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Sommaire Vol. XVI - n° 2 mars-avril 2013 ÉDITORIAL ÉDITORIAL 43 Embolie pulmonaire et grossesse Pulmonary embolism and pregnancy F. Parent F. Parent MISES AU POINT 46 Service de pneumologie et soins intensifs de pneumologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. Embolie pulmonaire et grossesse Pulmonary embolism and pregnancy M. Gosset-Woimant, O. Sanchez, A. Roux, G. Meyer Voies de recherche pour l’immunothérapie spécifique des allergènes Research approaches for allergen specific immunotherapy A. Tissot, A. Magnan Infections pulmonaires à Mycobacterium avium complex Mycobacterium avium complex pulmonary infections C. Andréjak Pathologies héréditaires du surfactant : de la naissance à la retraite Inherited disorders of pulmonary surfactant: from birth to retirement F. Flamein, R. Borie, R. Epaud Embolie pulmonaire et grossesse Pulmonary embolism and pregnancy “ L’ FICHE TECHNIQUE 69 Monoxyde d’azote expiré B. Degano ONCO-PNEUMOLOGIE 72 Le vaccin de la rougeole pour traiter le mésothéliome ? Measles virus vaccine to cure mesothelioma? M. Grégoire, N. Boisgerault, J.B. Guillerme, J.F. Fonteneau EN PLUS 78 ✥ Nouvelles de l’industrie pharmaceutique abonnez-vous… page 71 AVIS AUX LECTEURS Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef. Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier. La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction/révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef. Notre publication répond aux critères d’exigence de la presse : · accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse) réservée aux revues sur abonnements, · adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé), · indexation dans la base de données INIST-CNRS, · déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs, · identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publirédactionnels en marge des articles scientifiques. embolie pulmonaire (EP) reste, dans les pays développés, l’une des principales causes de mortalité maternelle pendant la grossesse et le post-partum. Au Royaume-Uni, où elle est la première cause de mortalité maternelle, plusieurs études ont été récemment effectuées afin de mieux en comprendre les causes. Leurs résultats mettent en exergue 2 points majeurs : d’une part, il existe un retard diagnostique, probablement lié, au moins en partie, à la crainte infondée des cliniciens de réaliser les examens nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’EP pendant la grossesse ; d’autre part, les traitements anticoagulants utilisés sont parfois mal adaptés, des doses infrathérapeutiques d’anticoagulants étant notamment utilisées sous le prétexte que la femme est enceinte, avec la crainte d’un risque éventuel pour la mère et le fœtus. De plus, les recommandations du traitement anticoagulant préventif ne sont pas toujours bien appliquées. La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 2 - mars-avril 2013 | 43 ÉDITORIAL Embolie pulmonaire et grossesse L’article de M. Gosset-Woimant et al. publié dans ce numéro fait un point très clair sur les recommandations actuelles concernant le diagnostic et le traitement de l’EP pendant la grossesse. F. Parent En ce qui concerne le diagnostic, très peu d’études ont évalué spécifiquement la situation particulière de la grossesse. Pulmonary embolism and pregnancy Service de pneumologie et soins intensifs de pneumologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre. L’essentiel est de bien comprendre qu’aucun examen nécessaire au diagnostic de l’EP n’est contreindiqué pendant la grossesse, quel que soit le terme. En effet, les différentes études qui ont évalué les doses de radiations absorbées par le fœtus lors d’une scintigraphie pulmonaire ou lors d’un angioscanner (mono- ou multibarrettes) sont toutes concordantes et rapportent des doses inférieures aux doses à risque pour le fœtus. Une étude de W.S. Chan et al. sur la scintigraphie pulmonaire, effectuée en cas de suspicion d’EP pendant la grossesse, a montré que la prévalence de l’EP est faible, et que le pourcentage de scintigraphies diagnostiques est important (1). Un taux de plus de 70 % de scintigraphies pulmonaires normales est rapporté, alors qu’il est de l’ordre de 15 % dans une population habituelle, hors grossesse, de patientes ayant une suspicion d’EP. C’est pourquoi la scintigraphie pulmonaire reste un examen diagnostique de choix pendant la grossesse en l’absence d’antécédents respiratoires, dans cette population de patientes souvent jeunes. Comme le rapporte l’article de M. Gosset-Woimant et al., l’irradiation moindre au niveau des seins de la mère est un argument supplémentaire pour utiliser la scintigraphie pulmonaire dans les centres où elle est disponible. Pourtant, l’angioscanner pulmonaire reste l’examen le plus souvent utilisé, parce qu’on a l’habitude de l’utiliser hors grossesse, qu’il est facilement disponible et qu’il représente une moindre irradiation pour le fœtus. Il faut rappeler aux radiologues que la chronologie de la prise des images par rapport à l’injection du produit de contraste doit être adaptée à l’état d’hyperdébit cardiaque physiologique de la grossesse. Rappelons également qu’aucune hypothyroïdie fœtale ou néonatale n’a été rapportée après une injection de produit iodé pour un scanner à visée diagnostique. Pendant la grossesse, le traitement anticoagulant repose sur les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), dont l’innocuité chez la femme et le fœtus a été confirmée par de nombreux registres, contrairement aux anti-vitamines K (AVK) et aux nouveaux anticoagulants pour lesquels nous n’avons pas encore de données. Là encore, l’efficacité de ces HBPM a été extrapolée à partir des études hors grossesse, puisqu’il n’y a pas d’études d’efficacité randomisées spécifiques chez la femme enceinte. C’est pourquoi certains auteurs estiment qu’il existe une incertitude sur le type d’HBPM à utiliser, alors que d’autres considèrent que toutes les HBPM peuvent être employées chez la femme enceinte, en se fondant sur les doses validées en dehors de la grossesse, adaptées au poids de la femme. À l’heure actuelle, la plupart des auteurs recommandent de ne pas surveiller l’anti-Xa, comme en dehors de la grossesse. Quant à la thrombolyse, elle n’est indiquée pendant la grossesse que dans les cas d’EP avec état de choc. 1. Chan WS, Ray JG, Murray S, Coady GE, Coates G, Ginsberg JS. Suspected pulmonary embolism in pregnancy: clinical presentation, results of lung scanning, and subsequent maternal and pediatric outcomes. Arch Intern Med 2002;162:1170-5. Il est important de souligner que ces recommandations sont, pour la plupart, basées sur des recommandations d’experts. En effet, nous manquons cruellement d’études spécifiques à propos de la prise en charge de l’EP chez la femme enceinte, que ce soit pour le diagnostic, le traitement curatif ou le traitement préventif. Pour progresser, il faudrait mettre en route des études comparant, par exemple, la rentabilité diagnostique de l’angioscanner et celle de la scintigraphie pulmonaire, la tolérance d’une HBPM en 1 injection par jour et cette même tolérance pour 2 injections, etc. ” En conclusion, la plupart du temps, la prise en charge d’une suspicion d’EP chez une femme enceinte est comparable à celle recommandée en dehors de la grossesse : évaluation de la probabilité clinique, écho-doppler veineux des membres inférieurs, angioscanner ou scintigraphie pulmonaire. Le traitement repose sur les HBPM, sans relais par AVK, aux doses utilisées en dehors de la grossesse. 44 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 2 - mars-avril 2013
