Première campagne de dépistage de cancer du sein aux Iles Falkland
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JFR – Paris: 22 – 26 octobre 2010 Première campagne de dépistage de cancer du sein aux Iles Falkland E. Horvath C. Rios L. Olivares C. Silva M. González MA. Pinochet M. Uchida J. Gálvez M.C. Galleguillos H. Wenzel Déclaration: Pas de conflit d’intérêts Objectif: Communiquer les résultats préliminaires du 1er programme de dépistage de cancer du sein organisé aux Iles Falkland, territoire isolé d’approximativement 3000 habitants, sans spécialistes ni équipement. Matériel et méthode: Etude prospective, 2010 – programme pilot de dépistage de cancer du sein Inclusion:: Inclusion Femmes invitées: Résidentes aux Iles Falkland Âgées de 47 à 73 ans (UK guideline guideline)) <47 ans ou > 73 ans: avec antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein Convocation par lettre d’invitation envoyée selon critères d’inclusion, incluant bibliographie sur les avantages et les inconvénients des programmes de screening Consentement préalable éclairé (277/278= (277/278=99,6% 99,6%)) Une patiente n’a pas donné son consentement, ses examens ne seront donc pas considérés dans l’étude (N=277 (N=277)) Matériel et méthode: Mammographie digitale (Hologic Hologic-- Selenia TechMate – 2010) Étude diagnostique: 2 incidences par sein + tous les clichés complémentaires nécessaires pour arriver à un diagnostique précis (compression, magnification, etc.) Première lecture sur place: workstation (SecureView) De retour à Santiago: seconde lecture mammographique sur console. Control de qualité technique pour l'installation: assuré par l‘ingénieur sur place Échographie complémentaire (équipe portable: Esaote, MyLAB 25 XV XV,, sonde: 66-18 MHz) Pour sein dense (ACR type 2, 3 et 4) et/ou Pour préciser des anomalies mammographiques Microbiopsies sous écho (Bard, 14G) effectuées sur place Indication: lésions US visibles, de catégories BI BI--RADS 3, 4 ou 5 Analyse des échantillons de retour à Santiago – même pathologiste Matériel et méthode: Base de données • Excel Codification de la pathologie • Mammographie (Mx) • Echographie (US) • Densité du sein (BI (BI--RADS 1 à 5) (BI(BI-RADS US 1 à 5) (ACR 1 à 4) Résultats classés Bi Bi--RADS 1, 2 et 3: Résultats classés BiBi-RADS 4 et 5: considérés négatifs considérés positifs Documentation Registrée à l’Hôpital KEM et à Santiago • Fiches d’enquête recueillant des données relatives á l’identité, les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, etc. • Compte Compte--rendus (en anglais, avec résultats du 1er lecteur) • Consentements signés Images (Mx digitales + US) • Gravées sur DVD DVD--s, transportées à Santiago • Finalement stockées dans le système PACS de notre institution (→ (→ préparées pour double lecture) Matériel et méthode: Annexe 1 photo Critères opérationnels Groupe de professionnels chiliens, chiliens, formé par 5 personnes: Un ingénieur Une manipulatrice Une infirmière Une secrétaire bilingue et Une radiologue Annexe 2 carte Equipement provenant du Chili: Chili: Transport maritime (Santiago → Montevideo → Stanley) du mammographe avec console, et Transport aérien (Santiago → Mont Plaisant) du détecteur et de l’échographe portable. Lieu:: Stanley - King Edward VII Memorial Hospital (KEMH) Lieu Annexe 3 photo Résultats Invitation 1386 femmes aux Iles Falkland (Recensement 2006) Lettres d’invitation envoyées selon critères d’inclusion 390 Réponses 343 Ne désirent pas participer 69 Acceptent l’invitation 274 =27% population féminine 10 déjà sous screening aux UK 59 rejettent l’idée (+4): pendant « essais à blanc » Participantes 278 Taux de participation (acceptent/invitation valable) 274/374= 73% Moyenne d’âge: 60,37ans Résultats 9 jours Total: 467 études • 52 examens/jour – 31 Mx – 20 US – 1 Microbiopsie Mx 278 US 181 Microbiopsies sous écho Total examens 8 467 Résultats Mammographies (1ère lecture - EH) 108 patientes (39%) → 1ère mammographie de leur vie Mammographies N = 277 % 22 7,9 210 75,8 39 14,1 BI--RADS 1 BI Normal BI--RADS 2 BI Bénin BI--RADS 3 BI Probablement bénin BI--RADS 4 BI Indéterminé / suspect 4 1,5 BI--RADS 5 BI Suggestif de malignité 2 0,7 Résultats Devenir des BI BI--RADS 3 et BI BI--RADS 4 mammographiques Contrôle Reclassement à BI--RADS 3 BI BI--RADS US 2 BI biopsies 6 à 12 mois Nodules → US 17 2 7 Densité asymétrique → US 1 1 Microcalcifications Total 11 39 BI--RADS 4 BI Nodules → US 2 Densité asymétrique → US 0 Microcalcifications 2 Total 4 Densité mammaire 59.2% ACR 1 2 3 4 N=277 113 63 99 2 % 40.8 22.8 35.7 0.7 ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 Échographies mammaires 181 patientes (65%) (65%) Échographies N = 181 % BI--RADS US 1 BI Normal 75 41,5 BI--RADS US 2 BI Bénin 89 49,1 BI--RADS US 3 BI Probablement bénin 11 6,1 BI--RADS US 4 BI Indéterminé / suspect 4 2,2 BI--RADS US 5 BI Suggestif de malignité 2 1,1 Microbiopsies sous écho 8 microbiopsies sous écho, sur place, chez 7 patientes 3 biopsies stéréotaxiques différées chez 2 patientes Échographies mammaires N = 181 % N° US biopsies Malin BI--RADS US 1 BI Normal 75 41,5 0 BI--RADS US 2 BI Bénin 89 49,1 0 BI--RADS US 3 BI Probablement bénin 11 6,1 2 1 BI--RADS US 4 BI Indéterminé / suspect 4 2,2 4 3 BI--RADS US 5 BI Suggestif de malignité 2 1,1 2 2 Bx STX (London - UK) 1 1 Bx STX double (Santiago) 2 LHR* 7 cancers chez 6 patientes *Lésion de haut risque Résultats En total: Nous avons diagnostiqué 7 cancers du sein chez 6 patientes: 1. C.A. 51 ans Depuis 19 ans qu’elle vit aux Iles Falkland Antécédent familial de cancer du sein: grand-mère Pas de TRH 1ère mammographie 1. C.A.(51 ans) BI-RADS 5 1. C.A.(51 ans) Microbiopsie 14 G sous écho: Carcinome Canalaire Infiltrante (modérément différencié, grade intermédiaire, grade nucléaire 2) 2. M.M. 49 ans Née aux Iles Falkland Sans antécédents familiaux Pas de TRH 1ère mammographie 2. M.M. (49 ans) BI-RADS 5 Microbiopsie 14 G sous écho d’un des nodules: Carcinome Canalaire Infiltrante (modérément différencié, grade intermédiaire, grade nucléaire 2) 3. M.H. 71 ans A toujours vécu aux Iles Falkland Sans antécédents familiaux Pas de TRH 1ère mammographie 3. M.H.(71 ans) SEIN DROIT SEIN GAUCHE BI-RADS 4 B Carcinome Canalaire Infiltrant Carcinome Lobulaire Infiltrant Bien différencié, de bas grade, grade nucléaire 2 Modérément différencié, grade intermédiaire, grade nucléaire 2 Microbiopsie 14 G sous écho, bilatéral: Cancer synchrone bilatéral, le gauche est occulte en mammographie 4. L.K. (67ans) 67 ans A toujours vécu aux Iles Falkland Antécédent familial de cancer du sein: mère Pas de TRH 1ère mammographie 4. L.K. (67ans) 4. L.K. (67ans) 4. L.K. (67ans) BI-RADS 4 B Microbiopsie 14 G sous écho: Carcinome Canalaire Infiltrant, modérément différencié, de bas grade, grade nucléaire 2 5. A.M. 68 ans A toujours vécu aux Iles Falkland Sans antécédents familiaux Pas de TRH 1ère mammographie 5. A.M. (68 ans) BI-RADS 3 SEIN GAUCHE → US pour densité asymétrique Masse gauche de 2 cm, poli-lobulée, hypoéchogène, peu vascularisée, BI-RADS US 3, mais considérant l’isolement géographique, une microbiopsie est indiquée. Microbiopsie 14 G sous écho: Carcinome Canalaire Infiltrant, modérément différencié, de bas grade, grade nucléaire 2 6. T.D. 46 ans Vit aux Iles Falkland depuis 26 ans Entre dans le programme à cause d’antécédents familiaux (mère, sœur) et personnels de cancer du sein Pas de TRH 6. T.D. (46 ans) 6. T.D. (46 ans) BI-RADS 4 B Microcalcifications suspectes dans le sein gauche. Une biopsie stéréotaxique (différée) est indiquée Biopsie stéréotaxique 14 G (London, UK): Carcinome Canalaire In Situ Cas positifs 1 2 3 4 5 6 A.C L.K M.M A.M. M.H T.D. Age 51 67 49 68 71 46 Antécédents CA du sein Grand-mère mère no no no Mère, sœur et personnel 1ère Mx oui oui oui oui oui no Lésion palpable no no no no no no TRH no no no no no no Permanence aux IF depuis 19 ans toujours toujours toujours toujours depuis 26 ans Focalité unifocal unifocal bifocal unifocal unifocal - bilateral unifocal Taille (mm) 20 7 80 (12 et 17) 20 Densité mammaire (ACR) 1 1 1 3 BI-RADS 5 4B 5 3 4B 4B 4B Visible Mx et US Mx et US Mx et US (Mx et )US Mx et US Seulement US Mx et US Adénopathies axillaires no no no no no no no variété CDI CDI CDI CDI CDI CLI CDIS différenciation modérément bien diff. modérément bien diff. bien diff. modérément ? Récepteur E 100% + 99% + 98% + 99% + 98% + 98% + ? Récepteur PR 1% + 97% + 10% + 98% + 5% + 7% + ? Cerb-2 positif négatif négatif négatif négatif positif ? PATIENTE CA. EN IMAGERIE 17 9 3 20 3 HISTOLOGIE 1 2 3 4 5 6 A.C L.K M.M A.M. M.H T.D. 51 67 49 68 71 46 Grand-mère mère no no no Mère, sœur et personnel 1ère Mx oui oui oui oui oui no Lésion palpable no no no no no no TRH no no no no no no Permanence aux IF depuis 19 ans toujours toujours toujours toujours depuis 26 ans Focalité unifocal unifocal bifocal unifocal Unifocal - bilatéral unifocal Taille (mm) 20 7 80 20 Densité mammaire (ACR) 1 1 1 3 BI-RADS 5 4B 5 3 4B 4B 4B Visible Mx et US Mx et US Mx et US (Mx et) US Mx et US uniquement US Mx et US Adénopathies axillaires no no no no no no no Histologie définitive CDI CDI CDI CDI CDI CLI CDIS Taille définitive 11 mm 10 mm 80 mm ? 14 mm 7 mm ? Chirurgie Mastectomie ggl. sentinelle Mastectomie ggl. sentinelle Mastectomie + curetage axillaire ? Mastectomie ggl. sentinelle Mastectomie ggl. sentinelle ? Statu ganglionnaire N0 (0/3) N1 (1/2) N1 (1/5) ? N0 N0 ? Traitement Tamoxifeno Tamoxifeno Chimio ? PATIENTE Age Antécédents CA du sein CA. EN IMAGERIE 17 9 3 20 3 HISTOLOGIE DEFINITIVE Tamoxifeno ? Résultats de double lecture L 1 (sur place – EH) L 2 (6 radiologues du Service de Santiago) – sur console L 3 troisième radiologue N= 277 Coïncidence totale Différences seulement entre BI--RADS 1 / BI BI BI--RADS 2 Discordances à considérées Après l’arbitrage du L3 228 (82,3%) 28 (10,1%) 21 (7,6%) 2 (0,7%) (BI-RADS 2 → BI-RADS 3) Coût Coût opératif total = 60.000 FKP (= 93.800 U$ ) Financement: Annexe 4 photo Cancer Support & Awareness Trust (Organisation locale des Iles Falkland) 53% Support du gouvernement de l’Ile 38% Montant « symbolique » payé par chaque patiente = 20 £ 9% Valeur par participante: 60.000 FKP/277ps. = 216 FK£ FK£ = 260 EG = European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ACR = American College of Radiology – BI BI--RADS – Mammography Quality Standards Act INDICATEURS ACR EG Falkland Taux de participation >70% 73% Taux de rere-convocation <10% 0% 2525-40% 63% Nombre de cas positifs sur 1.000 examens réalisés 6 à 10 25 (7/277) Minimal cancers (CDIS ou infiltrant <=1cm) >30% 43% (3/7) Cancers du stade 0 ou 1 >50% 71% 5/7 provisoirement Ganglions positifs <25% 40% 2/5 provisoirement Proportion du Ca. invasif avec ganglions négatifs >70% 50% 3/6 provisoirement Proportion des cas positifs avec tumeur < 10 mm >=30% 29% VPP des biopsies Observation 7/11 : US (8) + ESTX (3) (2/7) Sensibilité >85% Encore incalculable Spécificité >90% Encore incalculable Coût / personne 60 260 Il nous manque encore de l’information sur la chirurgie des 2 patientes mais les indicateurs calculables montrent déjà un très bon résultat, comparé aux valeurs définies par des organisations internationales. internationales. Discussion: Taux de participation (73%) acceptable, mais il est possible de l’améliorer Nous espérons que les avantages de cette campagne primeront sur les inconvénients inhérents à ce genre de programmes et que les patientes qui n’ont pas voulu s’y soumettre cette année (n=59), auront envie d’y participer la prochaine fois. Screening mammaire Avantages Inconvénients Diagnostic précoce du Ca. mammaire Douleur Irradiation Faux positifs → biopsies et contrôles pas nécessaires Faux négatifs (fausse tranquillité) Sur--diagnostique (30%) Sur Sur--traitement Sur Conséquences psychologiques Discussion: Ce programme offre une grande opportunité pour mesurer notre qualité diagnostique. Une mammographie diagnostique est nécessaire pour la détection précoce du cancer du sein dans des lieux géographiquement isolés. Audit interne: les indicateurs d’impact que mesurent la qualité et l’efficacité du programme, sont pratiquement conformes aux normes européennes. Pas de rappelle postérieur (seulement 9 jours de travaille sur les Iles) - élaboration instantanée des comptecompte-rendu radiologiques - complément d’écho réalisé immédiatement Pas de possibilité d’une 2nde vague de campagne dans le future proche L’échographie est devenu indispensable dans le diagnostic optimal, comme screening de 2ème niveau Dans cette série tous les cancers sont visibles à l’échographie 1 - voir 2 - cancers sur 7 identifiés uniquement à l’écho →14% (28%)! Discussion: 7 cancers détectés chez 6 patientes → bénéfice important pour la communauté Taux de cancers détectés supérieur à l’espéré (<6/1000) 25/1000 - actuellement pas d’explication - 1ère tour de dépistage? Facteurs locaux de prédisposition? Pas de TRH Détection de qualité (équipement, Mx diagnostique avec écho complémentaire?) Diagnostique histologique préopératoire est posé dans 100% des cas 7 cancers infra cliniques, aucune adénopathies sur l’imagerie - Taux élevé de minimal cancers et des cancers du stade 0 ou 1 Les patientes peuvent se faire opérer et traiter gratuitement à Londres. Malgré la détection des cancers de bon pronostic, les chirurgies effectuées (UK) son agressives (ggl. sentinelle + mastectomies), probablement à cause de l'isolement géographique…. Discussion: Coût / personne: 4 fois plus cher que le screening en Europe Cette 1ère expérience permettra d’optimiser les coûts et les paramètres opérationnels pour des programmes futurs sur les Iles Falkland. Tous les 2 2--3 ans Inclure femmes dès 40 ans Écho complémentaire seulement pour les seins denses, type ACR 3 et 4 Conclusions: Cette étude a réussi à montrer que des programmes de dépistage peuvent être mis en place dans des systèmes de santé aux structures très différentes, même dans des conditions d’extrême isolement géographique tels que les Iles Falkland. Ces programmes peuvent être valables et offrir un réel service, si les critères de qualité et la méthodologie sont respectés. Annexes Annexe 1 Equipement, professionnels – du Chili Les membres de l’expédition: Un ingénieur, une manipulatrice, une infirmière, une secrétaire bilingue et une radiologue Mammographe digital champ complète Selenia TechMate, Hologic, modèle 2010 Workstation SecurView Échographe portable Esaote, MyLAB 25 XV sonde linéale: 6-18 MHz Annexe 2 Transport maritime (Santiago → Montevideo → Stanley): mammographe et console Transport aérien (Santiago → Mont Plaisant): détecteur et l’échographe portable. Annexe 3 20 février - 6 mars 2010 Stanley - King Edward VII Memorial Hospital (KEMH) Première campagne de dépistage de cancer du sein Annexe 4 Cancer Support & Awareness Trust . Malgré l’accès aux soins avec le système de santé publique britannique, aux Iles Falkland, il n’existe ni l’infrastructure, ni les spécialistes, ni la culture pour réaliser un mammotest périodiquement. Une organisation locale, Cancer Support & Awareness Trust, consciente de cette lacune, a réalisé diverses activités pour collecter les fonds nécessaires. Au bout de 2 ans, avec un support politique local, ils obtiennent une subvention financière. Annexe 5 Infirmière et manipulatrice en action... … sans aucun doute, on doit répéter l’expérience... Stanley - février 2010 JFR – Paris: 22 – 26 octobre 2010 [email protected]
