Dispositifs de l`abord - Euro

SOUS ATELIER N°1
LES VOIES D’ABORD
PARTICIPATION D’ ASEPT INMED, COVIDIEN, VYGON
COORDONNATEURS : VINCENT PHILIP & CÉLINE LAFONT
JOURNÉES NATIONALES EURO-PHARMAT BORDEAUX 2016
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ABORDS DIGESTIFS
Sonde nasogastrique
Sonde nasogastro-duodénale
Types
d’abords
digestifs
Durée inférieure à 1 mois
Sonde nasojéjunale
Gastrostomie
Durée supérieure ou égale
à 1 mois
Jéjunostomie
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ABORDS DIGESTIFS
CRITERES DE CHOIX DE LA VOIE D’ABORD
Site gastrique privilégié (physiologique et accessible)
Voie jéjunale :
- meilleure tolérance clinique
- moins accessible
- utilisée si impossibilité ou CI du site gastrique
ex : Risque élevé d’inhalation (50% décès)
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1) SONDAGE NASAL
INDICATIONS
Aspiration gastrique
- Prévenir la dilatation de l’estomac.
- Prévenir les risques d'inhalations des patients intubés.
- Soins de la chirurgie digestive.
. empêche les vomissements
. empêche de syndrome de Mendelson
. évite les tensions des sutures digestives
- Identifier la qualité des résidus en cas de nutrition entérale chez le nouveau-né
Nutrition entérale
- Alimentation orale impossible.
- Toutes les pathologies qui sont responsables d'un bilan calorico-azotée et hydroélectrolytiques négatives
. défaut d'apport : anorexie, sénilité, lésion au niveau de la partie supérieur du tube digestif
. excès de perte : perte extra-digestives, diarrhée aqueuse, médicaments d'absorption intestinale
. évite les tensions des sutures digestives
Lavage gastrique
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1) SONDAGE DE COURTE DURÉE
TYPES DE SONDES
Sondes de lavage
gastrique
Tubes de Faucher
Sondes à canal unique
Sondes d’alimentation
et/ou d’aspiration
Sondes à double
canaux
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SONDES À DOUBLE CANAL
TYPE SALEM
Sonde transparente à double canaux
- 1 canal qui est connecté au système d’aspiration et/ou de recueil
- 1 canal qui permet une prise d’air avec un manomètre afin de régler
la dépression si une aspiration continue est réalisée.
Matériaux disponibles: PVC, PUR, SI
Tailles de 10 à 20 CH, et longueurs de 60 à 120 cm en fonction de
la prescription.
Repère tous les dix centimètres
Ligne radio-opaque (pour vérifier son bon positionnement)
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SONDES À CANAL UNIQUE [1/2]
Canal unique pour la nutrition entérale principalement
Extrémité distale ouverte ou fermée
Matériaux disponibles: PVC, PUR, SILICONE
Petite taille: de CH6 à CH21 (CH10-12 recommandée)
Néonatalogie:
- Voie buccale de 0 à 3 mois,
- CH4 pour les enfants <2kg,
- CH6 pour les enfants de 2kg à 3kg,
- CH8 à 10 pour les enfants > 3kg
Longueurs de 40 à 160cm (40-50cm chez l’enfant, 90cm gastrique, 125cm gastro-duodénale, 125cm, 150-160cm
jéjunale)
Graduées tous les 10 cm : 55cm estomac, 65cm : duodénum, 75cm : jéjunum
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SONDES À CANAL UNIQUE [2/2]
Non-lestée ou lestée (facilite le passage du pylore jusqu’au jéjunum,
évite les plicatures et la migration de la sonde).
2, 6 ou plus orifices latéraux
Choisies par rapport à la consistance du mélange nutritif.
Présence de mandrin ou non (intérêt sondes souples).
Le mandrin facilite la pose en rigidifiant le dispositif (surtout pour les
sondes nasoduodénales et nasojéjunales).
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MATÉRIAUX DES SONDES
PVC (polychlorure de vinyle )
- Très courte durée jusqu’à 72 heures maxi.
- Non recommandé pour la nutrition entérale
- Mauvaise tolérance, inconfort
- Se rigidifie au contact des sucs gastriques
- Coût peu élevé
SI (silicone)
- Moyenne à très longue durée (plusieurs mois)
-Très souple (difficulté d’insertion)
- Résistance à l’acidité digestive
- Très bien toléré par les muqueuses
- Lumière interne petite par rapport à la charrière
- Coût élevé
PUR (polyuréthane)
- Courte à moyenne durée (72 heures à 4 semaines)
- Très bonne tolérance
- Bonne biocompatibilité
- Relativement souple
- Lumière interne importante / charrière
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POSE DE LA SONDE
Sonde naso-gastrique : infirmier habilité à poser (prescription)
Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale (post-pylorique) : acte médical.
Patient conscient, à jeun, en position assise ou semi-assise.
Evaluer la longueur à introduire. Si présence d’un mandrin, vérifier sa position avant
introduction.
Introduction de la sonde par le nez
Déglutition du patient pour passage du carrefour aéropharyngé
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FIXATION DE LA SONDE
Fixer la sonde au nez, faire passer la sonde derrière
l’oreille et la fixer à la joue et au cou.
Faire un repère au marqueur indélébile sur la sonde à
2cm de l’aile du nez, une fois la position contrôlée
radiologiquement.
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Une stomie est un abouchement d’un organe sur la peau de l’abdomen.
La gastrostomie est réalisée:
o orifice faisant communiquer l’estomac vers l’extérieur.
o tube digestif devant être fonctionnel
o pour une nutrition de moyenne ou longue durée (> à 1 mois).
Objectif : mettre en place une sonde qui permettra d’introduire
directement l’alimentation/la médication dans l’estomac.
La gastrostomie :
o n’est pas un acte définitif
o n’empêche pas de se nourrir par la bouche
o si support nutritionnel plus nécessaire, la sonde est enlevée et l’orifice se ferme en
général tout seul
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Les différentes techniques :
o Gastrostomie chirurgicale :
- sous anesthésie générale ou locale,
- par laparotomie ou laparoscopie,
- si cavité gastrique non accessible par voie endo ou radio
- si gastrectomie totale ou partielle (accès jéjunal)
o Gastrostomie radiologique :
- sous anesthésie locale,
- par la technique Introducer
o Gastrostomie per-endoscopique :
- sous anesthésie générale
- méthode « Push » de Sacks-Vine, peu ou pas utilisé
- méthode « Pull » décrite par Gauderer,
- méthode « Introducer » décrite par Russell
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Gastrostomie per-endoscopique :
principe PULL technique
o Le matériel de « GPE Pull » se différencie par :
CH10 à 24 (selon marques)
Matériau : Silicone, Polyuréthane
Ligne radio opaque, graduations
Système de rétention interne : dôme en
silicone/mousse, disque rigide, souple,
rétractable ou non
Système de rétention externe : collerette
plate, coudée, anneau monté sur plots
Fil guide
Connecteur Y changeable (norme ENFit)
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Gastrostomie per-endoscopique : principe PULL technique
o La sonde est tirée de dehors en dedans à l’aide d’un fil guide.
Gastroscopie pour repérage du positionnement
de la sonde
Introduction du trocart dans la cavité gastrique
Mise en place du fil guide dans le trocart et
remontée avec l’endoscope jusqu’à la bouche
Attache de la sonde au fil guide avec un nœud et
traction de l’ensemble vers la cavité abdominale
Mise en place de la sonde, du système de
rétention externe et du site d’alimentation
Contrôle endoscopique du bon positionnement
intra gastrique de la collerette interne
(recommandations AFSSAPS juin 2005)
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Gastrostomie per-endoscopique : principe
technique Introducer
o Le matériel de « GPE Introducer » :
Kit permettant la pose de sonde/bouton de gastrostomie CH12 à 20 et
de sonde/bouton transgastrique jéjunal CH16 et 18
Composé de :
- set de 4 aiguilles pré-chargées d’un fixation reliée à un fil de suture
résorbable et d’un plot de rétention externe
- dilatateur télescopique avec cathéter pelable intégré
- aiguille et bistouri sécurisés
- pince hémostatique
- fil guide Amplatz en J
- seringues
- instrument de mesure de la stomie
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Gastrostomie per-endoscopique : principe technique Introducer
o La sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans, et permet la pose d’emblée
de sonde et bouton à ballonnet.
Gastroscopie pour repérage du positionnement de la sonde
Réalisation d’une gastropexie via 3 points de fixation, en triangle, à
2cm du positionnement de la gastrostomie
Ponction au centre du triangle et mise en place du fil guide
Incision à la peau puis retrait de l’aiguille de ponction en laissant le fil
guide en place
Dilatation progressive de la gastrostomie
Mesure de la stomie sur le guide (si bouton) et reprise de la dilatation
Insertion de cathéter pelable dans la cavité gastrique puis mise en
place de la sonde/ bouton dans le cathéter avec ou sans le guide en
pelant celui-ci
Gonflement du ballonnet, positionnement et contrôle endoscopique de
la bonne position
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Synthèse techniques per-endoscopiques
PULL
INTRODUCER
Durée du geste
4 à 12mn
8 à 15mn
Antibioprophylaxie
Toujours
Pas indispensable (selon certains auteurs)
Taux de réussite
95 à 99%
99%
Sonde mise en place
Avec collerette
A ballonnet d’emblée
Risque de
dissémination
métastasique cutanée
22 à 50%
0%
Taux d’infections
péristomiales (< 7j)
10 à 50%
0 à 12%
Coût facial
60€
300€
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Sonde et bouton de gastrostomie
o Sonde avec collerette de rétention externe
o Bouton à « fleur de peau » (mesure de stomie,
administration via un prolongateur)
o Pose après retrait de la GPE Pull sur une stomie
cicatrisée (env. 2 à 3 mois) ou d’emblée via GPE
Introducer
o Le matériel se différencie par :
-
Choix diamètres (CH)
Formes de collerettes
Ballons de volume variable
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Sonde et bouton à ballonnet : description
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Sonde et bouton à ballonnet : pose (remplacement)
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2) STOMIES D’ALIMENTATION
Sonde et bouton de transgastrique jéjunal
o Pose en milieu hospitalier d’une sonde ou d’un bouton après
GPE « Pull » ou d’emblée via GPE « Introducer »
o Dispositifs positionnés en site jéjunal et maintenu par un
ballonnet dans la cavité gastrique
o Le matériel se différencie par :
-
Simple voie (accès jéjunal)
Double voie (accès gastrique et jéjunal)
Lestée ou non (position)
Choix de diamètres (CH)
Longueur jéjunale fixe ou variable
Version sonde ou bouton
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