Prise en charge de la morbidité: guide pour le facilitateur pdf, 87kb

MODULE 2, SESSION 3 : Prise en charge de la morbidite
1 heure
DESCRIPTION : Cette session fera une présentation générale de la morbidité de la FL
et de son impact, ainsi que de la prise en charge du lymphœdème et de l’hydrocèle
dans les programmes de santé publique, et de leur importance pour la gestion
globale du programme d’élimination de la FL dans le cadre de la lutte intégrée
contre les MTN. La deuxième partie étudiera la morbidité du trachome (déficiences
visuelles ou cécité) et son impact. Elle se concentrera sur le trichiasis trachomateux
(TT) et sur sa prise en charge, illustrant le système simplifié de codage du trachome
adopté par l’OMS, et donnera une vue d’ensemble de la chirurgie pratiquée au
niveau communautaire ainsi que de son rôle dans la stratégie CHANCE. Les
formateurs devront animer des discussions sur la manière d’intégrer la prise en charge
de la morbidité dans la CP des MTN ciblées.
OBJECTIFS : À la fin de ce module, les participants
1. Connaîtront le spectre de la morbidité associée à la filariose lymphatique et
sauront en évaluer l’impact
2. Se seront familiarisés avec la cause et la prise en charge du lymphœdème induit
par la FL
3. Se seront familiarisés avec la cause et la prise en charge de l’hydrocèle induite
par la FL
4. Connaîtront le spectre de la morbidité associée au trachome et en apprécieront
l’impact
5. Se seront familiarisés avec les principes de la chirurgie du trichiasis trachomateux
(TT) et de la chirurgie corrective
6. Sauront comment la prise en charge de la morbidité peut être intégrée aux
programmes de lutte contre les MTN
Documents essentiels à communiquer par voie électronique 2 semaines avant le
début de la formation :
•
OMS, Lymphatic filariasis: managing morbidity and preventing disability: an
aide-mémoire for national programme managers
•
OMS, Learner’s Guide: Training module on community home-based prevention
of disability due to LF. Part 1
•
OMS, Tutor’s Guide: Training module on community home-based prevention of
disability due to LF. Part 2
•
OMS, Brochure Community home-based prevention of disability due to LF.
Part 3
•
OMS, Poster Community home-based prevention of disability due to LF. Part 4
•
Merbs S. et al., Chirurgie du trichiasis trachomateux (2e édition). Genève :
Organisation mondiale de la Santé, 2015 (ISBN 978 92 4 254901 0)
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Matériel visuel :
• Vidéoclip « LF_social »
• Vidéoclip « LF_economic »
• La morbidité du trachome et sa prise en charge
PRISE EN CHARGE DE LA MORBIDITÉ DE LA FILARIOSE LYMPHATIQUE
30 minutes
ÉTAPES :
1. Présentation de la morbidité de la FL et de son impact – 3 minutes
Les manifestations aiguës et chroniques de la FL engendrent de grandes
souffrances.
La prévalence du lymphœdème et de l’éléphantiasis est plus élevée chez les
femmes.
Voici les 2 principales conditions associées à la FL chronique qui sont à l’origine
d’une morbidité significative :
un lymphœdème qui aboutit à un éléphantiasis des membres et
une hydrocèle, qui se produit lorsque des fluides s’accumulent dans le
scrotum.
Le traitement/la prise en charge sont importants et aident à gagner la
confiance de la communauté, ce qui a tendance à renforcer la participation
aux campagnes d’AMM.
Demandez aux participants :
Selon vous, quelles sont les principales
conséquences de ces affections ?
Points à souligner :
Le lymphœdème comme l’hydrocèle peuvent gravement entraver la
capacité des personnes à vaquer à leurs activités quotidiennes, à travailler et à
aller à l’école car ils limitent leur mobilité.
Les déformations engendrent souvent une stigmatisation, la crainte du ridicule,
un isolement et une détresse psychologique.
Les épisodes aigus récurrents (syndrome aigu de dermato-lymphangioadénite)
se traduisent par des préjudices économiques/un fardeau important.
Les perspectives de mariage et de vie conjugale sont compromises par la
morbidité de la FL.
2.
Lymphœdème : Cause et prise en charge – 5 minutes
Le système lymphatique a 2 fonctions :
transporter les déchets et les excès de fluides produits dans le corps, et
participer au système de défense du corps contre les infections.
Les vers filaires adultes vivent dans le système lymphatique et leur présence
entraîne une dilatation des vaisseaux. Cette pathologie a tendance à persister
même après la mort des parasites adultes, entraînant des dégradations
permanentes des vaisseaux lymphatiques.
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Toute lésion dans la peau, qui peut être causée par des égratignures, des
blessures légères, des infections fongiques ou des ulcères, permet aux bactéries
de pénétrer dans les tissus (lésions d’entrée).
Ces bactéries produisent un syndrome aigu de dermato-lymphangioadénite
(ADLA), une infection aiguë accompagnée de rougeur, de chaleur, de
gonflements et de douleur/sensibilité extrêmes du membre touché ou du
scrotum. Des symptômes généraux tels que de la fièvre, des céphalées, des
frissons, et parfois des nausées et des vomissements, peuvent également être
observés. Le patient peut également présenter une lymphangite (inflammation
des vaisseaux lymphatiques), une lymphadénite (inflammation des ganglions
lymphatiques), une cellulite ou des abcès.
Les symptômes peuvent être si incapacitants que le patient est incapable de
sortir de son lit.
Ces épisodes répétés aggravent le gonflement de la zone touchée, et un
durcissement de la peau.
Les gonflements chroniques exposent la peau à un risque d’infections à
répétition, ce qui engendre un cercle vicieux.
Demandez aux participants : Que peut-on faire pour un patient atteint de FL
présentant un membre rouge, chaud et enflé ?
Le patient devrait être évalué par un agent de santé pendant un épisode
aigu.
Des antibiotiques peuvent être nécessaires
La priorité est de soulager la douleur
Appliquer une compresse froide, baigner le membre dans un seau d’eau
froide
Utiliser des antipyrétiques tels que le paracétamol
Surélever le membre, éviter les exercices, qui peuvent être très douloureux
et s’hydrater
Le membre doit être lavé et séché avec grand soin
Des antiseptiques locaux, des pommades et des onguents antifongiques
doivent être utilisés suivant le type de lésions d’entrée identifiées.
Demandez aux participants : Que peut-on faire pour un patient atteint de FL
présentant un membre enflé de manière chronique ?
Prise en charge du lymphœdème chronique : Dans la mesure où les atteintes au
système lymphatique sont permanentes, le traitement de la FL par des
médicaments antifilaires ne guérira pas le lymphœdème. La prise en charge inclut
les mesures suivantes :
Prévention et soin des lésions d’entrée dans la peau
Hygiène (lavage) à l’eau propre à température ambiante, avec du savon
non parfumé, lavage entre les orteils et dans les plis de la peau, séchage
par tapotements
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Veiller à la propreté des ongles, couper les ongles avec soin
Exercice – tendre les orteils, décrire des cercles avec la cheville, se dresser
sur la pointe des pieds
Surélévation : idéalement, la jambe devrait se situer à la même hauteur que
la hanche, et les genoux devraient être soutenus
Porter des chaussures protégeant des blessures et de la chaleur, pas trop
serrées, permettant à l’air de circuler
Il conviendrait de promouvoir un soutien psychologique et des actions
visant à apprendre aux malades comment faire face
La prise en charge peut s’opérer au niveau communautaire et associer les
établissements de santé ainsi que les groupes de soutien locaux.
Demandez aux participants :
Quels sont les bienfaits d’une bonne prise en charge
du lymphœdème sur le plan social ?
L’hygiène prévient les épisodes aigus, atténue les odeurs désagréables,
aide à prévenir et à guérir les lésions d’entrée.
Une surélévation réduit le volume du bras ou de la jambe.
La prise en charge améliore la capacité du patient de travailler ou d’aller à
l’école, et/ou sa confiance en lui.
L’impact des déformations et de l’incapacité induites par la FL est plus
marqué pour les femmes.
La prise en charge atténue la discrimination au niveau des familles, de la
communauté et des établissements de santé.
Elle atténue l’isolement social ainsi que les problèmes émotionnels,
économiques et psychologiques.
3.
Hydrocèle : Cause et prise en charge – 5 minutes
L’hydrocèle est une manifestation chronique courante de la filariose de
Bancroft chez les hommes.
L’hydrocèle se caractérise par une accumulation de fluides dans le scrotum
qui enveloppe les testicules.
Le gonflement augmente au fil du temps et le scrotum peut finir par devenir
énorme.
Un lymphœdème du scrotum et du pénis est également possible.
La peau du scrotum peut se couvrir de vésicules gonflées de lymphe, ce que
certains appellent le « scrotum lymphatique ».
Ces patients sont enclins à faire des épisodes de syndrome aigu de dermatolymphangioadénite au niveau de la peau des organes génitaux.
L’épididymite chronique, la funiculite inflammatoire (gonflement du cordon
spermatique) et un épaississement lymphœdémateux de la peau du scrotum
sont d’autres manifestations de la FL chronique observées au niveau des
organes génitaux.
L’épididymo-orchite aiguë et la funiculite se caractérisent par des douleurs
sévères, une sensibilité et le gonflement du scrotum, habituellement
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accompagnés de fièvre et de rigidité. Cette manifestation est également
précipitée par des infections secondaires.
L’hydrocélectomie chirurgicale est la procédure recommandée (excision partielle
de la tunique vaginale) et devrait être pratiquée dans les établissements
capables de différencier une hydrocèle d’autres types de gonflements du
scrotum pendant le diagnostic. Les indications de cet acte chirurgical sont les
suivantes :
Interférence avec le travail
Interférence avec les fonctions sexuelles
Interférence avec la fonction urinaire (le pénis est enfoui dans le scrotum)
Retombées négatives sur la famille du patient
Douleur persistante
Possibilité de traumatismes en raison de la nature du travail du patient ou de
son mode de déplacement (vélo)
Effets possibles sur les testicules des hydrocèles installées de longue date
L’aspiration avec/sans injection de sclérosant n’est pas recommandée en
raison du risque de lésions des testicules et du taux de rechute élevé.
Bien que 23 pays mettent en œuvre des programmes de prise en charge des
cas, d’autres priorités demeurent, dont les actions de plaidoyer, une
mobilisation des ressources et l’orientation des programmes de lutte contre les
MTN si l’on veut rendre la prise en charge de la morbidité et les établissements
chirurgicaux plus accessibles.
Il importe de renforcer la formation des chirurgiens en intégrant
l’hydrocélectomie dans les programmes universitaires et en organisant des
ateliers au niveau des districts.
4.
Éducation et soutien. Le soutien psychologique occupe aussi une place essentielle
pour les patients présentant une incapacité induite par la FL, qui peuvent ressentir
une grande honte, souffrir d’isolement et de dysfonctionnements des organes
sexuels et connaître des douleurs et des souffrances chroniques intenses.
Demandez aux participants :
Quelles sont les étapes de la mise en place d’un
programme efficace de prise en charge de la morbidité et de prévention des
incapacités ?
Les étapes de la mise en place d’un programme efficace de prise en charge de la
morbidité et de prévention des incapacités sont l’analyse de la situation,
l’élaboration d’une politique et d’un plan de mise en œuvre, l’opérationnalisation
des activités visant à procurer l’ensemble de soins minimum et l’intégration de ces
activités dans les services de santé.
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CLÔTURE DE LA SESSION – 2 minutes
Demandez aux participants : Selon vous, quels sont les principaux messages à
retenir de cette session ? Inscrivez les réponses des participants sur un tableau à
feuilles mobiles, puis lisez celles que vous avez préparées de votre côté et
comparez.
PRINCIPAUX MESSAGES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MORBIDITÉ ET LA PRÉVENTION
DES INCAPACITÉS DUES À LA FL :
 Les principales causes de la morbidité due à la FL sont le lymphœdème et
l’hydrocèle.
 Tous deux peuvent considérablement amoindrir la capacité du patient à vivre
normalement et à vaquer à ses activités quotidiennes et ont de profondes
répercussions négatives, sociales et économiques.
 Le lymphœdème est irréversible, mais une bonne prise en charge permet
d’améliorer significativement la qualité de vie et de prévenir une nouvelle
dégradation.
 L’hydrocélectomie chirurgicale est recommandée et de plus en plus pratiquée
dans les centres de santé.
 L’éducation des patients et les séances de soutien revêtent une importance
primordiale.
Répondez à toute question restante sur la morbidité liée à la FL.
PRISE EN CHARGE DE LA MORBIDITE LIEE AU TRACHOME
30 minutes
ÉTAPES :
5. Présentation du trichiasis (stade avancé du trachome) et de son impact
Les manifestations aiguës et chroniques du trachome engendrent de grandes
souffrances.
Le trichiasis est la principale cause de morbidité : sous l’effet de la cicatrisation de
la paupière, les cils se retournent à l’intérieur de l’œil, où ils frottent contre le blanc
de l’œil et/ou la cornée. Lorsqu’ils touchent la cornée, l’abrasion causée par les
cils (conjuguée à d’autres changements à l’intérieur de l’œil induits par la
cicatrisation) peut entraîner une opacité de la cornée, ce qui réduit la vue et peut
finir par causer une cécité.
Des infections répétées entraînent une inflammation et la formation d’une
cicatrice sur la conjonctive tarsienne qui déforme le rebord palpéral et fait
tourner les cils vers l’intérieur.
Le frottement des cils sur la cornée lèse la surface et la cornée est exposée à
d’autres infections bactériennes ou fongiques, qui se caractérisent parfois par
des ulcères.
La formation d’une cicatrice réduit également les sécrétions de la paupière,
ce qui diminue le volume et altère la composition du film lacrymal, renforçant
ainsi le risque d’infections secondaires.
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La résorption des ulcères cornéens se fait via la cicatrisation, qui entraîne des
opacités dans la cornée.
La lumière ne peut pas entrer dans la chambre postérieure et atteindre la
rétine.
On estime que 2,2 millions de personnes sont déjà atteintes de cécité ou de
déficiences visuelles en raison du trachome.
6.
Présentation du trichiasis – 2 minutes
Étudiez le système simplifié de codage du trachome élaboré par l’OMS.
Évoquez les cinq stades :
Inflammation trachomateuse-folliculaire (TF) ; inflammation trachomateuseintense (TI) ; cicatrice trachomateuse (TS) ; trichiasis trachomateux (TT) ; opacité
cornéenne (CO).
Demandez aux participants : Selon vous, quelles sont les principales conséquences
de ces affections ? Points à souligner :
Le trachome porte atteinte au bien-être économique des familles et des
communautés car il réduit la vision.
Impact supplémentaire : la cécité conduit souvent à une stigmatisation et à
une détresse psychologique.
Cette maladie compromet également les perspectives de mariage et de vie
conjugale.
Les enfants doivent s’occuper de leurs parents aveugles, et ne peuvent plus
fréquenter l’école avec assiduité.
7.
Prise en charge et chirurgie du trichiasis
La chirurgie correspond au « CH » de la stratégie CHANCE pour l’élimination du
trachome.
Elle corrige l’entropion pour que les cils ne touchent plus la cornée.
Elle est indiquée pour les personnes courant un risque de cécité immédiat.
La chirurgie des paupières est assez simple et peut être effectuée au niveau
communautaire ou dans des centres de santé.
Les patients ont souvent peur de l’opération.
La consultation pré et postopératoire ainsi que la qualité de l’acte chirurgical
sont primordiales.
La chirurgie des paupières soulage la douleur mais ne fait pas disparaître la
cicatrice et ne restaure pas la vue, qui peut toutefois s’améliorer car l’œdème
cornéen est réduit.
Une proportion des patients opérés avec succès peuvent connaître une
récidive.
Si l’on veut réduire le taux d’échec, les chirurgiens doivent avoir reçu une
formation, une certification et bénéficier d’une supervision. Note : un trichiasis
postopératoire ne résulte pas toujours d’un acte chirurgical de mauvaise
qualité (même si c’est parfois le cas). Une proportion des patients opérés avec
succès développeront un trichiasis postopératoire, et il convient de faire une
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distinction entre l’échec chirurgical, c’est-à-dire une opération mal réalisée
(mauvais placement des sutures, etc.) et la récidive à long terme.
Il est envisageable de placer des méthodes chirurgicales générales à titre de
références dans la liste des documents essentiels à lire :
Une rotation bilamellaire du tarse (RBLT) incise toutes les strates en parallèle du
rebord palpéral, puis on les re-suture pour que le bord palpéral soit tourné vers
l’extérieur et que les cils ne touchent plus la cornée.
La méthode de Trabut
La méthode de Cuenod-Nataf
Étudiez les soins postopératoires :
Après l’opération, l’œil est nettoyé avec de la solution saline et une pommade
ophtalmique à la tétracycline est appliquée entre la paupière inférieure et le globe
oculaire 3 fois par jour pendant 7 jours (pour améliorer les résultats, certains
programmes administrent de l’azithromycine au moment de l’acte chirurgical).
De préférence 7 jours après l’opération, le chirurgien doit :
• Retirer les points de suture (si les fils ne sont pas résorbables)
• Vérifier l’absence d’infection locale
• Vérifier que le patient ne souffre pas
• Vérifier l’absence de défaut d’occlusion de la paupière
Demandez aux participants :
Qui sont les candidats cibles pour la chirurgie du
trichiasis trachomateux (TT) au niveau communautaire ?
Rappelez aux participants que tous les patients ne sont pas de bons candidats
pour la chirurgie.
Les cas suivants figurent parmi les indications définitives :
Un ou plusieurs cils frottent sur le globe oculaire ou on observe des signes
indiquant le retrait récent d’un ou plusieurs cils retournés (TT) avec une cornée
claire.
Il est possible que le patient présente un trichiasis mais pas d’entropion. Ces cas
doivent être orientés pour consultation vers un chirurgien senior, car ils ne
nécessitent peut-être pas de chirurgie.
Signes de lésion de la cornée (CO).
Douleur.
Prise en charge des cas de trichiasis pédiatrique : les cas pédiatriques
appellent une prise en charge spéciale et devraient être adressés à des
chirurgiens seniors en vue d’un traitement. Ils devraient constituer une priorité en
raison de la baisse potentielle de la productivité et de la qualité de vie à venir que
risque de subir un enfant qui n’est pas opéré.
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Demandez aux participants :
Comment améliorer les capacités et augmenter le
nombre de patients traités ?
La composante chirurgicale de la stratégie CHANCE requiert à la fois des services
de proximité et des activités d’éducation sanitaire visant à informer les candidats
éligibles des options de traitement qui existent.
Traitement dans les établissements de santé
Approches de type « campagne » (dans un établissement ou dans la
communauté)
Créer des opportunités supplémentaires de former des assistants et des
infirmiers en ophtalmologie aux procédures chirurgicales.
Utiliser la procédure de certification des chirurgiens (en suivant les directives de
l’OMS).
Demandez aux participants :
Comment assurer et contrôler la qualité des services
chirurgicaux ?
Formation de qualité, pratique adéquate et supervision bienveillante de la part
des formateurs
Utilisation régulière de la procédure d’évaluation des chirurgiens élaborée par
l’OMS
Avoir davantage de chirurgiens n’est pas forcément mieux pour les patients : le
mieux est de disposer d’un nombre suffisant de chirurgiens qui pratiquent des
actes de grande qualité et ont un bon rendement.
CLOTURE DE LA SESSION – 3 MINUTES
Demandez aux participants :
Selon vous, quels sont les principaux messages à
retenir de cette session ? Inscrivez les réponses des participants sur un tableau à
feuilles mobiles, puis lisez celles que vous avez préparées de votre côté et comparez.
PRINCIPAUX MESSAGES :
Le principal facteur de morbidité qu’entraîne le trachome est la dégradation de la
vision ou la cécité dues au trichiasis.
Les actes chirurgicaux au niveau communautaire (le « CH » de la stratégie
CHANCE) devraient être exécutés par des chirurgiens formés. Ils soulagent la
douleur et améliorent la vision mais ne la restaurent pas si le patient a déjà perdu
la vue.
Un acte chirurgical de bonne qualité est une procédure simple et d’un bon
rapport coût/efficacité qui empêche la formation d’une cicatrice cornéenne.
Répondez à toute question restante sur la morbidité liée au trachome.
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