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Médecine
& enfance
décembre 2008
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◗ Syndrome dépressif fébrile chez une adolescente
◗ Une bonne clé pour un diagnostic délicat
Syndrome dépressif fébrile chez une
adolescente
S. Nathanson, service de pédiatrie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
M
alika, quinze ans, est hospita-
lisée pour la première fois en
juin 2007 à la suite d’une ten-
tative de suicide. L’histoire familiale et
personnelle de cette jeune fille, tant sur
le plan médical que psychologique, est
extrêmement riche. Il s’agit d’une pa-
tiente algérienne ayant toujours vécu
en France, mais qui va très fréquem-
ment dans sa famille en Algérie pour les
vacances. Sa mère est porteuse d’une
hépatite C connue depuis 1996. Dans
les antécédents récents de Malika, on
note une fracture du poignet, puis une
luxation de l’épaule et, encore plus ré-
cemment, une entorse de la cheville qui
a justifié une immobilisation et de ce
fait la mise sous traitement anticoagu-
lant préventif. Elle aurait aussi de ma-
nière plus ancienne été exposée à un
contage tuberculeux lors d’un séjour en
Algérie.
Son hospitalisation est motivée par une
tentative d’autolyse médicamenteuse
avec prise avouée de six comprimés de
Lysanxia
®
(prazépam) et injection d’In-
nohep
®
(anticoagulant qui lui avait été
prescrit au moment de son entorse de
cheville). Ce geste survient alors que ses
parents sont en cours de divorce, celui-ci
venant révéler des secrets familiaux
traumatisants pour Malika. Par ailleurs,
Malika est en échec scolaire, elle s’apprê-
te à redoubler sa quatrième au collège.
En cours d’hospitalisation, cette jeune
fille révèle un mal-être assez profond,
des idées noires depuis plusieurs mois,
une véritable intention suicidaire ; elle
s’est d’ailleurs déjà scarifié les avant-
bras à plusieurs reprises. Elle présente
également des manifestations anxieuses
exprimées par une peur de mourir, et à
ce sujet nous révèle des craintes par
rapport à des douleurs osseuses qu’elle
a depuis quelque temps et qui lui rap-
pellent le décès deux ans auparavant de
son meilleur ami. Celui-ci est décédé
d’un cancer des os.
Le diagnostic de syndrome dépressif est
posé. La prise en charge associe des en-
tretiens psychiatriques répétés ainsi que
la mise sous traitement médicamenteux
antidépresseur. L’humeur de Malika
s’améliore progressivement et permet
de proposer après une dizaine de jours
une sortie de l’hôpital sous couvert de la
mise en place d’un suivi psychothéra-
peutique en centre médico-psycholo-
gique. L’évolution à court terme est très
favorable. Le traitement antidépresseur
est poursuivi quelques semaines seule-
ment ; il est arrêté par Malika devant
une nette amélioration de l’humeur ob-
jectivée par sa psychiatre. Malika passe
ses vacances d’été en Algérie dans sa fa-
mille. Elle en semble ravie.
Six mois plus tard, Malika consulte à
nouveau aux urgences de l’hôpital pour
différentes plaintes : elle dit avoir des
dorsalgies et différentes douleurs dif-
fuses, notamment musculaires, se sent
très fatiguée et dort anormalement
CAS CLINIQUES
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dans la journée, et cela depuis plusieurs
semaines. De plus, elle se dit fébrile de-
puis deux jours, avec une température
avoisinant les 39 °C, et depuis ce mo-
ment présente des douleurs thoraciques
augmentant à la toux et lors de la respi-
ration profonde. Elle dit également
avoir des sueurs nocturnes, des « dou-
leurs dans les os » et avoir perdu une di-
zaine de kilos récemment. L’examen cli-
nique objective une perte de 2 kg par
rapport à l’hospitalisation précédente.
La fièvre est bien constatée, mais lors de
l’examen, bien que Malika ressente des
douleurs au niveau des muscles sterno-
cléido-mastoïdiens, des quadriceps et
des articulations sacro-iliaques et inter-
phalangiennes proximales des deux
mains, aucun signe clinique objectif
d’arthrite ou d’atteinte musculaire n’est
mis en évidence.
Encore une fois le contexte est riche, et
ces symptômes surviennent alors que la
jeune fille vient de subir une agression
physique récente au collège, ayant eu
pour effet une déscolarisation totale de-
puis un mois. D’ailleurs, depuis cet évé-
nement, le comportement de Malika
s’est modifié : elle s’isole, ne voit plus
ses amis, ne répond plus au téléphone,
pleure beaucoup dans la journée. Elle
ne révèle pas d’idée suicidaire mais met
en avant le fait que sa « vie ne sert à
rien ». Après un entretien pédopsychia-
trique, le diagnostic de récidive anxio-
dépressive est posé.
Un bilan somatique vient néanmoins
compléter cette évaluation. Le bilan
biologique initial retrouve une leucocy-
tose à 5400 GB/mm
3
, dont 3230 PNN
et 1760 lymphocytes ; le taux d’hémo-
globine est à 10,6 g/dl et les plaquettes
sont à 126000/mm
3
. La CRP est à
15 mg/l, le ionogramme sanguin, le bi-
lan hépatique et les enzymes muscu-
laires sont normaux. La silhouette car-
diomédiastinale observée sur le cliché
de thorax est de taille normale ainsi que
l’électrocardiogramme. Un tubertest est
négatif. Devant la confirmation et per-
sistance de la fièvre aux alentours de
38-38,5 °C, les explorations complé-
mentaires se poursuivent.
Un réel syndrome inflammatoire est ob-
jectivé par la présence d’une VS à
115 mm à la première heure ainsi que
d’une hypergammaglobulinémie. Les
hémocultures réalisées sont toutes sté-
riles. L’ensemble du bilan bactérien et
virologique n’apporte aucune contribu-
tion au diagnostic. Les anomalies héma-
tologiques portant sur deux lignées
(anémie et thrombopénie), un myélo-
gramme est réalisé, qui montre une
moelle de richesse normale sans cellule
anormale. Une échographie cardiaque
ne retrouve pas de végétation anormale
sur les valves cardiaques. Il n’y a par
ailleurs pas d’épanchement péricar-
dique. La fièvre, le syndrome inflamma-
toire, l’altération de l’état général, le bi-
lan infectieux négatif et l’absence d’ar-
gument pour une pathologie tumorale
font suspecter une maladie inflamma-
toire. Ce diagnostic est alimenté par la
révélation d’une hypocomplémentémie
portant sur les fractions C3 et C4 de la
voie classique, associée à la présence de
facteurs antinucléaires et d’anticorps
anti-DNA à un taux élevé, 640 UI/l.
Le diagnostic de lupus érythémateux
disséminé est fortement évoqué.
D’autres éléments viennent étayer ce
diagnostic, comme la présence d’Ac an-
tiphospholipides. Puis apparaît secon-
dairement une protéinurie de l’ordre de
1 g/l associée à une insuffisance rénale
(créatinine à 110 mmol/l). Une ponc-
tion biopsie rénale alors réalisée confir-
me le diagnostic de glomérulonéphrite
lupique de classe III : glomérulonéphri-
te segmentaire et focale.
Un traitement par corticoïdes associés à
du Cell Cept
®
(mycophénolate mofétil)
est alors débuté.
L’évolution est marquée par une amé-
lioration de l’état général, une dispari-
tion de la fièvre, une amélioration rapi-
de de la fonction rénale, mais aussi par
la persistance à court et moyen terme
de signes de néphropathie glomérulaire
(protéinurie, hypoalbuminémie) et l’ap-
parition d’un masque cutané lupique
puis d’arthrite des articulations des
mains.
Concernant les troubles de l’humeur,
l’évolution est beaucoup plus difficile à
évaluer, le diagnostic posé ayant suscité
lui-même beaucoup de manifestations
anxieuses chez cette adolescente, et de
ce fait une recrudescence de symptômes
physiques dont l’interprétation reste dé-
licate.
LE SYNDROME DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES
Le syndrome des antiphospholipides
(SAPL) est une pathologie auto-immu-
ne parfois sévère, dont le diagnostic re-
pose sur l’association d’événements cli-
niques représentés majoritairement par
des thromboses vasculaires et la présen-
ce d’anticorps antiphospholipides sé-
riques. Il existe deux formes de ce syn-
drome : une forme primitive isolée et
une forme secondaire à une pathologie
auto-immune, et notamment au lupus
érythémateux disséminé.
COMMENTAIRES
Cette observation soulève plusieurs pro-
blèmes. Celui des difficultés diagnos-
tiques chez les adolescents aux plaintes
fréquemment multifonctionnelles, sou-
vent d’origine psychosomatique et pro-
bablement trop souvent ou trop vite éti-
quetées « psychosomatiques ». L’autre
question posée par cette observation est
celle du lien pouvant exister entres ces
deux hospitalisations chez cette jeune
fille.
PSYCHOSOMATIQUE
OU ORGANIQUE ?
A l’adolescence, les plaintes floues, mul-
tifonctionnelles, sont extrêmement fré-
quentes et liées bien souvent à ce que
l’on appelle la somatisation. Il a déjà
bien été démontré que les adolescents
suicidants ou ceux souffrant de pro-
blèmes psychosociaux importants pré-
sentent nettement plus de plaintes so-
matiques que des adolescents suivis
pour maladies somatiques chroniques.
Les symptômes le plus souvent relevés
chez les adolescents somatisants sont la
fatigue, les céphalées, les douleurs ab-
dominales, les nausées ou vomisse-
ments, les malaises divers et les difficul-
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L
ucie, onze ans, a été hospitalisée
dans le service de pédiatrie de
l’hôpital d’Orsay en février 2008
afin d’éclaircir une symptomatologie
sans réponse depuis une année.
UNE ANNÉE DE FIÈVRE
INTERMITTENTE
Début 2007, Lucie a dix ans quand com-
mencent à se succéder chez elle des épi-
sodes de fièvre élevée (39 °C) d’une di-
zaine de jours, accompagnés d’asthénie,
d’anorexie et de perte de poids, entre-
coupés de périodes apyrétiques avec
état satisfaisant. Ces poussées fébriles
sont isolées et n’évoquent aucune pa-
thologie digestive, pulmonaire, neuro-
logique ou autre. Parmi les examens de-
mandés par son médecin traitant, la
seule anomalie trouvée est une VS éle-
vée à 45 mm à la première heure.
Lucie est vue une première fois en
consultation hospitalière en juin 2007
avec la même pauvreté séméiologique
hormis le syndrome inflammatoire mo-
déré. Une sérologie au mycoplasme,
douteuse, fait prescrire de la Josacine
®
,
mais cette thérapeutique est vite aban-
donnée. La persistance des troubles
conduit, en septembre de la même an-
tés respiratoires. Néanmoins, n’importe
quel symptôme physique peut exister
dans ce contexte. Bien entendu, toutes
ces plaintes sont déroutantes pour le
médecin, qui doit arriver à discerner
parmi elles un ou plusieurs signes cli-
niques objectifs anormaux de manière à
ne pas méconnaître une réelle patholo-
gie d’ordre somatique. De même, il faut
éviter la multiplication des examens
complémentaires inutiles, qui vont par-
fois enrichir la symptomatologie de
l’adolescent somatisant. Dans notre ob-
servation, bien qu’il eut été facile, lors
de la seconde hospitalisation, de s’arrê-
ter à nouveau à un diagnostic psychia-
trique, l’objectivation de la fièvre pous-
sait d’emblée à entamer des explora-
tions somatiques bien légitimes.
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
ET MALADIE LUPIQUE
Le deuxième problème soulevé par cette
observation est celui de l’interprétation
du syndrome dépressif initial. On peut
se demander a posteriori si ces manifes-
tations psychiatriques n’étaient pas les
manifestations initiales de ce lupus éry-
thémateux disséminé. Effectivement, un
certain nombre de troubles psychia-
triques existent de manière réelle dans
la maladie lupique. La dépression, au
même titre que d’autres troubles de l’hu-
meur, des troubles anxieux, cognitifs et
même des troubles psychotiques peu-
vent faire partie intégrante des manifes-
tations du lupus. le syndrome dépressif
est observé, selon les auteurs, dans 16 à
52 % des lupus. Les mécanismes pou-
vant être à l’origine des troubles psy-
chiatriques sont divers. Le lupus par lui-
même peut en être la source ; c’est ce
que l’on appelle le neurolupus. Un cer-
tain nombre de troubles psychiques vont
être liés indirectement au lupus via un
infarctus cérébral, une insuffisance ré-
nale, une HTA maligne, un syndrome
des antiphospholipides, ou encore une
hémorragie intracrânienne induite par
une thrombopénie. Enfin, certains
signes psychiatriques peuvent être des
effets secondaires directs des traite-
ments corticoïdes mis en place.
Dans notre dossier, il est bien difficile,
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voire impossible, de juger a posteriori
du lien entre l’épisode dépressif initial
et des manifestations quelques mois
plus tard très clairement liées au lupus.
CONSÉQUENCES DE L’ANNONCE
Enfin, la dernière difficulté ici est celle
des conséquences de l’annonce d’un dia-
gnostic de maladie sévère et chronique
chez une adolescente déjà en difficultés
psychologiques. Il est bien clair que l’an-
nonce a elle-même été source d’anxiété
pour Malika et a renforcé des craintes
existentielles déjà présentes. De ce fait,
la prise en charge au long cours de cette
jeune fille se doit d’être la plus globale
possible, offrant à la fois une écoute
pragmatique et empathique.
Bibliographie
BADER-MEUNIER B., HADDAD E., NIAUDET P., LOIRAT C., LE-
BLANC T., AMOURA Z., BODEMER C., COCHAT P., DES-
CHÊNES G., KONÉ-PAUT I., LÉVY M., PRIEUR A.M., QUARTIER
P., RANCHIN B., SALOMON R., PIETTE J.C., Groupe d’étude du
lupus érythémateux systémique à début pédiatrique. : « Lupus
érythémateux disséminé chez l’enfant : recommandations
concernant les examens à effectuer lors de l’évaluation initiale et
du suivi », Arch. Pédiatr. 2004 ; 11 : 941-4.
STOJANOVICH L., ZANDMAN-GODDARD G., PAVLOVICH S.,
SIKANICH N. : « Psychiatric manifestations in systemic lupus ery-
thematosus », Autoimmun. Rev., 2007 ; 6:421-6.
SIBBITT W.L., BRANDT J.R., JOHNSON C.R., MALDONADO
M.E., PATEL S.R., FORD C.C., BANKHURST A.D., BROOKS
W.M. : « The incidence and prevalence of neuropsychiatric syn-
dromes in pediatric onset systemic lupus erythematosus », J.
Rheumatol., 2002 ; 29 : 1536-42.
Une bonne clé pour un diagnostic délicat
J. Lerner, service pédiatrie, centre hospitalier d’Orsay
née, à l’hospitalisation de Lucie dans un
service de pédiatrie. Son état est alors ju-
gé médiocre : net amaigrissement (près
de 3 kg), asthénie et fièvre intermitten-
te. L’examen clinique est sans particula-
rité : abdomen parfaitement souple et
indolore, aucun trouble digestif, foie et
rate normaux, appareil respiratoire nor-
mal. On ne note ni toux ni sueurs ; pas
de signes méningés, ni d’arthralgie, ni
d’arthrite. Les urines sont stériles. La
courbe de croissance ne montre aucun
fléchissement. Un large screening est
pratiqué comprenant toutes les sérolo-
gies habituelles. Elles reviennent néga-
tives. Numération et ionogramme sont
normaux. Seul le bilan inflammatoire
montre une anomalie : la CRP n’est qu’à
14 mais la VS atteint 53 mm.
Signalons, dans la batterie des examens
complémentaires, l’existence à l’échogra-
phie d’une minime lame liquidienne
dans le cul-de-sac de Douglas, sans gran-
de signification, alors que fut négligée,
semble-t-il, l’étude échographique de
l’intestin grêle, dont on verra l’intérêt.
Après quelques jours d’hospitalisation,
son état s’améliorant sous Apranax
®
,
l’enfant sort avec ce traitement et le dia-
gnostic de « fièvre prolongée inexpli-
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quée » sensible aux AINS. Dès lors notre
petite patiente va rester soumise aux
mêmes aléas : alternance de phases de
stabilité et de poussées fébriles durant
lesquelles fatigue et anorexie sont pré-
sentes.
UNE PERTE DE POIDS INQUIÉTANTE
En février 2008, Lucie est à nouveau
hospitalisée, cette fois à l’hôpital d’Or-
say. Cette fois encore, aussi bien l’exa-
men clinique que la batterie de tests
biologiques sont normaux, alors que la
perte de poids, 4 kg en quatre mois, de-
vient inquiétante. Seule se confirme la
constance des signes inflammatoires : la
VS est maintenant à 70 mm à la premiè-
re heure.
L’hypothèse d’une infection est écartée
de même que celle d’une hémopathie.
Précisons qu’une intradermoréaction à
la tuberculine a été négative et l’écho-
graphie cardiaque sans particularité.
Quant à la maladie de Crohn, elle est
plus d’une fois évoquée, puis rejetée du
fait de l’absence de troubles digestifs,
de diarrhée ou d’anomalie des selles, du
fait également d’un aspect normal de
l’anus, dépourvu de la moindre fissure,
signature presque toujours présente
dans cette affection.
L’anomalie digestive est finalement sus-
pectée sur la présence à l’échographie
d’un aspect épaissi de la dernière anse
iléale, épaississement pseudo-stratifié
des différentes couches du tractus di-
gestif grêlique et réduction de la lumiè-
re intestinale à ce niveau.
L’orientation digestive du processus ga-
gnant en probabilité, la demande d’un
dosage de calprotectine, nouveau mar-
queur fécal de l’inflammation digestive,
est décidée. Le résultat est sans appel : la
calprotectine est supérieure à 2000 μg/g
alors que la normale est inférieure à 50.
Précisons par ailleurs que la recherche,
au demeurant peu spécifique, des mar-
queurs sérologiques des anticorps séro-
logiques s’est révélée positive pour les
ASCA et négative pour les ANCA. Grâce
à cette orientation décisive, un examen
histologique de la muqueuse par endo-
scopie est demandé. Il confirme le dia-
gnostic de maladie de Crohn en mettant
en évidence des granulomes avec attein-
te pancolitique et iléite.
A partir de là, Lucie fut prise en charge
dans un service spécialisé et son état
s’améliora très vite.
LA CALPROTECTINE,
MARQUEUR DE
L’INFLAMMATION
INTESTINALE
La découverte de ce marqueur date des
années 2000. Elle est due conjointe-
ment à une équipe américaine et une
équipe danoise. En 2004, Nathalie Ka-
pel, qui dirige le laboratoire de coprolo-
gie fonctionnelle à l’hôpital de la Pitié-
Salpêtrière, publiait dans Les Archives de
pédiatrie une mise au point sur les mar-
queurs inflammatoires fécaux en patho-
logie digestive de l’enfant
[1] . Parmi les
quelques facteurs énumérés, la calpro-
tectine paraît le plus fiable pour détec-
ter une atteinte inflammatoire orga-
nique du tube digestif. Son dosage, à
partir d’un fragment de selle, est facile
et, étant insensible à la protéolyse, elle
résiste parfaitement au transport.
La calprotectine est présente dans les
granules des polynucléaires neutro-
philes et participe à la régulation des ré-
ponses immunitaires. Sa concentration
est corrélée au nombre de phagocytes et
donc au degré de l’inflammation muco-
sale. Son taux est toujours bas en cas de
maladie strictement fonctionnelle et ré-
gulièrement élevé dans les maladies in-
flammatoires chroniques de l’intestin. Il
faut noter que chez le nourrisson, l’hy-
perperméabilité de la muqueuse intesti-
nale se traduit par une élévation de la
calprotectine mais à un taux moindre
cependant qu’en cas d’entérocolite ulcé-
ronécrosante.
La mise en évidence de ce marqueur est
d’un intérêt majeur, puisqu’il est sus-
ceptible d’orienter les examens qui
confirmeront, comme dans notre obser-
vation, la maladie inflammatoire orga-
nique de l’intestin. De plus, le dosage
régulier de la calprotectine au décours
du traitement est un excellent test pour
mesurer son efficacité : son taux fluctue
au gré des améliorations.
Il semble que cet examen soit réservé
aux laboratoires très spécialisés, comme
le laboratoire de Nathalie Kapel, et que
son coût avoisine les 50 euros.
Pour en savoir plus
KAPEL N. : « Marqueurs inflammatoires fécaux en nutrition et pa-
thologies digestives chez l’enfant », Arch. Pédiatr., 2004 ; 11 :
403-5.
TURCK D. (dossier dirigé par) : « La maladie de Crohn de l’enfant
en 2003 », Méd. Enf., 2003 ; 23 : 597-614.
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