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CAS CLINIQUES
Médecine
& enfance
◗ Syndrome dépressif fébrile chez une adolescente
◗ Une bonne clé pour un diagnostic délicat
Syndrome dépressif fébrile chez une
adolescente
S. Nathanson, service de pédiatrie, hôpital André-Mignot, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
alika, quinze ans, est hospitalisée pour la première fois en
juin 2007 à la suite d’une tentative de suicide. L’histoire familiale et
personnelle de cette jeune fille, tant sur
le plan médical que psychologique, est
extrêmement riche. Il s’agit d’une patiente algérienne ayant toujours vécu
en France, mais qui va très fréquemment dans sa famille en Algérie pour les
vacances. Sa mère est porteuse d’une
hépatite C connue depuis 1996. Dans
les antécédents récents de Malika, on
note une fracture du poignet, puis une
luxation de l’épaule et, encore plus récemment, une entorse de la cheville qui
a justifié une immobilisation et de ce
fait la mise sous traitement anticoagulant préventif. Elle aurait aussi de manière plus ancienne été exposée à un
contage tuberculeux lors d’un séjour en
Algérie.
Son hospitalisation est motivée par une
tentative d’autolyse médicamenteuse
avec prise avouée de six comprimés de
Lysanxia® (prazépam) et injection d’Innohep® (anticoagulant qui lui avait été
prescrit au moment de son entorse de
cheville). Ce geste survient alors que ses
parents sont en cours de divorce, celui-ci
venant révéler des secrets familiaux
traumatisants pour Malika. Par ailleurs,
Malika est en échec scolaire, elle s’apprête à redoubler sa quatrième au collège.
En cours d’hospitalisation, cette jeune
fille révèle un mal-être assez profond,
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des idées noires depuis plusieurs mois,
une véritable intention suicidaire ; elle
s’est d’ailleurs déjà scarifié les avantbras à plusieurs reprises. Elle présente
également des manifestations anxieuses
exprimées par une peur de mourir, et à
ce sujet nous révèle des craintes par
rapport à des douleurs osseuses qu’elle
a depuis quelque temps et qui lui rappellent le décès deux ans auparavant de
son meilleur ami. Celui-ci est décédé
d’un cancer des os.
Le diagnostic de syndrome dépressif est
posé. La prise en charge associe des entretiens psychiatriques répétés ainsi que
la mise sous traitement médicamenteux
antidépresseur. L’humeur de Malika
s’améliore progressivement et permet
de proposer après une dizaine de jours
une sortie de l’hôpital sous couvert de la
mise en place d’un suivi psychothérapeutique en centre médico-psychologique. L’évolution à court terme est très
favorable. Le traitement antidépresseur
est poursuivi quelques semaines seulement ; il est arrêté par Malika devant
une nette amélioration de l’humeur objectivée par sa psychiatre. Malika passe
ses vacances d’été en Algérie dans sa famille. Elle en semble ravie.
Six mois plus tard, Malika consulte à
nouveau aux urgences de l’hôpital pour
différentes plaintes : elle dit avoir des
dorsalgies et différentes douleurs diffuses, notamment musculaires, se sent
très fatiguée et dort anormalement
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dans la journée, et cela depuis plusieurs
semaines. De plus, elle se dit fébrile depuis deux jours, avec une température
avoisinant les 39 °C, et depuis ce moment présente des douleurs thoraciques
augmentant à la toux et lors de la respiration profonde. Elle dit également
avoir des sueurs nocturnes, des « douleurs dans les os » et avoir perdu une dizaine de kilos récemment. L’examen clinique objective une perte de 2 kg par
rapport à l’hospitalisation précédente.
La fièvre est bien constatée, mais lors de
l’examen, bien que Malika ressente des
douleurs au niveau des muscles sternocléido-mastoïdiens, des quadriceps et
des articulations sacro-iliaques et interphalangiennes proximales des deux
mains, aucun signe clinique objectif
d’arthrite ou d’atteinte musculaire n’est
mis en évidence.
Encore une fois le contexte est riche, et
ces symptômes surviennent alors que la
jeune fille vient de subir une agression
physique récente au collège, ayant eu
pour effet une déscolarisation totale depuis un mois. D’ailleurs, depuis cet événement, le comportement de Malika
s’est modifié : elle s’isole, ne voit plus
ses amis, ne répond plus au téléphone,
pleure beaucoup dans la journée. Elle
ne révèle pas d’idée suicidaire mais met
en avant le fait que sa « vie ne sert à
rien ». Après un entretien pédopsychiatrique, le diagnostic de récidive anxiodépressive est posé.
Un bilan somatique vient néanmoins
compléter cette évaluation. Le bilan
biologique initial retrouve une leucocytose à 5 400 GB/mm3, dont 3 230 PNN
et 1 760 lymphocytes ; le taux d’hémoglobine est à 10,6 g/dl et les plaquettes
sont à 126 000/mm 3 . La CRP est à
15 mg/l, le ionogramme sanguin, le bilan hépatique et les enzymes musculaires sont normaux. La silhouette cardiomédiastinale observée sur le cliché
de thorax est de taille normale ainsi que
l’électrocardiogramme. Un tubertest est
négatif. Devant la confirmation et persistance de la fièvre aux alentours de
38-38,5 °C, les explorations complémentaires se poursuivent.
Un réel syndrome inflammatoire est ob-
jectivé par la présence d’une VS à
115 mm à la première heure ainsi que
d’une hypergammaglobulinémie. Les
hémocultures réalisées sont toutes stériles. L’ensemble du bilan bactérien et
virologique n’apporte aucune contribution au diagnostic. Les anomalies hématologiques portant sur deux lignées
(anémie et thrombopénie), un myélogramme est réalisé, qui montre une
moelle de richesse normale sans cellule
anormale. Une échographie cardiaque
ne retrouve pas de végétation anormale
sur les valves cardiaques. Il n’y a par
ailleurs pas d’épanchement péricardique. La fièvre, le syndrome inflammatoire, l’altération de l’état général, le bilan infectieux négatif et l’absence d’argument pour une pathologie tumorale
font suspecter une maladie inflammatoire. Ce diagnostic est alimenté par la
révélation d’une hypocomplémentémie
portant sur les fractions C3 et C4 de la
voie classique, associée à la présence de
facteurs antinucléaires et d’anticorps
anti-DNA à un taux élevé, 640 UI/l.
Le diagnostic de lupus érythémateux
disséminé est fortement évoqué.
D’autres éléments viennent étayer ce
diagnostic, comme la présence d’Ac antiphospholipides. Puis apparaît secondairement une protéinurie de l’ordre de
1 g/l associée à une insuffisance rénale
(créatinine à 110 mmol/l). Une ponction biopsie rénale alors réalisée confirme le diagnostic de glomérulonéphrite
lupique de classe III : glomérulonéphrite segmentaire et focale.
Un traitement par corticoïdes associés à
du Cell Cept® (mycophénolate mofétil)
est alors débuté.
L’évolution est marquée par une amélioration de l’état général, une disparition de la fièvre, une amélioration rapide de la fonction rénale, mais aussi par
la persistance à court et moyen terme
de signes de néphropathie glomérulaire
(protéinurie, hypoalbuminémie) et l’apparition d’un masque cutané lupique
puis d’arthrite des articulations des
mains.
Concernant les troubles de l’humeur,
l’évolution est beaucoup plus difficile à
évaluer, le diagnostic posé ayant suscité
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lui-même beaucoup de manifestations
anxieuses chez cette adolescente, et de
ce fait une recrudescence de symptômes
physiques dont l’interprétation reste délicate.
LE SYNDROME DES
ANTIPHOSPHOLIPIDES
Le syndrome des antiphospholipides
(SAPL) est une pathologie auto-immune parfois sévère, dont le diagnostic repose sur l’association d’événements cliniques représentés majoritairement par
des thromboses vasculaires et la présence d’anticorps antiphospholipides sériques. Il existe deux formes de ce syndrome : une forme primitive isolée et
une forme secondaire à une pathologie
auto-immune, et notamment au lupus
érythémateux disséminé.
COMMENTAIRES
Cette observation soulève plusieurs problèmes. Celui des difficultés diagnostiques chez les adolescents aux plaintes
fréquemment multifonctionnelles, souvent d’origine psychosomatique et probablement trop souvent ou trop vite étiquetées « psychosomatiques ». L’autre
question posée par cette observation est
celle du lien pouvant exister entres ces
deux hospitalisations chez cette jeune
fille.
PSYCHOSOMATIQUE
OU ORGANIQUE ?
A l’adolescence, les plaintes floues, multifonctionnelles, sont extrêmement fréquentes et liées bien souvent à ce que
l’on appelle la somatisation. Il a déjà
bien été démontré que les adolescents
suicidants ou ceux souffrant de problèmes psychosociaux importants présentent nettement plus de plaintes somatiques que des adolescents suivis
pour maladies somatiques chroniques.
Les symptômes le plus souvent relevés
chez les adolescents somatisants sont la
fatigue, les céphalées, les douleurs abdominales, les nausées ou vomissements, les malaises divers et les difficul-
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tés respiratoires. Néanmoins, n’importe
quel symptôme physique peut exister
dans ce contexte. Bien entendu, toutes
ces plaintes sont déroutantes pour le
médecin, qui doit arriver à discerner
parmi elles un ou plusieurs signes cliniques objectifs anormaux de manière à
ne pas méconnaître une réelle pathologie d’ordre somatique. De même, il faut
éviter la multiplication des examens
complémentaires inutiles, qui vont parfois enrichir la symptomatologie de
l’adolescent somatisant. Dans notre observation, bien qu’il eut été facile, lors
de la seconde hospitalisation, de s’arrêter à nouveau à un diagnostic psychiatrique, l’objectivation de la fièvre poussait d’emblée à entamer des explorations somatiques bien légitimes.
TROUBLES PSYCHIATRIQUES
ET MALADIE LUPIQUE
Le deuxième problème soulevé par cette
observation est celui de l’interprétation
du syndrome dépressif initial. On peut
se demander a posteriori si ces manifestations psychiatriques n’étaient pas les
manifestations initiales de ce lupus érythémateux disséminé. Effectivement, un
certain nombre de troubles psychiatriques existent de manière réelle dans
la maladie lupique. La dépression, au
même titre que d’autres troubles de l’humeur, des troubles anxieux, cognitifs et
même des troubles psychotiques peuvent faire partie intégrante des manifestations du lupus. le syndrome dépressif
est observé, selon les auteurs, dans 16 à
52 % des lupus. Les mécanismes pouvant être à l’origine des troubles psychiatriques sont divers. Le lupus par luimême peut en être la source ; c’est ce
que l’on appelle le neurolupus. Un certain nombre de troubles psychiques vont
être liés indirectement au lupus via un
infarctus cérébral, une insuffisance rénale, une HTA maligne, un syndrome
des antiphospholipides, ou encore une
hémorragie intracrânienne induite par
une thrombopénie. Enfin, certains
signes psychiatriques peuvent être des
effets secondaires directs des traitements corticoïdes mis en place.
Dans notre dossier, il est bien difficile,
voire impossible, de juger a posteriori
du lien entre l’épisode dépressif initial
et des manifestations quelques mois
plus tard très clairement liées au lupus.
possible, offrant à la fois une écoute
pragmatique et empathique.
CONSÉQUENCES DE L’ANNONCE
BADER-MEUNIER B., HADDAD E., NIAUDET P., LOIRAT C., LEBLANC T., AMOURA Z., BODEMER C., COCHAT P., DESCHÊNES G., KONÉ-PAUT I., LÉVY M., PRIEUR A.M., QUARTIER
P., RANCHIN B., SALOMON R., PIETTE J.C., Groupe d’étude du
lupus érythémateux systémique à début pédiatrique. : « Lupus
érythémateux disséminé chez l’enfant : recommandations
concernant les examens à effectuer lors de l’évaluation initiale et
du suivi », Arch. Pédiatr. 2004 ; 11 : 941-4.
STOJANOVICH L., ZANDMAN-GODDARD G., PAVLOVICH S.,
SIKANICH N. : « Psychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus », Autoimmun. Rev., 2007 ; 6 : 421-6.
SIBBITT W.L., BRANDT J.R., JOHNSON C.R., MALDONADO
M.E., PATEL S.R., FORD C.C., BANKHURST A.D., BROOKS
W.M. : « The incidence and prevalence of neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic lupus erythematosus », J.
Rheumatol., 2002 ; 29 : 1536-42.
Enfin, la dernière difficulté ici est celle
des conséquences de l’annonce d’un diagnostic de maladie sévère et chronique
chez une adolescente déjà en difficultés
psychologiques. Il est bien clair que l’annonce a elle-même été source d’anxiété
pour Malika et a renforcé des craintes
existentielles déjà présentes. De ce fait,
la prise en charge au long cours de cette
jeune fille se doit d’être la plus globale
Bibliographie
Une bonne clé pour un diagnostic délicat
J. Lerner, service pédiatrie, centre hospitalier d’Orsay
ucie, onze ans, a été hospitalisée
dans le service de pédiatrie de
l’hôpital d’Orsay en février 2008
afin d’éclaircir une symptomatologie
sans réponse depuis une année.
L
UNE ANNÉE DE FIÈVRE
INTERMITTENTE
Début 2007, Lucie a dix ans quand commencent à se succéder chez elle des épisodes de fièvre élevée (39 °C) d’une dizaine de jours, accompagnés d’asthénie,
d’anorexie et de perte de poids, entrecoupés de périodes apyrétiques avec
état satisfaisant. Ces poussées fébriles
sont isolées et n’évoquent aucune pathologie digestive, pulmonaire, neurologique ou autre. Parmi les examens demandés par son médecin traitant, la
seule anomalie trouvée est une VS élevée à 45 mm à la première heure.
Lucie est vue une première fois en
consultation hospitalière en juin 2007
avec la même pauvreté séméiologique
hormis le syndrome inflammatoire modéré. Une sérologie au mycoplasme,
douteuse, fait prescrire de la Josacine®,
mais cette thérapeutique est vite abandonnée. La persistance des troubles
conduit, en septembre de la même andécembre 2008
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née, à l’hospitalisation de Lucie dans un
service de pédiatrie. Son état est alors jugé médiocre : net amaigrissement (près
de 3 kg), asthénie et fièvre intermittente. L’examen clinique est sans particularité : abdomen parfaitement souple et
indolore, aucun trouble digestif, foie et
rate normaux, appareil respiratoire normal. On ne note ni toux ni sueurs ; pas
de signes méningés, ni d’arthralgie, ni
d’arthrite. Les urines sont stériles. La
courbe de croissance ne montre aucun
fléchissement. Un large screening est
pratiqué comprenant toutes les sérologies habituelles. Elles reviennent négatives. Numération et ionogramme sont
normaux. Seul le bilan inflammatoire
montre une anomalie : la CRP n’est qu’à
14 mais la VS atteint 53 mm.
Signalons, dans la batterie des examens
complémentaires, l’existence à l’échographie d’une minime lame liquidienne
dans le cul-de-sac de Douglas, sans grande signification, alors que fut négligée,
semble-t-il, l’étude échographique de
l’intestin grêle, dont on verra l’intérêt.
Après quelques jours d’hospitalisation,
son état s’améliorant sous Apranax ® ,
l’enfant sort avec ce traitement et le diagnostic de « fièvre prolongée inexpli-
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quée » sensible aux AINS. Dès lors notre
petite patiente va rester soumise aux
mêmes aléas : alternance de phases de
stabilité et de poussées fébriles durant
lesquelles fatigue et anorexie sont présentes.
UNE PERTE DE POIDS INQUIÉTANTE
En février 2008, Lucie est à nouveau
hospitalisée, cette fois à l’hôpital d’Orsay. Cette fois encore, aussi bien l’examen clinique que la batterie de tests
biologiques sont normaux, alors que la
perte de poids, 4 kg en quatre mois, devient inquiétante. Seule se confirme la
constance des signes inflammatoires : la
VS est maintenant à 70 mm à la première heure.
L’hypothèse d’une infection est écartée
de même que celle d’une hémopathie.
Précisons qu’une intradermoréaction à
la tuberculine a été négative et l’échographie cardiaque sans particularité.
Quant à la maladie de Crohn, elle est
plus d’une fois évoquée, puis rejetée du
fait de l’absence de troubles digestifs,
de diarrhée ou d’anomalie des selles, du
fait également d’un aspect normal de
l’anus, dépourvu de la moindre fissure,
signature presque toujours présente
dans cette affection.
L’anomalie digestive est finalement suspectée sur la présence à l’échographie
d’un aspect épaissi de la dernière anse
iléale, épaississement pseudo-stratifié
des différentes couches du tractus digestif grêlique et réduction de la lumière intestinale à ce niveau.
L’orientation digestive du processus gagnant en probabilité, la demande d’un
BULLETIN
dosage de calprotectine, nouveau marqueur fécal de l’inflammation digestive,
est décidée. Le résultat est sans appel : la
calprotectine est supérieure à 2000 μg/g
alors que la normale est inférieure à 50.
Précisons par ailleurs que la recherche,
au demeurant peu spécifique, des marqueurs sérologiques des anticorps sérologiques s’est révélée positive pour les
ASCA et négative pour les ANCA. Grâce
à cette orientation décisive, un examen
histologique de la muqueuse par endoscopie est demandé. Il confirme le diagnostic de maladie de Crohn en mettant
en évidence des granulomes avec atteinte pancolitique et iléite.
A partir de là, Lucie fut prise en charge
dans un service spécialisé et son état
s’améliora très vite.
LA CALPROTECTINE,
MARQUEUR DE
L’INFLAMMATION
INTESTINALE
La découverte de ce marqueur date des
années 2000. Elle est due conjointement à une équipe américaine et une
équipe danoise. En 2004, Nathalie Kapel, qui dirige le laboratoire de coprologie fonctionnelle à l’hôpital de la PitiéSalpêtrière, publiait dans Les Archives de
pédiatrie une mise au point sur les marqueurs inflammatoires fécaux en pathologie digestive de l’enfant [1]. Parmi les
quelques facteurs énumérés, la calprotectine paraît le plus fiable pour détecter une atteinte inflammatoire orga-
D’ABONNEMENT
A
nique du tube digestif. Son dosage, à
partir d’un fragment de selle, est facile
et, étant insensible à la protéolyse, elle
résiste parfaitement au transport.
La calprotectine est présente dans les
granules des polynucléaires neutrophiles et participe à la régulation des réponses immunitaires. Sa concentration
est corrélée au nombre de phagocytes et
donc au degré de l’inflammation mucosale. Son taux est toujours bas en cas de
maladie strictement fonctionnelle et régulièrement élevé dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Il
faut noter que chez le nourrisson, l’hyperperméabilité de la muqueuse intestinale se traduit par une élévation de la
calprotectine mais à un taux moindre
cependant qu’en cas d’entérocolite ulcéronécrosante.
La mise en évidence de ce marqueur est
d’un intérêt majeur, puisqu’il est susceptible d’orienter les examens qui
confirmeront, comme dans notre observation, la maladie inflammatoire organique de l’intestin. De plus, le dosage
régulier de la calprotectine au décours
du traitement est un excellent test pour
mesurer son efficacité : son taux fluctue
au gré des améliorations.
Il semble que cet examen soit réservé
aux laboratoires très spécialisés, comme
le laboratoire de Nathalie Kapel, et que
son coût avoisine les 50 euros.
Pour en savoir plus
KAPEL N. : « Marqueurs inflammatoires fécaux en nutrition et pathologies digestives chez l’enfant », Arch. Pédiatr., 2004 ; 11 :
403-5.
TURCK D. (dossier dirigé par) : « La maladie de Crohn de l’enfant
en 2003 », Méd. Enf., 2003 ; 23 : 597-614.
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E N FA N C E