L`adolescence est une période de la vie qui requiet une attention
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Introduction L’adolescence est une période de la vie qui requiert l’attention toute particulière d’un spécialiste en médecine générale Il est ici abordé non pas « une maladie » mais une étape de la vie durant laquelle le médecin généraliste serait le plus consulté (après le dentiste) Le médecin généraliste spécialiste du premier recours aux soins est donc l’interlocuteur privilégié de l’adolescent Le médecin généraliste sera tout particulièrement attentif aux demandes formulées ou le plus souvent non formulées de l’adolescent, il est un acteur privilégié de la prévention qu’elle soit médicale (somatique et psychologique), sociale et bien évidemment centrée sur l’éducation à la santé. *** Il sera abordé après une « définition de l’adolescence » les détails de l’évolution de cette période cruciale de la vie, passage obligé de l’enfance au statut d’adulte. Illustré par un cas clinique d’adolescente « normale », nous aborderons « la consultation idéale » en cabinet de médecine générale puis illustré par un second cas clinique, les troubles psychologiques à dépister et à prendre en charge. *** Définition(s) L’adolescence est une étape du développement de la vie située entre 12 et 20 ans et dont la durée varie selon les époques, les cultures et l’histoire de chacun. Docteur Georges MALATRASI – 2007 Définition(s) Définie comme la sortie de l’enfance l’adolescence se caractérise par : Changement physique Transformation pubertaire (5 stades de Turner) Ouverture de l’esprit Recherche d’une identité propre Nouvelles relations Aux autres / au monde… Docteur Georges MALATRASI – 2007 Définition(s) 3 étapes schématiques Début de l’adolescence Filles : 11 - 13 ans Garçons : 12 - 14 ans Mi- adolescence Filles : 13 - 16 ans Garçons : 14 - 17 ans Fin adolescence Filles et Garçons : 17 - 21 ans, voire … Docteur Georges MALATRASI – 2007 *** Début de l’adolescence Préoccupation de l’image corporelle Transformation physique sexuelle et psychologique Taille Masse musculaire Règles Érection Masturbation Normalité ??? Constitution de groupes, amitiés intenses Début de l’adolescence Redéfinition des modes de relation de l’enfance = comportements différents • • • • Saute d’humeur Isolement Refus de jeux ou d’occupations familières Oscillation entre mouvement « enfantin et velléité « d’être grand » • Revendication d’espace intime ,pudeur ! Docteur Georges MALATRASI – 2007 Mi- adolescence • Intégration de la transformation dans le schéma Personnel Familial Social • Contraste entre dépendance et indépendance En famille Dans les études Entre amis Au sein d’un groupe de pairs Docteur Georges MALATRASI – 2007 Mi- adolescence Contraste et décalage entre : - Maturité physique et psychoaffective - Valorisation du corps et négligence corporelle et de la santé - Sentiment d’invulnérabilité et manque de confiance en soi - « Tout » , tout de suite et difficulté de gérer le temps - Prise de risque et manque d’appréciation des conséquences - Empathie et égoïsme - Pulsions sensorielles, sexuelles et inhibitions ou interdits Docteur Georges MALATRASI – 2007 Mi- adolescence INVESTISSEMENT dans activités variées intellectuelles ou artistiques ou sportives Recherche d’exploit ou de popularité dans un groupe de pairs PAUVRETE des défenses face au stress Impulsivité Conflit repli ou morosité vulnérabilité face aux situations anxiogènes ou dépressogénes Docteur Georges MALATRASI – 2007 Fin adolescence En principe à partir de 17 ans - Acquisition de l’identité sexuelle, de la capacité de relations intimes affectives et sexuelles (après quelques essais et erreurs) - Achèvement d’une identité d’adulte - Acquisition d’une relative indépendance matérielle Emancipation MAIS le plus souvent l’adolescence psychologique ou sociale se poursuit plusieurs années Au total s’opère une prise de conscience de ne plus être un enfant, de ne plus vouloir l’être mais de ne pas encore être un adulte Cas n° 1 : Emilie 14 ans consulte avec sa maman pour le bilan de pré rentrée Fille aînée d’une famille de deux enfants, petit frère 8 ans Elle entre en 3 ° et sa mère vous demande de voir si tout va bien. Dans la salle de soin, comme elle vous connaît depuis l’enfance elle n’est aucunement gênée de poser toute sorte de questions et de répondre aux vôtres. L’examen clinique est normal en dehors d’un surpoids que vous évoquer avec elle (1 ,68 m pour 63 kg) elle vous demande timidement si il est possible de faire une dispense de sport pour le collège et puis tout ces boutons sont ils normaux, « il n’y à pas quelque chose à faire » Pendant mes règles « je saigne pendant 4 jours, maman demande de voir cela avec vous surtout que parfois c’est chaque mois d’autre fois tous les mois et demi, et j’ai un sein un peu plus gros que l’autre, d’ailleurs certaines copines n’ont pas encore de sein et pourtant elles sont dans ma classe » par contre ma meilleure copine prend la pilule, on se téléphone tous les soirs pendant des heures et elle me raconte tout sur ses copains » « Alors ça marche la 3 ° » oui c’est plutôt cool mais les parents sont un peu pénibles ils ne veulent pas que je sorte avec Julie et toutes mes copines .Ils sont persuadés que je vais rater le brevet ou faire des bêtises De toute façon je ne peux pas sortir, je n’ai pas de scooter, heureusement Julie me transporte sur le sien « ne dite rien à maman, elle va faire sa crise ! Surtout si elle sait que je met pas le casque, mais tous les copains font pareil, mais elle s’inquiète toujours pour rien » Et puis c’est plutôt Remi qui est toujours dans ma chambre et qui m’empêche de travailler, un petit frère de 8 ans c’est un peu pénible. Surtout le matin je n’arrive jamais à rester tranquille dans la salle de bain sans qu’il essaye de rentrer, je suis obligée de fermer la porte à clef, ça me met en colère et comme je cris un peu il me dit « tu fais ta crise d’adolescence » ! *** Mais que fait cette jeune fille chez un médecin si elle n’est pas malade ? Emilie 14 ans consulte avec sa maman pour le bilan de pré rentrée Fille aînée d’une famille de deux enfants, petit frère 8 ans Elle entre en 3 ° et sa mère vous demande de voir si tout va bien. Dans la salle de soins, comme elle vous connaît depuis l’enfance elle n’est aucunement gênée de poser toute sorte de questions et de répondre aux vôtres. L’examen clinique est normal en dehors d’un surpoids que vous évoquer avec elle (1 m 68 / 57 kg) elle vous demande timidement s’il est possible de faire une dispense de sport pour le collège et puis tous ces boutons sont ils normaux, « il n’y a pas quelque chose à faire » Pendant mes règles « je saigne pendant 4 jours, maman demande de voir cela avec vous surtout que parfois c’est chaque mois, d’autre fois tous les mois et demi. j’ai un sein un peu plus gros que l’autre, d’ailleurs certaines copines n’ont pas encore de seins et pourtant elles sont dans ma classe » par contre ma meilleure copine prend la pilule, on se téléphone tous les soirs pendant des heures et elle me raconte tout sur ses copai « Alors ça marche la 3 ° » oui c’est plutôt cool mais les parents sont un peu pénibles ils ne veulent pas que je sorte avec Julie et toutes mes copines .Ils sont persuadés que je vais rater le brevet ou faire des bêtises De toute façon je ne peux pas sortir, je n’ai pas de scooter, heureusement Julie me transporte sur le sien « ne dite rien à maman, elle va faire sa crise ! Surtout si elle sait que je ne mets pas le casque, mais tous les copains font pareil, mais elle s’inquiète toujours pour rien » Et puis c’est plutôt Remi qui est toujours dans ma chambre et qui m’empêche de travailler, un petit frère de 8 ans c’est un peu pénible. Surtout le matin je n’arrive jamais à rester tranquille dans la salle de bain sans qu’il essaye de rentrer, je suis obligée de fermer la porte à clef, ça me met en colère et comme je cris un peu il me dit « tu fais ta crise d’adolescence » ! C’est pourtant une situation tout à fait habituelle qui met en avant le rôle primordial d’un médecin généraliste dans la prévention et l’éducation à la santé. Doivent être précisés, en s’aidant de la sémiologie clinique et des «ATCD » éclairés par la (re)lecture du carnet de santé, le statut vaccinal, la puberté et les petits soucis qui en découlent tels que l’acné, les premières règles, la réponse aux diverses questions que se pose que nous pose ou surtout que nous pose pas l’adolescent(e) sur la sexualité, la prévention des IST et les vaccinations actuelles proposées , la contraception, … Un examen clinique attentif général, une étude de la croissance staturo pondérale, une attention particulière sur la statique rachidienne, les anomalies éventuelles des autres articulations, hanches et pieds en particulier, les troubles du comportement alimentaire, l’évolution psychologique sociale comportementale, la place de cette jeune fille au sein de ses pairs, de sa famille, de la société, son degré d’autonomie, il faut évoquer avec elle la prise de risques , son niveau intellectuel, ses angoisses ou son simple et logique questionnement sur la normalité… Aider au questionnement ! Bien sur, tout ne peut et ne doit pas être « bouclé » lors de cette unique consultation mais le prétexte à se revoir. Il ne s’agit pas de se contenter d’un examen clinique ponctuel pour le sport le rhume où que s’ai-je mais voir si « tout va bien » ; tout signifie bien autre chose qu’un examen clinque attentif C’est pour cela que la consultation dite « idéale » devra se faire en plusieurs temps, dont un moment indispensable le « colloque » singulier en tête à tête avec l’adolescent que vous devrez savoir organiser. Ce « patient » qui n’est plus un enfant aura droit à la discrétion et au secret professionnel. Ce secret devra être expliqué à l’adolescent, simplement car la relation de confiance nécessite des « règles du jeu » bien établies. Il faudra donc expliciter ces règles à l’adulte accompagnant. Déroger au secret professionnel est un délit, et ne pourrait l’être qu’en cas de violences à l’encontre de cet ado, (violence physique, sexuelle, mais aussi mise en danger délibéré par une personne ayant autorité sur l’adolescent, peuvent si assimiler les incitations à la prise de drogues) Consultation « idéale » Avec FAMILLE SEUL Avec FAMILLE PRENDRE LE TEMPS ESSAYER DE LE REVOIR SECRET PROFESSIONNEL RENFORCER LES POINTS POSITIFS NE PAS DEVALORISER LES PARENTS TU ?? VOUS?? MEDECIN…PAS…COPAIN 17/11/2007 Dr Georges Malatrasi Cas N°2 Alex, 19 ans est en Terminale ES. Il est fils unique, ses parents sont divorcés et il vit chez sa mère, voyant très peu son père qui vit à Lille et est remarié. Alex a consulté de nombreuses fois ces derniers mois pour des motifs divers et variés ; douleur abdominale, céphalées, asthénie. Les consultations se passent toujours bien même si Alex parle peu. Cependant il répond toujours avec franchise aux questions posées. La dernière consultation a été provoquée par sa mère qui s’inquiète de nombreuses absences scolaires et nous l’envoie sous couvert d’un certificat médical car Alex n’est pas allé en cours et se sent fatigué depuis hier. Au cours de la consultation, je questionne Alex sur sa vie actuelle : il dit ne plus être intéressé par le cursus scolaire, ses résultats ont nettement baissé et il ne trouve aucune motivation pour la poursuite des études. Quant à la fatigue, il l’explique par le fait de beaucoup sortir avec sa bande de copains. Comme je lui demande s’ il fume, il se met à rire et me dit « du tabac ou de l’herbe » ? Il m’avoue fumer 2 à 3 joints par semaine ce qui lui permet de voir les choses autrement. Vous remarquerez l’évidente différence avec Émilie Quel que soit le prétexte évoqué pour la prise de rendez vous, il s’agit de rechercher les points qui doivent faire « tilt » dans votre esprit et faire apprécier par un médecin de premier recours les facteurs de risque et les situations à risque ; préciser alors un diagnostic et envisager et organiser la prise en charge de ce jeune homme, adulte civil mais adolescent tout de même. Cas N°2 Alex, 19 ans est en Terminale ES. Il est fils unique, ses parents sont divorcés et il vit chez sa mère, voyant très peu son père qui vit à Lille et est remarié. Alex a consulté de nombreuses fois ces derniers mois pour des motifs divers et variés ; douleur abdominale, céphalées, asthénie. Les consultations se passent toujours bien même si Alex parle peu. Cependant il répond toujours avec franchise aux questions posées. La dernière consultation a été provoquée par sa mère qui s’inquiète de nombreuses absences scolaires et nous l’envoie sous couvert d’un certificat médical car Alex n’est pas allé en cours et se sent fatigué depuis hier. Au cours de la consultation, je questionne Alex sur sa vie actuelle : il dit ne plus être intéressé par le cursus scolaire, ses résultats ont nettement baissé et il ne trouve aucune motivation pour la poursuite des études. Quant à la fatigue, il l’explique par le fait de beaucoup sortir avec sa bande de copains. Comme je lui demande s’ il fume, il se met à rire et me dit « du tabac ou de l’herbe » ? Il m’avoue fumer 2 à 3 joints par semaine ce qui lui permet de voir les choses autrement. Nous allons ainsi aborder les troubles du comportement de l’adolescent, apprendre à évoquer les situations à risques et les facteurs de risques , à partir de ces simples repères il n’est pas facile mais possible de faire « ressortir » comme surligné ci avant les indices qui doivent vous faire prendre en charge Alex et sa famille afin d’agir au mieux et en amont d’un soucis psychologique qui déjà sérieusement inquiétant deviendra dans un avenir proche sévère , vous devrez savoir prendre en charge cette pathologie et organiser au besoin les consultations spécialisées qui vous sembleront nécessaires tout particulièrement si votre analyse séméiologique vous fait évoquer le diagnostic de dépression Troubles du comportement de l’adolescent z z z z Émotions teintées d’inquiétude Doutes quand à leurs compétences Cafard, crises de larmes Conduites « extrêmes » (bagarres, fugues consommations de substances licites et illicites) z Conduites d’oppositions Difficulté à distinguer: z expression d’un trouble transitoire (crise comportementale de l’ado) z expression d’un trouble pathologique PREVENTION = Être à l’écoute Importance du repérage des symptômes z Évaluation psychopathologique Deux paramètres importants: Synchronique : cumul Diachronique : répétition z Revoir régulièrement l’ado z Envisager une consultation psy Les situations à risques z Échec ou absentéisme scolaire z Tristesse ou excitation z Solitude ou isolement z Agressivité z Conduite à risque : (Deux roues, sport extrêmes, addictions) Accidents : Principale cause des décès des ados z z z z z z Plaintes somatiques répétées Fugues Troubles alimentaires Négligence Perte de confiance Trouble du sommeil Situations à Risque échecs violence asthénie délinquance scolarité sexe apathie accidents replis anorexie TS drogue fugue Les facteurs de risques La famille: z z z z z Carence Éclatement Démission Castratrice Indifférente L’entourage: z La scolarité : Enseignants et équipes pédagogiques z La relation aux pairs - absente - intense avec possibilité d’addiction FACTEURS DE RISQUE F a influence carence m cicatrices il le éclatement fréquentations E exigeante démission Transgression Valeurs confiance repères (In)Dépendance o nt u g ra absence e La consommation de produits z 100% des toxicomanes ont commencé à l’adolescence! z Age moyen d’initiation: 15.9 ans z Cannabis pour 99 % FACTEUR DE GRAVITÉ Cumul de plusieurs produits + Multiplication des prises Î comportement dépendant d’allure toxicomaniaque • Les facteurs de risques familiaux: - Consommation abusive de psychotropes par la - Alcoolisme du père - Climat de tension - Sentiment d’incompréhension - Indifférence d’un parent (surtout du père) - Antécédents de deuils familiaux non résolus • Les facteurs de risque Individuels - Troubles graves et persistants du sommeil dans l’enfance - Situation répétée de rupture relationnelle - Carence affective mais aussi enfance comblée • Les Facteurs environnementaux - désorganisation ou perte des repères sociaux habituels - immigration, misère, chômage - présence de dealers - marginalisation, exclusion Î rupture de la scolarité++ mère Dépression chez l’adolescent Tristesse morosité 30 à 40 % des ados Crise anxio-dépressive Épisode dépressif majeur 5 à 7 % des ados Dépression chez l’adolescent z Repérer les symptômes les plus fréquents z Humeur dépressive z Perte de l’intérêt ou du plaisir dans les activités z Sentiment de faute ou de culpabilité (dévalorisation) z Pensées sur la mort et idées suicidaires z Fatigue chronique, perte d’énergie z Troubles du comportement alimentaire z Troubles du sommeil z Agitation ou ralentissement psychomoteur Dépression chez l’adolescent Le diagnostic est posé sur les critères du DSM-IV: Association de 5 symptômes : Humeur dépressive ou désintérêt + au moins 4 situations à risque pendant une période continue d’au moins 2 semaines Dépression chez l’adolescent z z z z z Une dépression chez l’enfant ou l’adolescent augmente le risque de dépression à l’âge adulte avec une plus grande corrélation si cet épisode dépressif est survenu en phase post-pubère Un épisode dépressif pré pubère sur 5 donnera un EDM à l’age adulte 8 épisodes dépressifs post-pubères sur 13 donneront un EDM à l’age adulte Relation entre dépression et TS +++ Taux de récidive de TS 30% En conclusion La prise de charge spécifique d’un adolescent, primordiale dans la prévention et le dépistage « sociosomatopsychique » d’un enfant qui devient adulte, incombe le plus souvent au médecin spécialiste du premier recours qui en accepte la responsabilité et ne peut l’oublier derrière le « prétexte à la consultation » arbre qui cache toujours une forêt d’indices le plus souvent normaux, parfois pathologiques ; les uns comme les autres doivent être pris en compte. Le « normal » pour être explicité le pathologique pour être traité.
