LA CONSULTATION PRE- INTERVENTIONNELLE EN CANCEROLOGIE LYON

LA CONSULTATION
PRE- INTERVENTIONNELLE
EN CANCEROLOGIE
Dr CUINET, Dr GUYENNON, Dr THIESSE
LYON
JFR 2010
OBJECTIFS
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Savoir organiser une
consultation préinterventionnelle
pour optimiser la prise
en charge des
patients, améliorer les
pratiques et sécuriser
les procédures
PREAMBULE
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Radiologue peu familier des consultations
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Radiologie interventionnelle:
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Concerne les actes thérapeutiques guidés par les moyens d’imagerie,
Activité peu standardisée et pas toujours structurée
Pourtant doit être organisée comme une activité chirurgicale: consultations,
planning bloc, besoin de temps « anesthésiste-IADE », prise en charge
des patients, lits d’hospitalisation, suivi…
Spécificité en cancérologie:
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Les actes de radiologie interventionnelle s’intègrent dans une prise en
charge multidisciplinaire du patient,
Décision en RCP (réunion de concertation multidisciplinaire):
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Autres alternatives thérapeutiques ?
Actes de radiologie à but curatif ou palliatif ?
INDICATIONS
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Thermo ablations percutanées: radiofréquence (rein,
poumon, foie, os), cryothérapie
Traitement de la douleur: cimentoplasties,
vertébroplasties, alcoolisations
Gastrostomies percutanées
Pose d’endoprothèses biliaires et urinaires
Chémo-embolisations, embolisations tumorales
Embolisation portale
Trajectoire patient?
Patient suivi au sein
de la structure
Patient adressé par un
médecin extérieur
Indication posée par
le radiologue
Indication posée par
le médecin référent
(oncologue,
radiothérapeute,
chirurgien)
DECISION
EN RCP
CONSULTATION
Où faire cette consultation?
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Possible dans le service de radiologie MAIS
dans une salle de consultation dédiée
Avec un échographe? (peut-être utile avant
certains actes: vérifier les voies d’abords,
l’absence de contre indication…)
Avec une secrétaire dédiée si possible:
gestion de toute l’organisation et éviter les
déplacements itératifs des patients
Prévoir un temps suffisant 20 à 30 mn
Quand faire cette consultation?
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Dans la mesure du possible, la consultation doit avoir lieu à
distance de l’acte. Elle doit se dérouler à une date qui permet de
prévoir les investigations nécessaires à l’élaboration d'une tactique
adaptée.
Répondre aux normes légales de réflexion (> 48 h avant l’acte de
radiologie interventionnelle) et au devoir d’information,
Améliorer la sécurité du patient par une prise en charge réfléchie et
adaptée (examens complémentaires)
Améliorer la gestion du bloc opératoire en diminuant le nombre des
cas reportés pour examens manquants ou médicaments non
arrêtés à temps,
Diminuer le coût global des examens complémentaires, et
améliorer leur efficience.
1ER TEMPS: INTERROGATOIRE DU
PATIENT
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Histoire de la maladie
Antécédents
Allergies
Contre-indications
Traitement actuel (anti-coagulants, antiaggrégants…)
2EME TEMPS: ANALYSE DU DOSSIER
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Bilan biologique
Bilan d’imagerie
Est-ce une bonne indication?
Est-ce qu’il y a des contre-indications?
Vérifier la faisabilité du geste: voie d’abord,
ciblage, position/installation patient?
Moyen de guidage nécessaire?
3EME TEMPS: INFORMER LE PATIENT
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Expliquer la technique utilisée
Les alternatives thérapeutiques
le déroulement de la procédure
Les recommandations avant, pendant et après
l’intervention
Les risques et complications des différentes options
thérapeutiques, effets secondaires
Les bénéfices escomptés
Faire signer ou apporter la preuve d’un
consentement éclairé:
Lien 1
4EME TEMPS: PRESCRIPTIONS
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Bilan pré-opératoire: bilan biologique…
Imagerie manquante
Arrêt des anticoagulants
Organisation en fonction de la chimiothérapie
et des traitements anti-angiogéniques
Prévoir une coordination avec le
département antidouleur
5EME TEMPS:
PLANNIFICATION DU GESTE
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Date de l’intervention: gestion des planning avec le
bloc opératoire (conserver des plages d’urgence)
Durée du geste (acte standard ou complexe)
Organiser l’hospitalisation: disponibilité des lits,
service ambulatoire pour certaines procédures
Prévoir les consultations avec les anesthésistes
Prévoir le matériel nécessaire à l’avance: gestion
des stocks, commandes spécifiques, matériel de
guidage mobile disponible ( amplificateur de
brillance,échographe )
Eviter annulations par dossier incomplet
6 EME TEMPS: DOCUMENTS POUR LE
PATIENT
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Carnet de RDV
Ordonnances: bilan de coagulation, douches
bétadinées…
Consignes: relai des AVK, rasage, jeûn…
Consentement éclairé
Fiche d’information: exemple
Nécessite une consultation en lien avec le secrétariat:
coordination+++, secrétariat dédié, gestion des RDV.
OBLIGATIONS
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Compte-rendu de consultation: à dicter et à mettre
dans le dossier du patient, trace de l’information
donnée, cotation de la consultation (1cs)
Courriers aux médecins correspondants
Prescriptions
Etre sûr de la compréhension du patient (attention
aux patients ne parlant pas le français, problèmes de
communication,… rôle de l’accompagnant+++)
SPECIFICITE EN CANCEROLOGIE
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Avec les chimiothérapies
Avec les traitements anti-angiogéniques
Rôle des RCP
Intervenants multiples
Soins de support:
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Douleur: évaluation des traitements antidouleurs
Diététique….
PREVOIR DEJA LES
SUITES DU GESTE
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Surveillance du patient au cours de
l’hospitalisation: service de médecine? de
chirurgie? En ambulatoire? Service dédié dans
certains centres?
Visite du patient le soir du geste et suivi quotidien
dans les services
Suivi continu en lien avec l’astreinte
Gestion de la douleur
Gestion des complications
Prévoir le retour au domicile: consignes, arrêt de
travail, ordonnances de sortie, bons de transport…
PREVOIR LA SURVEILLANCE
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Suivi:
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Les examens de contrôle doivent être réalisés par l’équipe
de radiologues qui a fait le geste,
Difficultés d’interprétation des images spécifiques postthérapeutiques
Patients à revoir: gestion des drains…
Consultation post-radiologie interventionnelle?
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Possible mais manque de créneaux de consultation
Le patient est souvent revu lors des examens de contrôle
ACTES EN URGENCE
PAS DE CONSULTATION = UNE EXCEPTION
MAIS N’EXCLUANT PAS LE DEVOIR D’INFORMATION
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Pouvoir être réactif en fonction des
demandes
Pouvoir insérer dans son planning des
urgences (embolisations, filtre cave,
drainage de collection ..)
Avoir une équipe pour assurer la continuité
des soins
DEVELOPPER
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Un partenariat avec le département d’anesthésie
Un partenariat avec les services d’hospitalisation
L’intégration de l’activité de radiologie
interventionnelle au bloc opératoire:
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partage des ressources humaines, des salles, du matériel
(amplificateur de brillance, échographe, appareil de
radiofréquence…)
Actes réalisés avec les chirurgiens (actes per-opératoires)
Un partenariat avec le département anti douleur
FORMER
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Un secrétariat dédié
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Une équipe para-médicale:
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Participation des manipulateurs
donner des informations pratiques, permet au manipulateur
d’anticiper pour le geste le matériel ,de connaître le patient
et de le rassurer.
Une équipe: permanence des soins
GERER ET OPTIMISER
= RENTABILISER
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Planning
Ressources humaines/matériel
Work flow d’un plateau technique polyvalent
Activité « multi-sites »
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Le radiologue « interventionnel » doit gérer son temps et
circuler entre le service de radiologie, les salles de
consultation, les salles de RCP, le bloc et les services
d’hospitalisation :disponibilité du radiologue pour ces
differents temps de travail non ou mal reconnus
Surveillance et suivi post traitement: possibilité
d’intégrer les manipulateurs dans le suivi immédiat
AMELIORER SES PRATIQUES
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Mise en place d’une check-list obligatoire
depuis le 1ER Janvier 2010.
Adopter et optimiser des mesures de
radioprotection
Déclarer les EPR* et les analyser au cours
des CREX** ou RMM***
* évènements potentiellement à risques
** comités de retour d’expérience
***réunion de morbi-morbidité
Lien
CHECK LIST
Lien RMM
PLANIFIER
CONSULTATION
ACTE
SUIVI
Respecter un délai
de réflexion
3 semaines environ
Consultation
anesthésique, examens
complémentaires
SEANCES
COMPLEMENTAIRES (RF,
Chémo-embolisation..)
EN SOMME LA CONSULTATION
PERMET
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Meilleure évaluation des pratiques: rentre dans le
cadre des évaluation des pratiques professionnelles
(EPP) en améliorant la qualité et la sécurité des
gestes
Permettra d’obtenir une accréditation auprès de
l’HAS du fait de l’organisation de la structure, de la
garantie des compétences techniques, et du respect
des règles de l'activité exercée.
Permettra une certification par la maîtrise des
procédés et la confiance des patients
Permet une valorisation et la défense de cette
activité par rapport à d ’autres disciplines tels que la
chirurgie.
CONCLUSION (1)
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Optimiser et standardiser l’activité
Meilleure reconnaissance des actes
(cotations…)
Meilleure rentabilité
Mieux se positionner dans les alternatives
thérapeutiques
Améliorer ses résultats
CONCLUSION (2)
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Avoir une activité « clinicienne » où le radiologue
devient acteur thérapeute,
Grâce à cette consultation, il peut mieux gérer ses
suites et prendre le patient en charge tout au long de
son acte,
Le radiologue doit s’inscrire dans une démarche
volontaire et exigeante pour évoluer vers une prise en
charge clinique de haute qualité.
BIBLIOGRAPHIE
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Optimiser la prise en charge des gestes de radiologie interventionnelle à visée
antalgique
Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 10, October 2009, Page 1413
Bruno Kastler, Fabrice-Guy Barral
Information du patient
Journal de Radiologie, Volume 89, Issue 10, October 2008, Pages 1352-1353
J.M. Tubiana, Bernard Fergane
Accréditation en radiologie interventionnelle
Journal de Radiologie, Volume 90, Issue 10, October 2009, Pages 1292-1293
Jean-Paul Bérégi, Francis Joffre
1324 Risques et responsabilite en radiologie diagnostique et interventionnelle :
aspects ethiques et medico-legaux
Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 9, September 2004, Pages 1170-1171
L. Picard
Risques et responsabilite en radiologie diagnostique et interventionnelle Aspects
médico-légaux des gestes interventionnels
J Radiol 2005;86:579-85.–F Dedouit
Radiologie interventionnelle dans le traitement de la douleur - Bruno Kastler,
Bernard Fergane - 2005 - 239 pages
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L’obligation d’informer ses patients pour tout praticien n’est pas une notion nouvelle et
résulte d’une longue évolution juridique et jurisprudentielle [3], [4], [5]. La loi du 4 mars
2002 relative aux droits du malade, vise à instaurer une démocratie sanitaire en faisant
participer le malade à la décision médicale [6]. Elle précise que le médecin doit obtenir de
son patient un consentement éclairé qui découlera d’une information adaptée à la fois à la
demande du patient et à son état de santé (physique ou psychique).
On rappellera les textes principaux qui font référence express à l’obligation d’information :
L’article 16-3 du Code Civil qui concerne le respect de l’intégrité du corps humain
précise : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de
nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être
recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention
thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. ».
L’article 35 du Code de Déontologie Médicale (article R.4127-35 du Code de Santé
Publique) qui traite des devoirs du médecin envers ses patients indique : « Le médecin
doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale,
claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au
long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et
veille à leur compréhension ». Ceci précise donc que le consentement éclairé du patient
nécessite une information loyale, claire et appropriée.
L’article L. 1111-2 du Code de Santé Publique de par la loi du 4 mars 2002 a précisé
certains points capitaux en matière d’information [6] :
« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte
sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés,
leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et
sur les conséquences prévisibles en cas de refus… Cette information est délivrée au
cours d’un entretien individuel… ».
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L’obligation d’information persiste également après que l’acte ait été réalisé, ainsi. L’article
L. 1111-2 du Code de Santé Publique stipule que « lorsque, postérieurement à l’exécution
des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont
identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la
retrouver ». Si une complication survenait au décours du geste, l’article L. 1142-4 du Code de
Santé Publique précise que le malade ou ses ayants droit doivent être informés par le
praticien « au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa
demande expresse, lors d’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par
un médecin ou une autre personne de son choix ».
Le devoir d’information, selon l’article L. 1111-2 du Code de Santé Publique : « … incombe à
tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles
professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer
peuvent l’en dispenser… ». À côté du caractère urgent d’un geste, le caractère nécessaire et
indispensable du geste ne dispense pas d’une information. Ainsi, un arrêt du 18 juillet 2000
émanant de la Cour de cassation précise que « le fait que l’intervention soit médicalement
nécessaire, ne dispense pas le médecin de son obligation d’information » [8].
Ce devoir d’information s’adresse à la fois au médecin prescripteur et au médecin radiologue.
D’une façon générale, ceci n’incombe ni à la secrétaire ni au manipulateur en
électroradiologie. Toutefois, ils peuvent informer le patient sur le déroulement technique de
l’acte, comme l’article L. 1112-1 du Code de Santé Publique le précise : « les personnels
paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence et dans le
respect de leurs propres règles professionnelles ». Ils n’ont en aucun cas vocation à recueillir
le consentement du patient.
[3] Rougé-Maillart C, Gosset D, Penneau M. Sur le devoir d’information du patient. Feuillets
de Radiologie 2001;41:262-8.
[4]Rougé-Maillart C, Soussé N, Penneau M.Influence de la loi du 4 mars 2002 sur la
jurisprudence récente en matière d’information du patient. Médecine et droit 2006;77:64-70.
[5]Hazebroucq V. Le consentement éclairé en l’an 2000. J Radiol 2000;81:931-32.
[6]Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système
de santé. Journal officiel du 5 mars 2002.
[8]Cass. 1re civ. 18 juillet 2000 — 99-10, 886.
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