L Diabète et dépression DOSSIER THÉMATIQUE Diabetes and depression

DOSSIER THÉMATIQUE
Dépression
et affections somatiques
Diabète et dépression
Diabetes and depression
P. Courtet*
L
e diabète comme la dépression sont des pathologies fréquentes, dont le retentissement sur la
vie des individus est important. La fréquence
de leur association n’est pas fortuite, comme
nous le verrons, et cette comorbidité affecte le
pronostic de chacune d’entre elles. Ainsi, dans
un article issu d’un numéro spécial du Lancet de
2007 consacré aux comorbidités entre pathologies
somatiques chroniques et dépression, S. Moussavi
et al. indiquent que le diabète est l’affection somatique qui altère le plus la santé des patients par
comparaison avec l’asthme, les coronaropathies
et les arthrites, et que cet effet est encore pire en
présence d’une dépression (1).
Le diabète est l’une des maladies chroniques les plus
fréquentes. Il touche en France environ 1,5 million
de personnes (100 000 nouveaux patients chaque
année), le diabète de type 1 représentant 10 % des
cas. La dépression connaît une prévalence sur l’année
de 8 % (3,5 millions de Français).
Nous allons tenter d’apporter des informations afin
de comprendre pourquoi 1 patient diabétique sur 4
est déprimé (quelle direction a cette association ?
quels en sont les mécanismes ?), avant d’envisager
les conséquences de la comorbidité et, enfin, de nous
poser cette question cruciale : comment permettre à
ces patients d’avoir droit aux traitements efficaces ?
Le diabète majore le risque
de dépression
* Département d’urgence et de
posturgence psychiatrique, hôpital
Lapeyronie, CHRU de Montpellier.
La symptomatologie dépressive concerne 20 à 60 %
des diabétiques, selon les études.
Environ 30 % des diabétiques, et ce indépendamment du type de diabète, présentent un diagnostic
d’épisode dépressif majeur (EDM) au cours de leur
vie. Les nombreuses études de prévalence de la
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dépression chez les diabétiques montrent toutes
qu’elle est plus importante chez les diabétiques
que chez les non-diabétiques. Le diabète majore
le risque de dépression puisque, selon plusieurs
méta-analyses et revues systématiques réalisées
au cours de ces dernières années, le risque de développer une dépression est 2,9 fois plus élevé chez les
patients diabétiques (quel que soit le type, 1 ou 2,
du diabète) que chez les non-diabétiques (2, 3).
Chez les patients souffrant d’un diabète de type 2,
le risque de dépression est multiplié par 1,7, ce
risque étant de 1,9 chez les hommes et de 1,2 chez
les femmes (2).
La méthode de diagnostic de la dépression pourrait
influencer ces résultats, puisque l’on observe que
le risque de dépression n’est pas augmenté lors de
l’utilisation d’un entretien standardisé, alors qu’il
l’est lorsque le diagnostic est fait par le médecin
ou au moyen d’autoévaluations.
Quel lien temporel ?
Le moment de la survenue d’une dépression diffère
selon le type de diabète : chez les diabétiques
insulino­dépendants, la dépression survient, dans
la majorité des cas, après le début du diabète (à un
âge moyen de 22 ans) alors que chez les patients
diabétiques non insulino­dépendants la dépression
débute le plus souvent avant le diabète (âge moyen
de début de 28 ans). En pratique, il faudra être
plus vigilant au cours de 3 périodes, lors desquelles
le patient est plus sensible à l’apparition d’une
dépression :
▶▶ découverte de complications chez un diabétique
de type 1 ;
▶▶ découverte d’un diabète de type 2 ;
▶▶ passage à l’insuline chez un diabétique de type 2.
Points forts
»» Si les relations entre dépression et diabète sont étroites, et non univoques, leur comorbidité reçoit
un pronostic péjoratif.
»» La dépression ne doit pas être considérée comme une souffrance normale chez un patient présentant
une maladie chronique.
»» Informer les patients et leur famille du risque dépressif et dépister la dépression de façon régulière
doit aider à mieux diagnostiquer les patients.
»» Le traitement adéquat de la dépression est bénéfique pour la dépression elle-même mais aussi pour
le contrôle glycémique.
»» Les soins collaboratifs sont sûrement une voie d’avenir pour la prise en charge des patients présentant des maladies chroniques comorbides.
La tristesse, un long chagrin et d’autres dépressions
et désordres des esprits animaux
étaient habituellement causes ou faisaient le lit
de cette disposition morbide (Willis, 1684).
La dépression constitue
un facteur de risque
indépendant de diabète
Dans l’étude ECA (n = 3 481, suivis sur 13 ans), la
présence d’une dépression majeure permet de prédire
l’apparition d’un diabète (risque relatif [RR] : 2,2), et
ce indépendamment des autres facteurs de risque
que sont l’obésité, le tabac, l’alcool, l’inactivité, les
conditions médicales chroniques, une histoire familiale de diabète (4). Dans une méta-analyse des études
longitudinales prospectives, la dépression augmente
de 37 % le risque d’apparition de diabète de type 2 (5).
Récemment, S.H. Golden et al. ont rapporté un lien
bidirectionnel entre diabète de type 2 et dépression (6). Chez 5 200 sujets âgés de 45 à 85 ans sans
diabète de type 2 à l’inclusion, en cas de symptomatologie dépressive, le risque de survenue d’un diabète de
type 2 au cours des 3 ans de suivi augmente. Réciproquement, parmi les 4 800 sujets non déprimés à l’inclusion, le risque de dépression des sujets diabétiques
traités au cours des 3 ans de suivi est augmenté, tandis
qu’il ne l’est ni chez les diabétiques non traités, ni
chez les sujets présentant une intolérance au glucose.
Cette dernière observation, qui peut paraître paradoxale, est probablement liée au fait que les sujets
traités présentent déjà des complications du diabète,
mais elle indique aussi que le diagnostic de diabète
ou que la prise en charge du diabète peuvent avoir
des conséquences psychologiques.
Mécanismes communs ?
De toute évidence, l’association de la dépression et du
diabète fonctionne dans une relation réciproque, ce
qui conduit à envisager la possibilité de mécanismes
physiopathologiques communs. R.S. McIntyre et al.
proposent même de considérer les troubles dépressifs
comme des syndromes métaboliques de type II (7) !
Selon l’hypothèse classique, la dépression influence
l’homéostasie glucose-insuline pour induire une
insulino­résistance. Les arguments en faveur de
cette hypothèse reposent sur l’existence d’anomalies au niveau de l’axe HPA (hypothalamic-pituitaryadrenal axis), des catécholamines, du sommeil, de
l’activité physique, de l’activation des cytokines, du
système sérotoninergique et de son contrôle sur
la prise alimentaire, et des récepteurs insuliniques
hippocampiques. J.M. McCaffery et al. suggèrent que
des “variants génétiques communs” impliqués tant
dans les mécanismes de l’inflammation que dans le
système sérotoninergique puissent contribuer à une
vulnérabilité commune aux troubles de l’humeur et
aux affections cardio-métaboliques (8).Une hypothèse plus évidente, et qui devrait avoir des implications pratiques, considère que la dépression affecte les
comportements de santé, les sujets déprimés prenant
moins soin d’eux-mêmes par définition (9). Aussi,
les diabétiques déprimés auront une alimentation
moins saine, riche en graisses et pauvre en fruits et
légumes, ils effectueront moins d’exercice physique
et seront plus souvent fumeurs. L’adhésion aux soins
est altérée, avec une moindre observance des traitements médicamenteux et un moindre respect des
règles hygiéno-diététiques, tandis que la surveillance
des complications du diabète ne semble pas affectée.
La survenue d’une dépression chez un patient souffrant de diabète peut enfin s’envisager sous l’angle des
conséquences psychologiques et du vécu de la maladie.
Cette souffrance peut apparaître dès le diagnostic,
mais aussi lors de l’apparition d’un handicap, de
douleurs, sans oublier l’effet des contraintes importantes du traitement et de la prise en charge.
La complexité des interactions entre ces différentes
variables et l’existence d’autres mécanismes sont
envisageables. En effet, dans l’étude épidémio­
logique de S.H. Golden et al. citée précédemment,
le lien bidirectionnel entre diabète de type 2 et
dépression n’est pas ou peu affecté par la prise en
compte des nombreux paramètres que sont l’âge,
le sexe, l’ethnie, l’indice de masse corporelle (IMC),
les indices métaboliques (lipides, pression artérielle,
insulinémie à jeun), les marqueurs d’inflammation
(IL-6, CRP), le statut socio-économique et le style
de vie (tabagisme, activité physique, consommation
d’alcool, consommation calorique) [6].
Mots-clés
Diabète
Dépression
Soins collaboratifs
Dépistage
Information
Highlights
»» Depression and diabetes are
strongly related with bidirectional links and when together
they are associated with a poor
prognosis of both disorders.
»» Depression should not
be considered as a normal
suffering in patients presenting
a chronic illness.
»» Informing patients and their
family about the depressive
risk and a regular screening of
depression would be helpful to
diagnose the disorder earlier
and better in diabetic patients.
»» The adequate treatment of
depression would be beneficial
for both depressive disorder
and glycaemic control.
»» Collaborative care for
patients presenting chronic
medical illness and depression
represent a promising strategy.
Keywords
Diabetes
Depression
Collaborative care
Screening
Information
La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 3 - mai-juin 2011 | 89
DOSSIER THÉMATIQUE
Dépression
et affections somatiques
Diabète et dépression
Finalement, les relations physiopathologiques réciproques vont conduire à l’établissement d’un cercle
vicieux où les modifications biologiques et comportementales de la dépression vont rompre l’homéostasie
glycémique pour induire ou aggraver un diabète, qui va
à son tour aggraver ou chroniciser la dépression (10).
La dépression aggrave
le diabète
La présence d’une dépression aggrave le pronostic
des patients diabétiques (10-12) :
▶▶ la prise en charge du contrôle glycémique est
moins bonne, ce qui se traduit par une augmentation
du taux d’HbA1c ;
▶▶ le risque de neuropathies, de néphropathies, de
rétinopathies et de complications macrovasculaires
augmente. Les sujets présenteront plus de complications, qui surviendront plus tôt ;
▶▶ la sensibilité à certaines douleurs augmente
(neuropathies diabétiques) ;
▶▶ le risque de maladies coronariennes augmente ;
▶▶ la qualité de vie est altérée ;
▶▶ il y a un risque de handicap ;
▶▶ il y a surmortalité ;
▶▶ chez les diabétiques âgés, l’existence d’une
dépression est le meilleur facteur prédictif d’hospitalisations et de décès ;
▶▶ la sévérité de la symptomatologie dépressive est
associée à une augmentation des différents types
Facteurs de risque
• Contrôle glycémique
• Antécédents de dépression
• Sexe féminin
• Comorbidité
Dépistage
• Symptomatologie dépressive
• Changement/état prémorbide
• Critères DSM-IV > 15 jours
• Score BDI ≥ 16
–
Répéter les évaluations
+
Traitement et suivi
Figure. Algorithme diagnostique de la dépression chez les patients diabétiques.
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de demande de soins (urgences, hospitalisations,
consultations) ; il en résulte une augmentation des
coûts liés à la santé. Ainsi les dépenses de santé des
diabétiques déprimés sont-elles 4,5 supérieures à
celles des non-déprimés.
Améliorer le diagnostic
de dépression
chez les diabétiques
La dépression est largement sous-diagnostiquée chez
les diabétiques : elle est le plus souvent considérée
comme une réaction “normale” secondaire à la
maladie. La dépression ne serait reconnue et traitée
que chez 1 patient sur 3. S’ajoute à cette inférence de
causalité une attribution forcée des symptômes au
diabète plutôt qu’à la dépression. Ainsi, tout concourt
à éviter de porter un diagnostic de dépression ! Le
problème du tableau clinique de dépression chez les
sujets souffrant de diabète est le suivant : les patients
présentent une symptomatologie habituelle de la
dépression (tristesse, anhédonie, dévalorisation) et
des symptômes dont il n’est pas possible de savoir s’ils
sont liés au diabète ou à la dépression (fatigue, perte
de poids, ralentissement psychomoteur, diminution de
la libido). Il s’agira donc de ne pas attribuer de façon
forcée les symptômes à un trouble plutôt qu’à l’autre.
Finalement, il est possible de proposer l’algorithme
diagnostique suivant. D’abord, compte tenu de la
fréquence de la comorbidité dépressive et de son
importance pronostique, rappelons l’importance du
dépistage systématique chez les patients diabétiques.
Rien ne s’oppose à ce que ce dépistage soit d’ailleurs
répété régulièrement, comme c’est le cas pour la
recherche des autres complications du diabète. Les
autoévaluations de la symptomatologie dépressive
présentent l’avantage d’être faciles à utiliser, mais
aussi de détecter des symptômes “spécifiques” du
syndrome dépressif. L’usage de l’Inventaire de dépression de Beck (BDI) est ainsi recommandé (figure).
Rappelons que la survenue d’une dépression sera plus
particulièrement à rechercher chez les patients présentant les facteurs de risque suivants : début du diabète
à l’adolescence, troubles précoces de l’adaptation
après la découverte du diabète, conflits intrafamiliaux
lors de la découverte du diabète, mauvais équilibre
glycémique, mauvaise adhésion à la prise en charge
thérapeutique du diabète, retentissement somatique
important, complications somatiques (rétinopathies,
notamment), difficultés sociales, antécédents personnels et familiaux de dépression, sexe féminin.
DOSSIER THÉMATIQUE
Traiter la dépression !
La dépression se traite chez le patient diabétique de
façon habituelle. Plusieurs études contrôlées versus
placebo rapportent que les antidépresseurs (nortriptyline, fluoxétine) et la thérapie cognitivo-comportementale sont efficaces sur la dépression de sujets
souffrant de diabète de type 1 ou 2 (13). Puisque
“primum non nocere”, ces études à court terme ne
témoignent pas d’une altération de l’équilibre glycémique lors du traitement antidépresseur. Toutefois,
une littérature récente a signalé qu’un traitement par
antidépresseurs au long cours pouvait augmenter le
risque de diabète et d’obésité (14). Donc, le choix du
traitement antidépresseur devra tenir compte des
interactions médicamenteuses, veiller à limiter le
risque de prise de poids et à respecter les fonctions
cognitives, le système cholinergique, la fonction
sexuelle ainsi que le contrôle de la pression artérielle.
Le traitement efficace de la dépression se soldera
également par une meilleure adhésion aux soins et
un meilleur contrôle glycémique chez les patients
diabétiques. En outre, on peut escompter que le
patient suive mieux son régime alimentaire, reprenne
une activité physique et qu’il soit moins affecté par
les troubles cognitifs. Un cercle vertueux !
Si la dépression aggrave le pronostic du diabète,
l’inverse est aussi vrai : le diabète a un effet négatif
sur l’évolution de la dépression. Plusieurs études
ont montré que la présence d’un diabète allonge la
durée des épisodes dépressifs, qu’il est plus souvent
la cause d’une chronicisation et qu’il augmente le
risque de rechutes et de récidives dépressives (15).
Une très belle étude randomisée de prévention des
récidives dépressives sur 1 an versus placebo menée
par P.J. Lustman et al. témoigne de l’effet préventif
de la sertraline (16). En outre, le maintien de la
rémission dépressive est associé au maintien d’un
meilleur équilibre glycémique (mesuré avec HbA1c).
Finalement, les psychiatres ont un rôle important
auprès des équipes de diabétologie qu’ils pourraient
sensibiliser et former à la reconnaissance et au traitement de la dépression chez ces patients très vulnérables, et à la suite desquelles ils interviendraient
rapidement, en deuxième ligne, en cas d’aggravation
ou de non-réponse.
Les soins collaboratifs coordonnés représentent une
modalité de prise en charge innovante au sein d’un
système médical ultraspécialisé et montrent leur
efficacité tant en ce qui concerne la dépression que
les affections somatiques comorbides (17).
Enfin, soulignons que les psychiatres ont aussi un rôle
dans les stratégies de prévention des complications
du diabète. En effet, 2 méta-analyses publiées dans
les plus grandes revues médicales, ont démontré que,
outre la prise en charge de pathologies majeures,
les interventions psycho­logiques ont un effet positif
sur l’équilibre glycémique (18, 19). Cela pourrait
nous inciter à organiser des soins psychologiques
dont le bénéfice est clair sur le diabète lui-même,
et qui contribuent à améliorer le pronostic de cette
maladie douloureuse.
Conclusion
La dépression est une condition fréquente chez
les sujets diabétiques, et son effet pronostique est
majeur. Aussi le diabétologue, le patient et son
entourage doivent-ils être informés et sensibilisés
au risque dépressif, comme ils le sont pour nombre
d’autres complications. L’enjeu de la prise en charge
efficace de la dépression est tel que les psychiatres
y ont une place cruciale pour diagnostiquer tôt les
patients mais aussi pour déployer des interventions
psychologiques préventives.
■
Références bibliographiques
1. Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, Tandon A, Patel V,
Ustun B. Depression, chronic diseases, and decrements
in health: results from the World Health Surveys. Lancet
2007;370(9590):851-8.
2. Ali S, Stone MA, Peters JL, Davies MJ, Khunti K. The
prevalence of co-morbid depression in adults with type 2
diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet
Med 2006;23(11):1165-73.
3. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of
co-morbid depression in adults with type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23(4):445-8.
4. Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes care 1996;19(10):1097-102.
5. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT, Heine RJ, Snoek FJ, Pouwer
F. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes
mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006;49(5):837-45.
6. Golden SH, Lazo M, Carnethon M et al. Examining a
bidirectional association between depressive symptoms
and diabetes. JAMA 2008;299(23):2751-9.
7. McIntyre RS, Soczynska JK, Konarski JZ et al. Should
Depressive Syndromes Be Reclassified as “Metabolic
Syndrome Type II”? Ann Clin Psychiatry 2007;19(4):257-64.
8. McCaffery JM, Frasure-Smith N, Dubé MP et al. Common
genetic vulnerability to depressive symptoms and coronary
artery disease: a review and development of candidate genes
related to inflammation and serotonin. Psychosom Med
2006;68(2):187-200.
9. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver
M, Ciechanowski P, Ludman EJ, Bush T, Young B. Relationship
of depression and diabetes self-care, medication adherence,
and preventive care. Diabetes Care 2004;27(9):2154-60.
10. Lustman PJ, Clouse RE. Depression in diabetic patients:
the relationship between mood and glycemic control. J
Diabetes Complications 2005;19(2):113-22.
11. Black SA, Markides KS, Ray LA. Depression predicts
increased incidence of adverse health outcomes in older
Mexican Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care
2003;26(10):2822-8.
12. Katon W, von Korff M, Ciechanowski P et al. Behavioral
and clinical factors associated with depression among individuals with diabetes. Diabetes Care 2004;27(4):914-20.
13. Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS. Relationship
of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology,
biology, and treatment. Biol Psychiatry 2003;54(3):317-29.
14. Andersohn F, Schade R, Suissa S, Garbe E. Long-term use
of antidepressants for depressive disorders and the risk of
diabetes mellitus. Am J Psychiatry 2009;166:591-8.
15. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, Clouse RE. The
course of major depression in diabetes. Gen Hosp Psychiatry
1997;19(2):138-43.
16. Lustman PJ, Clouse RE, Nix BD et al. Sertraline for
prevention of depression recurrence in diabetes mellitus:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch
Gen Psychiatry 2006;63(5):521-9.
17. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M et al. Collaborative care
for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J
Med 2010;363(27):2611-20.
18. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients
with type 2 diabetes. Lancet 2004;363(9421):1589-97.
19. Winkley K, Ismail K, Landau S, Eisler I. Psychological
interventions to improve glycaemic control in patients with
type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2006;333(7558):65.