L Émergence de la rougeole chez l’adulte en France MISE AU POINT

26 | La Lettre du Gynécologue • n° 362 - mai 2011
MISE AU POINT
Cas cliniques
Cas confirmés épidémiologiquement
Cas confirmés biologiquement
700
500
600
400
300
200
100
0
Nombre de cas
2007 2008 2009 2010
Année-mois (date de début d’éruption)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
Figure 1. Évolution (mensuelle) des cas de rougeole. Données issues de la déclaration obligatoire,
en France, entre janvier 2007 et août 2010 (données provisoires au 05/10/2010) [source : InVS].
Émergence de la rougeole
chez l’adulte en France
Emergence of measles infection in adult
population in France
T. Mourez*, G. Monsel**, F. Freymuth***
* Laboratoire de bactériologie-
virologie, hôpital Lariboisière, uni-
versité Denis-Diderot, Paris.
** Service de maladies infectieuses
et tropicales, hôpital de la Pitié-
Salpêtrière, université Pierre-et-Ma-
rie-Curie, Paris.
*** Centre national de référence de
la rougeole et des autres Paramyxo-
viridae respiratoires, CHU de Caen.
L
a rougeole est traditionnellement décrite
comme une maladie infantile aiguë, extrê-
mement contagieuse, causée par le virus de
la rougeole. C’est une maladie virale très ancienne,
dont l’apparition chez l’homme date probable-
ment de plusieurs milliers d’années. Elle a marqué
l’histoire par ses épidémies meurtrières et reste à
l’origine de centaines de milliers de morts par an,
notamment en Afrique. Les premières descriptions
précises remontent au 
e
siècle au Moyen-Orient.
Son introduction au 
e
siècle dans le Nouveau
Monde, dans une population indemne, a été
dévastatrice et a facilité la conquête européenne
des Amériques. Au e siècle, plusieurs grandes
épidémies se sont développées en Europe et ont
provoqué là encore des milliers de victimes. Le virus
de la rougeole a été isolé en 1954 par Enders et
Peebles. C’est un virus à ARN simple brin de pola-
rité négative. Il appartient à la famille des Para-
myxoviridae et au genre Morbillivirus. Le virus de
la rougeole est strictement humain, il n’existe
qu’un seul sérotype de rougeole, et la rougeole
est une maladie clairement identifiable. En raison
de ces trois caractéristiques et du développement
rapide d’un vaccin efficace contre la rougeole dans
les années 1960, l’éradication de la rougeole est
apparue rapidement comme réalisable, au moins
en théorie. C’est pourquoi la vaccination contre la
rougeole a été incluse dans le Programme élargi
de vaccination (PEV) de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) à sa création en 1974, forte du
succès de l’élimination de la variole. Trente-cinq
ans plus tard, la rougeole a fortement régressé et a
quasiment disparu de plusieurs régions du monde,
notamment en Amérique. En Europe, la situation
est paradoxale. Alors que l’ensemble des pays a un
accès facile à la vaccination et à des structures de
soins adaptées, la couverture vaccinale est impar-
faite et tend même, dans certains pays, à décliner,
laissant craindre depuis longtemps une reprise de
l’épidémie. Cette situation a conduit les autorités
sanitaires à réinscrire la rougeole sur la liste des
maladies à déclaration obligatoire en 2005 et à
ordonner la création du Centre national de réfé-
rence de la rougeole et des autres Paramyxoviridae
respiratoires au début de l’année 2009. Depuis le
deuxième semestre 2008, la France fait face à une
augmentation très significative du nombre de cas
déclarés, avec une proportion élevée de jeunes
adultes parmi les personnes infectées. En raison
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La Lettre du Gynécologue • n° 362 - mai 2011 | 27
Résumé
Tableau. Nombre de cas d’hospitalisation pour rougeole et de complications observés en France
en 2010. Données issues de la déclaration obligatoire, en France, entre janvier 2007 et août 2010
(données provisoires au 05/10/2010) [source : InVS].
Groupe d’âge Nb total
de cas
Nb de cas hospitalisés
(% parmi les cas)
Nb de cas hospitalisés
avec complications
(% parmi les cas hospitalisés)
< 1 an 287 113 (39 %) 24 (21 %)
1-4 ans 534 123 (23 %) 34 (28 %)
5-9 ans 349 58 (17 %) 16 (28 %)
10-14 ans 383 50 (13 %) 11 (22 %)
15-19 ans 366 116 (32 %) 25 (22 %)
20-29 ans 781 384 (49 %) 104 (27 %)
30 ans et plus 394 211 (54 %) 85 (40 %)
Total 3 094 1 055 (34 %) 299 (28 %)
La France est confrontée depuis 2008 à une épidémie importante de rougeole, et le nombre de cas
rapportés ne cesse de croître. La rougeole est habituellement décrite comme une maladie infantile, mais
on décrit un nombre anormalement élevé de jeunes adultes (moins de 30 ans) infectés par ce virus. On
observe chez l’adulte une proportion importante des cas hospitalisés en raison de la fréquence et de la
sévérité des complications de la rougeole. L’objet de cet article est de rapporter les nouvelles données
épidémiologiques concernant la rougeole, de rappeler les caractéristiques du virus et de la maladie et de
faire le point sur la vaccination, base de la prévention de la rougeole.
Keywords
Measles
Vaccination
Rash
Outbreak
Mots-clés
Rougeole
Vaccination
Éruption
Épidémie
de la quasi-absence de cas de rougeole depuis des
années en France, l’épidémiologie, les caractéris-
tiques cliniques et les méthodes de diagnostic
virologique de la rougeole sont peu connues des
jeunes médecins. Cette mise au point présente
les aspects actuels de la rougeole et insiste sur les
difficultés rencontrées lors de la prise en charge de
patients adultes et sur la nécessité de la prévention
vaccinale, base de l’éradication de nombreuses
maladies infectieuses.
Épidémiologie
En 1974, année de la mise en place du PEV par
l’OMS, celle-ci estime le nombre de cas de rougeole
à 130 millions par an, entraînant le décès de
8 millions d’enfants chaque année. Vingt ans plus
tard, le nombre de morts a chuté sous le seuil de un
million par an. Depuis lors, chaque rapport annuel
de l’OMS montre une diminution globale du nombre
de cas dans le monde. En 2009, 164 000 décès ont
été dénombrés (1).
Avant que la France ne soit confrontée à ce
problème en 2008, plusieurs pays européens
avaient connu une résurgence des cas de rougeole.
En 2007, le rapport du CDC annonçait : 567 cas en
Allemagne, 595 en Italie, 353 en Roumanie, 224 en
Espagne et 1 026 au Royaume-Uni, soit 91,5 %
des cas pour ces 5 pays sur les 30 pris en compte
dans cette étude (2). Cette situation européenne
peut s’expliquer par plusieurs observations (3).
Tout d’abord, le taux de couverture vaccinale
recommandé (établi à 95 %), pour empêcher la
circulation de la rougeole n’est pas atteint dans
de nombreux pays européens. Ensuite, le schéma
à deux doses est insuffisamment respecté ou est
appliqué trop tardivement. En outre, certains
groupes de population – ethniques ou religieux –,
très peu immunisés, permettent la création de
poches dans lesquelles les épidémies surgissent
plus facilement, plus précocement et sont suscep-
tibles de se propager à travers une région ou un
pays. Les raisons de l’absence de vaccination
sont nombreuses : difficultés d’accès aux soins
(populations migrantes, par exemple), refus de
la vaccination, en général pour des raisons cultu-
relles ou religieuses (le premier foyer épidémique
identifié en France en 2008 se trouvait au sein
d’une institution religieuse d’enseignement privé de
Côte-d’Or où la couverture vaccinale était particu-
lièrement faible), défiance vis-à-vis du vaccin ROR
(rougeole-oreillons-rubéole) en particulier (4).
Au Royaume-Uni notamment, une publication de
l’équipe de A.J. Wakefield dans le Lancet en 1998,
dénonçant une association entre vaccination ROR
et autisme (5), a entraîné une chute de la couver-
ture vaccinale qui est passée au-dessous de 80 %
en quelques années. Le journal s’est officiellement
rétracté il y a quelques mois, en raison de l’inexac-
titude des propos rapportés (6), mais l’épidémie
s’est propagée à la faveur de la baisse des vacci-
nations. La méconnaissance des risques liés à la
rougeole dans la population est enfin un facteur
non négligeable dans l’abandon de la vaccination.
En France, les efforts d’information ont permis
d’augmenter le taux de couverture vaccinale estimé
chez les enfants de 24 mois de 87,5 % en 2004 à
90,1 % en 2007 (données InVS-Drees), mais les
efforts doivent être maintenus pour améliorer
cette couverture vaccinale jusqu’au seuil de 95 %
recommandé par l’OMS.
Depuis 2008, plus de 5 000 cas ont été déclarés
en France et l’épidémie s’est fortement intensi-
fiée en 2010 (données InVS) [figure 1, p. 65] (7).
L’âge médian des cas déclarés sur les 8 premiers
mois de 2010 est de 14 ans (extrêmes : 0-86). Le
taux d’incidence le plus élevé est observé chez
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MISE AU POINT
les enfants de moins de 1 an (36,7/100 000). La
proportion des cas signalés, âgés de 20 ans ou
plus, est en forte augmentation : 17 % en 2008,
23 % en 2009 (p < 10
-3
) et 38 % en 2010 (p < 10
-3
).
Concernant la sévérité des cas déclarés, plus d’un
tiers d’entre eux ont été hospitalisés. Les adultes
de plus de 20 ans, notamment, ont été hospita-
lisés dans 52 % des cas (données InVS) [tableau].
Parmi les cas hospitalisés, ceux qui présentent des
complications sont majoritairement des adultes de
plus de 20 ans (63% des cas). Parmi ces complica-
tions, les pulmonaires sont les plus fréquemment
rapportées (données InVS) [figure 2]. Les quatre
décès imputables à la rougeole depuis 2008 sont liés
à parts égales à des complications neurologiques ou
pulmonaires. Parmi ces cas, 2 décès sont survenus
chez des jeunes adultes immunodéprimés de 19 et
22 ans – l’un traité par chimiothérapie, l’autre par
des médicaments immunosuppresseurs –, consé-
quence respectivement d’une encéphalite à inclu-
sions et d’une pneumopathie.
Manifestations cliniques
La transmission de la rougeole se fait essentielle-
ment par voie aérienne. Le virus se transmet soit
directement auprès d’un patient soit, parfois, indi-
rectement en raison de la persistance du virus dans
l’air ou sur une surface contaminée par des sécré-
tions nasopharyngées. L’incubation de la rougeole
est de 10 à 14 jours. La phase d’invasion dure 2
à 4 jours et se manifeste par l’apparition d’une
fièvre à 39-40 °C, d’un catarrhe oculo-respiratoire
(toux, rhinite, conjonctivite) accompagné d’un
malaise général. À la fin de cette phase d’inva-
sion apparaît le signe de Köplick, inconstant mais
pathognomonique de la maladie. Il correspond
à un semis de points blancs entourés d’un halo
inflammatoire et siégeant en regard des molaires
supérieures (figure 3). Il disparaît lorsque l’exan-
thème apparaît.
L’éruption maculo-papuleuse dure en moyenne 5
ou 6 jours. Elle s’étend en 1 seule poussée d’évo-
lution descendante qui débute derrière les oreilles,
s’étend au visage et au tronc (figure 3) et touche
en dernier les paumes et les plantes. Les lésions
peuvent devenir confluentes, surtout au niveau du
visage et du cou. La guérison de l’éruption s’accom-
pagne volontiers d’une desquamation (8-9). Dans
certains cas, notamment lorsque la vaccination
est incomplète, le tableau clinique est variable et
peut se manifester sous une forme atténuée (10).
Complications
Les complications sont généralement plus
fréquentes chez l’adulte que chez l’enfant. Une
étude s’est intéressée à l’incidence des complica-
tions en fonction de l’âge en Corée du Sud chez
Figure 3. Signe de Köplick (à gauche) et exanthème maculo-papuleux (à droite) chez un
jeune adulte au moment de la phase aiguë de la maladie rougeoleuse (photos G. Monsel,
service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris).
< 1 %
3 %
Pulmonaires
7 %
19 %
71 % Hépatiques
Neurologiques
Autres
Absence de
complications
Figure 2. Répartition des complications recensées chez des patients hospitalisés pour
rougeole en France en 2010. Données issues de la déclaration obligatoire, en France,
entre janvier 2007 et août 2010 (données provisoires au 05/10/2010) [source : InVS].
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MISE AU POINT
216 patients. Aucune différence significative en
termes de complications n’a été mise en évidence
entre les 3 groupes étudiés (patients âgés de moins
de 2 ans, de 9 à 11 ans et de plus de 16 ans) [11].
Pourtant, les données de l’épidémie française
actuelle montrent une forte proportion de cas
d’adultes hospitalisés (ainsi que des enfants de
moins de 1 an), notamment avec des complications
(tableau, p. 27).
Bien que l’infection par le virus de la rougeole
entraîne une réponse immune protectrice à long
terme, l’infection aiguë se caractérise par une immu-
nosuppression transitoire qui associe lymphopénies B
et T et diminution des réponses humorales et cellu-
laires contre d’autres antigènes/pathogènes (12).
Ce phénomène pourrait expliquer, en partie, la
fréquence des surinfections bactériennes faisant
suite à l’infection par la rougeole et les bénéfices
non spécifiques de la vaccination sur la mortalité
infantile globale (13).
Complications neurologiques
Bien que peu fréquentes, les complications neuro-
logiques résultant de l’infection par le virus de la
rougeole sont les plus redoutées.
La plus fréquente des complications neurologiques
est l’encéphalite postinfectieuse (EPI) : elle touche
1 patient sur 1 000 environ. Elle apparaît en général
5 à 14 jours après l’éruption, mais elle peut être
observée avant même l’apparition de ces signes
cliniques. Elle se caractérise par une réapparition de
la fièvre, des céphalées, des troubles de la conscience,
une obnubilation et des crises comitiales. L’élec-
troencéphalogramme est perturbé. L’évolution mène
au décès dans 10 à 20 % des cas ou à des séquelles
neurologiques dans la majorité des autres cas. L’étio-
logie de cette encéphalite aiguë pourrait être une
démyélinisation par réaction auto-immune dirigée
contre le virus de la rougeole dans le tissu céré-
bral. Il n’y a ni anticorps ni ARN viral dans le liquide
céphalo-rachidien (LCR). L’intérêt de la recherche
du virus par PCR (Polymerase Chain Reaction) dans
le LCR est donc nul dans ce cas.
La complication la plus connue est la panencéphalite
sclérosante subaiguë (PESS), une affection d’appa-
rition lente, progressive, invariablement mortelle,
qui survient entre 1 et 15 ans après la primo-infec-
tion (14). On estime qu’elle touche un patient infecté
sur 10 000 à 300 000, et elle survient plus fréquem-
ment si la primo-infection a lieu pendant l’enfance,
avant 2 ans, qu’à l’âge adulte. L’incidence de la PESS
a considérablement diminué depuis l’introduction de
la vaccination. Elle est caractérisée par une détério-
ration mentale, une ataxie, des secousses myoclo-
niques, une choréo-athétose et un coma terminal. Les
patients atteints de PESS ont un taux élevé d’anticorps
antirougeoleux dans le sang et une synthèse intra-
thécale d’anticorps dans le LCR (8). D’un point de vue
histologique, les neurones sont les cellules principale-
ment affectées bien que les astrocytes, les oligoden-
drocytes et les cellules endothéliales soient également
impliquées, notamment dans les phases tardives de
la maladie. La destruction neuronale affecte aussi
bien la substance blanche que la substance grise. Les
mécanismes exacts expliquant la survenue de la PESS
sont mal connus. L’hypothèse la plus citée est que les
neurones infectés ne sont pas capables de produire
des virus complets, pouvant bourgeonner à l’extérieur
de la cellule. Les virus retrouvés dans le tissu cérébral
sont ceux circulant au moment de la primo-infection,
mais des mutations y sont fréquemment observées
au niveau des gènes codant pour les protéines de
matrice ou d’enveloppe.
La complication la plus rare touche essentiellement
les patients immunodéprimés. Il s’agit d’encéphalites
à inclusions rougeoleuses (Measles inclusion body
encephalitis [MIBE]). Les complications neurolo-
giques apparaissent en général 2 à 6 mois après la
rougeole clinique et l’éruption. Les symptômes sont
proches de ceux observés lors de la PESS mais ont
une progression beaucoup plus rapide, qui conduit à
la mort en quelques jours ou en quelques semaines.
D’un point de vue histologique, on observe une mort
neuronale, des corps d’inclusions dans les neurones
et la glie, mais pas de marque d’inflammation
comme dans la PESS et l’EPI. Lors d’une MIBE, le
virus réplicatif peut être mis en évidence seulement
à partir de biopsies cérébrales.
Complications pulmonaires
Il peut s’agir de pneumonies interstitielles dues au
virus lui-même, observées en particulier chez l’im-
munodéprimé, ou de bronchopneumonies bacté-
riennes de surinfection (60 % des causes de décès
associés à la rougeole chez l’enfant). Les complica-
tions pulmonaires de l’adulte sont plus rares que
celles de l’enfant. Dans une étude rétrospective
de 3 220 patients adultes ayant une rougeole, une
atteinte pulmonaire était présente chez 3,3 % des
patients (106 cas) avec une surinfection bactérienne
secondaire chez 30 % d’entre eux (35 patients).
L’évolution était généralement bénigne (15).
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MISE AU POINT
Autres complications
Les complications peuvent être oculaires avec une
conjonctivite et/ou une kératite initiale pouvant
se surinfecter et conduire à une cécité en cas de
malnutrition (carence en vitamine A), fréquente en
Afrique. Il existe également des complications ORL
(otite moyenne aiguë, laryngite et laryngotrachéite),
principalement liées à une surinfection (strepto-
coque, staphylocoque et Haemophilus).
Les complications hépatiques sont très fréquentes
chez l’adulte, avec des cytolyses parfois sévères,
et peuvent s’accompagner d’un ictère. Les signes
cliniques sont ceux habituellement associés aux
hépatites virales : asthénie, vomissements, douleurs
abdominales ou diarrhée. L’évolution de cette hépa-
tite est le plus souvent bénigne et de résolution
complète (16-17).
Diagnostic virologique
Compte tenu de la diversité des manifestations
cliniques, notamment chez l’adulte, et sachant que
d’autres pathologies se présentent sous la forme
d’éruptions morbilliformes, une confirmation viro-
logique du diagnostic clinique est souhaitable,
notamment pour mettre en œuvre les mesures de
prévention autour des cas de rougeole. Elle permet
également de déterminer le génotype viral par
séquençage et le suivi épidémiologique des infec-
tions. Il est nécessaire de distinguer 2 situations :
➤ en pratique communautaire, l’approche la plus
simple pour disposer d’un diagnostic virologique
de rougeole consiste à faire une sérologie sur sang
périphérique. Le test de dosage des anticorps anti-
rougeole est disponible dans tous les laboratoires
d’analyse médicale, et les anticorps IgM et IgG sont
en général présents dans le sérum des patients dès
le début de l’éruption. Toutefois, il est possible qu’ils
n’apparaissent que 3 jours plus tard, et c’est l’ob-
servation d’une séroconversion IgG qui permettra
le diagnostic sur un second prélèvement à distance
(une semaine plus tard environ). Les IgM persistent
quelque 60 jours après l’éruption. Chez l’immu-
nodéprimé enfant et adulte, le diagnostic indirect
n’est pas recommandé en raison du retard possible
de l’apparition des anticorps ;
➤ en pratique hospitalière, la situation est diffé-
rente car la rougeole peut se présenter sous une
forme grave ou atypique, ou survenir chez des sujets
à risque : nourrissons, femmes enceintes, immunodé-
primés. Dans ces situations, le diagnostic virologique
doit reposer avant tout sur la recherche directe du
virus par PCR. C’est la démarche privilégiée dans le
“plan d’élimination de la rougeole”, comme rappelée
dans la circulaire de la Direction générale de la santé
(DGS/RI1/2009/334) du 4 novembre 2009 relative à
la transmission obligatoire de données individuelles
à l’autorité sanitaire en cas de rougeole et la mise
en œuvre de mesures préventives autour d’un cas
ou de cas groupés.
Les sécrétions à prélever sont soit la salive soit des
sécrétions nasales ou nasopharyngées. La salive
peut être prélevée à l’aide d’un écouvillon en
mousse passé le long de la gencive du patient (des
kits salivaires sont mis à disposition des médecins
par les agences régionales de santé ou les DDASS)
ou recueillie dans un pot stérile. Les sécrétions
nasopharyngées sont collectées par écouvillonnage
et mises dans un milieu de transport virologique.
Ce prélèvement sera transmis au laboratoire qui
réalisera la PCR par les réseaux de transport habi-
tuels interlaboratoires. Le recueil de la salive sur
un écouvillon en mousse permet l’envoi du prélè-
vement directement par voie postale. Le diagnostic
virologique est assuré par les laboratoires de viro-
logie des CHU ou par le CNR de la rougeole et des
autres Paramyxoviridae respiratoires (CHU de Caen)
si aucun laboratoire de proximité ne le réalise. Le
résultat de la PCR peut être obtenu 24 à 48 heures
après réception du prélèvement.
La recherche directe du virus par PCR ou par culture
cellulaire au laboratoire de virologie peut égale-
ment être réalisée dans l’urine ou dans les lympho-
cytes sanguins jusqu’à 12 jours après le début de
l’éruption.
Lors de la PESS, le diagnostic est réalisé par la mise
en évidence d’une synthèse intrathécale d’IgG dans
le LCR. Ces anticorps ne sont pas présents dans
les encéphalites à inclusions rougeoleuses, seule
une mise en évidence du virus dans une biopsie
cérébrale permet de faire le diagnostic de certitude.
Il est inutile de faire un diagnostic virologique
de rougeole dans les cas où la contamination est
avérée et locale. Le diagnostic est au contraire
recommandé en cas de rougeole d’importation.
Il est inutile de faire une sérologie sur sang péri-
phérique si une recherche directe du virus est
demandée, sauf si les sécrétions salivaires ou
nasales sont recueillies plus de 4 jours après le
début de l’éruption. Dans tous les cas, il est néces-
saire de s’assurer qu’il n’y a pas eu de vaccination
contre la rougeole dans les 2 mois qui précèdent
le prélèvement (direct ou en sérologie), car celle-ci
entraîne une réaction positive des tests.
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