Le paradoxe de la science É

É
D I T O R I A L
Le paradoxe de la science
The paradox of science
● P. Henry*
Mots-clés : PROACTIVE - FIELD - Pioglitazone - Fénofibrate - Critère primaire.
Keywords: PROACTIVE - FIELD - Pioglitazone - Fenofibrate - Primary criterion.
eux études récentes illustrent la difficulté de conception et d’interprétation des essais cliniques. Elles
concernent toutes les deux le monde de la diabétocardiologie ou celui de la cardio-diabétologie.
D
L’étude PROACTIVE a testé l’intérêt de rajouter une thiazolinedione, la pioglitazone, chez des diabétiques de type 2. Toutefois, les diabétiques de l’étude PROACTIVE ne sont pas des
diabétiques tout-venant. Il s’agit de diabétiques à très haut risque
de mortalité cardiovasculaire puisqu’ils ont déjà fait un accident
athéromateux, notamment coronaire. Dans les équations, il s’agit
du niveau maximal de risque cardiovasculaire qu’un patient puisse
atteindre. Malheureusement, au lieu de choisir un critère “dur”,
c’est-à-dire la mortalité et l’infarctus par exemple, c’est un critère
composite assez hétérogène incluant, outre la mortalité et l’infarctus, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les syndromes
coronariens aigus, les amputations, les revascularisations coronaires ou des membres inférieurs. Ce critère composite ne sera pas
significativement différent d’un groupe à l’autre, principalement
en raison d’une différence dans les revascularisations des membres
inférieurs, dont tout le monde sait que les indications sont très
“docteur-dépendantes” et peuvent, par exemple, être motivées
par une stabilisation de l’état clinique du patient (“on s’occupera
des jambes quand le cœur ira mieux”). Par contre, l’analyse du
●
* Cardiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
6
critère secondaire, mortalité + infarctus + AVC, plaide pour un
traitement par pioglitazone dans cette population. Il est inutile de
s’étendre sur la durée très courte de l’étude, qui teste une molécule
dont le délai d’action optimal est d’au moins 6 mois. Cette étude
doit-elle cependant être “mise au panier” parce que le critère primaire n’était pas judicieux et n’est donc pas sorti ? Cela serait
dommage. D’autres études vont devoir la compléter : il faudra
peut-être ajouter de la pioglitazone chez des diabétiques moins
sévères, voire dans les syndromes métaboliques, avec un suivi
plus long.
L’étude FIELD, quant à elle, a testé l’intérêt d’ajouter un
fibrate, le fénofibrate, chez des diabétiques de type 2. Là encore,
les diabétiques de FIELD ne sont pas des diabétiques tout-venant.
La découverte du diabète est récente (5 ans en moyenne) ; les
patients sont bien équilibrés (HbA1c : 6,9 %), avec peu de facteurs de comorbidité. Même si tout le monde est d’accord pour
dire que le pronostic d’un diabétique est mauvais, le pronostic des
diabétiques de FIELD est probablement moins mauvais que celui
de la moyenne des autres diabétiques. Le critère primaire de cette
étude est étonnamment “dur” dans cette population à risque
relativement modéré : mortalité cardiovasculaire et infarctus. À
l’issue du suivi, la différence n’est pas significative. Par contre,
lorsqu’un critère composite incluant les événements cardiovasculaires totaux est analysé, la différence est en faveur de l’utilisation du fénofibrate, ainsi qu’en prévention primaire. Au fur et
à mesure que l’étude avançait, des statines ont été introduites dans
le groupe en prévention secondaire, ce qui a abaissé encore un
peu plus le risque d’événements dans cette population. Cette étude
doit-elle être, elle aussi, mise au panier parce que le critère primaire n’est pas sorti ? Ce serait dommage, une fois encore. D’autres
études portant notamment sur l’association statine et fibrates
seront réalisées afin de compléter celle-ci. Les résultats sont prévus pour 2009.
●
Ces deux études illustrent notre difficulté de compréhension de
la maladie diabète. Après avoir été considéré comme un banal
facteur de risque, le diabète de type 2 a été hissé, avec raison, au
sommet des fléaux de l’humanité. Mais il faut savoir raison garder : il existe des cas de diabète plus graves que d’autres, et cette
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
É
maladie ne peut être considérée comme une case à cocher : “diabète oui/non”. Les diabétiques ayant un risque plus faible, comme
ceux de l’étude FIELD, sont menacés davantage par des événements coronaires non mortels que mortels – en tout cas dans les
premiers temps. Inversement, les diabétiques les plus à risque, ceux
de l’étude PROACTIVE, sont beaucoup plus menacés par une
récidive d’infarctus mortelle. La notion de risque cardiovasculaire
absolu existe donc chez le patient diabétique. La recherche d’un
syndrome métabolique associé, la quantification de la protéinurie,
le niveau de pression artérielle, celui de l’HbA1c sont des éléments importants pour cerner le risque du patient…
La conclusion de ces deux études pourrait se résumer par une
citation de Romain Gary : “Le paradoxe de la science est qu’il
n’y a qu’une réponse à ses méfaits et à ses périls : encore plus
de science”.
■
D I T O R I A L
Po u r e n s av o i r p l u s . . .
❏ Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ et al. PROactive investigators.
Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in
the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular
Events): a randomized controlled trial. Lancet 2005;366(9493):1279-89.
❏ Charbonnel B, Dormandy J, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Skene A;
PROactive Study Group. The prospective pioglitazone clinical trial in macrovascular events (PROactive): can pioglitazone reduce cardiovascular events in diabetes? Study design and baseline characteristics of 5,238 patients. Diabetes Care
2004;27(7):1647-53.
❏ Keech A, Simes RJ, Barter P et al. FIELD study investigators. Effects of longterm fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9,795 people with type 2
diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trial. Lancet 2005;
366(9500):1849-61.
❏ FIELD Study Investigators. The need for a large-scale trial of fibrate therapy
in diabetes: the rationale and design of the Fenofibrate Intervention and Event
Lowering in Diabetes (FIELD) study. Cardiovasc Diabetol 2004;3:9.
•••••••
Bloc-notes
•••••••
22e Salon
de cardiologie
Pratique & consensus
Du 29 au 31 mars 2006,
au Palais des congrès de la Porte Maillot, Paris.
Information au 01 55 38 91 80
Site : www.consensus-medical.com
La Lettre du Cardiologue - n° 391 - janvier 2006
7