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ÉDITORIAL
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La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 2 - mars-avril 2013 | 43
Vol. XVI - n° 2
mars-avril 2013
Embolie
pulmonaire
et grossesse
Pulmonary embolism
and pregnancy
“
L’embolie pulmonaire (EP) reste,
dansles pays développés, l’une
desprincipales causes de morta-
lité maternelle pendant la grossesse et le
post-partum. Au Royaume-Uni, où elle
estlapremière cause de mortalité mater-
nelle, plusieurs études ont été récemment
eff ectuées afi n de mieux en comprendre
lescauses.
Leurs résultats mettent en exergue
2points majeurs : d’une part, il existe
unretard diagnostique, probablement lié,
aumoins enpartie, à la crainte infondée
descliniciens de réaliser les examens
nécessaires pour confi rmer ou infi rmer
lediagnostic d’EP pendant la grossesse ;
d’autre part, lestraitements anticoagulants
utilisés sont parfois mal adaptés,
desdoses infrathérapeutiques d’anti-
coagulants étant notamment utilisées
sous leprétexte quelafemme est
enceinte, avec la crainte d’un risque
éventuel pourla mère et lefœtus. De plus,
lesrecommandations dutraitement
anticoagulant préventif nesont pas
toujours bien appliquées.
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F. Parent
Service de pneumologie
et soins intensifs
de pneumologie,
hôpital Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre.
ÉDITORIAL 43
Embolie pulmonaire et grossesse
Pulmonary embolism and pregnancy
F. Parent
MISES AU POINT 46
Embolie pulmonaire et grossesse
Pulmonary embolism and pregnancy
M. Gosset-Woimant, O. Sanchez, A. Roux, G. Meyer
Voies de recherche pour l’immunothérapie
spécifi que des allergènes
Research approaches for allergen specifi c immunotherapy
A. Tissot, A. Magnan
Infections pulmonaires à Mycobacterium avium complex
Mycobacterium avium complex pulmonary infections
C. Andréjak
Pathologies héréditaires du surfactant : de la naissance
à la retraite
Inherited disorders of pulmonary surfactant: from birth to retirement
F. Flamein, R. Borie, R. Epaud
FICHE TECHNIQUE 69
Monoxyde d’azote expiré
B. Degano
ONCO-PNEUMOLOGIE 72
Le vaccin de la rougeole pour traiter le mésothéliome ?
Measles virus vaccine to cure mesothelioma?
M. Grégoire, N. Boisgerault, J.B. Guillerme, J.F. Fonteneau
EN PLUS 78
✥ Nouvelles de l’industrie pharmaceutique

44 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 2 - mars-avril 2013
ÉDITORIAL
”
L’article de M. Gosset-Woimant et al. publié dans ce numéro fait un point très clair sur
les recommandations actuelles concernant le diagnostic et le traitement de l’EP pendant lagrossesse.
L’essentiel est de bien comprendre qu’aucun examen nécessaire au diagnostic de l’EP n’est contre-
indiqué pendant la grossesse, quel que soit le terme. En effet, les différentes études qui ont évalué
lesdoses de radiations absorbées par le fœtus lors d’une scintigraphie pulmonaire ou lors d’un
angioscanner (mono- ou multibarrettes) sont toutes concordantes etrapportent des doses inférieures
aux doses à risque pour le fœtus.
En ce qui concerne le diagnostic, très peu d’études ont évalué spécifiquement la situation
particulière delagrossesse.
Une étude de W.S.Chan et al. sur la scintigraphie pulmonaire, effectuée en cas de suspicion d’EP
pendant lagrossesse, a montré que la prévalence de l’EP est faible, et que le pourcentage de scintigraphies
diagnostiques est important (1). Un taux de plus de 70 % de scintigraphies pulmonaires normales
estrapporté, alors qu’il est de l’ordre de 15 % dans une population habituelle, hors grossesse, de patientes
ayant une suspicion d’EP. C’est pourquoi la scintigraphie pulmonaire reste un examen diagnostique
dechoix pendant la grossesse en l’absence d’antécédents respiratoires, dans cette population
depatientes souvent jeunes. Comme le rapporte l’article de M. Gosset-Woimant et al., l’irradiation
moindre au niveau des seins delamère est un argument supplémentaire pour utiliser la scintigraphie
pulmonaire dans les centres oùelle est disponible. Pourtant, l’angioscanner pulmonaire reste l’examen
leplus souvent utilisé, parce qu’on a l’habitude del’utiliser hors grossesse, qu’il est facilement disponible
et qu’il représente une moindre irradiation pour lefœtus. Il faut rappeler aux radiologues
que la chronologie de la prise des images par rapport à l’injection du produit de contraste doit être
adaptée àl’état d’hyperdébit cardiaque physiologique delagrossesse. Rappelons également qu’aucune
hypothyroïdie fœtale ounéonatale n’a été rapportée après une injection de produit iodé
pour un scanner à visée diagnostique.
Pendant la grossesse, le traitement anticoagulant repose sur les héparines de bas poids moléculaire
(HBPM), dont l’innocuité chez la femme et le fœtus a été confirmée par de nombreux registres,
contrairement aux anti-vitamines K (AVK) et aux nouveaux anticoagulants pour lesquels nous n’avons
pas encore dedonnées. Là encore, l’efficacité de ces HBPM a été extrapolée à partir des études
hors grossesse, puisqu’il n’y a pas d’études d’efficacité randomisées spécifiques chez la femme enceinte.
C’estpourquoi certains auteurs estiment qu’il existe une incertitude sur le type d’HBPM à utiliser,
alors que d’autres considèrent quetoutes les HBPM peuvent être employées chez la femme enceinte,
en se fondant sur les doses validées endehors dela grossesse, adaptées au poids de la femme. À l’heure
actuelle, la plupart des auteurs recommandent de ne pas surveiller l’anti-Xa, comme en dehors de la grossesse.
Quant à la thrombolyse, elle n’est indiquée pendant la grossesse que dans les cas d’EP
avec état de choc.
Il est important de souligner que ces recommandations sont, pour la plupart, basées sur
desrecommandations d’experts. En effet, nous manquons cruellement d’études spécifiques à propos
dela prise en charge de l’EP chez la femme enceinte, que ce soit pour le diagnostic, le traitement
curatif ou le traitement préventif. Pour progresser, il faudrait mettre en route des études comparant,
par exemple, la rentabilité diagnostique de l’angioscanner et celle de la scintigraphie pulmonaire,
latolérance d’une HBPM en 1 injection par jour et cette même tolérance pour 2 injections, etc.
En conclusion, la plupart du temps, la prise en charge d’une suspicion d’EP chez une femme
enceinte est comparable à celle recommandée en dehors de la grossesse : évaluation de la probabilité
clinique, écho-doppler veineux des membres inférieurs, angioscanner ou scintigraphie pulmonaire.
Le traitement repose sur les HBPM, sans relais par AVK, aux doses utilisées en dehors de la grossesse.
Embolie
pulmonaire
et grossesse
Pulmonary
embolism and
pregnancy
F. Parent
Service de pneumologie
et soins intensifs
de pneumologie,
hôpital Bicêtre,
Le Kremlin-Bicêtre.
1. Chan WS, Ray JG,
Murray S, Coady GE,
Coates G, Ginsberg JS.
Suspected pulmonary
embolism in pregnancy:
clinical presentation,
results of lung scan-
ning, and subsequent
maternal and pediatric
outcomes. Arch Intern
Med 2002;162:1170-5.