Le sondage intermittent propre

LE SONDAGE URINAIRE
INTERMITTENT
Historique et pratiques
en SSR
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QUELQUES MOTS DE PRÉSENTATION
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Un peu d’histoire
Les troubles urinaires sont mentionnés avant JC
dans des textes indiens, chinois…, puis après JC
dans de nombreux documents , traité de médecine
en latin…
Les sondes étaient alors fabriquées soit à base de
plantes, de tubes d’or, d’argent, de bois, de
bronze, de plomb. Enduites de gras ou laquées
Allium Fistulosum
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Les indications du sondage sont alors
principalement les lithiases vésicales, les
pathologies de la prostate, les
rétrécissement de l’urètre.
Sondes urinaires retrouvées à Pompéi
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Puis arrive en 1839 le procédé de
vulcanisation du caoutchouc qui
révolutionne l’histoire des sondes
(C GOODYEAR)
• 1860 : la première sonde en caoutchouc (A NELATON).
La sonde à ballonnet gonflable est inventée par
F Foley en 1929.
• Au XXème siècle, du fait des grandes guerres,
les blessés médullaires sont nombreux et le
sondage intermittent est donc à nouveau
pratiqué. Mais accusé de provoquer des
infections urinaires, il est abandonné au profit
du sondage à demeure.
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• En 1947 L GUTTMANN, pionnier
de la médecine paraplégiste
propose la technique du No
Touch,
technique
stérile,
réalisée uniquement par des
médecins (notamment chez
l’homme) avec une fréquence
de 3 à 4 sondages par 24 h et
la surveillance des apports
hydriques. Ses publications
mettent en évidence, chez
l’homme, 4 % de patients
infectés.
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Le sondage intermittent propre
A la fin des années 60 la technique du sondage
propre est mise en évidence avec J Lapidès
(professeur dans le Michigan) qui se base sur :
• la résistance de l’hôte - toute bactérie introduite
dans la vessie est neutralisée par un tissu vésical
sain,
• la diurèse 1,5 à 2 / 24 h,
• la fréquence des sondages - 6 à 7 / 24h, afin
d’éviter la distension vésicale qui diminue les
résistances locales de l’hôte, l’apparition de
diverticules, les reflux vers le haut appareil
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Le principe est alors le suivant :
Utilisation de savon pour l’hygiène des
mains, la toilette intime, le nettoyage de
la sonde qui doit ensuite être séchée et
stockée dans un étui sec.
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Les progrès de la recherche
Désormais les sondes pour SI sont en polymère.
Traité de façon à créer un matériau ayant une
capacité à retenir l’eau et de former ainsi une
couche lubrifiante moins traumatisante pour
l'urètre.
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Elles sont pré lubrifiées, auto lubrifiées.
Elles peuvent disposer d’une dose intégrée
de chlorure de sodium ou de gel qui vient
activée la lubrification.
Ces technologies nouvelles en font des
sondes à usage unique.
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Avantages de ces nouvelles sondes
• Elles diminuent le risque de dessèchement ou
de sensation de brûlure au niveau de l'urètre.
• Elles permettent une réduction des frictions de
l'ordre 90% (selon les sondes) et du taux de
rétrécissement de l'urètre qui est de l'ordre de
20% avec des sondes sèches ordinaires.
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Les recommandations nationales
ANAES 2002 : les indications et la durée de
pose des SU à demeure doivent être
limitées.
Surveiller et prévenir les IAS – sept. 2010
• ENP 2006 : les IU sont les plus fréquentes des IN :
30,3 %
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Surveiller et prévenir les IAS – sept. 2010 (suite)
• Les infections sur SAD symptomatiques
représentent 65 % à 80 % des IUN
• Le sondage vésical à demeure est associé au
risque infectieux maximal / aux autres moyens
alternatifs au SUD
• Près de 50 % des patients sondés depuis plus de
7 à 10 jours présenteraient une bactériurie.
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Surveiller et prévenir les IAS – sept. 2010 (suite)
• Le sondage évacuateur isolé est un soin à
réaliser avec le même niveau d’asepsie que la
pose d’une SUD (…)
• Le sondage itératif est, par opposition, un geste
« propre » évitant uniquement la contamination
croisée.
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Surveiller et prévenir les IAS – sept. 2010 (suite)
• (…) Préférer un matériel auto ou pré-lubrifié à
usage unique,
• Choisir une sonde de diamètre aussi petit que
possible (sauf chirurgie et maternité)…
• Toilette à l’eau et au savon
(antisepstique si sondage évacuateur)
• Hygiène des mains
• Hygiène de vie du patient
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LES FACTEURS DE RISQUES D'UNE SONDE URINAIRE A DEMEURE
Les bactéries provoquant l’infection sur sonde sont endogènes (flore rectale et
périnéale) et/ou exogène par contamination du matériel de drainage vésical.
Liés au patient
(auto-infection)
Obstruction (calcul, rétrécissement), malformations, tumeurs, paralysies vésicales, infections du
voisinage, diabète, grossesse, âge, médicalisation, grabatisation, faible diurèse.
Lors du sondage : germe présent dans l’urètre.
En présence d'une sonde : contamination par voie extra-luminale : bactéries endogènes
présentes dans l’urètre (surtout chez la femme)
Liés au personnel
(exo infection)
Lors du sondage : mauvaise préparation cutanée, défaut d'antisepsie, faute de manipulation du
soignant à la pose de la sonde.
En présence d'une sonde : rupture de continuité du système de drainage clos et pénétration
des bactéries présentes sur les mains du personnel (contamination par voie endoluminale
ascendante)
Liés à la sonde
(exo infection)
Le ballonnet provoque une irritation vésicale et laisse un résidu permanent de 30 à 50 cc.
La sonde irrite l’urètre.
Les matériaux sont colonisés par les souillures qui favorisent la formation d’un biofilm à la
surface des matériaux, ce biofilm protège les bactéries.
La durée du sondage : la fréquence de l’infection s’accroît avec la durée du sondage : 3 à 8 %
la première semaine, 15 à 30 % à 8 jours, 25 à 50 % à 15 jours, 50 à 90 % à un mois
Les observations du laboratoire
(01 2011/10 2011)
Les prélèvements par
sondage incluent les
ECBU des patients en
sondage intermittent / en
sondage évacuateur /
sondés pour le
prélèvement car dans
l’impossibilité d’un
prélèvement naturel
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Les observations du laboratoire (suite)
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Les observations du laboratoire (suite)
Autre élément : sur une enquête un jour donné, tous les patients prélevés
pour ECBU sur SAD étaient positifs alors que tous ceux prélevés par
sondage donc incluant le sondage "intermittent" étaient négatifs
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Les bénéfices du sondage
intermittent
• Réduit le risque infectieux
• Il permet de préserver le haut appareil urinaire
et limite l’altération du bas appareil.
• Améliore la qualité de vie des patients :
sociales, affectives, professionnelles.
• Permet de retrouver un cycle de
continence/miction proche de la physiologie
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Le sondage évacuateur, le sondage
intermittent pour qui ?
•
•
•
•
•
•
•
Blessé médullaire,
Spina Bifida,
Sclérose en plaque,
Tumeurs sacrées,
fractures du bassin,
Neuropathies diabétiques,
Rétention post op…
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Le SI à l’Hôpital de la Musse
• Mis en place dans les années 93
• Principalement dans les services d’accueil de
patients présentant des troubles neurologiques
(DMS : 52 jours)
• En moyenne une dizaine de patients pour 46 lits
répartis dans 3 services sont concernés par le
sondage intermittent (hétéro/auto)
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Comment procédons nous ?
(services de neurologie)
• A l’admission : examen clinique – statut
neurologique.
• la sonde est ôtée dans les 48 h.
• Les sondages intermittents sont mis en
place selon un rythme de base à savoir
toutes les 3 / 4 heures avec une
interruption la nuit : dernier sondage vers
23 h-0h reprise à 6 h (diminution des boissons à partir de 18 h)
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Comment procédons nous ? (suite)
• S’il y a reprise des mictions, elles seront suivies
d’un contrôle Bladder scan pour déterminer la
présence ou non d’un résidu et la nécessité de
réaliser un sondage pour une vidange complète
de la vessie.
• Parallèlement un calendrier mictionnel est mis
en place
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Comment procédons nous ? (suite)
Bilan urodynamique dans les 15 jours qui suivent
va définir les dysfonctionnements vésicaux
sphinctériens.
Les résultats vont permettre de réajuster
calendrier mictionnel
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Calendrier mictionnel
Il permet d’affiner le rythme
et les horaires des
sondages, de se
rapprocher au plus près de
la physiologie de la
personne.
Suivant les résultats du
bladder scan, les sondages
seront décalés dans le
temps, voir espacés.
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• Un exemple d’observation grâce au bilan
urodynamique, certaines vessies doivent
atteindre un volume de 350 / 400 ml pour
déclencher un besoin de miction.
• Une période de contrôle par bladder scan est
alors réalisée pour s’assurer de l’absence de
résidu et détermine l’arrêt ou non des
sondages.
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Les traitements médicamenteux
Ils vont permettre d’agir sur 2 grandes familles de
dysfonctionnements :
• Les vessies hyperactives
• Les hypertonies sphinctériennes
Et sont toujours associés au sondage intermittent.
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Le sondage intermittent
2 modes opératoires
• L’hétéro sondage
Réalisé par l’IDE
• L’auto sondage
Réalisé par le patient
à l’hôpital
↸ à la maison
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L’hétéro sondage
Réalisé par l’infirmière, il repose sur le respect
des principes suivants :
• Avoir une bonne connaissance des risques
infectieux.
• Informer et rassurer le patient
• Réaliser un sondage propre, sur le principe du
« no touch » de la sonde.
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HYGIENE DES MAINS (PHA)
•
•
•
•
LA TOILETTE
Dosette de savon stérile,
carré de soins absorbant
Gants de toilette à usage unique
Gants non stériles
•
•
Sacs à déchets
Détergeant désinfectant des surfaces
•
•
•
•
LE SONDAGE
Eau stérile (flacon de 250ml/24 h)
1 sonde urinaire pré lubrifiée à usage
unique (n° charrière adapté)
Compresses stériles
1 poche à urines non stérile
vidangeable
LE SOIN
Nettoyer et désinfecter le plan de travail
HYGIENE DES MAINS - FRICTION HYDROALCOOLIQUE
Fixer la sonde préemballée sur le rebord du plan de travail à l’aide de la pastille
autocollante.
Ouvrir l’emballage et le remplir d’eau stérile (30 secondes sont nécessaires pour
"hydrater" le lubrifiant)
Adapter la poche en respectant l'état stérile de la sonde
Ouvrir le sachet de compresses, les humidifier avec de l'eau stérile
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LE SOIN (suite)
Mettre les gants non stériles
Réaliser une toilette génito-urinaire à l'aide du savon simple liquide, rincer (eau du
robinet), sécher
Oter les gants
HYGIENE DES MAINS - FRICTION HYDROALCOOLIQUE
Remettre des gants non stériles
Sortir la sonde en tenant d’une main l’extrémité distale de la poche et de l’autre la
sonde avec une compresse stérile humide (technique du no touch)
Introduire la sonde selon la technique du sondage à demeure
Laisser s’écouler l’urine puis :
Oter la sonde lentement en effectuant une pression manuelle sur l'abdomen afin de
vidanger totalement la vessie (lorsque le patient en a la possibilité lui demander de
réaliser une poussée abdominale - dans le lit la position latérale favorise également
la vidange complète)
HYGIENE DES MAINS - LAVAGE SIMPLE DES MAINS ou PHA
Noter le volume sur la fiche de suivi mictionnel ainsi que toute observation (aspect
des urines …)
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Vers l’autonomie du sondage
Au préalable, dans le cadre d’une prise en
charge pluridisciplinaire, il est
Indispensable d’évaluer les capacités du
patient :
• Compréhension, mémoire…
• Capacités motrices, sensitives, de coordination,
de préhension…
• Connaissance et acceptation du handicap
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L’apprentissage
• L’apprentissage à l’auto sondage se fait dès que
possible.
• Des documents d’information illustrés
(anatomie, gestuelle) sont remis et expliqués
au patient, l’apprentissage se fait sur environ 5
jours par une IDE du service.
• Dans la mesure du possible, un membre de la
famille est également formé pour palier aux
difficultés qui pourraient survenir lors des
premières permissions de week-end.
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Les auto sondages
à l’hôpital :
Savon en dosette, eau stérile, compresses
stériles, PHA (conditions de stockage, chambre
double, patient recouché assez tôt si
dépendant…)
↸ à la maison :
↸ Eau du robinet, savon liquide, serviettes, gants
et compresses propres.
La technique est la même mais sans gants
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Vigilance sur :
• L’apport hydrique au moins 1,5 litre, pour les
patients qui ont des difficultés à boire : eau
gélifiée, sirops.
• La surveillance des signes infectieux :
– Surveillance quotidienne de la température,
l’apparition de certains signes tels que la
spasticité, les fuites … doivent faire penser à
une infection.
• Réguler le transit
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• Nos documents d’accompagnement « maison »
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la fiche d’éducation à l’auto sondage
Elle comporte la traçabilité des éléments
suivants :
• Présentation et démonstration du matériel de
l’hôpital
• Présentation de l’anatomie
• Présentation et essai, avant la sortie, des
matériels provenant de différents laboratoires.
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Et l’évaluation des acquisitions du patient
Sur 5 jours consécutifs et la veille de la sortie :
•
•
•
•
•
hygiène,
dextérité,
compréhension,
tenue du calendrier mictionnel,
respect des fréquences.
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La sortie
• Pour sa sortie, il est proposé au patient
plusieurs types de matériel de sondage (sondes,
poches, kits…)
• Le matériel pourra être différent suivant les
circonstances (sondage au domicile / sondage à
l’extérieur du domicile)
• Remboursement sécurité sociale
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Bémol
Si le patient ne peut assurer ses sondages
et que personne ne peut le suppléer, la
sortie se fera avec une sonde à demeure.
Mais pendant la durée d’hospitalisation, le
sondage intermittent reste la priorité.
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La personne âgée
• Dans nos services de soins de suite gériatrique
environ 8 à 10 % des patients sont admis
porteurs d’une sonde à demeure. 1/3
d’hommes – 2/3 de femmes.
• 2 causes principales :
– la rétention chronique
– la sonde posée en per opératoire en aigüe.
• A noter des patients admis en globe chez
lesquels des SUD sont prescrites pour mise au
repos de la vessie pour 3 à 4 semaines.
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Politique médicale
Dans le bilan d’entrée :
• ECBU,
• Bladder scan
Puis une consultation gynéco - systématique pour
les femmes porteuses d’une sonde (et environ 50
% des femmes au total).
Elle permet de diagnostiquer les problèmes
infectieux (mycoses, infections bactériennes)
peut révéler une descente d’organe, un cancer.
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• un traitement local hormonal est parfois
proposé et permet d’améliorer l’atrophie des
tissus post ménopausique
• Cette prise en charge permet d’aboutir au
retrait de la SU pour près des ¾ des patientes.
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Du côté des professionnels…
• Il faut avoir à l’esprit que l’hétéro sondage
représente une charge de travail non
négligeable.
• Au-delà de 3 / 4 patients non autonomes sur
une unité de 22 lits, cela devient difficiles à
gérer.
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Nos objectifs futurs
Nous réactivons une EPP ayant pour thème la
prévention des infections urinaires.
• Réduire le nombre de patient porteurs d’une
SUD,
• Réduire la consommation d’ATB.
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Pistes de travail
• Ré informer les soignants sur la prévention des
IU par le sondage intermittent, sur les patients
pouvant être concernés.
• Poser des indications sur le sondage évacuateur,
• Mieux faire connaître les protocoles existants
aux services recevant peu de patients
concernés.
• Convaincre les professionnels de l’intérêt de
cette pratique de soins
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Bibliographie, référentiels
• Hygiène en urologie – C CLIN Ouest 2004
• Conférence de Consensus Société de Pathologie Infectieuse de
langue Française et l'Association Française d'urologie - novembre
2002
• la HAS…
• L’auto sondage – coordonné par G. Amarenco AstraTech – DaTeBe
Editions – 2004
• Surveiller et prévenir les IAS – sept. 2010
• Symposium SIFUD – Strasbourg – juin 2011
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Les laboratoires
• Sont plusieurs sur le marché et proposent du
matériel assez différent.
• Ils disposent également de documents pour
l’apprentissage
• Astra Zeneca,
• B Braun,
• Conveen,
• Hollister…
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