Evidence-based medicine Les plantes médicinales sont-elles efficaces   dans le syndrome de l’intestin irritable ?

PH
h yé tp oa t h
o él or ag p
i ei e
Evidence-based medicine
Les plantes médicinales sont-elles efficaces dans le syndrome de l’intestin irritable ?
Ce qu’il faut retenir
Dans le syndrome de l’intestin irritable (SII), de
nombreuses plantes médicinales différentes
ont fait l’objet d’essais randomisés soit contre
placebo, soit contre un médicament traditionnel. Les essais contre placebo publiés sont
en faveur d’une efficacité de diverses préparations chinoises, tibétaines ou indiennes.
Certains essais contre médicament traditionnel
ont montré une supériorité de diverses préparations d’herbes médicinales sur les molécules de
comparaison (antispasmodiques, probiotiques),
mais de nombreux essais n’ont pas montré de
différence significative (avec des comparateurs
comme une argile, le lopéramide, un papavérinique).
Il n’y a donc pas, actuellement, de preuve pour
traiter un SII par herbe médicinale, mais certaines
données prometteuses incitent à poursuivre les
essais.
Niveau de preuve
L
e syndrome de l’intestin irritable (SII) est caractérisé par
une douleur ou une gêne abdominale associée à différents
symptômes digestifs, évoluant de manière chronique et
récurrente.
Selon les critères diagnostiques, le SII est retrouvé dans 17 à 22 %
de la population générale actuelle. Il s’agit du diagnostic le plus
fréquemment porté dans une consultation de gastroentérologie.
La forte prévalence du SII induit des coûts de santé importants
en rapport avec les explorations, les traitements et la perte de
productivité. Par ailleurs, ce syndrome est fréquemment à l’origine d’une incompréhension entre malade et médecin, le patient
ne comprenant pas qu’à l’ère d’une médecine hyperévoluée, il
ne soit pas possible de soulager efficacement et durablement
des symptômes aussi banaux qu’une douleur abdominale ou
un ballonnement.
360
En effet, les moyens thérapeutiques sont quasi inefficaces. Du point
de vue médicamenteux, les classes thérapeutiques disponibles en
France (antispasmodiques, laxatifs, antidiarrhéiques, antiflatulents,
antidépresseurs) n’ont pas d’efficacité prouvée par des essais randomisés, contrôlés, de bonne qualité, portant sur un nombre suffisant
de patients bien caractérisés. Les seules molécules ayant prouvé
leur efficacité sur la symptomatologie globale et sur la douleur du
SII ne sont pas disponibles soit en raison de la possibilité d’effets
secondaires graves (cas des antagonistes 5-HT3 comme l’alosétron
et le cilansétron, responsables de constipations sévères et de colites
ischémiques), soit en raison d’une efficacité jugée marginale et non
cliniquement pertinente (cas du tégasérod, agoniste 5-HT4).
Il existe donc un besoin évident de nouvelles thérapeutiques
dans le SII, en attendant des progrès décisifs dans le domaine
de la physiopathologie de ce syndrome, pouvant aboutir à la
mise au point de nouvelles molécules, en utilisant au besoin la
pharmacogénomique.
Les thérapeutiques “alternatives” sont de plus en plus utilisées
et étudiées, le nombre d’essais randomisés ayant doublé tous
les 5 ans depuis une vingtaine d’années. Les plantes médicinales
font partie de ces traitements alternatifs depuis longtemps et
constituent l’essentiel de la médecine traditionnelle chinoise. Les
plantes médicinales sont dérivées soit de plantes entières, soit
de parties de plantes (feuilles, pédoncules, bourgeons, fleurs,
racines, tubercules).
Les plantes médicinales incluent les herbes simples, les préparations chinoises traditionnelles, le mélange d’herbes différentes
et l’association d’un de ces trois types de préparation à une
médication occidentale active.
Les pharmaciens chinois concoctent des préparations en mélangeant des plantes en fonction des symptômes des patients. Les
formes ancestrales sont commercialisées en comprimés ou en
gélules pour améliorer la palatabilité et simplifier la vente. Les
ingrédients des préparations médicinales chinoises sont largement
inconnus. Les études pharmacologiques de certaines préparations
ont montré un effet antagoniste de l’acétyl-choline et de l’histamine
sur le muscle lisse intestinal, des effets sédatifs centraux, des effets
régulateurs sur le système hépatobiliaire. Les plantes médicinales
chinoises ne sont pas dépourvues de toxicité, notamment hépatiques ou rénales (les aristoloches chinoises sont interdites en
France du fait de cas de toxicité rénale sévère).
Données disponibles
La collaboration Cochrane a effectué une revue extensive des essais
ayant étudié l’action des plantes médicinales dans le SII (1).
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 7 - décembre 2006
Au total, 75 essais randomisés, ayant inclus 7 957 sujets ont
été retenus. Un seul était multicentrique. La qualité des essais
était généralement faible à l’exception de trois essais en double
aveugle, contrôlés contre placebo. Un fait marquant est que
71 préparations différentes de plantes ont été testées dans ces
75 essais randomisés ! Seules trois préparations ont été évaluées deux fois ou plus et, dans ce cas, les critères d’évaluation
étaient différents.
La durée moyenne de traitement était de 4 semaines. Le comparateur était le placebo dans 6 essais et les médecines conventionnelles dans 66 essais. Dans 9 essais, la plante médicinale
ajoutée à un traitement conventionnel était testée par rapport au
traitement conventionnel seul. Les comparateurs traditionnels
les plus fréquents étaient les antispasmodiques (pinavérium,
mébéverine, atropiniques), les antidépresseurs (amitryptiline,
doxépine, fluoxétine), les probiotiques, les argiles.
Un des essais les mieux réalisés a comparé une formulation
chinoise traditionnelle standard ou individualisée versus placebo
(2). Il y avait une amélioration significative globale avec la préparation standard, mais pas avec la préparation individualisée. Il y
avait, en revanche, une amélioration du score intestinal. L’effet
ne se maintenait pas 14 semaines après la fin du traitement.
L’essai multicentrique de Madisch et al. (3) a montré un effet
significatif de différentes préparations (STW 5, STW 5-II, extrait
de Bitter Candytuft).
Les autres essais contrôlés contre placebo ont montré également
un effet favorable de la préparation tibétaine Padma Lax, de
la formule traditionnelle chinoise Tongxie Yaofang et d’une
préparation indienne ayurvedique.
Parmi les 51 préparations à base de plantes médicinales comparées à des traitements conventionnels dans 65 essais, 22 plantes médicinales ont obtenu une amélioration statistiquement
significative en termes d’amélioration symptomatique. Il n’y a
pas eu d’effets indésirables sévères dans ces essais.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. IX - n° 7 - décembre 2006
Commentaire
Jusqu’à maintenant, les plantes ont fourni à la pharmacopée des
composés aux effets plutôt cytotoxiques (extraits de la pervenche à l’origine de l’Oncovin®, extrait d’if à l’origine du Taxol®
et du Taxotere®).
Il n’est cependant pas interdit d’espérer que parmi les multiples
plantes proposées, quelquefois depuis des siècles, pour traiter
les troubles fonctionnels digestifs, certaines comportent une
molécule intéressante pour le traitement des SII. Depuis quelques années, les grands laboratoires pharmaceutiques explorent
systématiquement les plantes les plus variées ainsi que des produits de la mer en espérant trouver des composés intéressants
en thérapeutique et pouvant faire l’objet d’un développement
moderne.
En France, dans le domaine de la gastroentérologie, ce sont
surtout les plantes comportant des dérivés anthracéniques qui
ont été utilisées pour leur action laxative stimulante (aloès,
séné, bourdaine, etc.). On peut souhaiter que de bons essais
voient le jour, testant des préparations à potentiel thérapeutique
pour le SII.
PH
h yé tp oa t h
o él or ag p
i ei e
Evidence-based medicine
R é f é re n ces
1. Liu HP, Yang M, Liu YX et al. Herbal medicines for treatment of irritable
bowel syndrome. The Cochrane Database of systematic reviews. 2006. Issue 1.
2. Bensoussan A, Talley NJ, Hing M et al. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA
1998;280:1585-9.
3. Madisch A, Holtmann G, Plein K, Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations : results of a double-blind, randomized, placebocontrolled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:271-9.
361