important risk factor reported in that work was a history of numerous (30 or more) episodes of solar burn during a lifetime.
Formal genetic analyses accomplished in the decade
of the 1980s identified a pattern of autosomal dominant
inheritance in some families with multiple cases of
melanoma. Nowadays, it is believed that most of the cases
of this neoplasia result from the interaction of genetic and
environmental risk factors, constituting a model of a multifactorial disease.1 An example of that interaction is demonstrated by the influence of geographical variation on the
penetrance of mutations in the CDKN2A gene, in other
words, the penetrance increases in proportion to the degree
of solar exposure to which the population is submitted, as
inferred by the latitude.14
Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
55
Cerca de oito a 14% dos pacientes que recebem o diagnóstico de melanoma apresentam história familiar (HF) positiva para essa neoplasia.15 Além disso, estima-se que cerca de
10% dos pacientes diagnosticados com mais de um melanoma primário sejam portadores de uma mutação de predisposição hereditária a esse tumor. Embora agrupamentos de casos
de melanoma e/ou nevos displásicos possam ocorrer em uma
família devido a padrões comuns de exposição solar e não a
fatores genéticos, hoje estima-se que 10% de todos casos de
melanoma sejam causados por mutações germinativas em
genes de suscetibilidade, sendo, portanto, hereditários.16
Nesses casos, uma única alteração (mutação) genética confere um risco significativamente maior de desenvolver essa e
outras neoplasias no indivíduo afetado e em seus descendentes e outros familiares. Até o presente momento, dois genes
associados a melanoma familiar foram identificados:
CDKN2A e CDK4.1 O primeiro está alterado em cerca de 25%
dos casos de melanoma familiar, e alterações no segundo
foram identificadas em apenas três famílias. Existem fortes
suspeitas de que um terceiro gene - p14ARF - também se enquadre nessa categoria, bem como outros genes ainda não identificados. Recentemente, alterações no gene MC1R também
foram associadas com um pequeno aumento no risco de melanoma. Esse gene codifica uma proteína-chave no processo de
pigmentação cutânea, evidenciando uma ligação entre o tipo
da pele e o risco de melanoma.1 Por fim, mutações em outros
genes supressores tumorais, como, por exemplo, BRCA2 e
NF1, podem também estar associadas a uma predisposição
hereditária a melanoma.17,18,19
Fenotipicamente, as famílias e indivíduos com mutações em CDKN2A podem apresentar-se de várias formas: múltiplos casos de melanoma na família, múltiplos melanomas primários em um indivíduo e presença de melanoma e outras neoplasias (especialmente câncer de pâncreas e tumores do sistema nervoso central) na mesma família. A prevalência de mutações em CDKN2A na população geral não é conhecida.1
A maioria dos melanomas diagnosticados em estágio
precoce é curável cirurgicamente. No entanto, a mortalidade é
elevada entre pacientes diagnosticados em estágios mais
avançados, mesmo após intervenções terapêuticas agressivas.
Nesse contexto, a identificação de indivíduos geneticamente
predispostos ao melanoma pode ser importante para direcionar intervenções de vigilância, diagnóstico precoce e tratamento nesse grupo de pacientes de alto risco, na expectativa
de diminuir significativamente a morbimortalidade da doença.
O estudo aqui apresentado tem como objetivo caracterizar uma amostra de pacientes com o diagnóstico confirmado
de melanoma que receberam atendimento em um hospital terciário no Rio Grande do Sul quanto à prevalência de fatores
sugestivos de susceptibilidade hereditária a essa neoplasia.
About 8 to 14% of the patients who are diagnosed
with melanoma present a family history (FH) that is positive
for this neoplasia.15 In addition, it is estimated that about
10% of the patients diagnosed with more than one primary
melanoma present a hereditary predisposition to mutation of
this tumor. Although groupings of cases of melanoma and/or
dysplastic nevi may occur in a family due to common patterns of solar exposure and not to genetic factors, today,
10% of all cases of melanoma are considered to be caused
by germinative mutations in susceptible genes, and are thus
hereditary. 16 In these cases, a single genetic alteration
(mutation) suggests a significantly greater risk of developing
this and other neoplasias in the affected individual, in his
descendants and in other members of his family. Until now,
two genes associated with the family type melanoma have
been identified: CDKN2A and CDK4.1 The first of these genes
is altered in about 25% of the cases of family melanoma, but
alterations in the second were identified in only three families. There is strong suspicion that a third gene - p14 ARF should be included in this category, as well as other as yet
unidentified genes. Recently, alterations in the MC1R gene
have also been associated with a slight increase in the risk
of melanoma. This gene codifies a key-protein in the process
of cutaneous pigmentation, evidence of a connection
between the skin type and the risk of melanoma.1 Finally,
mutations in other tumor suppressor genes, such as, for
example, BRCA2 and NF1, can also be associated with a
hereditary predisposition to melanoma.17,18,19
Phenotypically, the families and individuals with
mutations in CDKN2A may present the condition in various
forms: multiple cases of melanoma in the family, multiple
primary melanomas in an individual and the presence of
melanoma and other neoplasias (especially cancer of the
pancreas and tumors of the central nervous system) in the
same family. The prevalence of mutations in CDKN2A in the
general population is not known. 1
Most of the melanomas diagnosed in the early stages
are curable surgically. However, the mortality rate is high
among patients diagnosed in more advanced stages, even
after aggressive therapeutic interventions. In this context,
the identification of individuals genetically predisposed to
melanoma can be important in targeting them for interventions of surveillance, early diagnosis, and treatment in that
high-risk group, thus raising the hope of significantly
reducing the morbidity and mortality rate of the disease.
The objective of this study was to analyze a sample
of patients, attended at a tertiary care hospital in Rio
Grande do Sul (Brazil), with a confirmed diagnosis of
melanoma, for the prevalence of factors suggestive of
hereditary susceptibility to this neoplasia.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O presente estudo descreve uma amostra composta
por todos os pacientes atendidos para tratamento clínico
e/ou cirúrgico de melanoma no Hospital de Clínicas de
PATIENTS AND METHODS
The present study describes a sample composed of
all the patients attended for clinical and/or surgical treatment of melanoma at the Hospital de Clinicas de Porto
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
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Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
Porto Alegre (HCPA) entre 01/01/1999 e 04/06/2000. A
identificação desses casos foi realizada por listagem obtida
junto ao Serviço de Informática da instituição, onde foram
levantadas todas as internações e procedimentos hospitalares cujo motivo principal registrado correspondia à
Classificação Internacional de Doenças (CID) referente a
melanoma. Os códigos considerados foram: 17200-17299
(CID 9: melanoma maligno da pele), D03 (CID 10: melanoma in situ) e C43 (CID 10: melanoma maligno da pele). A
seguir, os prontuários desses pacientes foram obtidos junto
ao Serviço de Arquivo Médico e Informações em Saúde
(Samis). Cada prontuário foi integralmente revisado em
busca da confirmação do diagnóstico e procurando identificar fatores de risco associados ao melanoma familiar.
Foram investigados especificamente: história familiar de
melanoma, história familiar de câncer de pâncreas, história
de câncer depâncreas e melanoma no mesmo paciente, história de melanoma e outra neoplasia maligna, diagnóstico
de síndrome genética associada a melanoma, diagnóstico de
síndrome do nevo displásico e história de múltiplos melanomas primários.
Além desses fatores de risco, foram listadas outras
características da amostra, como sexo, procedência, idade
ao diagnóstico e localização do(s) melanoma(s).
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa do HCPA .
Alegre (HCPA) between January 1, 1999 and June 4, 2000.
These cases were identified by a search of hospital records
done by the data-processing service of the institution. All of
the hospitalizations and hospital procedures were selected
when the main characteristics corresponded to the definitions set out by the International Classification of
Diseases (ICD) regarding melanoma. The codes considered
were: 17200-17299 (ICD9: malignant melanoma of the
skin), D03 (ICD 10: melanoma in situ) and C43 (ICD 10:
malignant melanoma of the skin). Subsequently, the records
of these patients were obtained from the Archive Service of
Medical and Health Information (ASMHI). Each record was
thoroughly reviewed, studying the confirmation of the diagnosis in an attempt to identify risk factors associated with
family melanoma. Specifically investigated were: a family
history of melanoma, a family history of pancreatic cancer,
a history of pancreatic cancer and melanoma in the same
patient, a history of melanoma combined with other malignant neoplasias, a diagnosis of a genetic syndrome associated with melanoma, a diagnosis of dysplastic nevus syndrome and a history of multiple primary melanomas.
Accompanying the risk factors of each case, other
characteristics were listed, such as sex, origin, age at the
time of the diagnosis and the location of the melanomas.
This project was approved by the Committee of
Ethics and Research of HCPA.
RESULTADOS
O levantamento inicial identificou 253 pacientes,
dos quais 195 (77%) tiveram o diagnóstico de melanoma
confirmado na revisão de prontuário e foram incluídos nesta
análise. Os demais pacientes não apresentavam evidências
desse diagnóstico em seus registros médicos. As principais
características dessa amostra são expostas na tabela 1.
As idades ao diagnóstico de melanoma variavam
entre 13 e 87 anos, com média de 46,7 anos, desvio padrão
(DP) de 15,9 anos, e mediana de 44 anos. Entre os homens,
a idade média ao diagnóstico foi de 48 anos (DP 15,75),
enquanto entre as mulheres foi de 44,9 anos (DP 15,94).
Dos 133 pacientes cuja história familiar se encontrava registrada em prontuário, 13 (9,8%) apresentavam história familiar de melanoma e um (0,75%), de câncer de pâncreas. Considerou-se história familiar relatada em prontuário a menção dessa em qualquer ponto dos registros, fosse
negativa ou positiva, de forma que ficasse claro que, em
algum momento, o paciente foi questionado sobre história
familiar de câncer. Constatou-se a presença de câncer de
pâncreas, além de melanoma, em um (0,5%) paciente e de
qualquer outra neoplasia maligna em 15 (7,7%) já diagnosticados com melanoma. Essas outras neoplasias malignas
são descritas na tabela 2. Um paciente (0,5%) recebeu o
diagnóstico de síndrome genética associada a melanoma. A
síndrome do nevo displásico foi diagnosticada em seis
(3,1%) pacientes, e a ocorrência de mais de um melanoma
primário em um mesmo paciente, característica associada
RESULTS
The initial computer search identified 253 patients,
in 195 (77%) of which the diagnosis of melanoma was confirmed in the review of the records, and were included in this
analysis. The other patients did not present sufficient evidence for this diagnosis in their medical records. The principal characteristics of this sample are shown in table 1.
The age at the time the melanoma was diagnosed varied between 13 and 87 years, with a mean of 46.7 years, a
standard deviation (SD) of 15.9 years, and a median of 44
years. Among the men, the mean age at diagnosis was 48 years
(SD 15.75), while among women it was 44.9 years (SD 15.94).
Of the 133 patients whose family history was registered in the hospital records, 13 (9.8%) presented a family
history of melanoma and one (0.75%), of pancreatic cancer. The family history as mentioned in the records was
considered, negative or positive, when it was evident that
at some time the patient had been questioned regarding a
family history of cancer. The presence of cancer of the pancreas along with melanoma, was verified in one (0.5%)
patient and the presence of other malignant neoplasias in
patients already diagnosed with melanoma, in 15 (7.7%)
patients. These other malignant neoplasias are described
in table 2. One patient (0.5%) had been diagnosed as having a genetic syndrome associated with melanoma.
Dysplastic nevus syndrome had been diagnosed in six
(3.1%) patients, and the occurrence of more than one primary melanoma in the same patient, a characteristic asso-
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
57
Tabela 1: Características dos pacientes estudados (n = 195) / Table 1: Characteristics of the patients (n = 195)
Sexo
N.
%
Masculino / Male
Feminino / Female
109
86
56
44
Idade ao diagnóstico / Age at diagnosis
0 - 20
21 - 40
>61
4
77
47
2.1
39
24
HF no prontuário / FH in patient files
Presente / Presente
Ausente / Absent
133
62
68
32
Localização* / Localization*
Cabeça e pescoço / Head and neck
Dorso / Back
Tórax / Thorax
Abdômen / Abdomen
Genitália / Genitalia
Membros superiores / Upper limbs
Membros inferiores / Lower limbs
Metastático com sítio primário desconhecido / Metastatic with unknown primary site
Sem informação / No information
30
48
19
8
1
31
58
9
10
14
22
9
3.
0.47
14.5
27
4.2
4.7
* Esses números referem-se ao total de melanomas primários diagnosticados (n = 214). / These figures refer to the total primary
melanomas diagnosed (n = 214).
HF = história familiar / FH = Family history
ao melanoma familiar, foi constatada em 14 (7,2%) pacientes, sendo 12 deles com dois melanomas primários, e dois
com três.
Neste trabalho considerou-se sugestiva de predisposição hereditária ao melanoma a presença de ao menos uma
das seguintes condições, além do diagnóstico de melanoma
no indivíduo:
1. história familiar positiva (no mínimo um caso);
2. múltiplos melanomas primários;
3. ocorrência de câncer de pâncreas e melanoma em
um mesmo paciente;
4. paciente com melanoma e história familiar de câncer de pâncreas;
5. síndrome do nevo displásico.
A prevalência de cada um dos fatores de risco acima
é descrita na tabela 3.
Trinta e um pacientes (16%) apresentavam ao menos
uma dessas condições, sendo considerados, portanto, em
risco aumentado para a presença de suscetibilidade hereditária ao melanoma (IC 95% 10,9% - 21,1%). A idade média
ao diagnóstico de melanoma nesse subgrupo de pacientes
foi de 46,2 anos (DP 16,3).
ciated with family melanoma, was verified in 14 (7.2%)
patients, 12 of them with two primary melanomas, and two
with three.
In this work a hereditary predisposition to
melanoma was considered suggestive in the presence of at
least one of the following conditions, in addition to the
diagnosis of melanoma in the individual:
1. positive family history (at least one case);
2. multiple primary melanomas;
3. occurrence of cancer of the pancreas and
melanoma in the same patient;
4. patient with melanoma and family history of cancer of the pancreas;
5. dysplastic nevus syndrome.
The prevalence of each one of the risk factors above
is described in table 3.
Thirty-one patients (16%) presented at least one of
these conditions, being considered, therefore, at increased
risk due to the presence of hereditary susceptibility to
melanoma (CI 95% 10.9% - 21.1%). the mean age at the
diagnosis of melanoma in this subgroup of patients was
46.2 years (SD 16.3).
DISCUSSÃO
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
atende pacientes provenientes de todo o Rio Grande do
Sul e também de parte da Região Sul do Brasil, sendo uma
DISCUSSION
The Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA)
attends patients referred from the entire state of Rio Grande do
Sul and also from other areas of the southern part of Brazil, as
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
58
Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
Tabela 2: Outras neoplasias malignas diagnosticadas
Table 2: Other malignant neoplasias diagnosed
Tabela 3: Prevalência de fatores de risco
Table 3: Prevalence of risk factors
Neoplasia
N.
Fator de Risco / Risk Factor
N.
%
Carcinoma de mama / Carcinoma of the breast
Carcinoma de colo uterino
Carcinoma of the uterine cervix
Carcinoma de pâncreas / Carcinoma of pancreas
Tumor de testículo / Tumor of testicles
Carcinoma de pulmão / Carcinoma of the lung
Carcinoma epidermóide de pele
Epidermoid carcinoma of the skin
Neurofibroma / Neurofibroma
Carcinoma basocelular / Basal cell carcinoma
1
1
História familiar
Familial history
Múltiplos melanomas
Multiple melanomas
Câncer de pâncreas + melanoma
Cancer of pancreas and melanoma
História familiar de câncer de pâncreas
Familial history of pancreatic cancer
Síndrome do nevo displásico
Dysplastic nevus syndrome
13
9.8
14
7.2
1
0.5
1
0.5
6
3.1
1
1
1
1
3
7
referência regional para o tratamento do melanoma, o que
poderia, por si só, introduzir um viés de seleção neste trabalho, no sentido de aumentar a representação de casos
mais graves, como aqueles com fatores de risco para predisposição hereditária. De maneira geral, o Estado do Rio
Grande do Sul apresenta maior incidência de melanoma
em comparação com o restante do Brasil, o que poderia
ser explicado em parte por subnotificação de casos em
outros estados. No entanto, importante parcela da população gaúcha apresenta características fenotípicas (cor da
pele, cabelos e olhos) semelhantes às dos padrões europeus e norte-americanos, o que a torna particularmente
suscetível ao melanoma.
Outro achado interessante foi o diagnóstico de neurofibromas (além de melanoma) em três pacientes da
amostra. Até hoje não foi descrita uma associação definitiva entre esses tumores. No entanto, alguns estudos sugerem tal possibilidade, considerando que os melanócitos
são responsáveis pelas características mais proeminentes
da neurofibromatose, como as manchas café-com-leite e
os nevos gigantes congênitos. Além disso, o melanócito
tem a mesma origem embrionária da maioria dos tumores
associados à neurofibromatose, ou seja, o neuroectoderma.1 7 Andersen et al.20 demonstraram uma deleção em
ambos alelos do gene NF1 na maioria das linhagens celulares de melanoma, sugerindo que tal gene poderia funcionar como supressor tumoral no desenvolvimento ou na
progressão do melanoma.
A questão central na fundamentação deste trabalho
é se existe maior prevalência de fatores de risco específicos para melanoma hereditário entre os casos de melanoma diagnosticados no Rio Grande do Sul. Neste estudo
piloto, os achados sugerem que fatores hereditários têm
peso importante na amostra de pacientes estudados. Tais
evidências baseiam-se na idade significativamente mais
precoce ao diagnóstico observada nessa amostra, quando
comparada à literatura, e na presença de pelo menos um
fator de risco importante em 16% dos casos, quando tal
prevalência é de 10% na literatura internacional.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
it is a regional center for the treatment of melanomas, which
could, in itself, introduce a bias into the selective process of
this work, in the sense of increasing the representation of the
more serious cases, such as those with risk factors for a hereditary predisposition. Generally speaking, the State of Rio
Grande do Sul presents a greater incidence of melanoma in
comparison with the remainder of Brazil. This may be
explained partly by an underreporting of cases in other states.
But it also should be noted that an important proportion of the
southern population presents phenotypical characteristics
(color of the skin, hair and eyes) similar to those of the
European and North American populations, which causes
them to be particularly susceptible to melanoma.
Another interesting finding was the diagnosis of neurofibromas (along with melanoma) in three patients of the
sampling. To date, a definitive association between these
tumors has not been described. However, some studies have
suggested such a possibility, considering that the
melanocytes are responsible for the most preeminent characteristics of neurofibromatosis, such as the café au lait
spots and the giant congenital nevus. Furthermore, the
melanocyte has the same embryonic origin as most of the
tumors associated with neurofibromatosis, in other words,
the neuroectoderma.17 Andersen et al. 20 demonstrated a
deletion in both alleles of the NF1 gene in most of the cell
lineage of melanoma, suggesting that such a gene could
work as a tumoral suppressor in the development or in the
progression of the melanoma.
The central question underlying this work is whether
there is a greater prevalence (than previously thought) of
specific risk factors for hereditary melanoma in the cases of
melanoma diagnosed in Rio Grande do Sul. In this pilot
study, the findings suggest that hereditary factors had an
important significance in the sample of patients. This evidence is based on significantly younger ages at the time of
diagnosis as observed in this sample, compared to the literature, and on the presence of an important risk factor in at
least 16% of the cases, compared to 10% in the international literature. In reference to the age at diagnosis, it was
Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
59
Destacando a idade ao diagnóstico, observou-se que mais
de 55% dos casos estudados foram identificados até os 45
anos de idade, enquanto tal proporção é de 35% na estatística norte-americana.7 A média da idade ao diagnóstico
em mulheres foi cinco anos inferior à descrita para a
população feminina e, em homens, foi nove anos inferior
à descrita para a população masculina em geral. Não
houve diferença na média de idade ao diagnóstico entre
os pacientes com fatores de risco para melanoma hereditário e os demais nessa amostra (46,2 e 46,7 anos, respectivamente).
Os pacientes em risco para melanoma hereditário
identificados por este estudo e também aqueles identificados no ambulatório de Dermatologia do HCPA têm sido
convidados a participar de um estudo mais detalhado, em
que são oferecidos o teste molecular para pesquisa de mutações no gene CDKN2A e o aconselhamento genético apropriado. Cabe ressaltar que, atualmente, o teste genético para
identificar mutações associadas a melanoma ainda não tem
indicação fora do contexto de pesquisa, conforme recente
consenso do Consórcio para Genética do Melanoma, entidade que congrega a maior parte dos grupos de pesquisa do
mundo dedicados ao estudo do melanoma familiar. 2 1
observed that more than 55% of the studied cases were
identified before 45 years of age, while such a proportion is
35% in the North American statistics.7 The average age at
diagnosis in women was five years earlier than that
described for the female population and, in men, it was nine
years earlier than that described for their male population
as a whole. There was basically no difference in the average age at diagnosis between the patients with risk factors
for hereditary melanoma and those without, in this sample
(46.2 and 46.7 years, respectively).
The patients at risk of hereditary melanoma identified in this study and also those identified at the clinic of
Dermatology of HCPA have been invited to participate in a
more detailed study, in which they will be offered the molecular test for research of mutations in the CDKN2A gene to
be followed by the appropriate genetic counseling. It should
be pointed out that, nowadays, the genetic test to identify
mutations associated with melanoma is not yet ready to be
indicated for use outside of the research context, according
to a recent consensus of the Consortium for Genetics of
Melanoma, an entity that brings together most of the groups
of research in the world dedicated to the study of familial
melanoma. 21
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo em um grupo de pacientes do sul do Brasil indicam que uma proporção significativa de indivíduos diagnosticados com melanoma tem algum
fator de risco genético para essa neoplasia. A procura ativa
por fatores de risco genético nesses pacientes tem relevância na medida em que a identificação de famílias de alto
risco pode modificar a morbimortalidade de seus integrantes. O impacto de fatores hereditários sobre a prevalência de
melanoma na população gaúcha precisa ser avaliado mais
detalhadamente e em uma amostra maior e mais representativa das diferentes regiões do estado.
q
CONCLUSION
The results of this study in a group of patients in the
south of Brazil indicate that a significant proportion of individuals diagnosed with melanoma presented a factor of
genetic risk for this neoplasia. The active search for factors
of genetic risk in these patients is relevant in that the identification of high-risk families may reduce the morbidity
and mortality of their members. The impact of hereditary
factors on the prevalence of melanoma in the population of
southern Brazil needs to be evaluated in full detail and in a
larger and more representative sample of the various
regions of the state.
q
AGRADECIMENTOS
Suporte financeiro: CAC recebeu uma bolsa de iniciação científica PIBIC-UFRGS, MEC recebeu uma bolsa
de iniciação científica FAPERGS, PAP recebeu uma bolsa
de recém-doutor CNPq e recebe atualmente uma bolsa
ProDoc da CAPES. Suporte financeiro adicional foi recebido pela FAPERGS para realização deste trabalho.
ACKNOWLEDGEMENTS
Financial support: CAC received a scientific initiation grant from PIBIC-UFRGS, MEC received a scientific initiation grant from FAPERGS, PAP received a
post-Ph.D. grant from CNPq and currently a ProDoc
grant from CAPES. Additional financial support was
received from FAPERGS for the realization of this work.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 79(1):53-60, jan./fev. 2004.
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Carvalho, Cunha, Giugliani, Bakos & Ashton-Prolla
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA : / MAILING ADDRESS:
Dra. Patricia Ashton-Prolla
Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de
Porto Alegre
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90035-003 Porto Alegre RS
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