Demande de r servation d'un v hicule de service

Service de l’intendance
des bâtiments
DEMANDE DE RESERVATION D’UN VEHICULE DE SERVICE
Téléphone : [phone] Fax : [phone] e-mail : [email protected]h www.unine.ch/batiments
Cocher ci-dessous ce qui convient :
NE 32918
Véhicule basé sur le parking de la faculté des lettres et
sciences humaines (Espace Louis-Agassiz 1)
NE 65140
V
éhicule basé sur le parking de la faculté des sciences
(Rue Emile-Argand 11)
Détails de la réservation :
Dates de la réservation
(JJ/MM/AAAA)
:
du
au
Heures de prise en charge/restitution (00:00) :
à
à
But du transport :
Destination :
Distance approximative à parcourir (km) :
Remarques particulières :
Informations sur le(la) demandeur(resse) :
Nom (en majuscules) :
Prénom (en majuscules) :
Structure (faculté, institut, service, etc.) :
Fonction :
Nom de l’assurance RC privée :
Numéro de téléphone privé ou portable :
Numéro du permis de conduire :
A ne compléter que lorsque le véhicule est réservé pour une association d’étudiants et/ou
lorsqu’une 2ème personne est susceptible de conduire le véhicule :
Nom de l’association d’étudiants (en majuscules) :
Nom du 2ème conducteur (en majuscules) :
Prénom du 2ème conducteur (en majuscules) :
Nom de l’assurance RC privée du 2ème conducteur :
Numéro de téléphone privé ou portable du 2ème conducteur :
Numéro du permis de conduire du 2ème conducteur :
J’ai pris connaissance de la directive fixant les modalités d’emprunt, de remise, d’utilisation et de
restitution des véhicules de service du Département des services et des infrastructures de l’UniNE
du 15 août 2011.
Date et signature du(de la) demandeur(resse) :
Date : Signature :
REMARQUE : Le présent formulaire, dûment complété, est à transmettre par voie électronique ou
courrier interne à M. Michel NEIER (pour le véhicule NE 32918) ou à M. Pajazit AJRIZAJ
(pour le véhicule NE 65140).