Intérêt de l’angioscanner multibarrettes pour la caractérisation des complications artérielles dans les transplantations hépatiques I. Martineau, Y. Ben Youssef, Y. Ajavon, N. Dahbi, D. Castaing, R. Adam, D. Samuel, A. Sarina, M.F. Bellin Hôpital Paul Brousse, Université Paris Sud 11 Villejuif, France Objectif Montrer l’intérêt de l’angioscanner multibarrettes pour caractériser les complications artérielles des transplantations hépatiques à l’aide d’une corrélation à l’artériographie et à la chirurgie Matériels et méthodes Etude rétrospective de février 06 à juillet 07 : 185 transplantations hépatiques (TH) dont 152 orthotopiques, 9 donneurs vivants, 15 foies domino et 9 splits droits Protocole scanner • • • • • Philips Brillance 40 CT Collimation 40x0.625mm Reconstruction 1mm/0.5 Résolution temporelle 0.42s/360° 4 phases – sans injection – phase artérielle : bolus tracking 5ml/s, 120cc de contraste iodé 350 à 400 mg/ml (A) – phase portale : 50s après la phase artérielle – phase tardive : 6 min • Reconstruction console (Brillance 40) : MPR, MIP (>20mm) A • Echo-doppler Toshiba Aplio, Philips HDI 5000, Philips Euvisor HD 1/jour la 1ère semaine après TH, 1/semaine pendant 6 semaines, puis 1/mois pendant 1 an • Système de stockage scanner et écho-doppler : Kodak Carestream PACS • Relecture des scanners et écho-doppler par 2 radiologues séniors expérimentés en angioscanner hépatique Scanner : protocole de lecture • Qualité de l’examen (échec technique) • Description morphologique : thrombose, sténose, plicature, pseudo-anévrysme • Situation anastomotique ou à distance • Degré de sténose, étendue • Taille de l’anévrysme • Circulation collatérale (thrombose tardive) • Présence d’un greffon interposé, aspect sinueux Echo-doppler : protocole de lecture • Description morphologique • Index de résistance (vélocités systolique/ systolique – diastolique) et temps de montée systolique Valeurs normales respectivement 0.66 +/- 0.05 et 0.06 +/- 0.02 Corrélation chirurgicale • Description morphologique (inspection, palpation, doppler peropératoire, vérification par dissection de la paroi artérielle) • Biopsie systématique du greffon et examen anatomopathologique Résultats en angioscanner (n=11) • 11 complications artérielles chez 8 patients • Aucun échec technique • 8 complications aigues (4 - 21 jours) et 3 tardives (max 3 mois) – – – – – 4 sténoses étendues de 2 à 16 mm 3 thromboses 2 plicatures 1 pseudo-anévrysme de 15mm 1 saignement anastomotique • Situation anastomotique dans tous les cas sauf pour les plicatures Sténose et thrombose A B • A : Sténose anastomotique serrée à J8 post TH. Reprise chirurgicale avec réfection anastomotique • B : J2 après reprise chirurgicale : thrombose au niveau de l’anastomose Pseudo-anévrysme • TH à J6 • A : anastomose tronc A coeliaque greffon/ artère hépatique commune receveur C • B : aspect sinueux avec plicature • C : pseudo-anévrysme B Pseudo-anévrysme • J 21 extension du pseudo-anévrysme partiellement thrombosé à l’artère hépatique commune. Reprise chirurgicale avec réfection anastomotique Hématomes Temps précoce Temps tardif • 2ème complication chez le même patient (J42 post TH). Collection hématique avec saignement actif. Reprise chirurgicale avec hémostase A B • Thrombose tardive compliquée de plusieurs crises d’angiocholite avec dilatation des voies biliaires intrahépatiques (A) et abcès hépatiques (B). • Traitement initial par hépatectomie droite puis retransplantation hépatique Résultats en écho-doppler (n=11) • Index de résistance D et G normaux (0,56/0,6) dans 1 cas de thrombose tardive avec réseau de suppléance par l’artère gastro-duodénale • Absence de flux dans 1 cas de thrombose aigue • Index abaissés dans 8 cas (min 0,15; max 0,49) : 4 sténoses, un saignement, 2 plicatures, une thrombose de la branche gauche avec réseau de suppléance intra-hépatique • Index élevés à 0,7 dans 1 cas de sténose serrée étendue AA B Sténose anastomotique • A,B : sténose, accélération du flux (vel. syst.=456 cm/s) • C : index abaissé en aval (IR=0.36) C A C A, B : J7 post-TH sténose de l’artère hépatique commune en échographie (temps de montée systolique = 0,16 s). C : Le scanner montre une plicature à ce niveau confirmée par la chirurgie B Résultats en artériographie (n=4) 3 complications tardives et 1 précoce • 1 plicature vue au scanner, non vue en artériographie • 1 thrombose et 1 sténose tardives : collatéralités mieux vues au scanner avec un cas d’étude dynamique en artériographie • 1 sténose pré-occlusive : aspect comparable au scanner A A B Plicature A : J 4 post TH, index abaissés et sténose courte, serrée en artériographie B, C : Le scanner montre une plicature confirmée par la chirurgie (absence de thrombus) C Cavernome splénique A .gastroduodénale Arcade pancreaticoduodénale Thrombose AH commune A Mes sup Thrombose tardive de l’AH commune asymptomatique avec index en écho-doppler non abaissés • Réseau de suppléance entre l’artère gastro-duodénale et l’artère mésentérique supérieure via les arcades pancréatico-duodénales. • Cavernome artériel splénique MIP A B VR C Quiz : quel est votre diagnostic? • A : J7 post TH, anastomose perméable • B , C : 3 mois après TH, aspect grêle des branches droite et gauche de l’AH. Est-ce une sténose serrée ou une thrombose de l’artère hépatique? A B • A : Le scanner avec coupes natives de 1mm montre une sténose serrée pré-occlusive à l’origine de l’artère hépatique propre (non vue en reconstruction MIP/VR) • B : L’artériographie confirme la sténose pré-occlusive • Traitement par voie percutanée avec mise en place d’un stent permettant une reperméabilisation des branches artérielles droite et gauche Corrélations chirurgicales • Réfection anastomotique des 8 complications précoces • Délai des reprises chirurgicales : entre 1 et 8 jours • Bonne corrélation dans les 8 cas concernant - type de complications ( 2 sténoses, 2 thromboses, 2 plicatures, 1 pseudo-anévrysme, 1 saignement) - étendue des sténoses - taille de l’anévrysme Discussion • Les complications artérielles sont graves car elles s’associent à des complications biliaires dans 67% des cas avec recours à la retransplantation dans 50% des cas (4, 6) • Elles sont à type de thrombose (2,5%), sténose (12%) ou pseudo-anévrysme (2%) (4, 6, 3) • Elles sont précoces (47%) ou tardives (après un mois) (4, 6) • La prise en charge chirurgicale précoce améliore le pronostic (réfection anastomotique) • Le dépistage se pratique par écho-doppler (Se = 97%, Sp = 64%) (5) • 3 études antérieures ont montré la performance du scanner pour le diagnostic des complications artérielles à l’aide de corrélations à l’artériographie (1, 2, 3, 7) • Notre étude a pour particularité de corréler les anomalies vues au scanner avec la chirurgie sans nécessité de confirmation par l’artériographie au préalable • Le scanner est un examen moins invasif et moins onéreux • Dans les 8 complications aigues le scanner a montré une bonne corrélation chirurgicale • Pour les 4 complications confrontées à l’artériographie : - le scanner grâce à la fonction MPR était plus précis pour l’analyse du réseau artériel collatéral dans 2 cas de complications tardives - une sténose pré-occlusive était mieux visible en artériographie et retrouvée rétrospectivement au scanner sur les coupes natives - le scanner était plus précis pour montrer une plicature confirmée par la chirurgie et décrite comme une sténose en artériographie • Parmi les 11 complications il y avait 2 faux négatifs en échographie (index normaux et élevés) • La plicature est une complication plus fréquente en cas de prélèvement du tronc cœliaque du greffon et nécessite un traitement chirurgicale spécifique. Elle se situe généralement à distance de l’anastomose. Le scanner était performant pour le diagnostic des 2 cas, alors que l’échographie et l’artériographie étaient en faveur de sténoses. • Le scanner permet également un diagnostic précis des autres complications (collection, abcès, complications biliaires, portales, veineuses …) • Sa réalisation à titre systématique en post- opératoire comme examen de référence et pour déceler les complications vasculaires doit faire l’objet d’études ultérieures. Conclusion Le scanner est un examen précis pour le diagnostic des complications artérielles des transplantations hépatiques. Il permet de confirmer une suspicion échographique de lésion artérielle et d’éviter le recours à l’artériographie diagnostique. Références 1 2 3 4 5 6 7 Brancatelli G, Katyal S et al. Three-dimensional multislice helical computed tomography with the volume rendering technique in the detection of vascular complications after liver transplantation. Transplantation 2002; 73 : 237-242 Katyal S, Oliver JH 3rd et al. Detection of vascular complications after liver transplantation : early experience in multislice CT angiography with volume rendering. AJR 2000; 175 :1735-1739 Hyoung Jung K, Kyoung Wong K et al. Hepatic artery pseudoanevrysms in adult living-donor liver transplantation : efficacy of CT and doppler sonography. AJR 2005; 184 : 1549-1555 Bhattacharjya S, gunson BK et al. Delayed hepatic artery thrombosis in adult orthotopic liver transplantation a-12-year experience. Transplantation 2001 ; 71: 1592-6 Dodd GD 3rd, Memel DS, Zajko AB et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients : Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time. Radiology 1994; 192 : 657-661 Stange BJ, Glanemann M et al. Hepatic artery thrombosis after adult liver transplantation. Liver transpl 2003; 9: 612-620 Legmann P, Costes V et al. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation : diagnosis with spiral CT. AJR 1995;164 : 97-101