Lire l'article complet

MISE AU POINT
Chirurgie des tremblements
Surgical treatment of tremor
V. Fraix*
Abonnezvous
en ligne !
Bulletin
d’abonnement
disponible
page 271
www.edimark.fr
D
ès le début du XXe siècle, la réalisation de
lésions du faisceau cortico-spinal permettait
de supprimer le tremblement de repos de
la maladie de Parkinson (MP), parallèlement à
la survenue d’une parésie. Le traitement neurochirurgical des tremblements s’est développé
dans les années 1950 avec la mise en évidence
de l’effet bénéfique de lésions du noyau ventrolatéral du thalamus sur le tremblement de repos et
le tremblement d’action. Les progrès de la neuroimagerie, des techniques de chirurgie stéréotaxique
et l’amélioration des connaissances sur le fonctionnement des ganglions de la base ont permis de
développer la technique de stimulation cérébrale
profonde. Appliquée à différentes structures, elle
permet de traiter les troubles du mouvement
insuffisamment contrôlés par les traitements
médicamenteux, dont les tremblements (1). Plus
récemment, la radiochirurgie lésionnelle Gamma 
Knife a connu un regain d’intérêt comme alternative
thérapeutique à la stimulation cérébrale profonde
lorsque cette dernière est contre-indiquée (2). Le
recours à un traitement neurochirurgical au cours
de l’évolution des tremblements ne concerne
qu’un nombre relativement restreint de patients.
Le choix de la technique et de la cible chirurgicale
doit concilier une efficacité significative avec une
prise de risque minimale.
Indications
et contre-indications
* Unité des troubles du mouvement,
pôle neurologie-psychiatrie, CHU de
Grenoble.
La prise en charge des tremblements n’est pas
toujours aisée en raison de l’efficacité souvent
partielle ou de la mauvaise tolérance des traitements
médicamenteux, observées chez 50 % des patients.
Le traitement neurochirurgical des tremblements,
indépendamment de la nature du tremblement et
de la technique utilisée, ne s’applique toutefois qu’à
236 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 8 - septembre 2010
un nombre restreint de patients (5 à 10 %). Il s’agit
principalement de sujets présentant un tremblement
de repos invalidant au cours de l’évolution d’une
MP ou un tremblement postural et d’action sévère
dans le cadre d’un tremblement essentiel. Le
caractère invalidant ou sévère d’un tremblement
est généralement lié à la persistance d’un grand
tremblement, non contrôlé par un traitement
médicamenteux bien mené, ou, dans le cas d’une
maladie de Parkinson, à la présence concomitante
de complications motrices de la dopathérapie,
fluctuations et dyskinésies, malgré un traitement
optimal. D’autres formes de tremblement peuvent
être traitées chirurgicalement, lorsqu’elles sont à
l’origine d’une gêne fonctionnelle dans les activités
de la vie quotidienne (3). Ces indications restent
exceptionnelles ; les résultats sont très variables et
dépendent des caractéristiques du tremblement et
du choix de la cible. Le tremblement cérébelleux,
fréquemment observé au cours de l’évolution des
scléroses en plaques (SEP), peut être traité chirurgicalement sous réserve de l’absence d’évolutivité
de la maladie causale lors de la prise en charge.
Le tremblement d’action symptomatique, souvent
secondaire à une lésion traumatique ou vasculaire située sur les voies cérébello-rubro-thalamocorticales, le tremblement mixte de Holmes, le
tremblement primaire de l’écriture et le tremblement
dystonique peuvent également être traités chirurgicalement. Dans les formes symptomatiques de
tremblement, les lésions cérébrales doivent être
limitées ou circonscrites. La réalisation d’une IRM
encéphalique permet de s’assurer de l’absence
d’atrophie sévère, d’hypersignaux diffus en pondération T2 ou de malformations sur le trajet théorique
d’accès à la cible anatomique choisie, pour limiter
le risque de complications chirurgicales. Le patient
ne doit pas présenter de troubles cognitifs ni de
troubles psychiatriques sévères non contrôlés lors
de la prise en charge.
Points forts
»» Les formes sévères de tremblement essentiel, de tremblement parkinsonien et les tremblements d’action
symptomatiques peuvent être traitées chirurgicalement.
»» La stimulation cérébrale profonde est indiquée en cas d’échec des traitements médicamenteux.
»» Le noyau ventral intermédiaire et le complexe ventro-oral antérieur et postérieur du thalamus sont les
cibles de choix pour le traitement du tremblement essentiel.
»» Le noyau subthalamique est la cible de première intention pour le traitement du tremblement de repos
de la maladie de Parkinson.
»» Le tremblement de repos et le tremblement postural distal des membres sont plus faciles à améliorer
que le tremblement proximal intentionnel.
»» La radiochirurgie Gamma Knife du thalamus est une alternative thérapeutique en cas de contre-indication à la stimulation cérébrale profonde.
L’état général ou physiologique doit être satisfaisant.
Un traitement anticoagulant par antivitamine K,
antiagrégant plaquettaire ou anti-inflammatoire non
stéroïdien ne pouvant être interrompu constitue une
contre-indication à un traitement neurochirurgical
non radiochirurgical. La limite d’âge théorique pour
une intervention neurochirurgicale a été arbitrairement fixée à 70 ans. Il s’agit toutefois d’un critère
de sélection relatif qui doit être pris en compte en
fonction de la nature du tremblement, de la cible
anatomique, de la présence éventuelle de troubles
cognitifs, de l’état général et de l’imagerie. Si ces
critères sont définis de façon formelle pour la MP, ils
restent à l’appréciation des équipes neurologique et
neurochirurgicale pour les autres indications.
Cibles anatomiques
et techniques chirurgicales
Cibles anatomiques (figure)
Le noyau ventral intermédiaire (Vim) du thalamus,
tel que défini par Hassler, a été la première cible
chirurgicale du tremblement (4). Le choix de la
cible chirurgicale est déterminé par les données
anatomo-fonctionnelles et cliniques obtenues avec
l’amélioration des techniques d’imagerie, d’électrophysiologie et d’évaluation clinique. Le noyau Vim,
situé dans la partie postérieure du noyau ventrolatéral du thalamus, et plus particulièrement dans
sa limite antérieure, reste la cible de choix pour le
traitement du tremblement, indépendamment de
la technique chirurgicale, en dehors du tremblement
parkinsonien. Dans la MP, la stimulation ou la lésion
du noyau Vim du thalamus n’est plus indiquée,
excepté dans les formes à prédominance tremblante
ou lorsque le risque chirurgical est élevé, notamment
chez des sujets trop âgés pour être traités par stimulation bilatérale des noyaux subthalamiques (NST),
cible de référence dans cette indication (1). D’autres
cibles ont été étudiées dans différentes indications.
Le complexe thalamique ventro-oral, constitué
des noyaux ventro-oraux antérieur et postérieur
(Voa/Vop), reçoit des afférences pallidales et est
préconisé comme cible du tremblement essentiel.
Des données anatomo-fonctionnelles suggèrent que
le noyau Vop est également une voie de projection
cérébelleuse, et la stimulation concomitante du
noyau Vim et du noyau Vop pourrait potentialiser
Mots-clés
Tremblement
Stimulation cérébrale
profonde
Radiochirurgie
Gamma Knife
Thalamus
Région subthalamique
Highlights
»» Severely disabling essential,
parkinsonian and post-lesional
action tremor can be treated
by surgery.
»» Medical therapy non-responsive tremor can be treated by
deep brain stimulation.
»» Ventral intermediate thala­mus
and anterior and posterior parts
of the ventro-oral thalamus are
the best targets to treat essential
tremor.
»» Subthalamic nucleus stimulation is indicated to treat
parkinsonian rest tremor.
»» Rest and postural distal limb
tremors are more improved
than proximal and intention
tremor.
»» Unilateral thalamic Gamma
Knife radiosurgery can be indicated to treat tremor if deep
brain stimulation is contraindicated.
Keywords
Tremor
Deep brain stimulation
Gamma Knife radiosurgery
Thalamus
Subthalamic area
CI : capsule interne ; CC : corps calleux ; CG : corps genouillé ; Dm : noyaux dorsaux
du thalamus ; GPe : globus pallidum externe ; GPi : globus pallidum interne ;
H2 : champs de Forel ; NC : noyau caudé ; ot : tractus optique ; Pu : pulvinar ;
Raprl : radiations prélemniscales ; Rt : noyau réticulaire ; SNr : substantia
nigra pars reticulata ; STN : noyau subthalamique ; Vci : noyau ventro-caudal
interne ; Vim : noyau ventral intermédiaire du thalamus ; VL : ventricule latéral ;
Voa : noyau ventro-oral antérieur ; Vop : noyau ventro-oral postérieur ; Zi : zona
incerta.
Figure. Cibles anatomiques pour le traitement chirurgical des tremblements. Coupe sagittale schématique du thalamus
et de la région subthalamique postérieure d’après Hassler (14,5 mm de latéralité par rapport à la ligne médiane).
La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 8 - septembre 2010 | 237
MISE AU POINT
Chirurgie des tremblements
l’effet antitrémorique de la stimulation à haute
fréquence du Vim et améliorer respectivement les
composantes proximale et distale des tremblements
d’action, principalement le tremblement essentiel,
cérébelleux et de Holmes (5). La région subthalamique postérieure est utilisée comme cible pour
traiter les tremblements d’action post-traumatiques
et le tremblement cérébelleux de la SEP (6, 7). Elle
est délimitée en avant par le bord postérieur du
NST, en arrière par le lemnisque médian et le noyau
ventro-caudal, latéralement par le bras postérieur
de la capsule interne, dans sa partie médiale par
le bord antéro-latéral du noyau rouge, dans sa
partie inférieure par la substance noire, et dans
sa partie supérieure par les noyaux thalamiques
ventraux. Les structures anatomiques qui constituent cette région associent la zona incerta (ZI) qui
a des connexions avec le cervelet et le thalamus,
les radiations prélemniscales (RPL) constituées de
fibres cérébello-thalamiques, et les champs de Forel
H1 et H2. Le rôle des connexions entre les différentes structures de la région subthalamique et les
voies cérébelleuses dans la genèse du tremblement
reste méconnu mais fait l’objet d’un regain d’intérêt
depuis quelques années, et les effets cliniques de
la stimulation à haute fréquence de cette région
sont en cours d’exploration. Le globus pallidum
interne (GPi) a été proposé comme alternative
au noyau Vim du thalamus pour le traitement du
tremblement dystonique et le NST pourrait être
la cible de choix pour le tremblement de Holmes.
La région sub­thalamique postérieure et le GPi ne
font pas l’objet d’un consensus, à ce jour, dans les
indications décrites ci-dessus.
Techniques chirurgicales, mécanismes
et procédures
La réalisation des premières lésions par thermo­
coagulation était fondée sur des données empiriques
et sur les constatations anatomiques faites après
lésion vasculaire de ces structures. Cette technique,
telle qu’elle était pratiquée jusqu’au début des
années 1990, a été abandonnée en raison de ses
effets indésirables potentiels, surtout après lésion
bilatérale, au profit de la stimulation cérébrale à
haute fréquence des différentes structures anatomiques, et plus récemment de la chirurgie lésionnelle
par radiochirurgie Gamma Knife. Les mécanismes
d’action de la stimulation cérébrale profonde restent
méconnus ; elle reproduit les effets d’une lésion pour
une fréquence de stimulation supérieure ou égale
238 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 8 - septembre 2010 à 50 Hz, généralement 130 Hz. La stimulation à
haute fréquence pourrait inactiver des populations
neuronales par l’intermédiaire de la libération d’un
neurotransmetteur inhibiteur, ou par blocage de la
dépolarisation cellulaire ou des canaux ioniques.
Les lésions et la stimulation à haute fréquence
pourraient également agir en bloquant les signaux
oscillatoires anormaux des noyaux Vim et Vop
synchrones du tremblement, en modifiant ou en
brouillant la fréquence de décharge des populations
neuronales (1).
La procédure chirurgicale d’implantation d’électrodes de stimulation repose pour toutes les cibles
sur les mêmes principes. L’étape initiale est le
repérage anatomique de la cible par une ou plusieurs
techniques telles la ventriculographie ou l’IRM
encéphalique en conditions stéréotaxiques, utilisées
individuellement ou couplées pour une plus grande
précision anatomique. L’étape suivante consiste à
implanter la ou les électrodes dans la cible choisie. La
progression des électrodes jusqu’à la cible est suivie
par téléradiographie ou radioscopie et par l’étude
électrophysiologique des structures anatomiques
traversées. La réalisation de l’intervention neuro­
chirurgicale, sous anesthésie locale, permet d’évaluer
le bénéfice clinique direct et les effets indésirables de
la stimulation à haute fréquence des électrodes et
permet de déterminer la trajectoire idéale d’implantation de l’électrode chronique de stimulation. La
position de l’électrode est choisie en fonction de
la qualité des enregistrements électrophysiologiques et de la fenêtre thérapeutique entre le seuil
d’apparition de l’effet antitrémorique et le seuil de
survenue des effets indésirables lors de l’évaluation
clinique peropératoire. Les électrodes de stimulation
chronique dont l’extrémité est constituée de quatre
contacts de 1,5 mm séparés de 0,5 à 1,5 mm selon le
modèle choisi (modèles 3 389 ou 3 387, Medtronic®,
Minneapolis, États-Unis) sont reliées par un câble
de connexion sous-cutané à un neurostimulateur
mono- ou bicanal (Soletra ou Kinetra, Medtronic®,
Minneapolis, États-Unis). Des ajustements répétés
des paramètres de stimulation et une adaptation du
traitement médicamenteux sont nécessaires au cours
des premiers mois postopératoires pour obtenir un
état moteur stable.
La radiochirurgie Gamma Knife consiste à délivrer,
avec une précision stéréotaxique, un rayonnement
gamma issu de multiples sources de rayons cobalt
radioactifs. Ce rayonnement provoque des modifications biologiques entraînant une lésion très ciblée,
se développant progressivement (2). Cette technique
constitue une alternative à la stimulation cérébrale
MISE AU POINT
Chirurgie des tremblements
profonde lorsque celle-ci est contre-indiquée. La
radiochirurgie Gamma Knife nécessite également
un repérage de la cible anatomique à l’aide d’une
IRM encéphalique en conditions stéréotaxiques.
Les lésions pratiquées requièrent une irradiation
de l’ordre de 140 à 160 Gy sur une surface de
4 mm2 (2, 8). Elle ne nécessite pas d’anesthésie,
ni de geste chirurgical intracrânien direct, limitant
ainsi sa morbi-mortalité. Elle ne peut toutefois être
pratiquée qu’unilatéralement.
Complications
Chirurgie lésionnelle
La survenue d’effets indésirables transitoires est
fréquente en période postopératoire immédiate
après la réalisation de lésions unilatérales par
thermocoagulation, affectant près de 18 % des
patients. Un décès par radiotoxicité et erreur de
ciblage a été rapporté lors d’une radiochirurgie
Gamma Knife chez un sujet parkinsonien (9). Une
incidence élevée de complications au long cours est
observée après chirurgie lésionnelle bilatérale. Les
thalamotomies bilatérales par thermocoagulation
ou radiochirurgie sont fréquemment associées à une
dysarthrie, une dysphagie ou des troubles cognitifs
et, plus rarement, un déficit moteur peut survenir
si la lésion est trop étendue ou non optimale. La
radiochirurgie Gamma Knife est généralement bien
tolérée et les complications sont rares lorsqu’elle
est pratiquée de façon unilatérale.
Tableau. Indications et cibles anatomiques de la chirurgie du tremblement.
NST
Vim
Voa/Vop
GPi
ZI/RPL
+++
+
-
-
-
Tremblement essentiel
-
+++
++
-
-
Tremblement cérébelleux (SEP)
-
++
+ ?
-
+
Tremblement post-traumatique
-
++
++
-
+ ?
Tremblement de Holmes
+ ?
+ ?
+ ?
-
-
Tremblement dystonique
-
++ ?
-
++ ?
-
Tremblement primaire de l’écriture
-
+ ?
-
-
-
Tremblement de repos (MPI)
GPi : globus pallidum interne ; MPI : maladie de Parkinson ; NST : noyau subthalamique ; Vim : noyau ventral
intermédiaire du thalamus ; Voa/Vop : noyau ventro-oral antérieur et postérieur du thalamus, ZI/RPL : zona incerta,
radiations prélemniscales ; ? : cible à valider.
240 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 8 - septembre 2010 Stimulation à haute fréquence
Les événements indésirables pouvant être observés
avec la technique de stimulation à haute fréquence
peuvent être divisés en effets indésirables liés à la
procédure chirurgicale, au matériel implanté et
à la stimulation (1, 10). Les complications liées à
la procédure chirurgicale et retentissant sur les
activités de la vie quotidienne concernent 2 à 4 %
des patients après implantation d’électrodes
cérébrales profondes. La survenue d’un hématome
intracérébral peut être associée à un déficit neurologique qui varie selon la topographie et la taille de
la lésion. L’IRM encéphalique postopératoire peut
révéler une contusion ou une suffusion hémorragique
le long du trajet de l’électrode, symptomatique ou
non, régressive en quelques semaines. Le risque de
survenue de complications liées au matériel implanté
comporte des complications infectieuses secondaires à l’implantation de matériel étranger dans
2 % des cas, des fractures du câble de connexion,
des fractures ou déplacement secondaire d’électrode,
des cas de dysfonctionnement du neurostimulateur
ou d’érosion cutanée en regard du matériel implanté.
Les effets indésirables provoqués par la stimulation
sont réversibles à l’arrêt de celle-ci. Ils diffèrent selon
la cible, et leur survenue peut être favorisée par
un positionnement non optimal des électrodes. Ils
peuvent être limités par le maintien d’une intensité
de stimulation infraliminaire, c’est-à-dire inférieure
au seuil de survenue de l’effet indésirable, ou par
une modification des paramètres de stimulation ou
des contacts stimulés.
Résultats (tableau)
Tremblement parkinsonien
et tremblement essentiel
L’effet antitrémorique au long cours de la stimulation du NST pour le tremblement de repos
de la MP est supérieur à celui du noyau Vim du
thalamus (1). La stimulation du Vim ou la thalamotomie par radiochirurgie dans la MP est réservée
aux sujets présentant un tremblement sévère et
une contre-indication à la stimulation du NST de
par leur âge, leur condition générale ou en raison
d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant ne
pouvant être interrompu. Les données concernant
les effets de la stimulation thalamique du Vim sur le
tremblement essentiel sont très nombreuses (11, 12).
Un effet antitrémorique significatif est observé dans
MISE AU POINT
plus de 80 % des cas, le degré d’amélioration du
tremblement est estimé à 60 % en moyenne dès le
troisième mois postopératoire. La stimulation est
efficace sur les composantes posturale et intentionnelle et les activités de la vie quotidienne sont
améliorées de 43 à 75 % (13, 14). Le tremblement
du chef est amélioré dans 15 à 100 % des cas si la
procédure chirurgicale est bilatérale. Au long cours,
le tremblement postural reste amélioré alors que
l’effet peut être moindre sur la composante intentionnelle (14, 15). Les effets indésirables les plus
fréquemment observés avec la stimulation du
Vim sont les paresthésies cheiro-orales et contro­
latérales à la stimulation, souvent transitoires à la
mise en route du neurostimulateur, et la dysarthrie
qui affecte près de 20 % des sujets, surtout dans
les procédures bilatérales, mais qui reste moins
fréquente qu’après lésion thalamique. La perte de
bénéfice parfois observée au long cours peut être
liée à la progression du tremblement postural ou
à celle du tremblement d’action. Par ailleurs, les
ajustements des paramètres de stimulation réalisés
pour augmenter le champ de diffusion électrique
et améliorer un effet antitrémorique insuffisant
peuvent provoquer une ataxie par diffusion aux
voies cérébello-thalamiques (1). Les thalamotomies
par thermocoagulation améliorent le tremblement
postural et intentionnel controlatéral dans des
proportions similaires, mais cette amélioration
reste latéralisée en raison du caractère unilatéral
des procédures. Le maintien de l’effet antitrémorique
au long cours est plus constant après thalamotomie,
mais les activités de la vie quotidienne et la qualité
de vie sont meilleures chez les sujets traités par
stimulation cérébrale (15). Il n’y a pas eu, à ce jour,
d’étude comparative des effets de la stimulation
cérébrale profonde du noyau Vim du thalamus et
des thalamotomies par radiochirurgie Gamma Knife
sur les tremblements. Une réduction de l’amplitude
du tremblement d’action d’au moins un tiers chez
56 à 92 % des sujets présentant un tremblement
essentiel est rapportée à court terme avec la radiochirurgie Gamma Knife. Cette amélioration persiste
chez 70 % des sujets au long cours (2, 8, 16, 17).
Tremblement cérébelleux
et tremblements d’action
symptomatiques
Les effets de la stimulation thalamique et de la
stimulation sur la région subthalamique postérieure sur les tremblements cérébelleux et sur les
tremblements d’action lésionnels ont été étudiés
principalement dans le cadre de la SEP et des
tremblements post-traumatiques (6, 18-20). Une
centaine de cas de tremblement cérébelleux lié
à une SEP et une dizaine de cas de tremblement
post-traumatique ont été publiés, dans le cadre
d’études monocentriques, rarement contrôlées.
Les effets de la stimulation à haute fréquence sont
comparés à ceux de la chirurgie lésionnelle par
thermocoagulation dans quelques études (15, 18).
Seuls quelques cas de stimulation thalamique, du
noyau subthalamique et de la région subthalamique, réalisée dans le cadre d’un tremblement
mixte de Holmes sont rapportés dans la littérature (7). Dans ces indications, le taux de décès est
de 1 % et le taux de complications hémorragiques
intracérébrales est évalué à 3 % ; 8 % des sujets
souffrant de SEP ont présenté une exacerbation
de leurs symptômes dans le mois suivant l’implantation (19). Une suppression du tremblement en
période post­opératoire immédiate, liée à un effet
microlésionnel, est rapportée dans 96 % des cas,
associée à une amélioration fonctionnelle dans la
vie quotidienne dans 85 % des cas (20). La réduction
du tremblement postural est estimée à 64 % au long
cours, celle du tremblement intentionnel, à 36 %.
L’amélioration fonctionnelle est maintenue au long
cours après stimulation cérébrale alors qu’elle n’est
plus que de 48 % après chirurgie lésionnelle. La
stimulation des noyaux Vim et Voa/Vop est efficace
sur le tremblement distal monofréquentiel, alors
que les tremblements proximaux, plus complexes,
seraient mieux contrôlés par la stimulation de la
zona incerta, d’où le recours de plus en plus fréquent
à des implantations multiples (5-7). Tremblements rares
Deux cas de tremblement primaire de l’écriture
traités par stimulation du noyau Vim du thalamus
sont rapportés dans la littérature avec une résolution
complète du tremblement 12 mois après l’intervention. Les formes sévères de tremblement dystonique peuvent être traitées par stimulation cérébrale
profonde (1). Le choix de la cible est débattu, le
tremblement est amélioré par la stimulation du
noyau Vim du thalamus, alors que la composante
dystonique est améliorée par la stimulation du GPi.
Le tremblement peut échapper à la stimulation du
Vim et récidiver après quelques mois, il pourrait être
amélioré durablement par la stimulation du GPi. Ces
données restent à confirmer.
Références
bibliographiques
1. Pollak P, Krack P. Deep brain
stimulation for movement disorders. In: Jankovic J, Tolosa E (ed).
Parkinson’s disease and movement disorders. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins;2007:653-91.
2. Ohye C, Shibazaki T. Treatment
of functional disorders with Gamma
Knife thalamotomy. Prog Neurol Surg
2009;22:170-81.
3. Deuschl G, Bergman H. Pathophysiology of non-parkinsonian
tremors . Mov Disord 2002;
17(Suppl. 3):S41-8.
4. Hassler R, Riechert T, Mundinger
F et al. Physiological observations in
stereotaxic operations in extrapyramidal motor disturbances. Brain
1960;83:337-50.
5. Foote KD, Seignourel P,
Fernandez HH et al. Dual electrode
thalamic deep brain stimulation
for the treatment of post-traumatic and multiple sclerosis
tremor. Neurosurgery 2006;58(4
Suppl. 2):ONS-280-5; discussion
ONS-5-6.
6. Blomstedt P, Sandvik U, Fytagoridis A et al. The posterior subthalamic area in the treatment of
movement disorders: past, present,
and future. Neurosurgery 2009;
64(6):1029-38; discussion 38-42.
7. Plaha P, Khan S, Gill SS. Bilateral
stimulation of the caudal zona
incerta nucleus for tremor control.
J Neurol Neurosurg Psychiatry
2008;79(5):504-13.
8. Kondziolka D, Ong JG, Lee JY
et al. Gamma Knife thalamotomy
for essential tremor. J Neurosurg
2008;108(1):111-7.
9. Okun MS, Stover NP, Subramanian T et al. Complications
of Gamma Knife surgery for
Parkinson disease. Arch Neurol
2001;58(12):1995-2002.
1 0 . B e n a b i d A , Ko u d s i e A ,
Benazzouz A et al. Thalamic and
subthalamic stimulation for
movement disorders. In: Hunt
Batjer H, Loftus C (ed). Textbook
of Neurological Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins;
2003: 2705-19.
11. Limousin P, Speelman JD,
Gielen F et al. Multicentre
european study of thalamic
stimulation in parkinsonian and
essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66(3):28996.
12. Pahwa R, Lyons KE, Wilkinson
SB et al. Long-term evaluation of deep brain stimulation
of the thalamus. J Neurosurg
2006;104(4):506-12.
.../...
La Lettre du Neurologue • Vol. XIV - n° 8 - septembre 2010 | 241
MISE AU POINT
Chirurgie des tremblements
Conclusion
Les formes sévères et invalidantes de tremblement
peuvent être traitées chirurgicalement. Le développement des techniques de neuro-imagerie, de
chirurgie stéréotaxique et de radiochirurgie permet
de proposer différentes techniques chirurgicales et
diverses cibles anatomiques. Les résultats dépendent
des caractéristiques sémiologiques du tremblement,
de sa distribution topographique et de la technique
.../...
13. Hariz GM, Lindberg M, Bergenheim AT. Impact of
thalamic deep brain stimulation on disability and healthrelated quality of life in patients with essential tremor.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(1):47-52.
14. Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and tremor.
Neurotherapeutics 2008;5(2):331-8.
15. Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP et al. Long-term
follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy
for tremor suppression. Mov Disord 2008;23(8):1146-53.
16. Ohye C, Shibazaki T, Sato S. Gamma Knife thalamotomy
for movement disorders: evaluation of the thalamic lesion
and clinical results. J Neurosurg 2005;102(Suppl.):234-40.
17. Young RF, Li F, Vermeulen S et al. Gamma Knife thalamotomy for treatment of essential tremor: long-term results.
J Neurosurg 2010;112(6):1311-7.
18. Bittar RG, Hyam J, Nandi D et al. Thalamotomy versus
thalamic stimulation for multiple sclerosis tremor. J Clin
Neurosci 2005;12(6):638-42.
19. Wishart HA, Roberts DW, Roth RM et al. Chronic deep
brain stimulation for the treatment of tremor in multiple
sclerosis: review and case reports. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2003;74(10):1392-7.
20. Yap L, Kouyialis A, Varma TR. Stereotactic neurosurgery
for disabling tremor in multiple sclerosis: thalamotomy
or deep brain stimulation? Br J Neurosurg 2007;21(4): 
349-54.
FIT AVONEX®, J.O. du 5 avril 2003 : médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. AVONEX® est remboursé pour les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant accompagné d’un processus inflammatoire
actif, si les diagnostics différentiels ont été exclus et si les critères IRM de dissémination temporo-spatiale définis dans l’avis de la Commission de la Transparence du 18/12/2002 et dans la Fiche d’Information Thérapeutique sont réunis.
DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : AVONEX® 30 microgrammes/0,5 ml (Interféron bêta-1a) solution injectable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE ET FORME PHARMACEUTIQUE *: Solution injectable - Interféron bêta-1a 30 microgrammes (6 millions d’UI) dans 0,5 ml contenus
dans une seringue préremplie. Solution limpide et incolore. DONNÉES CLINIQUES : • Indications thérapeutiques : AVONEX est indiqué dans le traitement : - Des patients atteints de sclérose en plaques (SEP) de forme rémittente. Dans les essais cliniques, celle-ci était caractérisée par deux
poussées ou plus survenues au cours des trois années précédentes sans évidence de progression régulière entre les poussées ; AVONEX ralentit la progression du handicap et diminue la fréquence des poussées. - Des patients ayant présenté un seul évènement démyélinisant, accompagné
d’un processus inflammatoire actif, s’il est suffisamment sévère pour nécessiter un traitement par corticostéroïdes par voie intraveineuse, si les diagnostics différentiels possibles ont été exclus et si ces patients sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement
définie. Le traitement par AVONEX doit être interrompu chez les patients développant une forme progressive de SEP. • Posologie et mode d’administration : Le traitement devra être initié par un praticien expérimenté dans le traitement de cette maladie. Adulte : La posologie recommandée
dans le traitement des formes de SEP évoluant par poussées est de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) administrés par voie intramusculaire (IM) une fois par semaine (voir « Précautions particulières d’élimination et manipulation »). Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en
administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une fois par semaine. A l’instauration du traitement, les patients peuvent commencer avec une dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) ou bien avec approximativement la moitié de la dose une fois par semaine afin de les
aider à s’adapter au traitement ; ensuite, la dose sera augmentée jusqu’à obtention de la dose totale de 30 microgrammes (0,5 ml de solution). Afin d’obtenir une efficacité satisfaisante, une dose de 30 microgrammes (0,5 ml de solution) une fois par semaine devra être atteinte et maintenue
après la période d’augmentation initiale. Il existe un dispositif manuel permettant d’administrer environ la moitié de la dose pour les patients débutant le traitement par AVONEX. Aucun bénéfice supplémentaire n’a été observé en administrant une dose supérieure (60 microgrammes) une
fois par semaine. Enfant et adolescent : Aucune étude formelle clinique ou de pharmacocinétique n’a été conduite chez l’enfant ou l’adolescent. Cependant, des données publiées limitées suggèrent que le profil de sécurité d’AVONEX chez les adolescents âgés de 12 à 16 ans recevant une
injection par voie intramusculaire de 30 microgrammes une fois par semaine, est similaire à celui observé chez les adultes. Il n’existe pas d’information sur l’utilisation d’AVONEX chez l’enfant de moins de 12 ans. Par conséquent, AVONEX ne doit pas être utilisé dans cette population. Sujet
âgé : Les études cliniques n’ont pas inclus suffisamment de patients âgés de 65 ans et plus pour permettre de déterminer si cette population répond différemment au traitement que celle des patients plus jeunes. Toutefois, sur la base du schéma d’élimination du principe actif, il n’existe
aucune raison théorique de modifier la posologie chez le sujet âgé. Il convient de changer le site d’injection intramusculaire chaque semaine. Le médecin peut prescrire l’utilisation d’une aiguille de 25 mm de taille 25G pour les patients chez qui cette aiguille est plus appropriée pour
l’injection intramusculaire. Afin de réduire les symptômes pseudo-grippaux associés au traitement par AVONEX, l’administration d’un antalgique antipyrétique avant l’injection et pendant les 24 heures suivant chaque injection est conseillée. Ces symptômes sont habituellement présents
pendant les premiers mois de traitement. A ce jour, la durée totale du traitement n’est pas connue. Les patients devront être examinés au plan clinique après deux ans de traitement et la prolongation du traitement devra être décidée au cas par cas par le médecin traitant. Le traitement
devra être interrompu chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP. • Coût du traitement journalier : 33,60 Euros. • Contre-indications : - Initiation du traitement pendant la grossesse (voir « Grossesse et Allaitement ») - Patients ayant des antécédents
d’hypersensibilité aux interférons ß naturels ou recombinants ou à l’un des excipients - Patients présentant une dépression sévère et/ou des idées suicidaires (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi » et « Effets Indésirables »). • Mises en garde spéciales et précautions
d’emploi* : AVONEX doit être utilisé avec prudence chez les patients déprimés. Dépression et idées suicidaires sont connues pour survenir plus fréquemment chez les patients atteints de sclérose en plaques et être associées à l’utilisation des interférons. Il est recommandé aux patients de
signaler immédiatement tout symptôme de dépression et/ou d’idées suicidaires à leur médecin traitant. Prudence en cas d’administration d’AVONEX chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie et /ou sous traitement antiépileptique, en particulier si les crises ne sont pas contrôlées
de façon satisfaisante par le traitement antiépileptique. Administration avec prudence et surveillance étroite en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères et de myélosuppression sévère. Les patients doivent faire l’objet d’une surveillance particulière afin de déceler tout signe d’atteinte
hépatique et la prudence est de rigueur lorsque des interférons sont administrés en même temps que d’autres médicaments connus pour provoquer une atteinte hépatique. Surveillance particulière en cas de maladie cardiaque (angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie), afin de
déceler une aggravation éventuelle de leur état clinique durant le traitement par AVONEX. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Des patients sont susceptibles de développer des anticorps contre AVONEX. • Interactions avec d’autres
médicaments et autres formes d’interactions* : Aucune étude spécifique d’interaction n’a été réalisée chez l’homme. L’expérience clinique a montré que les patients atteints de SEP peuvent recevoir AVONEX et des corticostéroïdes ou de l’ACTH au cours des poussées. Il convient d’être
prudent en cas d’administration simultanée d’AVONEX avec d’autres médicaments à marge thérapeutique étroite et dont l’élimination dépend largement du cytochrome P-450 (antiépileptiques et certaines classes d’antidépresseurs…). • Grossesse et allaitement* : Les informations sur
l’utilisation d’AVONEX pendant la grossesse sont limitées. Les données disponibles traduisent l’éventualité d’un risque accru d’avortement spontané. L’initiation du traitement est contre-indiquée en cours de grossesse. Les femmes en âge de procréer devront utiliser les moyens contraceptifs
appropriés. En l’absence de données concernant le passage d’AVONEX dans le lait maternel et en raison de la possibilité d’effets indésirables graves chez les nourrissons, interrompre l’allaitement ou le traitement par AVONEX. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser
des machines* • Effets indésirables* : le plus fréquemment : symptômes pseudo-grippaux tels que myalgies, fièvre, frissons, hypersudation, asthénie, céphalées, nausées ; plus marqués en début de traitement et dont la fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Effets indésirables
déclarés lors des essais cliniques et/ou rapportés en post-AMM : Investigations : fréquent : lymphopénie, leucopénie, neutropénie, baisse de l’hématocrite, hyperkaliémie, augmentation de l’urée sanguine ; peu fréquent : thrombopénie ; fréquence indéterminée : perte de poids, prise de poids,
anomalies des tests hépatiques. Affections cardiaques : fréquence indéterminée : Cardiomyopathie, insuffisance cardiaque congestive (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), palpitations, arythmie, tachycardie. Affections hématologiques et du système lymphatique :
fréquence indéterminée : pancytopénie, thrombopénie. Affections du système nerveux : très fréquent : céphalée ; fréquent : spasticité musculaire, hypoesthésie ; fréquence indéterminée : symptômes neurologiques, syncope, hypertonie, vertiges, paresthésie, crises d’épilepsie, migraine.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : rhinorrhée ; rare : dyspnée. Affections gastro-intestinales : fréquent : vomissements, diarrhée, nausées. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : fréquent : éruptions cutanées, hypersudation, contusion ; peu fréquent :
alopécie ; fréquence indéterminée : oedème de Quincke, prurit, érythème vésiculaire, urticaire, aggravation de psoriasis. Affections musculo-squelettiques et systémiques : fréquent : crampes musculaires, cervicalgie, myalgie, arthralgie, douleurs dans les extrémités, lombalgie, raideur
musculaire, raideur musculo-squelettique ; fréquence indéterminée : lupus érythémateux disséminé, faiblesse musculaire, arthrite. Affections endocriniennes : fréquence indéterminée : hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Troubles du métabolisme et de la nutrition : fréquent : anorexie. Infections
et infestations : fréquence indéterminée : abcès au site d’injection. Affections vasculaires : fréquent : rougeur du visage ; fréquence indéterminée : vasodilatation. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : très fréquent : syndrome pseudo-grippal, fièvre, frissons, hypersudation ;
fréquent : douleur au site d’injection, érythème au site d’injection, ecchymose au site d’injection, asthénie, douleur, fatigue, malaise, sueurs nocturnes ; peu fréquent : sensation de brûlure au site d’injection ; fréquence indéterminée : réaction au site d’injection, inflammation au site
d’injection, cellulite au site d’injection, nécrose au site d’injection, saignement au site d’injection, douleur thoracique. Affections du système immunitaire : fréquence indéterminée : réaction anaphylactique, choc anaphylactique, réactions d’hypersensibilité (oedème de Quincke, dyspnée,
urticaire, éruption, éruption prurigineuse). Affections hépatobiliaires : fréquence indéterminée : insuffisance hépatique (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), hépatite, hépatite auto-immune. Affections des organes de reproduction et du sein : peu fréquent : métrorragie,
ménorragie. Affections psychiatriques : fréquence indéterminée : dépression (voir « Mises en garde spéciales et précautions d’emploi »), insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle. • Surdosage* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* : • Propriétés
pharmacodynamiques* : interférons, code ATC : L03 AB07. • Propriétés pharmacocinétiques* • Données de sécurité préclinique* • DONNÉES PHARMACEUTIQUES* : • Liste des excipients* • Incompatibilités* • Durée de conservation : 2 ans. • Précautions particulières de
conservation : A conserver au réfrigérateur (2°C - 8°C). NE PAS CONGELER. AVONEX peut être conservé à température ambiante (entre 15°C et 30°C) pendant une durée n’excédant pas une semaine. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine à l’abri de la lumière. • Nature et contenu
de l’emballage extérieur* : Seringue de 1 ml munie d’un opercule avec sécurité et d’un piston contenant 0,5 ml de solution. • Précautions particulières d’élimination et manipulation* : AVONEX est fourni sous forme d’une solution injectable prête à l’emploi, en seringue préremplie.
Une fois sorti du réfrigérateur, AVONEX doit être amené à température ambiante (15°C-30°C) environ 30 minutes avant l’injection. Ne pas utiliser de source externe de chaleur comme, par exemple, de l’eau chaude pour réchauffer AVONEX. Si la solution contient des particules en suspension
ou si elle n’est pas limpide et incolore, la seringue préremplie ne doit pas être utilisée. L’aiguille pour l’injection intramusculaire est fournie. La solution ne contient pas de conservateur. Chaque seringue préremplie contient une seule dose d’AVONEX. Eliminer toute fraction inutilisée. Tout
produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.• LISTE I • Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement. Médicament soumis à prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie.
TITULAIRE DE L’AMM : Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Royaume-Uni. Information médicale et Pharmacovigilance : N° Vert 0 800 84 16 64. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : EU/1/97/033/003. • CODE CIP :
343 232-6 : solution injectable ; boîte de 4 seringues préremplies + 4 aiguilles. • Prix : 940,87 Euros. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé aux Collectivités. Médicament d’exception et prescription en conformité avec la FIT. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 13/03/1997 – Date de dernier renouvellement de l’autorisation : 13/03/2007 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 12/2008 * Pour des informations plus complètes, veuillez consulter la monographie sur le site http://www.emea.europa.eu/.
MLR 03/09. Biogen Idec France - S.A.S. au capital de 40 000 Euros – N° 398410126 RCS Nanterre « Le Capitole » 55 avenue des Champs Pierreux 92012 Nanterre Cedex - France
204998-LETTRE NEURO PRESSE AVONEX ml 180x130 FU.indd 1
28/04/10 12:04:43
2010/04-AV03-FRA-25887
Gagner sur la maladie
utilisée. La stimulation cérébrale profonde à haute
fréquence est la technique chirurgicale indiquée en
première intention. Les thalamotomies par radiochirurgie Gamma Knife peuvent être proposées en
cas de contre-indication à une stimulation cérébrale
profonde. Des études comparatives seront nécessaires pour mieux définir la place respective de ces
techniques à l’avenir et ce afin d’optimiser la prise
en charge des patients avec une prise de risque
minimale. ■