RAPPORT D’INFORMATION N 1205 ASSEMBLÉE NATIONALE

N° 1205
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 21 octobre 2008.
RAPPORT D’INFORMATION
FAIT
AU NOM DE DÉLÉGATION A L’AMÉNAGEMENT
ET AU DÉVELOPPEMENT DURABLE DU TERRITOIRE
sur la permanence des soins
PAR M. PHILIPPE BOËNNEC,
Député.
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(1) La composition de cette Délégation figure au verso de la présente page.

La Délégation à l'aménagement et au développement durable du territoire est
composée de : M. Christian Jacob, président ; MM. Philippe Duron, Jean Proriol,
Max Roustan, vice-présidents ; MM. André Chassaigne, Philippe Vigier,
secrétaires ; MM. Philippe Boënnec, Jean-Paul Chanteguet, Jacques Le Nay,
Bernard Lesterlin, Yanick Paternotte, Serge Poignant, Mmes Jacqueline Irles,
Marie-Françoise Pérol-Dumont, Sylvia Pinel.

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SOMMAIRE
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Pages
LES PROPOSITIONS DE REFORME.............................................................................5
INTRODUCTION ......................................................................................................................7
I.— UNE PERMANENCE DES SOINS ASSUREE DE FAÇON INEGALE ET
ALEATOIRE SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE.................................................................13
A.— APRES CINQ ANS D’EXISTENCE, LE NOUVEAU DISPOSITIF DE
PERMANENCE DES SOINS RESTE FRAGILE..............................................................13
1. Un nouveau dispositif fondé sur le volontariat individuel des médecins...........13
2. Un accès aux soins aux fortes disparités territoriales et temporelles ...............15
3. Un rapport coût/service à la population peu satisfaisant ..................................26
B.— UN DISPOSITIF QUI S’INSCRIT DANS UN CONTEXTE DEFAVORABLE.................31
1. L’évolution de la démographie médicale risque d’accentuer la répartition
inégalitaire des professions de santé sur le territoire .......................................31
2. Un nouveau rapport au temps de travail et à l’exercice médical ......................34
3. Une médecine générale libérale de premier recours peu attirante...................35
4. L’évolution des besoins et des attentes de la population..................................37
C.— UN DISPOSITIF HANDICAPE PAR UN PILOTAGE ECLATE, DES MODES DE
FINANCEMENTS RIGIDES ET CLOISONNES ET PAR UN MANQUE DE
LISIBILITE POUR L’USAGER .........................................................................................37
II.— GARANTIR SOUS L’EGIDE DES AGENCES REGIONALES DE SANTE
L’ACCES AUX SOINS A TOUTE HEURE DE LA PERMANENCE DES SOINS, EN
OPTIMISANT LA COMPLEMENTARITE DES ACTEURS SANITAIRES ................................45
A.— UN PILOTAGE REGIONAL PLUS A MEME DE RELEVER LE DEFI DE LA
PERMANENCE DES SOINS ...........................................................................................46
1. Un schéma régional d’organisation commun et cohérent pour tous.................47
2. Un maillage physique du territoire : les maisons médicales de garde..............47
3. Un contrôle et une fongibilité des enveloppes financières................................49
4. La mise en place attendue de moyens d’évaluation et d’analyse.....................50
B.— UNE APPROCHE CONTRACTUELLE RESPECTUEUSE DES VOLONTES ET
DES COMPETENCES DE CHACUN...............................................................................51
1. Le maintien d’un exercice volontaire par les médecins….................................51

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2. … Avec les droits et les obligations d’une
contractualisation/forfaitisation…......................................................................53
3. … Et la possibilité d’une libération d’énergies aujourd’hui
inemployées… ..................................................................................................55
4. … En harmonie avec l’ensemble des acteurs du système sanitaire. ...............57
C.— UN IMPERATIF PREALABLE : UNE MEILLEURE REGULATION ..............................60
1. Un numéro unique, condition d’un traitement intelligent des demandes ..........60
2. La capacité de mobilisation de tous les moyens disponibles............................61
3. Une incidence notable : la diminution du coût du dispositif par la
délivrance de conseils ......................................................................................63
4. Des personnels formés pour un service de qualité : vers un statut de
permanencier auxiliaire de régulation médicale ...............................................65
III.— PREPARER, SAVOIR ET CONNAÎTRE...........................................................................67
A.— UNE PEDAGOGIE POUR LA SENSIBILISATION DE LA POPULATION ....................67
B.— UNE MEILLEURE FORMATION DES PRATICIENS DE DEMAIN...............................69
1. Valoriser la médecine générale de premier recours dans le cursus des
études médicales..............................................................................................69
2. Une meilleure adéquation des postes offerts aux besoins des territoires ........70
3. Rassurer et mieux préparer les étudiants à l’exercice de la permanence
des soins...........................................................................................................72
CONCLUSION ...............................................................................................................74
TRAVAUX DE LA DÉLÉGATION : AUDITION DE MME ROSELYNE
BACHELOT, MINISTRE DE LA SANTE, DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA VIE ASSOCIATIVE ET EXAMEN DU RAPPORT........................................79
ANNEXE – AMENDEMENT AU PROJET DE LOI DE FINANCES 2009....................89

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LES PROPOSITIONS DE REFORME
LES AXES MAJEURS
¾ Faire des agences régionales de santé les maîtres d’œuvre de la permanence des soins
pour clarifier la gestion stratégique des mécanismes sanitaires
¾ Fonder le nouveau dispositif sur un volontariat étendu formalisé par des contrats pour
équilibrer les droits et les devoirs des acteurs du monde de la santé
¾ Charger les centres de régulation médicale du pilotage opérationnel du dispositif pour
une meilleure allocation des moyens aux besoins
¾ Informer la population sur les bonnes pratiques en matière de permanence des soins
pour rationaliser les comportements
¾ Former davantage les jeunes médecins à l’exercice de la médecine de premier
recours pour mieux les mobiliser
LES PROPOSITIONS CONCRETES
1. Définir un volet de permanence des soins dans le schéma régional d’organisation
sanitaire établi par les agences régionales de santé
2. Instituer des organes consultatifs dans chaque département
3. Généraliser les pôles de premier recours sur tout le territoire en privilégiant leur
adossement à des structures de soins préexistantes
4. Charger les agences régionales de santé d’un rôle d’appui dans la constitution et
l’équipement des pôles de premier recours
5. Compléter le réseau des pôles de premier recours par des médecins mobiles chargés
de visiter les patients incapables de se déplacer seuls
6. Fondre en une seule enveloppe les dotations financières, et en confier la gestion aux
agences régionales de santé
7. Doter les agences régionales de santé de moyens d’évaluation et de prospective pour
l’amélioration de leurs dispositifs, et leur confier un pouvoir d’expérimentation
8. Ecarter l’idée d’un retour à des gardes médicales obligatoires
9. Privilégier les incitations contractuelles aux pénalités administratives pour dresser les
tableaux de garde sur la base du volontariat
10. Rendre éligible à ces contrats les médecins généralistes non installés (jeunes retraités,
remplaçants, salariés, internes, etc.), créant ainsi une réserve médicale
11. Encourager les médecins volontaires à assurer des gardes hors de leur secteur habituel