Les infections nosocomiales

Principes de prise en charge des
infections nosocomiales
Jean-Paul STAHL
Infectiologie
CHU Grenoble et UJF
Une infection est dite nosocomiale
Si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à
l’admission à l’hôpital.
Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48
heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque
celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection
d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire.
Pour les infections du site opératoire, sont considérées comme nosocomiales les
infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, ou dans
l’année qui suit l’intervention s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un
implant.
Définition générale
• Infection acquise à l'hôpital
– Ni en incubation
– Ni présente
à l'admission
– Secondaire ou pas à un acte invasif
• Délai
– Habituel : 48 à 72 heures
– Plaie opératoire : 30 jours
– Prothèse et implant : 1 an
IAS, complément de définition
Deux catégories non exclusives
• Infection associée à l’environnement de soins (IAES)
• Infection associée aux actes de soins (IAAS)
Infection nosocomiale
 N’est
pas synonyme de :
 Iatrogénie
 Bactérie
multi-résistante
Un problème de gravité
Terrain sous-jacent
Gravité intrinséque
Cathéters infectés: mortalité
• Candida sp : 41%
N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429
• Staphylococcus aureus: 20%
Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161
•
X. maltophilia: 50%
Elting et al - Medicine 1990;69:296
Boktour et al – Cancer2006; 106:1967
Bactériémie à P. aeruginosa: délai
ATB active et survie
Kang et al, CID, 2003, 37 : 745-51
Un problème de résistances
bactériennes
Prévalence de la résistance bactérienne
• Deux facteurs
– Pression de sélection antibiotique
– flores commensales ++
– flores aux sites infectieux
• variations en fonction des molécules
– Diffusion des souches résistantes
• transmission des souches résistantes = diffusion clonale
• transmission du matériel génétique codant pour la résistance
Lepper et al AAC 2002
Impact d'un programme de maîtrise de l'usage des antibiotiques en
réanimation sur les résistances bactériennes aux antibiotiques
Nb de jours d’antibiotiques
20 000
Nb BGN résistants
160
140
15 000
120
79
10 000
80
5 000
40
0
Avant
Gruson et al. AJRCCM 2000
Après
0
EARSS 2014
E. coli et Résistance aux Fluoroquinolones
EARSS 2014
E. coli et Résistance aux C3G
EARSS 2014
E. coli et Résistance aux aminosides
EARSS 2014
E. Coli R aux C3G, FQ et aminosides
EARSS 2008 et 2014
K. pneumoniae et Résistance C3G
EARSS 2014
K. pneumoniae et Résistance aux carbapénèmes
EARSS 2014
Pseudomonas R à Pipéracilline-Tazobactam
EARSS 2014
P. aeruginosa et Résistance Carbapénèmes
Données françaises
P. aeruginosa - ONERBA 2008
A. baumannii - ONERBA 2008
Antibiotiques
% Résistance
Antibiotiques
% non- S (I+R)
Tazocilline
11.3
Pipéracilline
42
Ceftazidime
6
Claventin
30
Céfépime
30
Tazocilline
31
Céfépime
63
Carbapénèmes
12
Ceftazidime
64
Ciprofloxacine
25-35
Imipénème
3
Souches totorésistantes
4.1
Gentamicine
40
Genta/Tobra
40/45
Colimycine
0.xxx
Amikacine
16
Ciprofloxacine
57
F Jehl, JNI, Montpellier 2010
Un problème d’antibiotiques
Bases de l’antibiothérapie
• Pénétration au site de l’infection
– Bonne pour les bêta-lactamines
– très bonne pour les fluoroquinolones
– Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls
d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide
• Bactéricidie
– Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones
– Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine
• Effet post-antibiotique
– Aminosides et fluoroquinolones
– Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa
Bactériémie: Mortalité et ATB inadéquate
• 843 bactériémies/fongémies /12 mois (02/92 - 01/93)
• Analyse multivariée du pronostic
– ATB inadéquate à au moins 2 évaluations
ATB adéquat (A) ou inadéquat (I)
% DC
RR DC
Initiale
empirique
Après connaissance
HC +
Après résultats
ATBgramme
A
A
A
10,5 %
(65/620)
1,0
I
A
A
13,3 %
(6/45)
1,27
I
I
A
25,8 %
(8/31)
2,46
I
I
I
33,3 %
(3/9)
3,18
Weinstein et al. CID 1997;24:584-602
Quelques spécificités antibiotiques
Les aminosides
Différences Pharmacocinétiques
• La gentamicine, la tobramycine et la nétilmicine ont
des paramètres pharmacocinétiques proches.
• L’amikacine a des concentrations minimales
inhibitrices (CMI) plus élevées, compensées par des
concentrations sériques plus élevées
Différences microbiologiques
• Cocci à Gram positif : la gentamicine et la nétilmicine sont
les molécules les plus actives.
• Dans les infections graves à entérocoques et à
streptocoques, leur association avec une bêta-lactamine
peut être synergique si les bactéries ne présentent pas un
haut niveau de résistance aux aminosides (résultats
documentés essentiellement pour les endocardites).
Différences microbiologiques
• Entérobactéries : les 4 molécules ont une activité comparable,
• L’amikacine est la seule active sur Providencia spp.
• La tobramycine présente une activité diminuée vis-à-vis de Serratia
marcescens.
• La fréquence de la résistance acquise est faible : < 5% pour les
entérobactéries du groupe 1 [Escherichia coli, Proteus mirabilis,
Salmonella, Shigella ].
• Les souches productrices de BLSE conservent respectivement une
sensibilité à la gentamicine et à l’amikacine de l’ordre de 50% et 70%
(en fonction de l’espèce bactérienne).
Différences microbiologiques
• Pseudomonas aeruginosa : la tobramycine est le plus bactéricide et
présente le pourcentage de résistance le plus bas. Cette résistance est
le plus souvent de haut niveau (résistance enzymatique) et n’est pas
accessible à une augmentation de posologie.
• La résistance à l’amikacine est plus fréquente, mais souvent de bas
niveau (résistance par efflux), ce qui permet si besoin leur utilisation à
de fortes posologies en association à d’autres molécules.
• La fréquence des résistances acquises est supérieure à 10 %.
Différences microbiologiques
• Acinetobacter baumannii : l’amikacine et la
tobramycine sont les aminosides les plus actifs, mais
avec une fréquence élevée de résistances acquises.
• Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia
cepacia sont naturellement résistants à tous les
aminosides.
Modalités
• Dans la majorité des cas, les aminosides ne sont
indiqués que :
- en début de traitement, quand l’inoculum est
potentiellement élevé et où il existe des incertitudes sur
l’efficacité du traitement ;
- pour une durée ≤ 5 jours, en raison de leur rapport
bénéfice/sécurité d’emploi (activité bactéricide/toxicité
corrélée à la durée de traitement).
Modalités
• Voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes.
• La voie intra-musculaire doit, si possible, être évitée (vitesse
de résorption dépendante du site d’injection, pics
plasmatiques bas et décalés).
• La voie sous-cutanée n’est pas recommandée (problèmes
cinétiques, nécrose au site d’injection).
• Les voies intraventriculaire et intrathécale peuvent être
utilisées pour le traitement de certaines infections neuroméningées.
Posologies
•
•
Adulte :
gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour.
nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour.
amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour.
Situations graves avec risque d’augmentation du volume de
distribution (réanimation): utiliser les posologies les plus
élevées, surtout en début de traitement.
• Pédiatrie : posologies identiques à celles de l’adulte, sauf
chez le prématuré.
• Mucoviscidose : posologies journalières fortes.
Modalités
• Dans l’immense majorité des cas, les aminosides doivent être utilisés en dose
unique journalière (DUJ) (prescription de la totalité de la posologie journalière en 1
seule injection).
• Cette modalité de prescription :
- optimise les paramètres Pk/Pd (Cmax/CMI ≥ 8 à 10) : seule la DUJ permet d’atteindre
les objectifs Pk/Pd sur de nombreuses souches bactériennes, en particulier
Pseudomonas aeruginosa,
- favorise les passages tissulaires en raison de gradients de concentration plasma/tissus
plus élevés,
- possède une efficacité clinique au moins identique à une administration répartie en
plusieurs injections quotidiennes,
- est responsable de toxicités rénale et auditive comparables, voire inférieures. Les
concentrations plasmatiques élevées obtenues en DUJ, saturent la mégaline
(protéine de transport des aminosides), ce qui augmente le délai d’apparition des
effets indésirables,
- diminue le risque d’émergence de mutants résistants.
Durée du traitement
• Relation certaine entre la durée de traitement et les toxicités rénale et auditive. Une
durée de traitement > 5 à 7 jours est un facteur indépendant de toxicité.
• Dans la grande majorité des cas (hors cas particuliers des endocardites, des
infections ostéo-articulaires notamment sur matériel étranger, …), un aminoside
peut être arrêté après 48 à 72 heures de traitement.
• En l’absence de documentation microbiologique et selon l’évolution clinique, il
pourra être poursuivi au maximum 5 jours, y compris chez les patients
neutropéniques en sepsis sévère ou en choc septique.
• Une durée limitée à 5 jours est considérée comme un bon compromis entre les
avantages en termes de bactéricidie et les risques de survenue d’une toxicité rénale
ou auditive.
Dosages
• Le pic plasmatique (Cmax) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs Pk/Pd) et la
concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité.
• Indications des dosages plasmatiques
- Un dosage du pic plasmatique est fortement conseillé après la 1ère injection chez
tous les patients graves, surtout si des modifications des paramètres
pharmacocinétiques (augmentation du Vd et/ou diminution de la diffusion
tissulaire) sont probables : choc septique, brûlés, neutropénie fébrile, patients de
réanimation en ventilation mécanique, obésité morbide, polytraumatisés,
mucoviscidose…
- Il est primordial que les dosages du pic soient effectués 30 minutes après la fin de la
perfusion (dont la durée doit également être de 30 minutes).
Dosages
• Si traitement ≤ 3 jours, pas de dosage si aucune modification
pharmacocinétique n’est attendue.
• Dosage de la concentration résiduelle (Cmin, prédictive de la
toxicité) : si durée de traitement > 5 jours (dosage à effectuer après
48 heures de traitement) ou en cas d’insuffisance rénale. Dosage à
répéter 2 fois par semaine, associé à une surveillance de la fonction
rénale.
• → Selon résultats des dosages, adaptation du schéma
d’administration.
Objectifs des dosages
Pic (Cmax) en mg/l Résiduelle (Cmin) en mg/l
Gentamicine
Nétilmicine
30 à 40
< 0,5
Tobramycine
Amikacine
60 à 80
< 2,5
Insuffisance rénale
• IR pré-existante, aiguë ou chronique, les aminosides ne sont utilisés
que s’ils sont absolument nécessaires.
• Si un aminoside est prescrit, il est indispensable de :
- privilégier le schéma en DUJ
- pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster les
posologies et les intervalles entre chaque injection
- privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1 ou 2
injections)
- tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la néphrotoxicité
des aminosides
- surveiller régulièrement les fonctions rénale et auditive.
Insuffisance rénale
• La posologie de la première injection est identique à celle du sujet
avec une fonction rénale normale (incluant toutes les situations
d’épuration extra-rénale).
• Chez les patients en hémodialyse intermittente et en dialyse
péritonéale, l’injection est réalisée après la séance (sauf urgence),
pour que les aminosides ne soient pas éliminés par la dialyse.
• Chez les patients en épuration extra-rénale continue, la première
injection peut se faire à tout moment, quelle que soit la technique
utilisée.
• La nécessité de doser un pic plasmatique répond aux règles générales
Insuffisance rénale
• S’il est décidé de faire plusieurs injections
- Toutes les réinjections sont faites avec la même posologie
que celle de la 1ère injection (sauf si un dosage du pic
montre la nécessité d’une adaptation de la posologie
unitaire).
- Chez l’insuffisant rénal sans épuration extra-rénale : aucune
réinjection n’est effectuée tant que le taux résiduel est
supérieur au seuil de toxicité
Vancomycine
Pharmacocinétique variable et imprévisible: Dosage++
Concentrations basses associées à des échecs
Maintenir vallée> 15-20 µg/ml surtout si CMI> 1 µg/ml
Association nécessaire?: Gentamicine sipossible,
rifampicine, linezolide?, dalfopristine-quinupristine?
(retrait d’AMM en cours)
DEESCALADE SI Méthicilline sensible +++
Colistine = polymixine E
• Sulfate de colistine : oral, topique
Colistimethate sodique : parentérale, inhalation
80 mg = 1 MU = 33,3 mg de colistine
1 mg de colistiméthate sodique = 12 500 UI
• Mise sur le marché > 50 ans  pas de « régulation »
- pas de posologie standardisée
- données pharmacologiques et Pk ?
- pas d’études comparatives
- pas d’analyse des échecs…
• Abandon au cours des années 70
- néphrotoxicité et toxicité neuro
- avènement des aminosides
Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante
• Pk/PD : Cmax/CMI
ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)
• EPA (?) :
- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae
- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa
Acinetobacter spp
• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa
• Taux de mutation élevé 10-6- 10-7
Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003
Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008
Bulitta AAC 2010
Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie initiale très rapide avec diminution des UFC/ml
après 5 min d’exposition
Puis, une repousse survient…
Li AAC 2006
Colistine : activité microbiologique
… puis, une repousse survient :
- les bactéries survivantes ont une CMI 
- cette  de CMI est stable dans le temps
Poudyal JAC 2008
• Mécanisme ?
- induction de résistance
- sélection d’une sous-population
• Phénomène non détectable par les tests standards
Mesure de la sensibilité : mesure CMI ou E-test
Pas de monothérapie…si possible
Colistine : activité microbiologique
• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante
• Pk/PD : Cmax/CMI
ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)
• EPA (?) :
- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae
- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa
Acinetobacter spp
• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa
• Taux de mutation élevé 10-6- 10-7
• Publications récentes de résistances plasmidiques
Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003
Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008
Bulitta AAC 2010
Pharmacocinétique…difficile
• Nombreuses données erronées
• Provenant de dosages microbiologiques non fiables
- pb de diffusion
- dégradation en milieu aqueux du CMS
• Peu d’études avec dosage par HPLC
• Données essentiellement mucoviscidose
• Pas d’absorption gastro-intestinale
• Colistimethate est hydrolysé
- 32 dérivés potentiels
- colistine base activée
70-80% excrété par le rein sous forme
inchangée
Pas d’élimination biliaire
Li et al, Lancet ID 2006
Pharmacocinétique
Paramètres Pk à l’état d’équilibre
Patients de réanimation
3 MUI/8h
9 MUI x 1
Cmax (mg/l)
3,5 ± 1
ASC24 (mg.h/l)
11 ± 2
T1/2 (h)
10 à 20
Mucoviscidose
2 MUI/8 h
6±2
1à3
22 ± 4
5 à 18
2à6
Toxicité
• Neurotoxicité
- paresthésies
-  acuité visuelle
- ataxie
- bloc neuro musculaire
Rares et réversibles à l’arrêt du
traitement
Toxicité
• Neurotoxicité
- paresthésies
-  acuité visuelle
- ataxie
- bloc neuro musculaire
Rares et réversibles à l’arrêt du
traitement
• Néphrotoxicité
- vieilles études: posologies différente, voie IM
- liée au contenu en D-amino acides et acides gras
- nécrose tubulaire par augmentation de la
perméabilité membranaire induisant une 
de l’influx de cations, d’anions et d’eau
Efficacité clinique ?
Utilisation actuelle : indications de « sauvetage »
+
Toxicité de la colistine

Etudes randomisées non envisageables…
Le plus souvent : cas cliniques/séries rétrospectives
• Nombreuses limites méthodologiques
• Modalités diagnostics du diagnostic
• Posologie/modalités administration très variables
• Co-administration autres ATB
• Pas de groupes témoins
Les bétalactamines
Pharmacodynamie pharmacocinétique
ATB concentration dépendant
Ex Aminosides
Concentration maximale
(pic)
concentration
Aire sous la courbe
Concentration
minimale inhibitrice
T>CMI
ATB temps dépendants
Ex ßLactamines
temps
Concentration
résiduelle
57
• Céphalosporines : bactéricidie temps dépendante
• Pas ou peu d’effet post antibiotique
• Efficacité définie par T › CMI
•
Nécessité de prises/injections répétées
concentration
Utilisation idéale d’un antibiotique
temps-dépendant
Ex : β -lactamines
CMI
temps
59
Couple
ATB/Bactérie
Bactériostase
Bactéricidie
C3G/EB
40%
70%
C3G/ Staph
Aureus
25%
40%
C3G/
Pneumocoque
40%
70%
W.A. Craig, ICAAC 1993; Pediatric Inf Dis J, 1996
Les infections sur cathéters: un
exemple de prothèses infectées
DEFINITIONS
• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par :
– L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant
le retrait du C.V.C.
– et
•
•
•
•
d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou
d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou
d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou
d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en
Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
DEFINITIONS
• Selon IDSA
–
–
–
–
Bactériémie ou fongémie
Patient porteur d’un cathéter intravasculaire
Signes cliniques d’infection
Pas de cause apparente en dehors du cathéter
• Un des éléments suivants doit être présent :
– Culture de cathéter positive au même microorganisme que
l’hémoculture périphérique
– rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3
– délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Les décisions dépendent de
Gravité
Maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses)
Micro-organismes identifiés ou suspectés
HC positives ou négatives
Utilité et facilité de l’abord veineux central
Faible niveau de preuve
Deux contraintes :
Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% des cas) et
le risque associé de complications mécaniques
Sauver les malades et éviter que l’infection se
complique
En cas de sepsis grave le cathéter DOIT
être enlevé
2 situations
• Sepsis grave de cause inconnu
– Ablation du CVC
– (ou échange sur guide?)
• Fièvre sans signes de sepsis
grave
• Hémocultures positives
Quels antibiotiques?
Comment dépister les
complications et les traiter?
Est il possible de conserver le
cathéter sans risques?
Le biofilm, élément essentiel
Biofilm formation
Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.
Pourquoi fabriquer un biofilm?
Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.
Sensibilité des bactéries dans le biofilm
Antibiotiques
CMI ou
CMB(mcg/mL)
Dans le biofilm
(mcg/mL)
Vancomycine
2 (CMB)
20
Imipenème
1 (CMI)
>1,024ª
Ampicilline
2 (CMI)
512ª
P. pseudomallei
Ceftazidime
8 (CMB)
800
S. sanguis
Doxycycline
0.063 (CMI)
3.15
Bactéries
S. aureus
(NCTC 8325-4)
P. aeruginosa (ATCC
27853)
E. coli
(ATCC 25922)
ª Eradication Minimale dans le biofilm
Adapté de Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.
Ablation du cathéter?
Ne pas l’enlever est toujours un risque…
•
•
•
Candida sp: 427 CRB
– Death 41% vs 21 %
N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429
S. aureus: 50 CRB (retrospective)
– Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%
Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161
X. maltophilia:
– % cured: 49/49 vs 32/62 (p<0.0001)
Elting et al - Medicine 1990;69:296
•
•
Boktour et al – Cancer2006; 106:1967
Gram negative bacili
– % relapse: 1/67 vs 5/5 (p<0.001)
Hanna et al – ICHE 2004; 25:646
Enterococci (n=61)
– % cured: 5/13 vs 40/47 (p<0.01)
–
•
especially if aminoglycosides are not associated with cell-wall agent
Sandoe JA –JAC 2002; 50:577
CNS:
– Deaths: 4/36 vs 4/34, recurrence after 3 months: 1/36 vs 6/34
Raad et al ICHE 1992
Faire le diagnostic
Les Signes locaux ont peu de valeur
diagnostique (1263 CVCs)
Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635
N (%)
Douleur
(0-1)
Erythème
(0-2)
Ecoulement
(0-1)
Purulence
(0-1)
Total
(0 à 5)
25 (2%)
ILC *
n=35
0.0
Colonisation
n=333
0.2  0.4
Stérile
n=894
0.2  0.4
25 (2)
0.0
0.1  0.3
0.1  0.2
126 (10)
0.2  0.4
0.1  0.4
0.1  0.4
10 (0.8)
0
0  0.1
0
126 (10)
0.2  0.4
0.1  0.1
0.1  0.1
P> 0.5 pour toutes les comparaisons
(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35 SCN même pulsotype…)
Délai
hémocultures(DTP)
(DTP)
Délaide
de positivité
positivité des
des hémocultures
Turbidité du
dusang
sangfonction
fonctionde
del’inoculum
l’inoculum
bactérien
Turbidité
bactérien
HC sur
cathéter
00
44
8 8
heures
heures
0
0
44
8 8
heures
heures
HC périph.
HC
périph.
DPT
4 h.
DPT
= 4=h.
>120min
Délai de positivité
• Validation in-vitro
Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109
• Validation in-vivo (réanimation cancérologique)
Seuil DTP= 120 mn
Blot F - Lancet 2000; 354: 1071
MAIS
• Que faire de hémocultures dissociées?
• Explore essentiellement le mode de contamination endoluminale…utilité
en réanimation?
Rijnders BJ et al - Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1399-403
– Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins ou de plus
de 30 jours
Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25
Le traitement
Traitement probabiliste
Quelles molécules doit t on utiliser?
REA-RAISIN 2006-2007
57 centres (8425 pts)
Infection
Colonisation
CNS
43 %
33 %
S. aureus
15 %
22 %
Entérocoques
5%
7%
37 %
15 %
4.5 %
40 %
17 %
BGN
dont pyocyanique
Candida
6%
L’épidémiologie varie en fonction des années et des
épidémies…
Colonisation de CVC (Bichat-Claude Bernard) 1995-2003
70
60
50
Levures
40
Entérobactéries
P. aeruginosa
30
S. aureus
SCN
20
10
(48
)
20 0
3
(44
)
20 0
2
(32
)
20 0
1
(31
)
20 0
0
(52
)
19 9
9
(51
)
19 9
8
(46
)
19 9
7
(43
)
19 9
6
19 9
5
(16
)
0
from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet
Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304
S. Aureus : traitement court
• Meta-analyse 11 études/ 132 Pts
– complications tardives après traitement < 14 jours
6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]
– Rare mais graves:
3 Endocardites (1 chirurgie)
2 abcès épiduraux (1 chirurgie)
2 bactériémies (1 décès)
Verrou Antibiotique?
• Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)
• Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)
• Antibiotiques stables: (même si héparine)
– vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)
• Cathéter inutilisable pendant le verrou…
• Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines
• Associé à une antibiothérapie IV
Contre-indications: infections fungiques, neutropénie,
thrombophlébite, tunnelite, choc septique
Verrous: Posologies/héparine
- Jamais seul
- Jamais plus de 48 h plutôt 24
heures en place (ou à chaque
dialyse)
- Non recommandé pour Candida
et S aureus
- Seul en alternative d’une ISB
non bactériémique à SCN
-Éthanol non recommandé pour
l’instant
- verrou à la Vanco avec des
concentrations > 1000 CMI
IDSA guidelines 2009
IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July
Pneumopathies nosocomiales
En réanimation
En dehors de la réanimation
Epidémiologie
• 5 à 10/1000 hospitalisation
• 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique
• Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier pour la
mortalité
• Mortalité 71%
• mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité
en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM
1999;159:1249-56)
Pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique (PVAM)
• Fréquence des inhalations des sécrétions
oro-pharyngées
• Modification de la flore pharyngée au
bénéfice des gram négatifs d’origine
entérale
• Augmentation de 75% des épisodes de
RGO/sujets sain
• Voie hématogène à partir d’un site
infectieux à distance
• Aspirations répétées sondes souillées,
humidificateurs souillés (legionella,
Aspergillus)
• Contamination par le personnel et les
médecins (mauvaise hygiène des mains,
mauvaise protection respiratoire)
Les facteurs liés à l’hôte
• Infection chronique sévère
sous-jacente
• Coma
• Malnutrition
• Tabagisme
• Diabète
• Alcoolisme
• Insuffisance rénale
Facteurs environnementaux
• Le personnel (nombre, formation)
• Nombre de procédures invasives
• Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie
prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale)
• L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par
les entérobactéries à gram négatif (EBGN)
• Alimentation par sonde gastrique : ↑ reflux
• Maintien en position de décubitus à plat
• Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance
mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire
• Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un biofilm
comme sur tout matériel étranger.
• Changement trop fréquent des circuits de ventilation
CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE
• OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50%
• Les méthodes de prélèvement
–
–
–
–
–
Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie
Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients)
Analyse du liquide pleural
Le LBA, la brosse
Sérologies et antigènes solubles urinaires
Différence entre infection et colonisation
• Aspiration trachéale
– très sensible (89%) mais peu spécifique (62%)
– Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella
– Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur
de la culture quantitative)
– Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1)
– Bonne valeur prédictive négative
– Culture quantitative > 106 cfu/ml
• Brosse protégée
– > 103 cfu/ml
– Qualité difficilement mesurable,
– Reproductibilité faible (25%)
1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia
F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37
• LBA
>104 ou 105 CFU/ml
Sensibilité 73 +/- 18%
Spécificité 82 +/- 19%
présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules =
pneumonie
Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales signe
l’absence de contamination
• Les autres prélèvements :
– Sérologie
• Virus, aspergillus, candida
• Légionelle
– Antigènes solubles urinaires
• Pneumocoque
• Légionelle sérotype 1
EXAMEN
DIRECT
Aspiration Endotrachéale
BROSSE
sensibilité
89%
67%
spécificité
62%
95%
Valeur Prédictive Positive
55%
89%
Valeur Prédictive Négative
94%
86%
PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilation
• bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non
hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque
S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%)
• bacille à gram négatif (24%)
• Staphylococcus aureus Méthi S(10%)
• patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure
S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicilline
bactéries à gram négatif
S. aureus Méthicilline R
• Patients avec facteurs de risque
–
–
–
–
Chirurgie digestive → germes anaérobies
Diabète, coma, insuffisance rénale → S. aureus M.
Affection respiratoire chronique → Pseudomonas aeruginosa
Corticoïdes au long cours → Legionella, Aspergillus, candida
PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation
 Sans facteur de risque
– bacille à gram négatif non pseudomonas (24%)
– Staphylococcus aureus Méthi S(10%)
 Avec facteurs de risques et pneumonie sévère
– P. aeruginosa
– Enterobacter sp.
– Acinetobacter sp.
– Klelsiella sp.
– E. coli
– Proteus sp.
– Serratia sp.
– SAMR
 Polycrobien possible
Ne pas oublier Legionella pneumophila
 la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative pour
les germes commensaux de l’oropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp,
Corynebacterium sp) = interprétation difficile
Les infections à Bactéries multi-résistantes
(BMR)


Fréquence en réanimation ++
Les bactéries en causes
•
•
•
•

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)
Pseudomonas aeruginosa
Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)
Acinetobacter sp.
L’épidémiologie varie d’un service à l’autre
Facteurs de risque de la
colonisation/infection par BMR
•
•
•
•
Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents
Hospitalisation en cours > 5 jours
Ratio charge en soin/personnel inadéquat
La présence dans la même chambre de patients porteurs de
BMR
• Nombre et durée des procédures invasives
• Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement
inadaptée ↑ risque de BMR
L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies
nosocomiales (1)(2)
•
•
•
Après prélèvements bactériologiques FIABLES
Antibiothérapie précoce et adéquate: diminution du risque de mortalité des
pneumonies acquises sous ventilation
Les schémas doivent tenir compte de
•
•
•
•
•
•
l’écologie bactérienne locale,
le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service,
la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non,
la durée de l’hospitalisation antérieure,
la durée de la ventilation,
les antibiothérapies antérieures
•
Corrigé après les résultats microbiologiques
1)
2)
Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004
Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)
Pneumopathies nosocomiales en
dehors de la réanimation
La gériatrie
L’immunodépression
Pneumonie peu sévère, ou précoce
Micro-organismes
Bactéries digestives à gram négatif (non
pseudomonas)
Enterobacter spp, E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Serratia sp.
antibiothérapie
ceftriaxone
ou
Bêta-lactamine/inhibiteur
ou
Levofloxacine, moxifloxacine,
ciprofloxacine
Hemophilus influenzae
S.A.M.S.
Streptococcus pneumoniae
legionella
Erythromycine +/- rifampicine
Pneumonie grave ou tardive
• Céphalosporine à activité anti-pseudomonas
– Cefepime (1 à 2g/8-12h)
– Ceftazidime (2g/8h)
• Ou carbapenems
– Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h
– Meropenem 1g/8h
• Ou β-lactamine + inhibiteurs
– Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h
+ aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas
+ vancomycine ou Linezolid 600mg/12h
L’immunodépression
• En plus de tous les germes précédemment décrit :
• Les champignons :
– Candida sp
– Aspergillus fumigatus
• Les virus
– Grippe, VRS (pédiatrie)
– Importance de Legionella pneumophila
bibliographie
1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of
nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37
2 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004
3 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)
4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients ,
Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-56
5 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing
antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003)
28, 123-32
6 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of
hospital infection (2004) 57, 272-280
7 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : 1712-24
8 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- recommmendation of CDC
9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S
10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 1996
11 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-associated
Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-792
12 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co.
Thorax 2002 ; 57 : 366-371
Bibliographie (suite)
13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co.
AJRCCM (2004) 171 : 48-53
14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou
International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106
15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated
pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416
Conclusion
• Prévention et Prise en charge des BMR
– Bon usage des antibiotiques
• Limitation des sélections
– Procédures d’hygiène
• Limitation de la transmission
• En cas d’épidémie
– Prise de mesures le plus rapidement possible
Lavage des mains
Nombre de lits
12
Nombre d’infirmières / poste
3
Durée du poste
8 heures
Nombre de patients / infirmière
4
Nombre de contacts / h / infirmière
5
Durée du lavage des mains
2 min
Durée du lavage / infirmière / h
40 min
Durée du lavage des mains / 24h
2880 min
Temps consacré au lavage /24h
48 heures
Nombre d’infirmières occupées à
temps plein par le lavage des mains
Widmer et al Int Care Med 1994
6/9
Temps économisé par l’utilisation
de la Friction Hydro-Alcoolique
• Lavage simple des mains :
•
•
•
•
•
quitter le lit du patient
aller au lavabo, se mouiller les mains
se laver les mains (= 30 secondes)
se sécher les mains
retourner au lit du patient
• Friction avec une SHA :
Total 1 min 30 s
•au lit du malade
•durée de friction pour séchage
Total 30 s