atresie de l oesophage chez les enfants de tres petit poids de
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTÉ DE MÉDECINE LYON EST Année 2014 N°190 Atrésie de l'œsophage chez les enfants de très petit poids de naissance : Prise en charge chirurgicale et étude des facteurs pronostiques THÈSE Présentée À l’Université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 14 octobre 2014 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine Par Mlle Sara ETIENNE née le 15 janvier 1983 à CAEN ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Université Claude Bernard – Lyon 1 ‒ Président de l'Université François-Noël GILLY ‒ Président du Comité de Coordination des Études Médicales François-Noël GILLY ‒ Secrétaire Général Alain HELLEU ‒ Secteur Santé - UFR de Médecine Lyon Est Doyen Jérôme ETIENNE - UFR de Médecine Lyon Sud – Charles Merieux Doyen Carole BURILLON - Institut Des Sciences Pharmaceutiques Directrice Christine VINCIGUERRA - UFR d'Odontologie Directeur Denis BOURGEOIS - Institut Des Sciences et Techniques Directeur Yves MATILLON Directeur Pierre FARGE - UFR de Sciences et Technologies Directeur Fabien de MARCHI - UFR de Sciences et Techniques Directeur Claude et Biologiques (ISPB) de Réadaptation - Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine ‒ Secteur Sciences et Technologies COLLIGNON des Activités Physiques et Sportives (STAPS) - Polytech Lyon Directeur Pascal FOURNIER - I.U.T. Directeur Christian COULET - Institut des Sciences Financières Directeur Véronique MAUME- et Assurances (ISFA) DESCHAMPS - I.U.F.M. Directeur Régis BERNARD - CPE Directeur Gérard PIGNAULT ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2013/2014 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Échelon 2 Chatelain Cochat Cordier Etienne Guérin Pierre Pierre Jean-François Jérôme Jean-François Kohler Mauguière Ninet Rémy François Jacques Peyramond Philip Raudrant Rudigoz Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie (surnombre) Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Chirurgie infantile Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Échelon 1 Baverel Blay Denis Finet Fouque Gouillat Guérin Laville Lehot Martin Mellier Michallet Miossec Mornex Perrin Ponchon Pugeat Gabriel Jean-Yves Philippe Gérard Denis Christian Claude Maurice Jean-Jacques Xavier Georges Mauricette Pierre Jean-François Gilles Thierry Michel Revel Rivoire Scoazec Vandenesch Didier Michel Jean-Yves François Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Ophtalmologie Cardiologie Néphrologie Chirurgie digestive Réanimation ; médecine d’urgence Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Pneumologie ; addictologie Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Barth Bastien Berthezene Xavier Xavier Olivier Yves Cardiologie Chirurgie générale Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Radiologie et imagerie médicale ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Bertrand Beziat Boillot Borson-Chazot Yves Jean-Luc Olivier Françoise Breton Chassard Chevalier Claris Colin Colombel D’Amato Delahaye Descotes Pierre Dominique Philippe Olivier Cyrille Marc Thierry François Jacques Disant Douek Ducerf Durieu François Philippe Christian Isabelle Edery Fauvel Gaucherand Guenot Herzberg Honnorat Jegaden Lachaux Lermusiaux Lina Lina Mertens Mion Morel Morelon Moulin Négrier Négrier Neyret Nicolino Nighoghossian Ninet Obadia Ovize Picot Rode Rousson Roy Charles Jean-Pierre Pascal Marc Guillaume Jérôme Olivier Alain Patrick Bruno Gérard Patrick François Yves Emmanuel Philippe Claude Marie-Sylvie Philippe Marc Norbert Jean Jean-François Michel Stéphane Gilles Robert-Marc Pascal Ruffion Ryvlin Scheiber Terra Thivolet-Bejui Tilikete Touraine Truy Alain Philippe Christian Jean-Louis Françoise Caroline Jean-Louis Eric Pédiatrie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie digestive Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Cardiologie Pédiatrie Épidémiologie, économie de la santé et prévention Urologie Psychiatrie d’adultes ; addictologie Cardiologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie digestive Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Génétique Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gynécologie -obstétrique ; gynécologie médicale Neurochirurgie Chirurgie orthopédique et traumatologique Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Pédiatrie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie Physiologie Biochimie et biologie moléculaire Néphrologie Nutrition Hématologie ; transfusion Cancérologie ; radiothérapie Chirurgie orthopédique et traumatologique Pédiatrie Neurologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Parasitologie et mycologie Médecine physique et de réadaptation Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Urologie Neurologie Biophysique et médecine nucléaire Psychiatrie d’adultes ; addictologie Anatomie et cytologie pathologiques Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Turjman Vallée Vanhems Zoulim Francis Bernard Philippe Fabien Radiologie et imagerie médicale Anatomie Épidémiologie, économie de la santé et prévention Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allouachiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Braye Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Fabienne Calender Chapet Chapurlat Cottin Cotton Dalle Devouassoux Di Fillipo Dubernard Dumontet Dumortier Fanton Faure Fourneret Gillet Girard Gleizal Gueyffier Alain Olivier Roland Vincent François Stéphane Mojgan Sylvie Gil Charles Jérome Laurent Michel Pierre Yves Nicolas Arnaud François Guibaud Guyen Hot Jacquin-Courtois Janier Javouhey Jullien Kodjikian Krolak Salmon Laurent Olivier Arnaud Sophie Marc Etienne Denis Laurent Pierre Lejeune Hervé Mabrut Merle Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Raverot Jean-Yves Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Gérald Richard Jean-Christophe Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Génétique Cancérologie ; radiothérapie Rhumatologie Pneumologie ; addictologie Anatomie Dermato-vénéréologie Anatomie et cytologie pathologiques Cardiologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine interne Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Réanimation ; médecine d’urgence ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Schott-Pethelaz Souquet Vukusic Wattel Yves Olivier Mohamed Laurent Anne-Marie Jean-Christophe Sandra Eric Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Épidémiologie, économie de la santé et prévention Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Zerbib Marie Yves Professeurs émérites Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Tissot Trepo Trouillas Trouillas Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Etienne Christian Paul Jacqueline Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Chirurgie générale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Bringuier Bui-Xuan Davezies Germain Hadj-Aissa Jouvet Le Bars Lièvre Pierre-Paul Bernard Philippe Michèle Aoumeur Anne Didier Michel Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Cytologie et histologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Médecine et santé au travail Physiologie Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Rigal Sappey-Marinier Timour-Chah Dominique Dominique Quadiri Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Barnoud Bontemps Bricca Florence Raphaëlle Laurence Giampiero Cellier Chalabreysse Charbotel-Coing-Boyat Collardeau Frachon Cozon Dubourg Escuret Poncin Franco-Gillioen Hervieu Jarraud Kolopp-Sarda Lasset Laurent Lesca Maucort Boulch Colette Lara Barbara Sophie Grégoire Laurence Vanessa Patricia Valérie Sophie Marie Nathalie Christine Frédéric Gaëtan Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noël Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Streichenberger Tardy Guidollet Tristan Vlaeminck-Guillem Voiglio Wallon Jacques Sabine Nathalie Véronique Anne Virginie Eric Martine Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Biochimie et biologie moléculaire Anatomie et cytologie pathologiques Médecine et santé au travail Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Immunologie Épidémiologie, économie de la santé et prévention Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Épidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Buzluca Dargaud Charrière Duclos Phan Rheims Rimmele Yesim Sybil Antoine Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Thibault Vasiljevic Venet Caroline Hélène Alexandre Fabienne Hématologie ; transfusion Nutrition Épidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie (stag.) Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence (stag.) Génétique Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques (stag.) Immunologie ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Farge Figon Lainé Thierry Sophie Xavier ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Serment d'Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Remerciements À Monsieur le Professeur Pierre-Yves Mure, de m'avoir fait l'honneur d'accepter de présider ce jury. Merci pour la qualité des enseignements que vous m'avez apportés tout au long de mon internat, tant en stage que pendant vos cours de DESC. Merci également de m'avoir proposé ce sujet d'étude passionnant, et merci pour vos conseils concernant la rédaction de cette thèse, tant sur le fond que sur la forme. À Monsieur le Professeur Pierre Mouriquand, de m'avoir fait l'honneur d'accepter d'être membre de ce jury. Merci de m'avoir fait profiter de votre expérience si vaste en urologie pédiatrique. Je vous remercie aussi de vos conseils au long de ces années, notamment sur le choix de mes différents stages, et de m'avoir stimulée afin d'élargir mes horizons en « allant voir aussi comment on travaille ailleurs ». Cela m'a aussi beaucoup appris, et j'ai suivi vos conseils jusqu'à des horizons que vous n'aviez probablement pas imaginés au départ. Je suis très heureuse, et très fière, après « l'expérience Neckerienne » que vous m'aviez conseillée et dont j'ai abondamment profitée, de revenir travailler avec vous à Lyon et de continuer à profiter de vos enseignements. À Monsieur le Professeur François Varlet, de m'avoir fait l'honneur d'accepter d'être membre de ce jury. Merci de m'avoir si bien accueillie dans votre service à Saint-Étienne, de m'avoir fait partager vos connaissances et votre vaste expérience dans tous les domaines de la chirurgie pédiatrique. Vous m'avez aussi appris, tout au long du stage, des cours de DESC ou des congrès, l'importance de la transmission de cette expérience, des erreurs autant que des réussites, car on apprend autant des deux. Je me réjouis de pouvoir continuer à apprendre de vous à partir de l'année prochaine. Merci enfin bien sûr, de m'avoir fait confiance et de m'avoir acceptée dans le DESC de chirurgie infantile, sans quoi je ne serais pas devant vous ce jour. À Monsieur le Professeur Olivier Claris, de m'avoir fait l'honneur d'accepter d'être membre de ce jury. Vous avez suivi mes premiers pas d'interne avec bienveillance, et vous et votre équipe m'avez beaucoup appris sur la pédiatrie et la néonatalogie. Je garde donc de très bons souvenirs de ce premier semestre, et ne croyez pas que mon changement d'orientation ultérieur soit secondaire à une quelconque déception vis-à-vis de la pédiatrie. Au contraire, j'ai simplement réalisé que décidément, l'envie de voir ce qui se passait quand on emmenait un de « nos bébés » au bloc opératoire, et d'y être partie prenante, serait toujours la plus forte. Devant chaque nouveau-né que je contribue à soigner, j'utilise les connaissances inestimables que vous m'avez inculquées, et j'ai hâte de vous croiser à nouveau dans votre service, au chevet des bébés, et de profiter de votre expérience. ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Et enfin, à Monsieur le Docteur Thomas Gelas, d'avoir accepté de diriger ce travail de thèse. Merci de ton aide, tes conseils, corrections et retours de corrections, de ta disponibilité et de ta réactivité, même à 600 km de distance. J'ai aussi et surtout apprécié cette aide et cette disponibilité tout au long de mes stages et de mes gardes en chirurgie pédiatrique, ainsi que ta bonne humeur et ton humour au quotidien, qui allégeait toujours l'atmosphère. J'ai beaucoup appris avec toi. Je passerai peut-être un jour le « DU de ronchon » (pas trop tôt quand même !), et j'espère surtout travailler à nouveau avec toi à Lyon, même si cela sera un peu moins fréquemment qu'avant. ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Merci à tous les chirurgiens pédiatres pour leur enseignement, et surtout : À l'équipe de Necker qui m'a appris tant de choses le long de ce dernier semestre : aux professeurs Yves Aigrain, Frédéric Bargy, Sabine Sarnacki, Christophe Chardot, et aux docteurs Henri Lottmann, Sylvie Beaudoin, Véronique Rousseau, Naziha Khen-Dunlop, Alaa Cheikhelard et Julien Rod, qui m'ont tous fait part de leur expérience personnelle, et m'ont permis de parfaire ma formation, m'ont donné les dernières armes pour la suite. À toute l'équipe de Lyon, avec qui je me réjouis de revenir travailler et apprendre en novembre : À Delphine Demede pour son soutien et son « coaching » constants, à Daniela Gorduza pour sa gentillesse et sa disponibilité, et merci à toutes deux pour vos messages d'encouragement au cours de ces derniers mois. À Rémi Dubois pour le partage de son expérience à tous les instants, au cours de chaque intervention, et à Frédéric Hameury pour ses encouragements. À l'équipe de Saint-Etienne, Manuel Lopez, Dominique Tardieu, Norayk Diradurian, pour leur accueil, leur bienveillance et leur disponibilité. Je suis très heureuse de vous retrouver aussi dans un an. À tous les chirurgiens orthopédistes pédiatres avec qui j'ai eu la chance de travailler et d'apprendre, les professeurs Jérome Bérard, Rémi Kohler, Franck Chotel, et Bruno Dohin, et les Docteurs Alice Fassier, Isabelle James, Vincent Cunin, Christophe Garin, Etienne Morel, Hassan Al-Khoury. J'ai beaucoup aimé l'orthopédie et la traumatologie grâce à vous tous, même si cela n'aura pas suffi pour me faire « virer de bord »... À tous mes chefs de clinique, pour leur exemple, et pour m'avoir fait partager les joies et les affres de ce métier. Et notamment : Isabelle Vidal, Nicoleta Panait, Kariman Abelin-Genevois pour son énergie, sa gentillesse et son « à toi de jouer, Docteur ! », Florence Lardellier-Reynaud pour toutes nos discussions, Céline Grosos, Erik Hervieux pour ses palabres toujours passionnantes et riches d'enseignement et Nathalie Botto pour ses réponses précises et très structurées à toutes mes questions. Jecompte prendre exemple sur le meilleur de chacun de vous pour la suite. Et enfin merci aux chirurgiens de Rouen pour m'avoir fait découvrir la chirurgie pédiatrique : professeurs Bruno Bachy et Agnes Liard-Zmuda, Frédéric Elbaz et enfin professeur Joël Lechevallier qui m'avait dit : « Je suis sûr que tu vas réussir ». ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Merci à tous les chirurgiens d'adulte avec qui j'ai eu le plaisir de travailler, qui m'ont permis d'élargir mes horizons. Et tout particulièrement merci à l'équipe de Chirurgie Thoracique de l'Hôpital Cardiologique de Bron, François Tronc et Jean-Michel Maury. Merci à Sébastien Blanc et Charlotte Sauron pour leurs explications et rappels précieux sur le versant « médical » de cette thèse, et merci à toute l'équipe de néonatalogie du Pr Claris pour son accueil, à la fois lors de mon premier semestre d'interne et à chaque fois que je repasse dans le service. ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) À Cyrille, mon compagnon, tu t'es fait pour moi tour à tour statisticien, relecteur et éditeur, je ne l'oublierai jamais. Merci pour ton aide, ton temps et ton soutien, et surtout pour ta patience durant ce long travail. À ma famille : à mes parents, à Clélia et Daniel, et à tous mes oncles, tantes, cousins et cousines, qui n'ont eu de cesse de prendre des nouvelles de mes études au cours de ces années. Tous vous m'avez fait savoir à votre manière (même toi, Daniel) que vous étiez fiers de moi, et cela compte beaucoup. À mes amis : Mariette, avec qui j'ai pu partager mes émois d'externe, puis d'interne de chirurgie pédiatrique, « parler boutique » et de tout le reste aussi, comparer nos expériences. Merci pour ton soutien et ton écoute. Toi aussi, tu me donnes une leçon de vie. Isa qui m'a supporté 7 jours sur 7 et presque 24 heures sur 24 pendant un an, et qui m'a permis de partir, prendre du recul, et grandir un peu. Merci d'avoir partagé ces bons moments avec moi, et d'avoir été là dans les coups durs aussi. Odile, qui avait toujours une petite place pour moi sur le canapé du salon parisien pendant mes cours de DESC, et avec qui j'ai passé de longues soirées à parler de tout. Souad qui, bien qu'on se connaisse depuis peu, a communiqué par textos avec moi toutes les semaines de ce dernier semestre, pour s'assurer que j'allais bien et me rassurer, forte de son expérience de « thésarde » fraîchement diplômée. Merci pour nos longues « discussions », ton écoute et tes coups de sang ! Et à tous les autres... ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Table des matières Liste des abréviations...................................................................................................................... 3 I Introduction.................................................................................................................................... 4 II Atrésie de l'œsophage – définitions...............................................................................................6 1. Atrésie de l'œsophage............................................................................................................. 6 2. VACTERL................................................................................................................................ 6 III Petit poids de naissance : définitions, étiologies...........................................................................8 1. Classification internationale en fonction du poids de naissance...............................................8 2. Prématurité.............................................................................................................................. 8 3. Hypotrophie............................................................................................................................. 9 4. Risques spécifiques des prématurés......................................................................................11 IV Embryologie et génétique.......................................................................................................... 16 1. Embryologie........................................................................................................................... 16 2. Hypothèses étiopathogéniques..............................................................................................18 3. Anomalies chromosomiques..................................................................................................18 4. Génétique.............................................................................................................................. 18 V Épidémiologie, Classifications.....................................................................................................20 1. Épidémiologie........................................................................................................................ 20 2. Classifications morphologiques..............................................................................................20 3. Classifications pronostiques des atrésies de l'œsophage......................................................23 VI Historique................................................................................................................................... 25 VII Diagnostic anténatal.................................................................................................................. 27 VIII Patients et méthodes............................................................................................................... 28 1. Patients.................................................................................................................................. 28 2. Prise en charge chirurgicale des enfants avec diagnostic d'atrésie de l'œsophage dans notre service....................................................................................................................................... 28 3. Informations recueillies.......................................................................................................... 31 4. Statistiques............................................................................................................................ 32 IX Résultats.................................................................................................................................... 33 1. Données démographiques et malformations associées.........................................................33 2. Prise en charge anté et néonatale.........................................................................................34 3. Prise en charge chirurgicale...................................................................................................35 4. Complications chirurgicales...................................................................................................38 5. Chirurgie anti-reflux................................................................................................................ 40 6. Complications médicales durant le séjour en réanimation.....................................................40 7. Mortalité................................................................................................................................. 42 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 8. État de santé lors de la dernière consultation de suivi...........................................................43 9. Étude comparative des différents groupes.............................................................................48 X Discussion et revue de la littérature............................................................................................53 1. Survie des bébés VLBW porteurs d'atrésie de l'œsophage...................................................53 2. Anastomose d'emblée vs stratégie différée............................................................................56 3. Ligature de la fistule et décompression abdominale en urgence............................................60 4. Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien......................................................62 XI Conclusion................................................................................................................................. 69 Références Bibliographiques.........................................................................................................70 Index des figures et tableaux.........................................................................................................76 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Liste des abréviations AEN : Alimentation Entérale Nocturne APLV : Allergie aux Protéines de Lait de Vache BiPAP : Bi-level Positive Airway Pressure BPCO : Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive CIVD : Coagulation Intra-vasculaire Disséminée CPAP : Continuous Positive Airway Pressure CRACMO : Centre de Références des Affections Congénitales et Malformatives de L'Œsophage DS : Déviation Standard EBO : Endobrachyœsophage ELBW : Extremely Low Birth Weight FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale HCL : Hospices Civils de Lyon IPP : Inhibiteurs de la Pompe à Proton KO : Knock Out LBW : Low Birth Weight MMH : Maladie des Membranes Hyalines OHF : Oscillateur à Haute Fréquence ORL : Oto-Rhino-Laryngologique PC : Périmètre Crânien PEP : Pression Expiratoire Positive RCIU : Retard de Croissance Intra-utérin SA : Semaines d'Aménorrhée SGA : Small for Gestational Age Shh : Sonic hedgehog TOGD : Transit œso-gastro-duodénal VACI : Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente VLBW : Very Low Birth Weight 3 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) I Introduction L'atrésie de l'œsophage est une malformation congénitale qui se caractérise par une absence de formation d'une partie de l'œsophage au cours de la vie embryonnaire, aboutissant à l'existence de 2 culs de sac œsophagiens : - Le cul-de-sac supérieur, dans lequel s’accumulent les sécrétions salivaires qui peuvent inonder les bronches et causer une asphyxie. - Le cul-de-sac inférieur, borgne ou en communication avec la trachée par le biais d'une fistule trachéoœsophagienne. Lors d'un reflux gastro-œsophagien, le liquide gastrique peut remonter dans les voies aériennes via la fistule et irriter la muqueuse bronchique, causer une pneumopathie d'inhalation ou encore une asphyxie. Enfin, l'interruption de la lumière œsophagienne fait que l'alimentation orale est impossible tant qu'il n'y a pas eu de remise en continuité de la lumière. Toutes ces raisons font qu'une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence, par thoracotomie ou thoracoscopie : - dans la majorité des cas, une fermeture de la fistule et une anastomose de l'œsophage sont réalisées en un temps - dans quelques cas, la fistule est fermée et une gastrostomie est posée, et l'anastomose œsophagienne est réalisée dans un second temps (en cas d'instabilité de l'enfant ou de distance trop grande entre les 2 culs-de-sacs). Chez les enfants de très petits poids de naissance (inférieur à 1500g) et immatures, l'instabilité hémodynamique et respiratoire de l'enfant ainsi que la fragilité des tissus font que, historiquement, l'anastomose différée était souvent choisie. D'autre part, ces enfants prématurés présentant souvent une détresse respiratoire à la naissance, (indépendamment de l'atrésie), une ventilation invasive avec une pression positive est souvent nécessaire. En cas d’existence d’une fistule trachéo-œsphagienne, ceci peut causer, par le passage d'air à forte pression dans l'œsophage inférieur, une distension digestive majeure et une perforation diastatique de l'estomac ou de l'intestin. Les progrès de la réanimation, de l'anesthésie et de la chirurgie néonatales ont permis de soigner ces enfants qui auparavant étaient condamnés, et ceci avec des résultats de plus en plus encourageants. Les buts de cette étude sont donc : - d'évaluer le pronostic actuel des enfants ayant un poids de naissance de moins de 1500g, porteurs d'une atrésie de l'œsophage avec ou sans fistule, en fonction des différents facteurs de risque reconnus ou supposés, - de rechercher quelle est la stratégie thérapeutique la mieux adaptée à ce type de patients fragiles. I Introduction 4 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Dans le cadre des atrésies avec fistule trachéo-œsophagienne, nous tenterons de déterminer si l'anastomose chirurgicale d'emblée est une option acceptable et quels en sont les facteurs de mauvais pronostic. I Introduction 5 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) II Atrésie de l'œsophage – définitions 1. Atrésie de l'œsophage 1.1. Atrésie Le mot atrésie vient du grec « thesis », « le trou », associé au « a » privatif, « sans trou » et est définie selon le dictionnaire Larousse comme « une forme particulière de l'aplasie dans laquelle la cavité centrale ne se développe pas dans un cordon tissulaire plein. » Pour mémoire, l'aplasie est « l'insuffisance ou arrêt congénital de développement d'un tissu ou d'un organe. » Le dictionnaire de l'Académie de Médecine donne une définition plus large de l'atrésie : il s'agit d'une « absence ou occlusion complète ou incomplète d’un orifice ou d’un conduit naturel, de la lumière d’un organe ou d’une structure de celui-ci résultant d’une anomalie de développement ». 1.2. Œsophage Le mot œsophage vient du grec ancien « οἰσοφάγος » (oisophagos) , qui porte ce qu’on mange. L'œsophage est la partie supérieure du tube digestif s’étendant le long du médiastin postérieur, du pharynx à l’entrée de l’estomac et dont les mouvements péristaltiques de la paroi assurent la progression du bol alimentaire. On compte 3 portions anatomiques : l'œsophage cervical, thoracique et abdominal. Il est à noter que dans le cadre de cette pathologie, le terme d'atrésie peut parfois être considéré impropre, et le terme d'aplasie, plus approprié. Car si l'atrésie correspond donc à un cordon tissulaire sans lumière, dans le cas de l'atrésie congénitale de l'œsophage, le cordon tissulaire manque tout autant que la lumière. 2. VACTERL Anciennement VATER : acronyme anglo-saxon regroupant différentes malformations congénitales reconnues pour avoir la même origine embryologique1. V pour Vertebral defects : anomalies vertébrales A pour Anus : malformations ano-rectales C pour Cardiac anomalies : malformations cardiaques TE pour Tracheo-esophagus : anomalies trachéo-œsophagiennes : fistule trachéo-œsophagienne avec ou sans atrésie, mais aussi atrésie de l'œsophage, associée à une trachéomalacie, sténose ou diastasis trachéal. R pour Renal anomalies : malformations ou agénésie rénales L pour Limb anomalies : malformation des membres, le plus souvent sur le rayon radial. 2.VACTERL 6 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Un syndrome de VACTERL est défini par la présence d'au moins 3 de ces anomalies. Son étiologie exacte est inconnue, et ce syndrome est le plus souvent sporadique. L'hypothèse physiopathologique principale est une anomalie de la protéine Sonic Hedgehog, qui joue un rôle important dans l'embryogénèse (cf Génétique). Plus récemment, grâce à la meilleure connaissance de sa physiopathologie, le spectre des malformations rentrant dans le cadre d'un VACTERL a été élargi2. Ainsi, le A définit maintenant les atrésies digestives de tous types, ano-rectales, mais aussi duodénales. Aux malformations rénales ont été ajoutées toutes les malformations des voies urinaires distales, notamment l’hypospadias. 2.VACTERL 7 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) III Petit poids de naissance : définitions, étiologies. 1. Classification naissance internationale en fonction du poids de - Low Birth Weight (LBW), soit « petit poids de naissance » : poids de naissance inférieur à 2500 grammes. - Very Low Birth Weight (VLBW), soit « très petit poids de naissance » : poids de naissance inférieur à 1500 grammes. - Extremely Low Birth Weight (ELBW), « extrêmement petit poids de naissance » : poids de naissance inférieur à 1000 grammes. Les causes principales de petit poids de naissance sont la prématurité et l'hypotrophie secondaire ou non à un retard de croissance intra-utérin (RCIU). Le RCIU est défini grâce à des données biométriques anténatales avec au moins deux mesures permettant d'établir un infléchissement de la vélocité de croissance. L'hypotrophie est évaluée uniquement sur les biométries à la naissance. 2. Prématurité Naissance entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée (SA) révolues. La limite inférieure (22 SA) se fonde sur les possibilités réanimatoires actuelles et sur la loi Leonetti du 22 avril 2005 : loi relative aux droits des malades et à la fin de vie qui donne un cadre juridique à l’abstention et à l’arrêt des traitements lorsqu’ils conduisent à une obstination déraisonnable3. En pratique, un nouveau-né est considéré comme pouvant être réanimé (avec des chances de survie dans des conditions acceptables) s'il est né au-delà du terme de 24 semaines ou s'il pèse plus de 500 grammes à la naissance. Dans certains cas très particuliers, la réanimation peut-être proposée pour des bébés plus petits ou plus prématurés. La limite supérieure est un terme seuil au-delà duquel on considère que la naissance avant terme n'occasionne pas de trouble de maturation, ni donc de complication mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel de l'enfant. Ainsi entre 37 et 41 SA, on parle d'enfant né pré-terme. Au sein de cette définition de la prématurité, il existe une classification liée au niveau d'immaturité de l'enfant, aux chances de survie et à la morbidité attendue : - Prématurité « simple » : concerne les nouveau-nés entre 33 et 36 SA + 6 jours. - Grande prématurité : entre les termes de 28 et 32 SA + 6 jours. - Très grande prématurité : entre 25 et 27 SA + 6 jours. - Extrême prématurité : entre 22 et 24 SA + 6 jours. 2.Prématurité 8 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) L'âge gestationnel, en France, est calculé en fonction de la date des dernières règles, corrigé ensuite par l'échographie de datation avant la 12e semaine (mesure de la longueur fémorale et la longueur crânio-caudale). Cette échographie permet de déterminer un âge gestationnel avec une précision de plus ou moins 3 jours. Dans les cas de fécondation in vitro et réimplantation in utero, la date de fécondation est connue de manière exacte. Si la grossesse n'a pas été suivie, l'âge gestationnel est déterminé à la naissance en fonction des courbes fœtales de poids, taille et périmètre crânien, de critères de maturation morphologiques et d'un tableau de maturation neurologique. Les critères morphologiques sont les plus fiables mais sont relativement imprécis, tandis que la détermination de la maturation neurologique est assez précise, mais modifiée par toute atteinte neurologique, affection ou thérapeutique interférant avec l'examen (état d'éveil de l'enfant, par exemple). Ainsi, si le terme n'a pas été défini avant la naissance, il peut être très difficile de le définir avec précision. C'est pour cela qu'aux États-Unis notamment, où la majorité des grossesses sont peu suivies par échographie, les études prennent plus souvent le poids de naissance comme valeur de référence. 3. Hypotrophie Selon la définition du dictionnaire de l'Académie de Médecine, l'hypotrophie est une anomalie de croissance et/ou de développement du fœtus caractérisée par un retard de croissance intra-utérin aboutissant à un nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile selon les courbes de Lubchenco4 (poids par rapport à l’âge gestationnel, de 24 à 42 SA). Cependant, ces courbes datent de 1963, et on suppose que les normes de poids ont changé en 50 ans. Ainsi, il existe plus de 80 courbes de poids néonatales actuellement. Dans cette étude, nous utiliserons les courbes obtenues par la banque de données AUDIPOG, qui a recensé les poids de naissance de plus de 203 000 enfants nés entre 1999 et 20055. On considère qu'un enfant est hypotrophe (ou « Small for Gestational Age », SGA), quand son poids se situe en dessous de la courbe du 10 e percentile, et hypotrophe sévère, quand il se situe en dessous de celle du 3e percentile. 3.Hypotrophie 9 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 1. Courbes AUDIPOG ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 4. Risques spécifiques des prématurés Les prématurés sont à risque de différentes pathologies liées à l'immaturité de leurs différents organes. La prise en charge réanimatoire a pour but de pallier au plus vite à cette immaturité, tout en étant le moins délétère possible. Les deux grands dangers immédiats à la naissance sont l'hypothermie et la détresse respiratoire aiguë néonatale. 4.1. Hypothermie L'hypothermie est liée à l'immaturité de l'hypothalamus, qui a notamment pour fonction de réguler la température interne en fonction de la température extérieure. L'hypothermie peut être rapidement responsable de lésions cérébrales et d'une acidose qui peut elle-même entraîner des troubles circulatoires et faire entrer dans un cercle vicieux allant jusqu'à la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Cette hypothermie doit être prévenue par le maintien d'une température extérieure proche de la température interne normale. Ainsi les mesures de réanimation initiales doivent être rapides et effectuées sous lampe chauffante, afin de stabiliser suffisamment l'enfant pour permettre son transport en incubateur à une température contrôlée. Toute la suite de la prise en charge est effectuée dans la couveuse et la chirurgie est ensuite effectuée sur matelas chauffant et sous lampe chauffante. La durée de la chirurgie doit être, idéalement, la plus courte possible. 4.2. Détresse respiratoire aiguë Le syndrome de détresse respiratoire aiguë néonatale se traduit cliniquement par des signes quantifiables selon le score de Silverman. Ce score regroupe 5 signes : battement des ailes du nez, tirage intercostal (ou sus-sternal), geignement expiratoire, entonnoir xiphoïdien et balancement thoracoabdominal. La détresse respiratoire aiguë est secondaire à deux pathologies principalement : le retard de résorption du liquide amniotique et la maladie des membranes hyalines (MMH). Le retard de résorption du liquide amniotique Le retard de résorption est favorisé par la prématurité ainsi que par la naissance par césarienne. L'enfant présente une détresse respiratoire transitoire avec de faibles besoins en oxygène et souvent spontanément résolutive en 36 heures. Cependant, dans les cas de l'atrésie de l'œsophage, la nécessité d'une prise en charge chirurgicale rapide dès la naissance pourra inciter les réanimateurs à être plus actifs sur la détresse respiratoire, allant plus rapidement à l'intubation en préparation de l'intervention prévue. La maladie des membranes hyalines La maladie des membranes hyalines par contre est plus délétère. Le mécanisme physiopathologique est une insuffisance de production du surfactant pulmonaire qui empêche la fermeture des alvéoles à 4.Risques spécifiques des prématurés 11 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) l'expiration. En l'absence de surfactant, l'enfant doit effectuer un effort respiratoire plus important à chaque inspiration pour ouvrir ses alvéoles et permettre les échanges gazeux, ce qui provoque un épuisement respiratoire très rapide. Cette MMH se traduit cliniquement par des signes du score de Silverman s'aggravant dans le temps et par l'augmentation progressive des besoins en oxygène. L'épuisement respiratoire peut évoluer vers une rigidité thoracique complète rendant la ventilation très difficile. À la radiographie thoracique, les signes de MMH sont une diminution du volume pulmonaire et un syndrome alvéolo-interstitiel diffus avec un granité réticulo-nodulaire et un bronchogramme aérique. Le risque de MMH est inversement proportionnel à l'âge gestationnel, et on considère qu'il est faible audelà de 34 SA. La prévention s'effectue par l'administration d'une cure maternelle de corticoïdes en anténatal, lors d'une menace d'accouchement prématurée ou en cas de prématurité induite. Ce traitement n'empêche pas systématiquement la survenue d'une MMH mais diminue sa sévérité. En cas de MMH, les moyens thérapeutiques initiaux sont l'administration d'une pression positive continue (CPAP) notamment expiratoire (PEP), l'augmentation des apports en oxygène en fonction des besoins, puis l'instillation intra-trachéale de surfactant rapide, ce qui nécessite une intubation. Au stade d'épuisement respiratoire la ventilation invasive peut s'avérer inévitable, et la lutte contre la rigidité thoracique peut nécessiter dans ce cas l'administration de pressions ventilatoires importantes. Au cours des dernières années, la nocivité de l'apport excessif en oxygène pour l'organisme d'un enfant prématuré a été démontrée. Cette « suroxygénation » peut entraîner des lésions pulmonaires, cérébrales et oculaires. De même l'intubation avec ventilation assistée, non physiologique, est d'autant plus délétère qu'elle est prolongée. Ainsi des valeurs seuils de besoins en oxygène ont été établies en fonction de l'âge gestationnel pour décider de l'administration de surfactant : - < 27 SA : besoins supérieurs à 25% de Fi02 - 27-32 SA : besoins supérieurs à 30%, - > 32 SA : besoins supérieurs à 35%. De même la méthode InSurE, qui permet de limiter la durée d'intubation, est privilégiée : - Intubation avec légère sédation - instillation de Surfactant - Extubation rapide sans relais sur respirateur. Quand l'insuffisance respiratoire se poursuit malgré une première instillation de surfactant, on peut être amené à en réaliser une deuxième si la première a montré son efficacité. Ensuite il est souvent nécessaire de passer au stade de ventilation assistée. Cependant, dans le cas d'un enfant atteint d'une atrésie de l'œsophage, la nécessité d'une intervention chirurgicale rapide pourra amener l'équipe réanimatoire à poursuivre la ventilation assistée après l'instillation de surfactant, en prévision de la chirurgie. Dans tous les cas, on essaiera encore d'équilibrer le rapport bénéfice/risque en utilisant les moyens les moins agressifs possibles pour les enfants les plus fragiles. 4.Risques spécifiques des prématurés 12 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Ainsi dans notre service de néonatalogie, les très grands prématurés (inférieurs à 28 SA) sont ventilés d'emblée sous Oscillateur à Haute Fréquence (OHF). Ce mode de ventilation reposant sur une pression ventilatoire moyenne et des variations très rapides de pression autour de cette moyenne, fait circuler l'oxygène et permet d'administrer des pressions moins importantes et donc moins traumatiques au niveau pulmonaire. Les prématurés plus « âgés » sont ventilés initialement en ventilation conventionnelle (VACI : Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente) et secondairement passés sous OHF en cas d'insuffisance ou d'effet délétère de la VACI : hypoxie réfractaire, hypercapnie, pneumothorax… Le retard de croissance intra-utérin, quand il est de cause vasculaire, est un facteur de meilleure adaptation respiratoire. 4.3. Immaturité digestive L'enfant prématuré présente aussi une immaturité digestive qui empêche son alimentation d'emblée par voie entérale seule. Une voie centrale est indispensable pour débuter une alimentation parentérale transitoire. Cette voie centrale sera mise en place soit par cathéterisme ombilical pour une durée limitée à quelques jours, soit par cathéter épicutanéo-cave qui pourra être laissé en place plusieurs semaines. L'alimentation entérale doit débuter précocement à visée trophique, mais l'augmentation de cette alimentation doit être très progressive et sous surveillance constante. En effet toute modification de la clinique (examen abdominal, transit, résidus gastriques) peut signer le début d'une entérocolite et nécessiter la remise à jeun. Ce risque d'entérocolite est par ailleurs augmenté en cas d'hypotrophie et la réalimentation sera d'autant plus prudente dans ce cas. 4.4. Sensibilité aux infections Le système immunitaire est aussi immature, laissant le bébé prématuré sans défense vis-à-vis de multiples agressions extérieures. Les infections les plus fréquentes sont l'infection materno-fœtale, l'infection sur prothèses (septicémie sur cathéter central ou pneumopathie sur sonde d'intubation), la pullulation microbienne digestive avec l'entérocolite. La clinique, en dehors de l'entérocolite, reste souvent pauvre et aspécifique avec une fièvre rare, et le diagnostic peut être fait tardivement, au stade d'instabilité hémodynamique. Ainsi tout facteur de risque d'infection ou dégradation clinique inexpliquée doit faire débuter rapidement une antibiothérapie à large spectre, orientée en fonction du point de départ supposé de l'infection. 4.5. Canal artériel L'immaturité de l'enfant se traduit aussi par la persistance fréquente d'un canal artériel perméable pouvant avoir un retentissement important par vol vasculaire, sur le plan digestif (ischémie digestive à bas bruit favorisant les entérocolites) ou cérébral. La persistance de ce canal peut rendre impossible l'autonomie respiratoire. L'hypotrophie est un facteur de risque de non fermeture spontanée. 4.Risques spécifiques des prématurés 13 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 4.6. Immaturité du système neurovégétatif L'immaturité du contrôle vagal de l'automatisme cardiaque et respiratoire est responsable à la fois d'apnées « centrales » et d'une labilité du rythme cardiaque. Ainsi, lors de ces apnées centrales ou lors d'apnées d'origine obstructive, la désaturation qui s'ensuit entraîne rapidement bradycardie, voire un collapsus cardiovasculaire. Cet état est en général rapidement réversible après rétablissement d'une saturation en oxygène normale, mais s'il est prolongé, la redistribution vasculaire qu'il entraîne (vasoconstriction cutané, splanchnique, puis cérébrale) peut avoir des effets à longs terme chez le prématuré. 4.7. Prématurité et atrésie de l'œsophage La prise en charge d'un enfant porteur d'une atrésie de l'œsophage sera forcément modifiée par le retentissement et la prise en charge de sa prématurité, et vice-versa. En voici quelques exemples : - La détresse respiratoire initiale d'un prématuré peut être aggravée par sa fistule trachéoœsophagienne, la pneumopathie d'inhalation se surajoutant à la MMH. - La trachéomalacie associée à l'atrésie de l'œsophage est d'autant plus parlante que la trachée est petite : celle-ci se collabe plus facilement, induisant des « block-pnées » responsables du couple désaturation-bradycardie. Et ces désaturations, nous l'avons vu, auront un impact plus important chez un nouveau-né prématuré. - La ventilation au masque en salle de naissance, la pression expiratoire positive et la ventilation continue souvent nécessaires chez le prématuré peuvent causer, par le passage d'air par la fistule, une distension abdominale allant jusqu'à la perforation digestive et le pneumopéritoine. - Dans le cas d'une chirurgie digestive à J1 (anastomose œsophagienne ou gastrostomie), le début de l'alimentation entérale est retardé de quelques jours, pour permettre la cicatrisation des tissus, ce qui augmente légèrement le risque d'entérocolite. Et l'augmentation de l'alimentation après cette période de jeûne se fera beaucoup plus lentement chez un enfant prématuré. - De même, le traitement anti-reflux indispensable dans le cadre de l'atrésie est à risque de complications plus important chez le prématuré : les anti-acides (inhibiteurs de la pompe à protons) augmentent le risque d'infection en diminuant la barrière chimique acide de l'intestin et les épaississants augmentent le risque d'entérocolite. - Les enfants porteurs d'une atrésie de l'œsophage et les enfants prématurés sont deux populations à risque de troubles de l'oralité. Notre population cumule ces deux facteurs de risque. - Malgré les progrès anesthésiques et chirurgicaux actuels, toute intervention chirurgicale et anesthésie, aussi nécessaire soient-elles, constituent un risque supplémentaire pour l'enfant prématuré en terme d'hypothermie, de retentissement circulatoire et respiratoire. En effet, les drogues anesthésiques peuvent avoir un impact sur l'état hémodynamique et respiratoire, et l'installation en décubitus latéral pour la cure d'atrésie entraîne la compression d'un poumon déjà fragilisé. Ainsi, une thoracotomie peut se voir écourtée du fait d'une mauvaise tolérance respiratoire. 4.Risques spécifiques des prématurés 14 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) - Même avec l'usage systématique de loupes grossissantes et la miniaturisation du matériel chirurgical, la réalisation d'une chirurgie chez un enfant de très petit poids reste plus délicate du fait de la fragilité des tissus. 4.Risques spécifiques des prématurés 15 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) IV Embryologie et génétique D'après Doray B6 1. Embryologie Le développement de l'œsophage est associé de manière étroite à celui de la trachée. Il débute à la 4e semaine de grossesse et se poursuit jusqu'à la 12e semaine. A partir de la 4e semaine, le disque tridermique plat se plicature dans le sens céphalo-caudal pour intégrer la partie dorsale de la vésicule vitelline qui formera l'intestin primitif. La portion céphalique constitue l'intestin antérieur, qui sera à l'origine de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum. Entre la 4e et la 5e semaine, se développe le diverticule trachéo-bronchique sur la face ventrale de l'intestin antérieur. Figure 2. Structure de l'intestin primitif antérieur : de la membrane pharyngienne au bourgeon hépatique Le diverticule va se séparer progressivement de l'intestin antérieur selon 2 axes : - verticalement, du bas vers le haut, avec une croissance trachéale qui se développe, elle, du haut vers le bas, - latéralement, avec la formation de replis trachéo-œsophagiens latéraux, qui vont fusionner sur la ligne médiane, de bas en haut, formant le septum trachéo-œsophagien. 1.Embryologie 16 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 3. Séparation du bourgeon broncho-pulmonaire La séparation complète est obtenue à J26. Durant ce processus, une séparation inégale et incomplète entre l'ébauche respiratoire et œsophagienne peut avoir lieu. Des défauts précoces d'induction des cellules de l'intestin primitif aboutiront à une atrésie partielle ou totale de l'œsophage, et a minima, à une sténose œsophagienne. Des anomalies de séparation entre la filière digestive et respiratoire seront responsables d'une persistance de communication entre la trachée et l'œsophage. Un défaut complet de séparation aboutit à une fenêtre trachéo-œsophagienne sur toute sa hauteur. Un défaut incomplet aboutit à une fistule trachéo-œsophagienne. Ces deux phénomènes (anomalie de séparation et défaut d'induction) sont souvent liés, expliquant que 90 % des atrésies de l'œsophage sont associées à une fistule trachéo-œsophagienne ou œsobronchique. Pour autant, l'un peut survenir sans l'autre, expliquant le cas des fistules sans atrésie (fistule en H), et des atrésies sans fistule. Ces malformations se produisent donc tôt dans la grossesse, avant la 5e semaine. Plus le défaut d'induction des cellules de l'intestin primitif est précoce, plus le risque d'association polymalformative est élevé, pouvant toucher d'autres secteurs que la sphère digestive. Les malformations cardiaques et vertébrales sont les plus souvent associées, suivies des malformations digestives (atrésie duodénale, malformation ano-rectale), rénales et génitales (VACTERL). 1.Embryologie 17 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Hypothèses étiopathogéniques L'atrésie de l'œsophage est le plus souvent sporadique, avec un risque de récidive intra-familiale inférieur à 1 %. Cependant, le taux de récurrence chez les jumeaux monte à 2,5 %, et plusieurs cas de récurrence intra-familiale ont été rapportés, faisant suspecter la coexistence de facteurs génétiques et environnementaux : diabète, alcool, carbimazole (Néo-mercazole utilisé dans le traitement des hyperthyroïdies)… 3. Anomalies chromosomiques Certaines anomalies chromosomiques sont connues comme à risque d'atrésie de l'œsophage. Ainsi 10 % des atrésies œsophagiennes sont liées à des remaniements chromosomiques. C'est le cas de la trisomie 18, la trisomie 21 dans une moindre mesure, mais aussi de la microdélétion 22q11.2 (syndrome vélo-cardio-facial), la microdélétion 12q24-qter. 4. Génétique Les avancées récentes en génétique ont permis de mettre en évidence un certain nombre de gènes et protéines potentiellement impliqués dans l'apparition de cette malformation.7 La protéine Sonic Hedgehog (Shh) semble avoir un rôle primordial dans le développement de la notochorde, et secondairement dans le développement de l'intestin antérieur. Il s'agit d'une glycoprotéine du signal extracellulaire nécessaire au développement normal de nombreux organes. Des modèles animaux ont souligné l'importance d'anomalies de son gène dans la genèse de malformations œsophagiennes, et d'autres malformations du syndrome de VACTERL. Ainsi, des modèles murins ayant subi une exposition tératogène d'adriamycine à J10, et « K.O. » (Knock Out : inactivés) pour le gène Sonic Hedgehog, ont présenté des anomalies de la notochorde, puis des malformations œsophagiennes à type d'atrésie, duplication et ou fistule, ainsi que des anomalies pulmonaires et des malformations proches du syndrome de VACTERL humain. D'autres gènes, Gli2 et Gli3, appartenant à la voie de signalisation de Shh, peuvent être impliqués dans la genèse de ces malformations. Ainsi les souris KO pour Gli2 (-/-) présentent une sténose trachéale et œsophagienne ainsi qu'une polydactylie, mais pas d'atrésie. Les souris Gli2 (-/-) et Gli3 (-/+) KO hétérozygotes développent une atrésie de l'œsophage avec fistule. Les souris Gli2 (-/-) et Gli3 (-/-) KO homozygotes ont un phénotype encore plus sévère avec absence de trachée, d'œsophage et de bourgeon pulmonaire. Le gène Foxf1, plus bas dans la cascade de transmission de Shh, est aussi mis en cause. 4.Génétique 18 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) D'autres gènes en dehors de la cascade Shh peuvent être impliqués et sont à l'origine d'associations syndromiques différentes : Nkx2, Tbx1, N-myc, ainsi que CHD 7, qui est responsable du syndrome de CHARGE en pathologie humaine. CHARGE est un autre acronyme pour désigner l'association de : - malformations oculaires (Colobômes), - cardiaques (Heart), - atrésie choanale, - retard de développement, - hypoplasie génitale, - anomalies de l'oreille (Ear). La mutation CHD 7 est retrouvée dans 2 cas sur 3, et une atrésie de l'œsophage peut y être associée. La mutation du gène N-myc, elle, est responsable du syndrome de Feingold à transmission autosomique dominante, caractérisé par l'association d'une fistule trachéo-œsophagienne présente dans 50 % des cas, à une atrésie duodénale, anale, une microcéphalie, et des anomalies des extrémités. 4.Génétique 19 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) V Épidémiologie, Classifications 1. Épidémiologie La prévalence de l'atrésie de l'œsophage en France est évaluée à 1/5550 naissances8. Elle est estimée à 1/4000 naissances en Europe (Registre EUROCAT). Son incidence en France est d’environ 150 nouveaux cas/an. Actuellement la survie globale des nourrissons porteurs d'une atrésie de l'œsophage est de 95 %8. 2. Classifications morphologiques Il existe plusieurs classifications pour les différents types d'atrésie de l'œsophage. 2.1. Classification de Ladd La classification de Ladd9 est la plus communément utilisée en France. Il s'agit d'une classification anatomique qui est aussi d'un grand intérêt dans le pronostic et dans le choix de la prise en charge chirurgicale. - Type I : Atrésie sans fistule œso-trachéale. Les culs-de-sac supérieur et inférieur sont assez éloignés l'un de l'autre. Ce type représente environ 7 % des atrésies - Type II : Atrésie avec fistule œso-trachéale proximale : communication entre la trachée et le cul de sac supérieur. Représente entre 0,8 et 2,4 % des atrésies. - Type III : Atrésie avec fistule œso-trachéale distale : communication entre la trachée et le cul-de sac inférieur. Il s'agit de la forme la plus fréquente, elle représente environ 80 à 85 % des cas - Type IV : Variante du type III, où la fistule s'abouche très distalement sur la trachée, au niveau de la carène, voire au niveau de la bronche souche droite. Représente environ 4 % des cas. - Type V : Atrésie avec fistules œso-trachéales à la fois proximale et distale. Représente environ entre 0,7 et 5 % des cas. 2.Classifications morphologiques 20 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Figure 4. Classification de Ladd En cas de type I, le cul-de-sac inférieur n’est développé que sur 1 ou 2 cm au dessus du diaphragme chez le nouveau-né à terme eutrophe, alors que dans le cas d'une atrésie de type III avec une fistule œsotrachéale haut située, la position des 2 culs-de-sac est variable. Ils peuvent être très proches l'un de l'autre, voire se chevaucher, ou plus rarement être séparés par un écart relativement important. Cet écart conditionne la qualité et le délai de la réparation chirurgicale, et par conséquent les risques de complications ultérieures. 2.Classifications morphologiques 21 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2. Classification de Gross La classification de Gross est elle plus souvent utilisée par les anglo-saxons. Elle regroupe cinq stades de A à E et est quasiment superposable à la classification de Ladd : - Type A : Type I de Ladd - Type B : Type II - Type C : Regroupe les Types III et IV - Type D : Type V - Type E : Fistule en H sans atrésie Figure 5. Classification de Gross (Kovesi T. Chest 2004) 2.3. Classification de Vogt Figure 6. Classification de Vogt (Smith EI: Contributions to Embryology. Publication 611, No. 245, Vol. 32:43, Carnegie Institute of Washington, 1957) 2.Classifications morphologiques 22 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Type I : Atrésie complète de l'œsophage Type II : Atrésie segmentaire, avec 2 culs-de-sac bien définis (= Type I de Ladd, Type A de Gross) Type III : Atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne - a : entre le cul-de-sac supérieur et la trachée (Type II de Ladd, Type B de Gross) - b : entre le cul-de-sac inférieur et la trachée (Type III de Ladd, Type C de Gross) - c : entre les 2 culs-de-sac et la trachée. (Type V de Ladd, D de Gross) 3. Classifications pronostiques des atrésies de l'œsophage 3.1. Classification de Waterston Waterston et al10 ont décrit en 1962 la première classification pronostique qui déterminait plusieurs groupes d'enfants au taux de survie similaire, en fonction de facteurs de risques de décès reconnus à l'époque. Groupe A PN > ou = 2500g, SANS pneumopathie ni malformation associée Groupe B PN > ou = 2500g, AVEC pneumopathie ou malformation associée PN compris entre 1800g et 2500g, SANS pneumopathie ni malformation associée Groupe C PN compris entre 1800g et 2500g, AVEC pneumopathie ou malformation associée PN < 1800g Tableau 1. Classification de Waterston. PN : Poids de naissance. 3.2. Classification de Spitz Dans les années 90, les progrès de la réanimation néonatale, de la chirurgie et de l'anesthésie pédiatrique ont permis à Spitz11 d'écarter certains facteurs qui ne sont plus définis comme des facteurs de risque dans les sociétés économiquement développées, et d'en déterminer d'autres. Selon lui, c'est maintenant la présence ou l'absence d'une malformation cardiaque grave associée à un très petit poids de naissance, qui définissent le risque de décès. Il a donc établi une nouvelle classification déterminant le taux de survie : Groupe 1 PN > 1500g SANS malformation cardiaque grave Survie 97 % Groupe 2 PN > 1500g AVEC malformation cardiaque grave PN < 1500g SANS malformation cardiaque grave Survie 59 % Groupe 3 PN < 1500g AVEC malformation cardiaque grave Survie 22 % Tableau 2. Classification de Spitz de 1994 3.Classifications pronostiques des atrésies de l'œsophage 23 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) La malformation cardiaque grave selon Spitz était définie comme : - une cardiopathie congénitale cyanogène nécessitant une chirurgie palliative ou correctrice. - une cardiopathie congénitale non cyanogène nécessitant un traitement médical ou chirurgical pour une défaillance cardiaque. Les canaux artériels ligaturés chirurgicalement sont donc inclus dans ce groupe. 3.3. Révision de la classification de Spitz Spitz et ses collègues ont récemment (2006) montré une amélioration du pronostic pour chaque catégorie en étudiant leur série de patients12 : Groupe 1 : 98 % Groupe 2 : 82 % Groupe 3 : 50 % Dans cette dernière étude, les différences de survie entre chaque groupe étaient significatives et les auteurs concluaient donc que leur classification était toujours applicable. Malgré tout, la diminution de l'écart entre les taux de survie des groupe 1 et 2 ont conduit d'autres équipes à revoir leur propres séries, et à proposer une modification de cette classification. 3.4. Classification de Sinha Sinha et al13 en 2007 proposent une classification modifiée à partir de celle de Spitz : Les groupes 1 et 2 de Spitz sont regroupés en un seul, de très bon pronostic et le groupe 3 de Spitz reste de mauvais pronostic : Groupe 1 Poids inférieur à 1500g OU anomalie cardiaque grave 98 % de survie Groupe 2 Poids inférieur à 1500g ET anomalie cardiaque grave 33 % de survie Tableau 3. Classification de Sinha Chacun des auteurs précisent que ces classifications n'ont pour but que d'évaluer les chances de survie d'un enfant à la naissance et ainsi de mieux informer ses parents. Ces classifications établies à partir de revues rétrospectives ne servent pas à déterminer l'attitude thérapeutique, cependant Waterston proposait d'adapter la prise en charge chirurgicale en fonction du groupe pronostique de l'enfant. 3.Classifications pronostiques des atrésies de l'œsophage 24 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) VI Historique Le premier cas d'atrésie de l'œsophage est rapporté en 1670, en Angleterre, par Durston qui décrit une autopsie de bébés siamoises thoracopages et retrouve un œsophage supérieur borgne chez un des bébés14 15. Gibson en 1697, toujours en Angleterre, donne la première description d'une atrésie de l'œsophage avec fistule trachéo-œsophagienne distale16. Hill, en 1840 en Nouvelle-Angleterre, décrit pour la première fois l'association d'une atrésie de l'œsophage et d'une malformation ano-rectale17. La première tentative de cure chirurgicale a lieu en 1888 par Steele, qui réalise une gastrostomie dans l'idée de perforer ce qu'il pense être un diaphragme œsophagien. Cependant, l’atrésie est plus longue qu'il ne le croyait et la procédure est abandonnée18. Il faudra attendre 1936 pour que soit réalisée la première anastomose par thoracotomie, par SimpsonSmith au Great Ormond Street Hospital à Londres. L'enfant ne survécût pas à l'intervention19. La même année, Lanman décrit la première réparation par abord extra-pleural, mais toujours sans survie des patients à distance20. Ce n'est que trois ans plus tard, en 1939, que Levin 21 et Ladd22 chacun de leur coté, décrivent les premiers survivants. Tous deux avaient adopté une stratégie en deux temps, avec une anastomose œsophagienne différée. Enfin, en 1941, Haight et Towsley23 réalisent la première anastomose œsophagienne primaire avec succès et survie de la patiente, chez une petite fille âgée de 12 jours au moment de l'intervention. En 1962, Replogle24 invente la sonde éponyme, qui, placée dans le fond du cul-de-sac-supérieur, permet l'aspiration douce et atraumatique des sécrétions pharyngées et œsophagiennes. C'est une grande avancée qui permet d'attendre la chirurgie réparatrice en diminuant considérablement le risque de pneumopathie d'inhalation lié à ces sécrétions. Certains auteurs ont décrit des techniques d'allongement de l'œsophage lors d'un écart trop grand entre les 2 culs de sac (« long gap »). Howard et Myers25, en 1965, proposent la stimulation quotidienne du cul-de-sac supérieur par poussée d'une bougie. Des bouginages des 2 culs-de sac sont ensuite proposés par Hasse en 197526. Ensuite, Livaditis27 propose l'allongement peropératoire du cul-de-sac supérieur par séromyotomie circulaire. Puis sont décrites des techniques d'allongement extra-thoracique par Foker28 et Kimura29 : À l'aide de fils de soie passés dans chaque cul-de-sac, croisés et extériorisés à la peau puis fixés sur une compresse, on allonge progressivement les 2 parties de l'œsophage augmentant régulièrement la traction sur les fils. Kimura associe à ce geste une myotomie en spirale. Ces techniques de bouginages ou d'allongement pré ou peropératoire sont décrites comme à risque de complications à type de VI Historique 25 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) nécrose, perforation œsophagienne avec médiastinite En 1981, Puri et al.30 démontrent que la croissance naturelle de l'œsophage du bébé est plus rapide que la croissance du thorax, et que l'écart entre les deux culs-de-sac se réduit spontanément au cours du temps, permettant une anastomose le plus souvent sans technique d'allongement. Enfin, avec le développement général de la thoracoscopie, il n'était qu'une question de temps avant que celle-ci soit tentée pour la cure d'une atrésie de l'œsophage. La première tentative a lieu en 1994 par l'équipe de Montpellier 31, avec dissection sous thoracoscopie des 2 culs-de-sac d'une atrésie sans fistule, et conversion en mini-thoracotomie pour réaliser l'anastomose. En 1999, Rothenberg et al32 sont les premiers à réaliser une procédure complète par thoracoscopie pour une atrésie sans fistule, puis en 2000, pour une atrésie avec fistule. Une des voies de recherche thérapeutique les plus récentes consiste au remplacement de l'œsophage par du tissu œsophagien « synthétisé » à partir d'une matrice acellulaire placée in situ et servant de « pont » entre les 2 portions saines. Cette matrice est ensuite colonisée soit par les cellules œsophagiennes de l'individu de proche en proche, soit par des cellules souches placentaires33. Des essais ont été réalisés chez l'animal et dernièrement chez l'homme adulte, qui semblent concluants malgré des cas de sténose et de perforation secondaire. Ce traitement trouverait surtout sa place en alternative au remplacement œsophagien par une autre portion de tube digestif (estomac, colon, jéjunum), dans des indications comme l'atrésie avec un déficit trop important (« long gap »), ou les complications d'une anastomose œsophagienne réfractaires au traitement conservateur : fuite, sténose anastomotique, reperméabilisation de fistule… VI Historique 26 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) VII Diagnostic anténatal Il est possible dans certains cas de faire le diagnostic d'une atrésie de l'œsophage en anténatal. Les signes d'appel échographiques sont en général indirects et aspécifiques : hydramnios dans le type I, vomissements, non-visualisation de l'estomac ou petit estomac. L'atrésie peut aussi être suspectée lorsque l'on diagnostique une autre malformation du syndrome de VACTERL. Dans tous ces cas une IRM peut être proposée dans le but de faire le diagnostic positif de l'atrésie: la visualisation d'une image borgne liquidienne cervicale ou thoracique (« pouch sign ») est spécifique de l'atrésie (Se :80 %, Sp:100 %)34. Cette image correspond à la dilatation du cul-de-sac supérieur de l'œsophage par l'accumulation de liquide amniotique, et est plus rarement vue à l'échographie (Se : 40 %). Malgré l'apport de l'IRM, le diagnostic anténatal est fait dans moins de 50 % des cas35. La série du registre français des atrésies décrit un taux de suspicion anténatale de 20 %, 86 % pour les type I, 12 % pour les atrésies avec fistule8. Actuellement, des marqueurs biochimiques fœtaux sont en étude et pourraient permettre d'augmenter le taux de diagnostic prénatal. Il s'agit du dosage dans le liquide amniotique de l'alpha-fœtoprotéine (AFP) couplée aux gamma-glutamyl transpeptidases (GGT)36. Un « index AO » (ou EA-index) : AFP multiplié par GGT supérieur à 3 serait fort suspect d'atrésie de l'œsophage avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 60 %, pour l'instant. VII Diagnostic anténatal 27 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) VIII Patients et méthodes 1. Patients Nous avons effectué une revue rétrospective des dossiers de tous les nouveau-nés de moins de 1500 g de poids de naissance, atteint d'une atrésie de l'œsophage (tous types) et pris en charge aux Hospices Civils de Lyon avant la chirurgie, de 1997 à 2014 (Hôpital Edouard Herriot, Hôpital Debrousse, Hôpital Femme Mère Enfant). 2. Prise en charge chirurgicale des enfants avec diagnostic d'atrésie de l'œsophage dans notre service 2.1. Prise en charge pré-opératoire Dès le diagnostic, une sonde Replogle est posée dans le cul-de-sac supérieur de l'œsophage afin d'aspirer les sécrétions pharyngées et œsophagiennes. L'enfant est placé en position proclive afin de diminuer le reflux gastro-œsophagien et un traitement anti-acide par voie intraveineuse est débuté. Une voie centrale est posée, souvent au bloc opératoire en même temps que la chirurgie, afin d'assurer une alimentation parentérale tant que l'alimentation entérale sera impossible ou insuffisante. Dans les premiers jours de vie, le bilan à la recherche d'une association à un syndrome de VACTERL est débuté. Un examen clinique complet à la naissance permet de diagnostiquer rapidement d'éventuelles malformations des membres ainsi qu'une malformation ano-rectale et l'échographie cardiaque est réalisée au mieux avant la chirurgie thoracique (elle permet par ailleurs de vérifier la position de l'arche aortique qui peut modifier la voie d’abord chirurgicale et d'informer les anesthésistes sur d'éventuelles malformations compliquant la prise en charge). Puis une échographie médullaire, rénale, une radiographie du rachis complet et des côtes sont effectuées, souvent de manière moins urgente. 2.2. Intervention chirurgicale Atrésie avec fistule Pour les atrésies avec fistule, l'intervention chirurgicale est réalisée en général à J0 ou J1, par thoracotomie latérale droite au niveau du quatrième espace intercostal. Si possible on refoule la plèvre pariétale pour un abord extra-pleural. La veine azygos est disséquée et mise sur lac sans être systématiquement liée. La fistule trachéo-œsophagienne est disséquée, idéalement séparée de la trachée dans sa partie la plus proximale possible et le versant trachéal est fermé par des points séparés. Un test à l'eau avec ventilation par pression manuelle est réalisé afin de s'assurer de l'étanchéité de la fermeture. Dans certains cas d'instabilité per-opératoire nécessitant une chirurgie écourtée ou en fonction de l'habitude chirurgicale, la fistule n'a pas été déconnectée de la trachée mais uniquement liée par un fil ou 2.Prise en charge chirurgicale des enfants avec diagnostic d'atrésie de l'œsophage dans notre service28 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) des clips. Une fois la fistule liée, si le patient est stable et que les des deux culs-de-sac sont suffisamment proches, l'anastomose œsophagienne est réalisée dans le même temps opératoire : le culde-sac supérieur est repéré grâce à la mobilisation de la sonde Replogle par l'anesthésiste puis disséqué afin de permettre la suture. Les deux culs-de-sac sont anastomosés par points séparés en un plan musculo-muqueux, le plan postérieur en premier. Une sonde naso-gastrique siliconée est passée en trans-anastomotique et le plan antérieur est lui aussi refermé par points séparés. Chaque fois que possible et surtout si les sutures trachéale et œsophagienne se retrouvent en face, un tissu vascularisé est interposé entre les deux, afin de limiter le risque de reperméabilisation de la fistule. On a recourt soit à de la plèvre pariétale, soit à la crosse de l'azygos. Un drain thoracique extra-pleural (ou intra-pleural s'il y a eu effraction de la plèvre pariétale) est laissé en place en fin d'intervention et la fermeture musculaire est réalisée plan par plan. On prend soin de ne pas trop reserrer l'espace intercostal afin d'éviter la synostose secondaire. La sonde Replogle est retirée. En cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire per opératoire ou s'il existe un long gap, l'anastomose ne peut être réalisée dans le même temps. Le cul-de-sac inférieur alors est refermé par points séparés (ou la fistule simplement liée comme décrit précédemment) et repéré par un fil non résorbable. Une gastrostomie d'alimentation est alors posée par laparotomie médiane sus ombilicale ou transverse gauche (cette gastrostomie est parfois posée en urgence avant la thoracotomie à visée de décompression abdominale). L'enfant est ensuite réinstallé dans sa couveuse en position proclive, la sonde de Replogle est conservée en aspiration et l'enfant reste hospitalisé jusqu'à l'obtention d'un poids idéal pour réaliser l'anastomose : environ 3 kg si les culs-de-sac sont proches et plutôt 5 kg en cas de « long gap ». À ce moment, l'anastomose œsophagienne est réalisée par reprise de la voie d'abord initiale, comme décrite précédemment. Atrésie de type I Dans le cas des atrésies de type I, les enjeux sont différents : il n'y a pas de fistule mettant en jeu le pronostic vital de l'enfant, à fermer en urgence. Par contre, la présence systématique d'un « long gap » empêche la réalisation de l'anastomose œsophagienne à la naissance, a fortiori chez un enfant de petit poids. Le premier temps chirurgical est donc la pose d'une gastrostomie, par laquelle l'enfant est rapidement alimenté. L'enfant est laissé en position proclive, la sonde Replogle aspirant les sécrétions pharyngées. Lorsque l'enfant atteint un poids jugé satisfaisant (environ 5 kg), on suppose que sa croissance staturale a permis aussi la croissance de l'œsophage et que les tissus sont plus solides, plus élastiques et mieux vascularisés. Tout ceci doit permettre de réaliser une anastomose œsophagienne avec une tension « supportable ». Avant la chirurgie, on réalise une opacification du cul-de-sac inférieur grâce à une sonde passée par la gastrostomie, ce qui permet d'évaluer la distance entre les 2 culs-de-sac (la sonde Replogle radio-opaque détermine la position du cul-de-sac inférieur). Ensuite, les 2 culs-de-sac sont 2.Prise en charge chirurgicale des enfants avec diagnostic d'atrésie de l'œsophage dans notre service29 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) disséqués de manière extensive afin de gagner de la longueur, en faisant attention de le pas les dévasculariser. Si nécessaire, une myotomie de Livaditis peut être réalisée. Les 2 culs-de-sac sont ouverts et l'anastomose est réalisée comme décrite précédemment. Aucune technique d'allongement pré-opératoire des culs-de-sac n'a été réalisée dans cette étude. Quelque soit le type d'atrésie, si la distance est jugée trop longue en per-opératoire, avec une traction trop importante sur l'œsophage, il est décidé de réaliser un remplacement œsophagien par coloplastie (préférée par notre équipe à la gastroplastie). 2.3. Prise en charge post-opératoire Dans les suites post-opératoires de l'anastomose, les enfants sont maintenus en position proclive, tête fléchie sur le thorax afin de réduire la tension sur l'anastomose si nécessaire. En l'absence de signes respiratoires ou radiologiques évoquant une complication immédiate à type de reperméabilisation de fistule (pneumopathie d'inhalation, désaturations inexpliquées) ou fuite anastomotique (épanchement médiastinal, pneumomédiastin ou épanchement pleural en cas de brèche pleurale per-opératoire), le drain thoracique est retiré à J2 ou J3. L'extubation a lieu dès que l'état ventilatoire le permet, souvent le jour de l'ablation du drain, mais parfois avant. Chez les enfants de poids de naissance normal, l'alimentation par la sonde naso-gastrique est débutée en général à J3-4, l'alimentation orale à J7, avec augmentation progressive des apports, et la sonde naso-gastrique siliconée est laissée en place afin de « gaver les fonds » : c'est-à-dire faire passer par la sonde la quantité du biberon qui n'a pas pu être bue par l'enfant. S'il y a présence d'une gastrostomie, les fonds sont plutôt administrés par celle-ci et la sonde naso-gastrique est retirée. Chez les nouveau-nés prématurés ayant bénéficié d'une anastomose œsophagienne à J0 ou J1 de vie, la prise en charge sur le plan respiratoire et sur le plan de la reprise de l'alimentation sera bien sûr modifiée par l'état de l'enfant : - la possibilité d'extubation sera fonction de l'évolution de la MMH et/ou de la survenue de pneumopathie d'inhalation. - l'alimentation entérale sera augmentée beaucoup plus progressivement et prudemment afin de limiter les risques d'apparition d'une entérocolite. Elle sera longtemps administrées par la sonde en raison de l'immaturité des mécanismes de succion/déglutition avant 34 SA, bien que ces mécanismes soient stimulés dès que possible afin de limiter les troubles secondaires de l'oralité. Chez les prématurés ayant eu une anastomose différée, l'oralité sera aussi stimulée par des petits apports immédiatement réaspirés par la sonde Replogle. Ces enfants bénéficient aussi d'une rééducation de l'oralité par les orthophonistes. 2.Prise en charge chirurgicale des enfants avec diagnostic d'atrésie de l'œsophage dans notre service30 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) de contrôle n'est pas systématique mais parfois demandé en cas de difficulté per-opératoire. Un traitement anti-reflux maximal est poursuivi chez ces enfants à risque pour des raisons anatomiques et chirurgicales (traction sur l'œsophage inférieur) : - inhibiteur de la pompe à proton (dose de 1 à 2 mg/kg) ou anti-histaminique H2 type Ranitidine, poursuivis pendant au moins 12 mois, - alginates per os, - épaississement du lait. Le motilium (dompéridone) a été administré jusqu'à ce qu'il ne soit plus recommandé (restrictions d'autorisation de mise sur le marché en 2004 puis en 2007). 3. Informations recueillies Celles-ci se basent en partie sur les données de la fiche du registre national des atrésies de l'œsophage : - Informations anté-natales : âge de la mère, terme de grossesse, anomalies échographiques anténatales, suspicion anténatale d'atrésie, corticothérapie anténatale de maturation pulmonaire. - Informations néonatales : poids, taille et périmètre crânien de naissance, APGAR à 5 et 10 minutes de vie, nécessité d'une réanimation néonatale : ventilation invasive, instillation de surfactant. - Informations "anatomiques" : type d'atrésie (classification de Ladd), malformations associées. - Prise en charge chirurgicale néonatale : âge de la première chirurgie et son type (gastrostomie, ligature de la fistule, anastomose d'emblée), âge de la chirurgie de réparation œsophagienne si différée, type, difficulté d'anastomose, type de matériel utilisé. - Prise en charge anesthésique et réanimatoire : nécessité d'une ventilation sous OHF lors de la chirurgie. - Complications chirurgicales : reperméabilisation de la fistule, fuite ou sténose anastomotique, nécessité de dilatation œsophagienne ultérieure, autres complications chirurgicales au cours du séjour en réanimation néonatale. La sténose est évoquée cliniquement devant des difficultés de prise alimentaire ou objectivée par un transit œso-gastro-duodénal (TOGD). Elle est ensuite confirmée par fibroscopie œsophagienne, où le gastro-entérologue pédiatre juge de la nécessité de dilater l'anastomose en fonction des symptômes et des constatations endoscopiques. En fonction de son délai d'apparition, avant ou après 6 mois postopératoire, la sténose anastomotique a été classée en sténose précoce ou tardive. - Complications médicales durant le séjour en réanimation : pneumopathie, sepsis, complications neurologiques, et autres. - Evolution à moyen terme : recueil des décès, nécessité d'une chirurgie anti-reflux et âge de cette chirurgie, âge de la dernière consultation de suivi et état de santé de l'enfant à cette date. 31 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 4. Statistiques Les résultats sont exprimés sous forme de médiane pour les variables quantitatives, et de pourcentage pour les variables qualitatives. Les comparaisons statistiques ont été effectuées selon le test de Fisher, par la méthode ANOVA, et le calcul de la valeur de p est obtenu grâce au logiciel « R project ». La différence entre deux résultats est considérée comme significative quand p est inférieur à 0,05. Les résultats ont été comparés aux données recueillies par le registre français des atrésie de l'œsophage. 4.Statistiques 32 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) IX Résultats 1. Données démographiques et malformations associées Durant la période de 1997 à 2014, 27 enfants de moins de 1500 grammes et porteurs d'une atrésie de l'œsophage ont été pris en charge depuis leur naissance dans les HCL (16 garçons, 11 filles). Six enfants pesaient moins de 1000 grammes à la naissance (extrêmement petit poids de naissance). Vingt-deux enfants étaient porteurs d'une atrésie de type III (81%), trois présentaient un type I (11,5%), un type IV, et un type V. Pour cette étude, nous avons regroupé les enfants porteurs d'une atrésie de type III, IV et V en un seul groupe : 24 enfants porteurs d'une atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne distale. Le suivi des patients survivants a été de 81 mois, soit 6,7 ans (2 mois - 15 ans). L'âge maternel était de 31 ans (22 – 40). L'âge gestationnel était de 31 SA, le poids de 1245 g. 51 % présentaient une hypotrophie, dont 33 % une hypotrophie sévère. Le périmètre crânien était de 27 cm et la taille, 39,5 cm. Les résultats en fonction du type d'atrésie de l'œsophage sont présentés dans le tableau ci-dessous. On ne retrouve pas de différence significative entre les valeurs médianes deux groupes. Atrésie avec Fistule Nombre Atrésie de type I Total 24 22 type III 1 Type IV 1 type V 3 27 Poids 1255g 1240 g 1245g (600-1470) Terme 31 SA 32,1 SA 31 SA (26-34,4) Taille 40 cm 35 cm 39,5cm (30-42) PC 27 cm 28 cm 27 cm (22-31) Tableau 4. Caractéristiques démographiques en fonction du type d'atrésie Vingt enfants présentaient une ou plusieurs malformations associées (74%). Sept enfants présentaient une ou plusieurs malformations cardiaques, incluant un canal artériel perméable (26%). Ces malformations rentraient dans le cadre d'un syndrome de VACTERL (au moins 3 malformations du spectre) pour 7 patients (26%). Neuf autres patients présentaient une malformation associée rentrant dans le spectre du VACTERL. 1.Données démographiques et malformations associées 33 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Malformations Nombre d'enfants Type de malformation et leur nombre * (pourcentage) Cardiaques 7 (26) 1 tétralogie de Fallot 4 communications inter-ventriculaires 1 hypoplasie de l'artère pulmonaire 1 coarctation aortique 1 double arc aortique 1 insuffisance mitrale associée à un foramen ovale perméable 1 dextroposition de l'aorte Trachéobronchiques 1 (3) 1 diastème laryngé (de diagnostic tardif) Digestives 3 (11) 1 malformation ano-rectale 1 atrésie duodénale, associée à un pancréas annulaire et une malrotation intestinale Rénales et Génitourinaires 6 (22) 2 agénésies rénales unilatérales 1 sinus uro-génital 3 hypospades 1 coudure de verge Vertébrales 4 (14) Vertèbres en aile de papillon Hémi-vertèbres thoraciques Membres 2 (7) 1 pied bot 1 syndactylie VACTERL 7 (26) Au moins 3 anomalies rentrant dans le spectre du VACTERL Autres 2 (7) 1 (3) 1 (3) 2 fentes palatines 1 agénésie pulmonaire unilatérale 1 anomalie chromosomique : Klinefelter Tableau 5. Malformations associées * Un enfant peut présenter une association de plusieurs malformations. En se basant sur la classification pronostique de Spitz, 6 enfants appartiennent au groupe 3 (malformation cardiaque sévère) : 1 tétralogie de Fallot, 1 hypoplasie de l'artère pulmonaire avec CIV apicale, et 4 canaux artériels perméables ayant nécessité une cure chirurgicale. Les 21 enfants sans malformation cardiaque sévère appartiennent au groupe 2. 2. Prise en charge anté et néonatale La malformation a été suspectée en anténatal chez seulement 2 patients : pour l'un, il s'agissait d'un type I, avec présence d'hydramnios et RCIU, et pour l'autre, il s'agissait d'un type III, présentant une atrésie duodénale associée. Sur le plan de la prise en charge de la prématurité, toutes les mères ont reçu une cure de corticothérapie prénatale pour maturation pulmonaire. Vingt enfants (74%) sont nés par césarienne, dont neuf (33%) pour une cause mettant en jeu le pronostic vital de l'enfant : toxémie, décollement placentaire, anomalie au doppler ou anomalie du rythme cardiaque fœtal. 2.Prise en charge anté et néonatale 34 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) L'APGAR médian était de 8 à 5 minutes et de 9 à 10 minutes. A la naissance, 71 % des enfants ont présenté une détresse respiratoire dans les premières heures de vie, nécessitant une intubation. 46 % au total ont reçu du surfactant pour une maladie des membranes hyalines. Les 29 % restants ont pu rester sous CPAP ou sous Sac de Hood jusqu'à l'intervention chirurgicale. 3. Prise en charge chirurgicale 3.1. Atrésie de type I Les 3 enfants porteurs d'une atrésie de type 1 ont été opérés d'une gastrostomie d'alimentation à un âge médian de 2 jours de vie (J2-J9). Un rétablissement de continuité a été réalisé secondairement à un âge médian de 135 jours (97-144). Dans 2 cas une anastomose de l'œsophage sous une tension relative a été possible sans geste d'allongement. Dans 1 cas, une coloplastie a été nécessaire. 3.2. Atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne Anastomose œsophagienne primaire Parmi les 24 enfants ayant une atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne, 8 (33 %) ont eu une cure complète en 1 temps de l'atrésie : fermeture de la fistule et anastomose primaire de l'œsophage, à un 1 jour de vie (1-3). Deux enfants sur six (33 %, données manquantes pour 2 enfants) ont nécessité une ventilation invasive et une instillation de surfactant en période néonatale pour une détresse respiratoire sur MMH. Quatre de ces enfants ont été ventilés sous OHF pendant la chirurgie. La fistule a été fermée par thoracotomie, à points séparés. Une enfant a eu une gastrostomie avant la chirurgie thoracique, pour distension abdominale importante (aucun patient n'a nécessité de gastrostomie après la thoracotomie). L'anastomose a été faite par des points séparés de PDS 6.0 (ou dans 1 cas par du 5.0), en 1 seul plan. La suture a été considéré simple dans 5 cas, difficile mais sans tension dans 2 cas et sous tension modérée dans un cas. Anastomose œsophagienne différée Pour les 16 autres patients, leur instabilité hémodynamique ou respiratoire (ou dans un cas la présence d'un « long gap ») a empêché la réalisation de la cure chirurgicale en un temps. En effet, 93 % (14/15) de ces enfants ont nécessité une réanimation néonatale avec ventilation assistée et 53 % (8/15) une instillation de surfactant (données manquantes pour 1 enfant). Ils ont donc été traités selon la stratégie en 2 temps : première chirurgie « écourtée » à la naissance 3.Prise en charge chirurgicale 35 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) avec fermeture de la fistule par thoracotomie et gastrostomie d'alimentation; puis anastomose de l'œsophage à distance, lorsque l'enfant est plus stable et plus gros. L'âge de la première chirurgie était de 1 jour de vie (J0-J4). La fermeture de la fistule a pu être réalisée d'emblée, par thoracotomie, chez 12 de ces 16 patients seulement. Gastrostomie première Sur ces 12 patients, 6 ont eu une gastrostomie première pour décomprimer l'abdomen puis la fermeture de fistule dans le même temps anesthésique. Un de ces 6 patient a présenté une perforation gastrique à J0 avec d'un drainage du pneumopéritoine dans la couveuse le jour même, puis a été opéré à J1 pour pose de gastrostomie et fermeture de fistule. Les 4 patients qui n'ont pas eu de ligature de fistule initiale ont d'abord été opérés d'une gastrostomie, puis 2 patients sont décédés sans qu'on ait pu lier leur fistule : - Un patient a présenté un pneumopéritoine à J0 sur perforation diastatique iléale. Il a bénéficié d'une exploration chirurgicale de sa perforation en urgence à J0, avec iléostomie et pose de gastrostomie. Il était trop instable pour qu'on puisse lier sa fistule par thoracotomie dans le même temps et il est décédé de défaillance multiviscérale et CIVD à J1. - Un autre patient était très instable lors de l'intervention initiale, faisant limitant le geste à une gastrostomie. Cet enfant est resté instable dans les suites et est décédé à J19 sans possibilité de reprise opératoire. Les 2 autres patients ont eu une fermeture de leur fistule à distance : - Un patient présentait une perforation gastrique post-natale, il a eu une pose de gastrostomie à J1 puis a été repris à J22 pour fermeture de sa fistule. - L'autre patient a eu été opéré d'une gastrostomie première à J4, en même temps que sa chirurgie d'atrésie duodénale associée, puis a eu une ligature de sa fistule au moment de la chirurgie d'anastomose œsophagienne à J68. Ainsi, 10 enfants dans le groupe « anastomose différée » ont nécessité une gastrostomie première de décompression, 7 pour une distension abdominale importante, et 3 pour un pneumopéritoine. 3.Prise en charge chirurgicale 36 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Gastrostomie première Fermeture de fistule Fermeture de fistule Absence de fermeture Total pendant la même retardée (délai en jours) (décès précoce) anesthésie Distension abdominale 5 1 (J68) 1 (décès J19) 7 Pneumopéritoine 1 : perforation gastrique (J1) 1 (J22) : perforation gastrique 1 : perforation iléale (décès J1) 3 Total 2 2 10 6 Tableau 6. Gastrostomie première Les 10 enfants ayant nécessité cette gastrostomie première de décompression ont tous présenté à la naissance un syndrome de détresse respiratoire aigu nécessitant une ventilation mécanique avec des pressions relativement importantes, ainsi qu'une instillation intra-trachéale de surfactant dans 8 cas. Sur ces 10 patients ayant eu une gastrostostomie première, on compte 4 décès. Ligature de la fistule Lors de la ligature de la fistule, le versant œsophagien de la fistule été séparé de la trachée dans tous les cas sauf un (pose de 2 clips, avec récidive de la fistule nécessitant une reprise pour ligature et déconnexion à J8 post-opératoire). Puis il a été fermé par des points séparés de PDS 6.0 ou Vicryl 5.0 et laissé en place, sans dissection excessive pour éviter une rétraction du cul de sac inférieur. Dans 2 cas il y a eu interposition de tissu entre les 2 versants de la fistule (par la crosse de la veine azygos). Suture œsophagienne différée Douze enfants sur seize ont pu être opérés secondairement d'un rétablissement de continuité œsophagienne. Trois enfants sont décédés avant le rétablissement : 2 avant ligature de la fistule, 1 après. Un enfant a présenté une reperméabilisation précoce de sa fistule, récidivante, et a ensuite été perdu de vue. L'âge de la reprise chirurgicale est de 81 jours soit 2,7 mois (61 - 164 jours soit 2 - 5,3 mois) La suture a été considérée comme standard dans 6 cas, difficile dans 2 cas et avec tension dans 2 cas. Dans un cas la tension était telle que l'anastomose œsophagienne a été impossible, faisant réaliser une œsocoloplastie. 37 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 4. Complications chirurgicales 4.1. Reperméabilisation de la fistule Cette complication est survenue dans 3 cas et représente donc 15 % des cas d'atrésie avec fistule ayant bénéficié d'une ligature. Un cas est survenu dans le groupe d'anastomose en un temps et l'enfant est décédé des suites directes de cette fistule : la fistule a récidivé malgré de multiples chirurgies à visée de ligature ou d'exclusion de cette fistule, et le décès est survenu à 10 mois de vie, sur un choc toxique secondaire à une médiastinite à pyocyanique. Dans le groupe avec anastomose différée, 2 enfants ont eu une reperméabilisation de leur fistule : - Chez un de ces enfants, la première ligature avait été effectuée par des clips. La reperméabilisation a rapidement été diagnostiquée, l'enfant a été réopéré à J8 pour lier la fistule par des points séparés et la déconnecter complètement de la trachée. L'intervention s'est compliquée d'un arrêt cardiaque récupéré, mais cet enfant a bien évolué ensuite. - L'autre enfant a été repris à l'âge d'un mois et demi pour lier de nouveau sa fistule, mais celle-ci a récidivé. Il a ensuite été transféré dans un état critique dans autre hôpital pour rapprochement familial et a été perdu de vue. Cet enfant était porteur d'une tétralogie de Fallot. 4.2. Fuite anastomotique médiastinale et pleurale Cette complication est survenue dans un cas d'atrésie de type I, au quatrième jour post-opératoire. La fuite s'est tarie au bout d'une semaine environ, après traitement médical. 4.3. Sténose anastomotique Sept cas de sténoses sur 21 rétablissements de continuité œsophagienne ont été recensés, soit 33 %, des patients, tous types d'atrésies confondus. Le délai de diagnostic de cette sténose est de 96 jours (40 jours - 3 ans), avec deux périodes d'apparition : dans 4 cas la sténose s'est développée de manière « précoce » en post-opératoire entre 1 et 4 mois de vie, et dans 3 cas la sténose est apparue à distance entre 2 et 3 ans post-opératoires. Sténose et atrésie de type I Les 2 anastomoses œsophagiennes se sont compliquées de sténose. Pour un de ces enfants, la sténose a été précoce, diagnostiquée au 50e jour post-opératoire par un TOGD. Il n'y a pas pour l'instant de retentissement clinique (enfant d'actuellement 7 mois ayant une alimentation liquide et moulinée) et aucune dilatation endoscopique n'a été réalisée pour l'instant. Pour l'autre, la sténose est apparue secondairement, probablement favorisée par un reflux gastroœsophagien massif sur sténose pylorique, et a été diagnostiquée à l'âge de 3 ans suite à une fibroscopie d'exploration d'un reflux récidivant après chirurgie anti-reflux et pyloroplastie. Son traitement a nécessité 6 dilatations. 4.Complications chirurgicales 38 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Sténose et atrésie avec fistule Cinq enfants ont présenté une sténose sur dix-neuf anastomoses œsophagiennes, soit 26 % des cas. Anastomose en un temps Deux enfants ont présenté une sténose, soit 25 %. Pour ces 2 enfants, l'anastomose avait été jugée « difficile » ou « sous tension ». 1 de ces enfants a présenté une sténose précoce, diagnostiquée sur un TOGD à 40 jours postopératoires. La sténose est modérée, et sans nécessité de dilatation pour l'instant (2 mois de suivi). L'autre enfant a développé une sténose vers l'âge de 2 ans. Une seule séance de dilatation œsophagienne a été nécessaire pour cette patiente. A distance, elle a nécessité une endoscopie à l'âge de 4 ans pour un blocage alimentaire isolé. Elle a bien évolué depuis. Anastomose différée On retrouve 3 sténoses sur 11 anastomoses œsophagiennes, soit un taux de 27 %. Deux de ces sténoses sont « précoces », diagnostiquées à 74 et 96 jours post-opératoires sur des signes d'appels cliniques : - Une enfant présentait un encombrement pharyngé persistant et des difficultés d'alimentation orale. Elle a nécessité 4 dilatations. Actuellement, à 17 mois, elle n'a plus de sténose mais présente une œsophagite sur reflux, des difficultés d'alimentation orale, et une chirurgie anti-reflux est programmée. - L'autre enfant présentait un reflux avec malaises et une cassure de la courbe de croissance. Il a eu 5 dilatations puis a nécessité une chirurgie anti-reflux à l'âge de 13 mois. A la dernière consultation de suivi, à 4 ans, il est toujours alimenté en nocturne par sa gastrostomie et a une alimentation orale fluctuante. La fibroscopie retrouve une œsophagite à éosinophiles, et une sténose modérée sans nécessité de dilatation. Le troisième enfant a présenté des blocages alimentaires aux gros morceaux vers l'âge de 3 ans, faisant diagnostiquer une sténose modérée à la fibroscopie. Devant l'absence de réapparition des blocages et la diminution de l'importance de la sténose aux examens successifs, il n'a pas eu besoin de dilatation. Il a cependant bénéficié d'une chirurgie anti-reflux vers l'âge de 5 ans, devant un reflux persistant sous traitement maximal et des signes débutants d'endobrachyœsophage. A la dernière consultation de suivi, à 8 ans, il s'alimente normalement, et la fibroscopie retrouve un endobrachyœsophage, mais pas de sténose résiduelle. 4.4. Complications des coloplasties 2 enfants ont donc bénéficié d'une œsocoloplastie pour une distance inter-œsophagienne trop importante : 1 enfant porteur d'une atrésie de type I, et 1 enfant porteur d'une atrésie avec fistule, traité par stratégie différée. 4.Complications chirurgicales 39 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Il n'y a pas eu de complication précoce à type de fuite ou de sténose anastomotique. L'enfant porteuse d'une atrésie avec fistule est décédée à 6 mois après limitation des soins devant des séquelles neurologiques (atrophie cérébrale secondaire à un arrêt cardio-respiratoire prolongé sur bronchospasme). L'autre enfant a survécu et, à 10 ans post-opératoire, est suivi pour des blocages alimentaires épisodiques résolutifs après l'ingestion de boisson gazeuse, sans signes de sténose au TOGD. 5. Chirurgie anti-reflux Onze enfants ont bénéficié d'une chirurgie anti-reflux, soit 55 % des survivants (les deux derniers patients, avec un recul de 7 et 2 mois, ainsi que l'enfant perdu de vue, n'ont pas été pris en compte). L'âge médian de la chirurgie est 19 mois (1,7- 68,9). Le taux de chirurgie anti-reflux est de 43 % dans le groupe anastomose primaire, et de 64 % dans le groupe anastomose différée, sans que cette différence soit significative (p=0,3). Dans 7 cas, l'indication de la chirurgie est documentée : il s'agit à chaque fois d'un reflux clinique sous traitement médical maximal, invalidant ou associé à : - une œsophagite, - un endobrachyœsophage, - une mauvaise croissance staturo-pondérale, - ou un asthme avec des manifestations pour lequel le reflux est mis en cause. Ce reflux était confirmé par une pHmétrie dans 2 cas, par un TOGD dans 2 cas, et par la présence d'un EBO à la fibroscopie dans un cas. Dans 2 cas une sténose anastomotique pré-existait à la chirurgie, à un degré mineur et sans signes cliniques. 1 enfant a été opéré à l'âge de 1,7 mois dans le cadre d'un traitement de sauvetage d'une reperméabilisation de fistule (anastomose primaire), et est décédée à 10 mois. En date du dernier suivi, le taux de récidive du reflux après la chirurgie est de 22 % (2/9). Pour chacun de ces patients, le diagnostic de récidive a été fait sur la clinique (vomissements persistants ou remontées acides), et confirmé par la pHmétrie et/ou le TOGD. Pour un de ces enfants, le reflux est invalidant, et l'indication de reprise chirurgicale est discutée. Pour l'autre, le reflux est peu symptomatique, sous traitement par IPP au long cours. 6. Complications médicales durant le séjour en réanimation 6.1. Infections Pneumopathies Cinq enfants ont présenté une pneumopathie au cours du séjour, dont une à pyocyanique sur reperméabilisation de la fistule. 6.Complications médicales durant le séjour en réanimation 40 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Infections sur cathéter central On retrouve cinq enfants ayant présenté une septicémie sur leur cathéter central. Les germes retrouvés sont Staphylocoque Aureus, et Staphylocoque à coagulase négative. Autres types d'infection Un enfant a présenté une pyélonéphrite aiguë sur reflux vésico-urétéral. Un enfant a développé une entérocolite ulcéro-nécrosante sur hernie étranglée, nécessitant une exploration chirurgicale, et a bien évolué ensuite. 6.2. Complications neurologiques Quatre enfants ont présenté une complication neurologique durant leur hospitalisation. On retrouve un cas de lésions cérébrales isolées à l'IRM, un cas de leucomalacie périventriculaire, un état de mal épileptique, et une atrophie cérébrale secondaire à un arrêt cardio-respiratoire prolongé sur bronchospasme. Ce dernier enfant est décédé après arrêt de soin devant des séquelles neurologiques et respiratoires importantes. D'autres enfants ont développé des signes neurologiques secondairement au cours de leur développement, qui seront décrits plus loin. 6.3. Malformations cardiaques Six enfants ont gardé un canal artériel perméable, dont quatre ont nécessité une ligature chirurgicale. Une coarctation aortique modérée a été diagnostiquée à distance, et opérée à l'âge de 11 mois. L'enfant porteur d'une tétralogie de Fallot a été perdu de vue. 6.4. Complications respiratoires (hors infections) Un enfant a présenté un pneumothorax à J4 de vie et J3 post-opératoire (anastomose en 1 temps). Cinq enfants ont présenté un ou plusieurs bronchospasmes, parfois responsable de bradycardie extrême et, dans 2 cas, d'arrêt cardio-circulatoire récupéré. Une bronchodysplasie a été diagnostiquée chez un enfant durant son hospitalisation, et chez un autre après sa sortie d'hospitalisation. Tous les enfants avec atrésie de l'œsophage présentent à des degrés divers une trachéo- ou bronchomalacie. Celle-ci s'est avérée invalidante dans 4 cas, et a nécessité une trachéostomie dans un cas. Aucune aortopexie n'a été réalisée. 41 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 7. Mortalité 5 enfants sont décédés. Le taux de mortalité global est de 19 % (le calcul est réalisé sur 26 patients, du fait d'un perdu de vue précoce), et donc 81 % de survie. L'âge de décès est de 10 jours (1 jour - 10 mois). Les 3 enfants atteint d'une atrésie de type I ont tous survécu. Age de Poids de Terme de Cause de décès survenue naissance naissance Chirurgie(s) réalisée(s) au préalable 1 jour 1300 g 31 SA Défaillance multiviscérale et Gastrostomie et iléostomie CIVD post perforation diastatique à J0 iléale 13 jours 600 g 28 SA Pneumopathie sur inhalation probable Ligature de fistule par thoracotomie et gastrostomie à J0 17 jours 640 g 29,9 SA Défaillance multiviscérale sur probable infection Gastrostomie à J2 6 mois 720 g (J24 post-op) 27,4 SA Septicémie après arrêt de soin devant des séquelles neurologiques majeures Ligature de fistule et gastrostomie à J 1 œsocoloplastie différée à M5 10 mois 32,7 SA Choc toxique sur médiastinite à pyocyanique (sur reperméabilisation de fistule) Anastomose en 1 temps à J3 Anti-reflux et pyloroplastie à J51 2e ligature de fistule sur récidive à M5 Gastrostomie à M5,5 Exclusion œsophagienne par œsophagostomie et ligature de fistule par voie trachéale à M6. 1250 g Tableau 7. Causes des décès (en fonction de l'âge de survenue) Le taux de survie des patients porteurs d'une atrésie avec fistule est de 78 %. Le taux de survie des enfants de moins de 1000 g est de 50 % et celui des plus de 1000 g de 90 %.Cette différence significative avec un p=0,02. Il y a eu un décès dans le groupe anastomose en 1 temps (12,5%), et 4 chez les enfants ayant eu une stratégie différée (26,7%). La différence n'est pas significative (p=0,4). 42 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 8. État de santé lors de la dernière consultation de suivi Le suivi est de 81 mois pour 21 patients. (1,9 mois – 15 ans). 8.1. Sur le plan alimentaire et nutritionnel Alimentation orale Alimentation entérale Alimentation entérale complète partielle par gastrostomie uniquement par gastrostomie Nombre 16 3 2 Asymptomatiques 8 Blocages alimentaires occasionnels 4 0 0 4 (2 déjà opérés) 1 (opéré) 0 Dumping Syndrome 1 0 0 Endobrachyœsophage 2 0 0 Reflux clinique Tableau 8. Évolution sur le plan alimentaire Deux enfants, de moins de 2 ans, sont alimentés partiellement par leur gastrostomie, et en cours d'augmentation de l'alimentation orale. Un enfant de 4 ans et demi est toujours alimenté principalement par sa gastrostomie, avec une alimentation orale fluctuante, dans le contexte d'une œsophagite à éosinophiles et d'un asthme sévère. Deux enfants sont alimentés totalement par leur gastrostomie, devant des troubles de l'oralité majeurs. Un de ces deux enfants présente un retard de développement psychomoteur, l'autre un diastème laryngé récemment opéré, empêchant l'alimentation per os pour l'instant. Parmi ceux qui s'alimentent par voie orale complète : Un enfant a présenté un épisode de blocage alimentaire à l'âge de 4 ans nécessitant une endoscopie. Il est asymptomatique depuis avec une pH-métrie et un TOGD normaux (dernier suivi à l'âge de 7 ans). Trois enfants présentent des blocages alimentaires épisodiques. Un enfant présente des troubles digestifs évocateurs de dumping syndrome. Deux enfants, malgré des signes cliniques peu marqués et une chirurgie anti-reflux relativement précoce (3 et 5 ans), ont des lésions d'endobrachyœsophage à la fibroscopie. Cinq enfants présentent un reflux clinique, avec un traitement par inhibiteurs de la pompe à proton, 4 en alimentation orale complète, dont 2 ont déjà été opéré d’une valve anti-reflux. Le cinquième enfant est en alimentation mixte et vient d'être opéré. 8.État de santé lors de la dernière consultation de suivi 43 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 8.2. Sur le plan respiratoire Neuf enfants (43%) sont asymptomatiques ou pauci-symptomatiques sur le plan respiratoire. Un enfant a un antécédent de bronchodysplasie, mais actuellement asymptomatique avec des EFR normales à l'âge de presque 10 ans. Quatre enfants souffrent d'un asthme, dont deux qualifiés de sévère nécessitant un traitement de fond. Trois présentent une bronchite ou un trouble ventilatoire obstructif. Deux souffrent d'infections broncho-pulmonaires à répétition. Un présentait un diastème laryngé, récemment opéré, et une insuffisance respiratoire sous BiPAP nocturne. Un enfant présente des blockpnées sur reflux (à l'âge de 2 mois), secondaire à une trachéomalacie. 8.3. Sur le plan neurologique Seize enfants ne présentent pas de signes neurologiques évidents. Cinq (24%) ont des séquelles neurologiques (secondaires à la prématurité ou à un bas débit) : deux ont une hémiparésie, deux présentent une diplégie spastique et un enfant présente un retard psycho-moteur et de langage. 8.4. Sur le plan orthopédique Un enfant a développé une scoliose malformative, sur des malformations vertébrales et a été récemment opéré. Un enfant présente un une scoliose débutante probablement secondaire aux thoracotomies itératives (anastomose différée). 8.État de santé lors de la dernière consultation de suivi 44 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Patient durée de suivi Type d'atrésie/ chirurgie initiale Nutrition et symptômes digestifs Montage anti-reflux (âge) Explorations endoscopiques et fonctionnelles État respiratoire État neurologique ou orthopédique M.T. 15 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète Symptômes évoquant un Dumping Syndrome OUI (3,5 mois) RAS RAS RAS L.L. 9,9 ans Type I Coloplastie Alimentation orale complète, enrichie 1 à 2 blocages alimentaires/6 mois, réglés par ingestion de soda Courbe de poids < 2 DS NON RAS ATCD de bronchodysplasie, bonne évolution, suspicion de syndrome d'apnée du sommeil Diplégie spastique Sous toxine botulique L.C. 9,2 ans Type III Alimentation orale complète Anastomose primaire Remontées acides Courbe de poids < 2 DS OUI (3 ans) Endobrachyœsophage Bronchite chronique traitement de fond arrêté ventilatoire restrictif RAS D.M. 8,8 ans Type III Alimentation orale complète Anastomose primaire Courbe de poids < 1 DS NON RAS RAS RAS T.B. 8,8 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète 1 à 2 blocages alimentaires par mois OUI (2,5 ans) RAS Asthme sévère sans traitement de fond RAS H.F. 8,7 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète Courbe de poids < 2 DS OUI (5 ans) Endobrachyœsophage Trouble obstructif sans traitement de fond RAS N.G. 8,6 ans Type III Alimentation orale complète Anastomose primaire NON Trachéo-malacie RAS RAS Y.O. 8 ans Type I Anastomose œsophage natif OUI (7 mois) TOGD juin 2014 : RAS reflux, pas de récidive de sténose (dilatée en juin 2013) RAS E.L. 7,5 ans Type III Alimentation orale complète Anastomose primaire 1 blocage en 2007 RAS depuis NON RAS Hémiparésie droite Alimentation orale complète Quelques vomissements, quelques blocages RAS ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Patient durée de suivi Type d'atrésie/ chirurgie initiale Nutrition et symptômes digestifs Montage anti-reflux (âge) Explorations endoscopiques et fonctionnelles État respiratoire État neurologique ou orthopédique A.G. 7,4 ans Type IV Alimentation orale complète Anastomose primaire NON RAS RAS RAS S.B. 7,2 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète OUI (5,5 ans) RAS BPCO Scoliose malformative opérée M.H. 6,3 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète OUI (5,5 ans) RAS Asthme sur bronchodysplasie Diplégie spastique A.A. 5,7 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète NON Infections respiratoires occasionnelles Début de scoliose B.J. 4,6 ans Type III Anastomose différée Alimentation par la gastrostomie NON Troubles de déglutition I.N. 4,6 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale complète Reflux gastro-œsophagien Trouble de l'oralité NON Reflux Asthme sous sérétide RAS W.T. 4,5 ans Type III Anastomose différée Alimentation orale partielle, fluctuante AEN par la gastrostomie OUI (13 mois) œsophagite à éosinophiles Asthme sévère sous flixotide ventoline RAS A.O. 17 mois Type III Alimentation complète par la OUI (3 Anastomose primaire gastrostomie, pas d'oralité avant mois) chirurgie du diastème Diarrhée chronique, suspicion d'APLV diastème laryngé opéré, BIPAP nocturne RAS R.C. 17 mois Type III Anastomose différée Alimentation par la gastrostomie OUI Stagnation de l'alimentation orale Courbe de poids < 1 DS œsophagite du ⅓ inférieur RAS Hémiparésie droite sur leucomalacie péri-ventriculaire L.R. 17 mois Type III Anastomose différée Alimentation mixte, Alimentation orale bien tolérée Bonne croissance staturopondérale RAS RAS RAS NON Infections broncho- Retard psychopulmonaires à moteur et de répétition langage ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Patient durée de suivi Type d'atrésie/ chirurgie initiale G.C. 10 mois Type I Anastomose œsophage natif J.C. 2 mois C.D. 2 mois Nutrition et symptômes digestifs Alimentation orale complète liquide et moulinée, bien tolérée Montage anti-reflux (âge) Explorations endoscopiques et fonctionnelles État respiratoire État neurologique ou orthopédique NON Sténose RAS anastomotique à 50 % au TOGD Irritation laryngée en endoscopie ORL : Reflux ? RAS Type III Alimentation orale complète Anastomose primaire Reflux important NON TOGD : sténose anastomotique Blockpnées sur reflux RAS Type III Fistule persistante Anastomose primaire NON Etat respiratoire instable, intubé Inconnu Tableau 9 . Récapitulatif de l'état de santé des patients ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 9. Étude comparative des différents groupes Les différences significatives sont précisées par une valeur de p inférieure à 0,05. 9.1. Comparaison des atrésies de type I et des atrésie avec fistule Type I Atrésie avec Fistule Valeur de p Terme 32,1 SA 31 SA 0,4 Poids 1240g 1255g 0,7 Hypotrophie 67 % 54 % 0,7 Ventilation néonatale 33 % 76 % 0,1 Surfactant 33 % 48 % 0,6 0 87 % < 0,001 Complications chirurgicales : Sténose Fuite 67 % 67 % 33 % 40 % 26 % 0 0,3 0,1 0,001 Complications médicales 50 % 82 % 0,1 Chirurgie anti-reflux 50 % 55 % 0,8 0 22 % 0,4 OHF Décès Tableau 10 . Comparaison des atrésies de type I et des atrésies avec fistule Les deux groupes sont comparables en terme de caractéristiques démographiques et d'évolution à court et à moyen terme. 9.2. Comparaison des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée » Caractéristiques démographiques Anastomose Primaire Différée valeur de p Terme 32,7 SA 30,1 SA 0,002 Poids 1350 g 1125 g 0,009 75 % 44 % 0,13 Hypotrophie sévère 62,5 % 12,5 % 0,006 Malformations 62,5 % 87,5 % 0,1 25 % 44 % 0,38 Hypotrophie Cardiopathie Tableau 11 . Démographie des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée » 9.Étude comparative des différents groupes 48 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Les enfants ayant eu une anastomose primaire sont significativement plus matures, et significativement plus gros. Le taux d'hypotrophes sévères (poids inférieur au 3e percentile) est aussi significativement plus important dans ce groupe. Prise en charge néonatale et évolution Anastomose Primaire Différée Valeur de p Ventilation assistée néonatale 33 % 93 % 0,00006 Surfactant 33 % 53 % 0,36 OHF pendant l'intervention 67 % 100 % 0,004 0 18 % 0,2 Complications chirurgicales : - Reperméabilisation - Sténose - Autres 50 % 12,5 % 25 % 14,2 % 33 % 16,7 % 27 % 16,6 % 0,4 0,8 0,9 0,88 Complications médicales 62,5 % 93 % 0,01 43 % 2,9 mois 63 % 30 mois 0,6 0,06 12,5 % 26,7 % 0,44 Pneumopéritoine Chirurgie anti-reflux Âge médian Décès Tableau 12 . Évolution des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée » Les patients du groupe « anastomose différée » ont nécessité une réanimation néonatale significativement plus lourde (ventilation assistée et OHF pendant l'intervention) et le taux de complications médicales était significativement supérieur. Par contre le taux de complications chirurgicales et le taux de mortalité ne sont pas significativement différents d'un groupe à l'autre. Cependant, rappelons que ces deux populations ne sont pas homogènes en terme de poids de naissance et d'âge gestationnel 9.Étude comparative des différents groupes 49 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 9.3. Comparaison en fonction du poids de naissance Nous avons comparé deux groupes de nouveau-nés : ceux nés avec un poids entre 1000 et 1500g, et ceux nés avec un poids inférieur à 1000g (ELBW). Catégorie de poids Poids inférieur à 1000g Poids supérieur à 1000 g 6 21 (dont 3 type I) Terme 27,9 SA 31,7 SA Poids 735 g 1290 g Hypotrophie 50 % 57 % 0,7 Ventilation néonatale 100 % 63 % 0,07 Surfactant 100 % 31 % 0,002 OHF 100 % 80 % 0,2 Anastomose primaire (Atrésie avec fistule) 0% 44 % 0,04 Complications chirurgicales 0% 50 % 0,02 Complications médicales 80 % 80 % 1 Chirurgie anti-reflux 67 % 53 % 0,5 Décès 50 % 10 % 0,02 Nombre Valeur de p 0,0001 Tableau 13 . Comparaison en fonction du poids de naissance inférieur ou supérieur à 1000g Le taux de mortalité est donc significativement supérieur chez les nouveau-nés ELBW, de poids de naissance inférieur à 1000g. Ces enfants ont par ailleurs nécessité plus souvent une instillation de surfactant. Par contre, le taux de complications chirurgicales apparaît nul chez ce groupe de patients, mais 2 enfants sont décédés avant l'anastomose œsophagienne et ne rentrent pas dans le calcul des complications de type sténose ou fuite anastomotique. On ne retrouve pas de différence significative en comparant chaque type de complication de manière isolée. Enfin, le taux de complications médicales étant comparable dans les 2 groupes, on peut en déduire que le poids n'est pas un facteur de confusion, pour ce critère, dans la comparaison entre les groupes « anastomose primaire » ou « différée ». 9.Étude comparative des différents groupes 50 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 9.4. Comparaison des atrésies avec fistule de plus de 1200g en fonction de la stratégie chirurgicale Aucun enfant de moins de 1200 g n'a bénéficié d'une anastomose primaire. Afin de comparer les résultats des deux stratégies dans des groupes homogènes, nous avons étudié uniquement la population d'enfants de plus de 1200 g. (n=14). Enfants de plus de 1200 g Anastomose primaire Anastomose différée 8 6 Poids 1350 g 1300 g 0,8 Terme 32,7 SA 31 SA 0,1 Hypotrophie 75 % 17 % 0,02 Ventilation néonatale 33 % 83 % 0,03 Surfactant 33 % 16 % 0,5 OHF pendant l'intervention 67 % 100 % 0,01 Complications chirurgicales 40 % 50 % 0,7 12,5 % 0 0,4 25 % 40 % 0,6 62,5 % 100 % 0,07 43 % 60 % 0,5 12,5 % 17 % 0,8 Nombre Reperméabilisation Sténose Complications médicales Chirurgie anti-reflux Décès Valeur de p Tableau 14 . Comparaison des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée » sur une population « homogène » Les 2 groupes sont maintenant homogènes au niveau de leur terme et poids de naissance, bien que l'on retrouve toujours plus d'enfants hypotrophes dans le groupe « anastomose primaire ». Moins d'enfants ont eu besoin d'une ventilation néonatale, et d'une oscillation à haute fréquence en per-opératoire dans ce groupe On ne retrouve toujours pas de différence significative en terme de complications chirurgicales ou de décès. 9.Étude comparative des différents groupes 51 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) 9.5. Comparaison en fonction de la classification de Spitz La classification pronostique de Spitz repose donc sur deux critères : le poids de naissance (inférieur ou supérieur à 1500 g), et la présence ou non d'une cardiopathie sévère. Nous comparons les résultats des enfants de notre série en fonction de cette classification. Classification de Spitz Nombre Pas de cardiopathie sévère Cardiopathie sévère (Spitz 3) (Spitz 2) valeur de p 21 6 Terme médian 31,1 SA 30,7 SA 0,48 Poids médian 1260 1165 0,81 Ventilation néonatale 72 % 67 % 0,78 Anastomose primaire 39 % 17 % 0,3 Complications chirurgicales 35 % 67 % 0,2 Complications médicales 74 % 100 % 0,1 Chirurgie anti-reflux 40 % 100 % 0,007 Décès 24 % 0 (1 perdu de vue) 0,19 Tableau 15 . Comparaison des groupes 2 et 3 de la classification de Spitz D'une part, les groupes sont comparables en terme d'âge gestationnel et de poids de naissance qui sont les facteurs principaux de sévérité initiale, ainsi qu'en terme de ventilation néonatale. D'autre part, on ne retrouve pas de différence significative en terme de morbidité ou de mortalité, en dehors d'un taux de chirurgie anti-reflux plus important. Le taux de mortalité serait même inférieur dans le groupe le plus péjoratif (groupe 3), mais ceci n'est pas significatif. Rappelons que dans la classification de Spitz, le canal artériel persistant isolé nécessitant une cure chirurgicale est considéré comme une cardiopathie sévère. 9.Étude comparative des différents groupes 52 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) X Discussion et revue de la littérature 1. Survie des bébés VLBW porteurs d'atrésie de l'œsophage Actuellement, le taux de survie global des enfants porteurs d'une atrésie de l'œsophage est excellent, entre 90 et 95 % selon les séries. Concernant les nouveau-nés de très petits poids de naissance, avec ou sans malformation congénitale, le pronostic est globalement moins bon. On retrouve un taux de survie variable selon les séries, avec par exemple : - Pour les ELBW (moins de 1000g) uniquement, un taux de survie évalué à 65 % dans une cohorte prospective de plus de 6000 enfants37 - Pour les VLBW, une série américaine de 1996 retrouve un taux de survie de 84 % tous poids confondus, sur une cohorte plus de 4400 enfants : 54% entre 501 et 750 g, 86% entre 751 et 1000 g, 94% entre 1001 et 1250 g, et 97% entre 1251 et 1500g.38 Une autre série de 2001 sur une série de 11 000 enfants VLBW retrouve un taux de survie global dans les 28 premiers jours de vie de 86 %.39 L'atrésie de œsophage est une maladie rare et la prévalence des nouveau-nés de moins de 1500g (VLBW) reste faible (1,3 % des naissances40). Ainsi, les enfants VLBW porteurs d'une atrésie de l'œsophage représentent une petite population difficile à étudier. Cependant, cette population est en augmentation, du fait de l'augmentation actuelle de la prématurité dans les pays développés. D'autre part, grâce aux progrès récents de la réanimation néonatale et de la prise en charge à long terme des prématurés, le taux de survie de ces enfants est en augmentation constante, avec une meilleure qualité de vie. Il apparaît donc de moins en moins acceptable qu'une malformation comme l'atrésie de l'œsophage, de si bon pronostic chez des nouveau-nés à terme, puisse encore grever de manière importante celui des enfants prématurés. Peu d'articles ont été publiés avec de grandes séries, mais on retrouve un certain nombre de courtes séries, et de rapports de cas. Le taux de survie a progressivement augmenté dans les publications, alors même que le poids d'étude a diminué. Voici un tableau récapitulatif des différentes séries : 1.Survie des bébés VLBW porteurs d'atrésie de l'œsophage 53 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Série Année de publication Période de Population recueil étudiée Nombre de patients Taux de survie Waterston et al.10 1962 1946-1959 < 2 500g < 1800g 63 16 30 % 12,5 % Cozzi et al.41 1975 1959-1973 < 2500g à terme < 37 SA 27 37 % 30 26 % Pohlson et al. 42 Alexander et al.43 Spitz et al. 11 Choudury et al. 44 Lopez et al.12 1988 1980-1986 < 2500g < 2000g 31 13 94 % 85 % 1993 1966-1986 < 2000g 14 70 % 1994 1980-1992 < 1500g 36 66 % 1999 1960-1997 < 1500g 21 (dont 2 trisomies 18) 71 % 2006 1993-2004 < 1500g 16 75 % 45 2009 1987-2008 < 1500g 25 96 % AdamsChapman et al.46 2013 1998-2008 < 1500g 48 75 % Sfeir, et al. : CRACMO (non publié) 2013 2008-2010 < 1500g < 1000g 28 6 86 % 66 % Série actuelle 2014 1997-2014 < 1500g < 1000g 27 6 81 % 50 % Petrosyan et al. Tableau 16. Historique des publications Waterston et al. sont les premiers à avoir évalué la survie des atrésies de l'œsophage en fonction du poids de naissance. Dans leur article, ils reprennent la série des 218 patients pris en charge au Great Ormond Street Hospital depuis le début des succès chirurgicaux dans cette pathologie. Les taux de survie obtenus (30% pour les moins de 2500g et 12,5 % pour les moins de 1800g) sont significativement inférieurs à celui obtenu pour les enfants de plus de 2500g sans pathologie pulmonaire ou malformation congénitale associée, qui est de 94 %. Ce sont ces constatations qui pousseront Waterston et al. à proposer une classification pronostique basée entre autres sur le poids de naissance, ainsi qu'une attitude thérapeutique en fonction de chaque groupe. Il suggère en effet d'adopter une stratégie en 2 temps pour les enfants de moins de 1800g porteurs d'une atrésie avec fistule. Dans un second article datant de 1963 47, Waterston souligne d'ailleurs l'importance de la fermeture précoce de la fistule, en démontrant que les enfants porteurs d'atrésie de type III sont plus à risque de pneumopathie que ceux avec atrésie de type I, probablement du fait du reflux gastrique acide dans la trachée par la fistule trachéo-œsophagienne. Spitz et al. sont les premiers en 1994 à regrouper les patients selon un poids de naissance inférieur ou supérieur à 1500g, ce qui lui permet d'établir sa propre classification pronostique, encore utilisée actuellement. 1.Survie des bébés VLBW porteurs d'atrésie de l'œsophage 54 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Seulement 5 ans plus tard, Choudury suggère pourtant que le très petit poids de naissance isolé (inférieur à 1500g) n'est plus un facteur de risque de décès dans l'atrésie de l'œsophage, après n'avoir pas trouvé de différence significative entre les taux de survie de 25 enfants VLBW et celui de 219 enfants de plus 1500g. Lopez, avec Spitz, reprennent les cas d'atrésie avec fistule du Great Ormond Street Hospital sur la période de 1993 à 2004, afin de vérifier si leur classification est toujours valide. Lopez retrouve par ailleurs un taux de survie significativement meilleur pour les enfants du groupe 2 (VLBW ou cardiopathie congénitale sévère), par rapport à la précédente série de Spitz. La série de Petrosyan et al. retrouve un taux exceptionnellement bon avec 96 % de survie pour un poids médian de 1350g. En France, le CRACMO, Centre de Référence des Affections Congénitales et Malformatives de l'Œsophage, recueille de manière prospective tous les nouveaux patients français. Entre début 2008 et fin 2010 (données non publiées) sont nés 472 enfants porteurs d'une atrésie de l'œsophage. Parmi eux, 28 VLBW, avec un taux de survie spécifique dans la première année de vie de 86 %, dont 6 ELBW (< 1000 g), avec un taux de survie de 66 %. Ainsi, notre série de 27 patients représente un effectif d'importance comparable à celui des autres séries, et retrouve sensiblement les mêmes résultats que les séries les plus récentes (depuis les années 2000). Par ailleurs, lorsque l'on analyse le taux de survie en fonction des facteurs de risque définis par Spitz et al., on remarque que dans notre série, les 6 enfants du groupe 3 de Spitz (VLBW et anomalie cardiaque majeure) ont un taux de survie comparable aux 21 enfants du groupe 2 : 100 % vs 76 %. Alors que les poids et âges médians entre les 2 groupes sont comparables. Cependant, dans ces 6 enfants du groupe 3, seulement 2 avaient une cardiopathie sévère et l'un d'eux, porteur d'une tétralogie de Fallot, a été perdu de vue. Les 4 autres patients étaient inclus dans le groupe 3 du fait d'un canal artériel ayant nécessité une ligature chirurgicale. L'hypothèse principale pour expliquer ces résultats est que le canal artériel, même s'il nécessite une ligature chirurgicale, n'est plus un facteur de risque de surmortalité, probablement du fait des progrès de cette chirurgie chez les prématurés, ainsi que des progrès de la prise en charge péri-opératoire. Ensuite, la classification pronostique en fonction du poids seuil de 1500 g n'est peut-être plus non plus d'actualité. En effet, dans notre population, les enfants de plus de 1000g ont un taux de survie de 90 %, comparable à celui des nouveau-nés à terme, alors que les enfants ELBW ont encore un taux de mortalité significativement plus important, de 50 % (p=0,02). Ainsi, le poids « seuil » le plus significatif en terme de survie serait plutôt celui de 1000g actuellement. 1.Survie des bébés VLBW porteurs d'atrésie de l'œsophage 55 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) La classification de Spitz a déjà été remise en question dans d'autres études récentes, comme celle de Choudury et al. en 1999, qui ne retrouvaient pas de différence statistique de survie entre les plus de 1500g et les moins de 1500g. En 2000, Yagyu48, détermine une nouvelle classification, prenant celle de Spitz pour base, mais en y ajoutant la MMH et la pneumopathie d'inhalation comme facteurs de mauvais pronostics initiaux. Sinha et al.13 proposaient en 2007 une classification simplifiée à partir de celle de Spitz. Cependant, aucune de ces études n'ont la puissance statistique de celle de Spitz, avec sa série de 357 patients, dont 36 enfants de moins de 1500g. 2. Anastomose d'emblée vs stratégie différée Bien que cela n'ait pas été leur vocation première, ces classifications pronostiques ont longtemps servi, sinon à décider de la prise en charge thérapeutique, au moins comme facteurs prédictifs de succès de la prise en charge adoptée. En effet, depuis les premiers succès chirurgicaux dans la cure d'atrésie de l'œsophage avec fistule, la discussion porte sur la stratégie thérapeutique à adopter en fonction du type de patients. À la stratégie en deux voire plusieurs temps (gastrostomie, de fistule dans le même temps ou secondairement, puis anastomose différée), s'oppose l'idée de l'anastomose en un temps. Les arguments pour la stratégie différée sont que chez ces nouveau-nés fragiles, la première chirurgie doit être prudente, la plus courte possible, et ne pas déstabiliser l'enfant sur le plan respiratoire et hémodynamique. Par ailleurs, chez des prématurés de petit poids de naissance, l'intervention avec anastomose en un temps serait techniquement plus à risque de complications du fait de la fragilité des tissus. Les arguments en faveur de l'anastomose en un temps chez ces enfants prématurés sont que l'amélioration des techniques, du matériel chirurgical, de l'anesthésie néonatale, et de la réanimation pré et post-opératoire, permettraient à la plupart de ces enfants de supporter une anastomose d'emblée. Cette stratégie aurait pour avantage par ailleurs : - de diminuer la durée d'aspiration dans le cul-de-sac supérieur (avec un risque accru d'inhalation pendant cette période) - d'obtenir une réalimentation orale beaucoup plus rapide, diminuant ainsi les troubles de l'oralité, - et en diminuant d'autant la durée d'hospitalisation, de diminuer les risques liés à un séjour prolongé en soins intensifs de néonatalogie. Ainsi dans notre étude, certains ont été opérés d'une fermeture de la fistule avec anastomose œsophagienne dans le même temps, et d'autres d'une fermeture de fistule initiale par thoracotomie avec pose de gastrostomie, puis dans un deuxième temps, d'une anastomose différée. Cette prise en charge n'a pas été randomisée. Le choix a le plus souvent été fait en per-opératoire (ou pré-opératoire immédiat) souvent d'un commun accord entre l'opérateur et l'anesthésiste. Ce choix s'est fait en fonction de l'état de stabilité de l'enfant ou des conditions anatomiques rendant le geste plus ou 2.Anastomose d'emblée vs stratégie différée 56 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) moins difficile, long ou à risque de complications secondaires. La population d'enfants ayant eu une stratégie différée est donc initialement plus « fragile » que celle des enfants ayant eu une anastomose d'emblée. En effet, le poids et le terme médians sont significativement plus faibles dans le groupe « stratégie différée » (1125g vs 1350g, p= 0,009, et 30,1 SA vs 32,7 SA , p= 0,002). Aucun des nouveau-nés du groupe « anastomose d'emblée » ne pesaient moins de 1200g et 75 % d'entre eux étaient hypotrophes. 62,5 % étaient hypotrophes sévères (poids inférieur au 3e percentile) et ce taux est significativement plus important que dans le groupe « stratégie différée » (12,5 %, p =0,006). Or, on sait qu'un enfant hypotrophe présente en général une meilleure adaptation respiratoire à la naissance (notamment moins de MMH) qu'un enfant eutrophe. Ce sont donc des enfants plus stables sur le plan respiratoire et hémodynamique, en tous cas dans les premiers jours de vie. Les conditions sont ainsi plus favorables à la réalisation d'une anastomose primaire. Ainsi, dans le groupe « stratégie différée », significativement plus d'enfants ont nécessité une ventilation assistée en période néonatale immédiate pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (maladie des membranes hyalines ou une autre cause) : 93 % vs 33 % (p=0,00006). Par ailleurs, les enfants du groupe « anastomose d'emblée » présentaient deux fois moins d'anomalies cardiaques majeures selon la définition de Spitz : 12,5 vs 31,2 % (différence non significative). Nous avons vu cependant que la classification des anomalies cardiaques de Spitz n'a pas forcément une valeur pronostique pour notre étude. Ainsi, si le taux de survie apparaît meilleur dans le groupe « anastomose d'emblée » (87,5 % vs 73 %, toujours de manière non significative), on ne peut pas conclure que ce résultat soit liée au choix de la prise en charge chirurgicale, plutôt qu'à la sévérité initiale de l'état de ces patients. D'ailleurs, parmi les 12 patients du groupe « stratégie différée » qui ont survécu assez longtemps pour bénéficier d'un rétablissement de continuité digestive, on ne déplore qu'un décès, chez une patiente présentant de graves séquelles neurologiques secondaires à des arrêts cardiaques répétés sur bronchospasme. Le taux de survie dans cette catégorie atteint donc les 92 %. L'un des buts de notre étude est de déterminer si l'anastomose d'emblée est au moins comparable à la stratégie différée, pour une même catégorie de patients. Ainsi, en étudiant uniquement les enfants de plus de 1200g de notre série, on obtient des groupes homogènes pour le poids de naissance et l'âge gestationnel, bien que le pourcentage d'hypotrophes reste significativement plus important dans le groupe anastomose primaire. En comparant les deux stratégies dans cette population, on n'obtient toujours pas de différence significative en terme de mortalité ou de morbidité. Ainsi, si l'on ne peut pas affirmer la supériorité de l'anastomose d'emblée, on peut considérer qu'elle est une alternative valable à la stratégie différée, au moins pour les patients de plus de 1200g. Ces résultats nous permettent d'affirmer (sous réserve de petits effectifs) que l'on peut réaliser une anastomose d'emblée chez des enfants pesant entre 1000 et 1500g, stables à la naissance sur le plan 2.Anastomose d'emblée vs stratégie différée 57 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) respiratoire et qui le restent en per-opératoire. Ceci n'aggrave pas leur pronostic initial. À ce sujet, les premières publications considéraient que l'approche différée en 2 voire 3 interventions était la plus sûre pour assurer la survie d'un malade instable de part son faible poids et son terme de naissance. Rappelant que les premières survies d'atrésies de l'œsophage ont été rapportées après une stratégie différée, cette approche pouvait s'avérer logique pour les nouveau-nés prématurés. Il s'agissait effectivement d'un nouveau type de patients fragiles qui, avant le développement de la réanimation néonatale des prématurés, pouvaient décéder avant même d'être opérés de leur malformation. Ainsi, Waterston préconisait d'emblée l'approche différée pour les nouveaux-nés de moins de 2500g. Cependant, les modalités de la procédure différée ont varié au cours des années. Initialement, Waterston parle de « multi-staged procedure » ou « staged repair », définie par une procédure en 3 temps : gastrostomie à la naissance, ligature secondaire de la fistule, puis dans le troisième temps, l'anastomose œsophagienne. Cozzi en 1975 se pose la question de la prise en charge chirurgicale en 1 temps ou différée. Les enfants, même prématurés, ayant eu une chirurgie en un temps avait un taux de survie significativement meilleur, mais cette chirurgie a été réalisée chez des patients « en bon état général », et sans « long gap ». Ainsi, les 2 populations n'étaient pas comparables sur le plan de la sévérité initiale. Ito et al.49, en 1984, proposent la « delayed primary anastomosis » pour les groupes C de Waterston (poids inférieur à 1800g ou poids entre 1800 et 2500g associé à une pneumopathie ou autre malformation). Il s'agit de réaliser une gastrostomie initiale, puis la ligature de la fistule et l'anastomose œsophagienne dans le même temps. Ito décrit ses résultats sur 10 malades, sans les comparer à l'« ancienne » approche. Il obtient 90 % de survie. Alexander en 1993 revient à la « staged repair » qu'il considère plus sûre, après avoir comparé les résultats de 4 « delayed primary » contre 7 « staged repair » en 3 temps (gastrostomie, puis ligature, puis anastomose) chez des bébés de moins de 2000g. Choudury en 1999 obtient de meilleurs résultats avec la « staged repair » par rapport à la « primary repair » (anastomose d'emblée) pour les VLBW : 80 % de survie pour 15 patients contre 75% de survie chez 4 patients, mais probablement sans différence significative. Petrosyan en 2009 favorise encore l'approche différée (en 2 temps : ligature de fistule et gastrostomie puis anastomose différée) par rapport à l'anastomose d'emblée. En effet, il obtient des résultats significativement meilleurs avec cette approche sur la morbidité (fuite anastomotique, sténose, pneumopathies). Par contre, il ne retrouve pas de différence significative en terme de mortalité. 2.Anastomose d'emblée vs stratégie différée 58 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) D'autres auteurs « tentent » l'anastomose primaire, avec parfois de meilleurs résultats. En 1988, Pohlson publie une revue de 31 patients de moins de 2500g, dont 13 de moins de 2000g. Dans cette étude, la thérapeutique préférée est l'anastomose d'emblée, quelque soit le poids de naissance, et l'anastomose différée est réservée aux patients présentant des facteurs d'instabilité associée : détresse respiratoire néonatale importante, instabilité hémodynamique due à une cardiopathie, ou malformation ano-rectale nécessitant une colostomie première. 16 patients de plus de 2000g et 6 de moins de 2000g ont donc bénéficié d'une anastomose primaire, sans aucun décès dans ce dernier groupe. Les 9 patients restants, instables, ont été traités selon l'approche différée, avec 2 décès, chez des patients présentant de multiples anomalies cardiaques et respiratoires. Ceci semble rejoindre les conclusions de notre étude, à savoir que le taux de mortalité est légèrement supérieur dans le groupe « anastomose différée » car les patients sont plus fragiles. Driver50 en 1997 rapporte un cas d'un enfant de 740g, traité par anastomose primaire. Il s'agissait d'un enfant de 31 SA, hypotrophe car né d'une grossesse gémellaire, sans détresse respiratoire néonatale. Seitz51 en 2006 rapporte 3 patients ELBW ayant bénéficié d'une anastomose primaire avec succès, et 1 patient VLBW décédé après anastomose primaire. Chez ce dernier patient, un diastème laryngé avait été diagnostiqué après la chirurgie œsophagienne et l'enfant est décédé des suites de la chirurgie de ce diastème. Concernant la thoracoscopie chez les VLBW, nous ne disposons pas d'études spécifiques. Rothenberg et al.52 décrivent leur première série de 61 patients opérés par thoracoscopie de 2000 à 2012. Un nombre indéterminé de ces patients pesaient moins de 1500g, puisque le poids minimal était de 1200g, pour un poids médian de 2600g. Le résultat sur la série complète semble bon, avec une seule conversion, 3 fuites anastomotiques (5%) traitées médicalement, 12 sténoses anastomotiques (2 % des atrésies avec fistule et 22 % des type I) et 18 indications de chirurgie anti-reflux (30%). Cependant, il ne distingue pas les enfants VLBW des autres et ne précise donc pas le taux de complication spécifique de ce groupe de patients. Rothenberg décrit les 3 patients chez qui il a été décidé de ne pas réaliser de thoracoscopie d'emblée. Un enfant présentait une omphalocèle associée, un pesait 800g à la naissance et un autre pesait 1800g en étant porteur d'une tétralogie de Fallot. Ces deux derniers patients ont bénéficié d'une ligature de la fistule par thoracotomie puis ont été réopérés par thoracoscopie au poids de 2000g, sans a priori de complication. Patkowsk et al53 en 2009 publient eux une série de 23 patients porteurs d'atrésie avec fistule dont le plus petit pesait 1070g au moment de la thoracoscopie. Lui non plus ne détaille pas le taux de complication en fonction du poids de l'enfant. Le taux de fuite est de 13 %, celui de sténose de 17 %. 13 % des enfants sont décédés pour des causes dites sans rapport avec l'intervention initiale. On ne peut conclure sans plus d'informations et d'études spécifiques, mais en se basant sur ces 2 séries, la thoracoscopie 2.Anastomose d'emblée vs stratégie différée 59 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) pourrait être proposée au même titre que la thoracotomie chez des nouveau-nés de plus de 1000g sans malformation majeure associée. Cependant, au sein d'une série de 33 patients opérés par thoracoscopie, Huong et al 54 décrivent 2 patients de petit poids, 1 de 1400g et 1 de 1700g sans cardiopathie sévère, opérés en un temps sans difficulté per-opératoire. Ces 2 patients sont décédés d'une pneumopathie en période post-opératoire. Pour Huong ces décès ne sont pas imputables à la technique chirurgicale. Il les expliquent plutôt par une possible fuite anastomotique infra-clinique chez des enfants avec un « long-gap », ou à une prise en charge non optimale dans un centre de province chinoise moins développé que celui de Hong Kong, centre principal de l'étude. Van der Zee et al55, sur une série de 51 patients avec un poids minimal de 1025g, ont du convertir en thoracotomie pour un patient de 1230g par peur de causer une fracture de côte en insérant le trocart optique de 6 mm. 18 % des patients ont présenté une fuite anastomotique, 4 % ont développé une reperméabilisation de fistule, et 45 % ont eu une sténose anastomotique durant le suivi post-opératoire (jusqu'à 7 ans 7 mois). 3. Ligature de la fistule et décompression abdominale en urgence Il semble que l'un des points essentiels permettant la survie à court terme des malades à risque soit l’occlusion efficace et précoce de la fistule. Les nouveau-nés porteurs de fistule et qui requièrent par ailleurs une ventilation pour une MMH posent de sérieuses difficultés de prise en charge réanimatoire. L'air ventilé par pression positive, face à des résistances pulmonaires importantes, peut passer préférentiellement via la fistule dans l'appareil digestif. Secondairement se développe une distension abdominale, limitant d'autant plus l'expansion pulmonaire et pouvant causer une insuffisance respiratoire réfractaire. Cette distension peut par ailleurs évoluer jusqu'à la perforation digestive diastatique et ceci surajouté aux troubles ventilatoires peuvent entraîner le décès rapide du patient. La ligature de la fistule est donc urgente pour éviter cet engrenage. Cette ligature peut se faire par thoracotomie, comme décrite dans notre étude, mais il arrive que l'état du patient soit trop instable pour supporter la position en décubitus latéral avec la compression du poumon gauche et l'affaissement du poumon droit nécessaire à la ligature intra-thoracique de la fistule. Ainsi, d'autres auteurs ont publié différentes techniques de fermeture ou exclusion de la fistule, dans des situations ou un traitement de « sauvetage » a été tenté. En 1973, Salem56 suggérait d'occlure la fistule en plaçant l'extrémité de la sonde d'intubation au niveau de la carène, sous la fistule. Greemberg57 rapporte l'utilisation de sondes néonatales à ballonnet : le gonflage du ballonnet au niveau de la fistule permettait de l'occlure. Cependant, ces sondes n'étaient 3.Ligature de la fistule et décompression abdominale en urgence 60 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) pas adaptées à des enfants VLBW. D'autre part, cette technique est trop précaire (soumise à des risques de fuites dues aux changements de position de la sonde) pour permettre d'attendre le délai nécessaire à la ré-intervention. Il est par ailleurs préférable, si l'état de l'enfant s'améliore, de diminuer le plus possible la durée de ventilation invasive, délétère pour le poumon du prématuré. L'occlusion de la fistule peut aussi être obtenue en plaçant une sonde de Fogarty dans le cul-de-sac inférieur, en l'introduisant par l'estomac (avec gastrostomie dans le même temps). 58 59 Ratan60 a décrit cette méthode pour une série de nouveau-nés trop instables pour supporter une fermeture définitive de fistule par voie thoracique. Deanovic 61 a proposé la fermeture de la fistule assistée par trachéoscopie, l'endoscope illuminant la fistule et facilitant ainsi son repérage par les chirurgiens. La sonde de Fogarty pour occlure la fistule peut aussi être introduite via une bronchoscopie 62 63 , mais cela nécessite d'interrompre la ventilation le temps d'introduire le bronchoscope, et peut conduire à des lésions œsophagiennes ou trachéales par la sonde. Cette technique peut par ailleurs entraîner un pneumothorax compressif bilatéral.64 65 Une autre approche consiste à exclure la fistule en occluant non pas la fistule elle-même, mais l'œsophage abdominal. Un lac de SILASTIC ® est placé autour de l'œsophage sous tension (soit en le serrant par un clip, soit en le faisant sortir à la peau). Ce lac est posé par laparotomie dans le même temps que la gastrostomie. Cette technique opératoire a été décrite pour la première fois par Leininger 66 Elle a l'avantage d'être rapide, de ne pas interférer avec la ventilation, et de laisser le patient en décubitus dorsal tout le temps du geste. Ce nœud de SILASTIC ® peut-être retiré secondairement, lors de la chirurgie de rétablissement de continuité œsophagien par exemple. Ainsi, l'équipe de SaintÉtienne67 a récemment présenté les résultats de cette technique de sauvetage chez 3 nouveau-nés ELBW, sans complications majeures initiales. A long terme, 1 des ces enfants a nécessité une dilatation du bas œsophage pour une sténose résiduelle. D'autres auteurs décrivent qu'il peut être difficile de mobiliser l'œsophage abdominal sans dissection extensive, pouvant aboutir à des lésions œsophagiennes plus importantes (sténose, fibrose, voire nécrose)68. Quand ces enfants sont trop instables pour réaliser une fermeture même transitoire de la fistule, se pose la question de réaliser une gastrostomie en urgence pour décomprimer l'abdomen. Dans notre série, 10 enfants ont donc nécessité une gastrostomie en urgence : 3 pour pneumopéritoine et les 7 autres pour distension abdominale menaçante. Pour 8 d'entre eux, ce geste a permis une stabilisation de leur état, avec poursuite de la chirurgie et ligature de la fistule. Une enfant parmi ces 8 a même bénéficié d'une anastomose œsophagienne dans le même temps, avec une bonne évolution. La gastrostomie de décompression semble donc être un traitement de sauvetage efficace d'un enfant de petit poids avec atrésie de l'œsophage, à réaliser précocement, au mieux avant l'apparition d'un pneumopéritoine. Quelques articles décrivent des cas similaires : Bloom69 en 1990 décrit le cas d'une perforation gastrique chez un enfant de 1180g porteur d'une atrésie avec fistule et ventilé pour une MMH. Le passage en OHF a permis de stabiliser l'enfant, le temps de réaliser une gastrostomie et d'occlure l'œsophage distal par 3.Ligature de la fistule et décompression abdominale en urgence 61 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) un lac de SILASTIC ® transitoire. Templeton70 en 1985 décrivait l'évolution contraire : paradoxalement, la réalisation de la gastrostomie de décompression abdominale aggravait l'enfant. L'explication était que les résistances pulmonaires sont telles dans le cadre d'une MMH que tant que les pressions sont équilibrés entre le thorax et l'abdomen, la ventilation est difficile, mais possible. Lors de la décompression brutale, tout l'air ventilé passe par l'œsophage puis la gastrostomie ouverte, au lieu de ventiler les poumons. L'urgence à ce moment-là est donc de lier la fistule pour empêcher la « fuite d'air ». Nous n'avons pas rencontré cette situation dans notre étude. Afin de pallier à ce risque de fuite et de décompensation respiratoire, Fann propose d'adapter le tube de gastrostomie sur une valise d'aspiration pleurale modifiée. Le système repose sur le remplissage ou la vidange du liquide de la chambre de “bullage”, permettant d'adapter la pression au niveau de la gastrostomie. Maoate71, en 1999, décrit la distension abdominale comme une complication typique des enfants prématurés soumis à une ventilation à haute pression pour MMH. A partir de 6 cas, il décrit aussi sa prise en charge : - laparotomie en urgence, avec si nécessaire, exsufflation du pneumopéritoine à l'aiguille avant l'intervention si l'enfant se détériore rapidement (ce qui a été réalisé pour un de nos patients), - occlusion de l'œsophage distal par une sonde passée par la perforation gastrique, - thoracotomie pour ligature de la fistule, avec, si l'enfant est amélioré, et que les conditions anatomiques sont favorables, anastomose œsophagienne dans le même temps. - réparation de la perforation gastrique et confection de la gastrostomie. Sur ses 6 patients, 3 pesaient moins de 1500g. Parmi eux, 2 ont bénéficié d'une anastomose primaire, et sont décédés (l'une d'une pathologie cérébrale et l'autre d'une défaillance cardio-respiratoire), et un a bénéficié d'une anastomose différée, et a survécu. 4. Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 4.1. Atrésie avec fistule La cure d'atrésie de l'œsophage, qu'elle soit primaire ou en deux temps, est une chirurgie à risque important de complications, et celles-ci sont bien connues. La reperméabilisation de la fistule après sa ligature et la fuite anastomotique, qui surviennent souvent dans les premiers jours post-opératoires, sont les deux complications les plus graves, avec un fort risque de décès secondaire. Ainsi, leur diagnostic et leur prise en charge rapide est fondamentale. Dans notre série, sur les 3 enfants ayant présenté une reperméabilisation de leur fistule, une est décédé des suites directes de cette fistule, un autre a été perdu de vue dans un état critique après une récidive 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 62 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) malgré une deuxième chirurgie de ligature. Un seul a survécu et bien évolué par la suite. Chez cet enfant, la récidive peut être imputable à la non-déconnexion initiale de la fistule par rapport à la trachée (simple pose de clips). Notre étude semble donc confirmer le caractère très péjoratif d'une reperméabilisation de la fistule. Lorsque cette complication est diagnostiquée, un traitement rapide est souvent nécessaire afin d'éviter une évolution défavorable. Historiquement, la reprise chirurgicale par thoracotomie était le seul traitement, au prix d'une morbidité importante de l'ordre de 50 %72. Actuellement d'autres moyens thérapeutiques sont possibles grâce au développement de l'endoscopie néonatale. Ainsi l'encollage de la fistule par trachéoscopie a été proposé dès 1975 73. D'autres techniques endoscopiques ont été proposées74, avec l'utilisation d'agents abrasifs, sclérosants, cautérisation, laser, etc. Ces techniques, moins invasives que la chirurgie, nécessitent cependant plusieurs séances pour obtenir une fermeture définitive. Seules des petites séries de cas ont été publiées pour chaque produit. Leur réalisation chez des bébés de très petit poids de naissance peut être difficile pour des raisons techniques de taille de matériel. D'autre part, chez ces enfants pour lesquels le retentissement de la fistule est plus important, l'utilisation d'une technique qui nécessite plusieurs occurrences avant d'être efficace n'est peut-être pas le meilleur choix. Cependant, la morbidité d'une reprise chirurgicale chez un enfant de petit poids de naissance est encore plus importante que chez un enfant à terme et le choix de la technique dans notre groupe étudié est difficile. Ces complications, si elles ne sont pas mortelles, font le lit d'une des complications à moyen terme les plus fréquentes de l'atrésie : la sténose anastomotique. Celle-ci peut apparaître précocement, dans les deux à trois premiers mois post-opératoires, ou secondairement, favorisée par un reflux gastro-œsophagien. En effet, un reflux même infra-clinique peut augmenter le risque de sténose par l'irritation régulière acide de l'anastomose 75. C'est pourquoi le traitement optimal du reflux par IPP au long cours est indispensable pour diminuer ce risque, au-delà du simple traitement symptomatique. Cinq enfants du groupe d'atrésie avec fistule ont développé une sténose anastomotique (26 %). Pendant longtemps la sténose anastomotique était traitée par dilatation progressive à la bougie de Savary, à l'aveugle. Avec les progrès techniques de l'endoscopie, ce geste est maintenant effectué le plus souvent par dilatation pneumatique progressive sous contrôle de la vue à l'endoscope. On contrôle également la pression de gonflage du ballonnet, ce qui permet de diminuer le risque de traumatisme sur la paroi œsophagienne. Ces traumatismes peuvent entraîner une fibrose secondaire et donc une aggravation possible de la sténose. Le traitement de la sténose nécessite généralement en plusieurs séances de dilatations, mais celles-ci sont associées à une faible morbidité76, et ont un taux de succès de 58 à 96 % selon les séries77. Dans notre série, jusqu'à 6 dilatations ont été réalisées chez un même patient, sans morbidité retrouvée. En cas de sténose réfractaire, l'injection intra-lésionnelle de corticoïdes peut être associée au geste de 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 63 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) dilatation. Certaines études ont rapporté des cas de passage systémique des corticoïdes avec un retentissement général78. On retrouve peu de données de la littérature sur l'efficacité de cette thérapeutique en pédiatrie, et les modalités sont variables (type, doses, etc). Seulement 9 cas sur 3 séries différentes sont décrits dans le cadre de la sténose post-cure d'atrésie, mais avec un succès certain79 80 81. Une autre alternative est l'application de Mytomycine C sur la sténose. Là encore, peu d'études spécifiques sont retrouvées et sont souvent contradictoires quant à l'efficacité de ce traitement. Une étude de 2012 sur 18 patients porteurs d'atrésie de type III retrouve un taux de succès de 86 %82. Enfin, la mise en place d'une prothèse œsophagienne peut aussi être proposée. Celle-ci devra être de taille adaptée à l'enfant. Des risques de mauvais placement initial, de migration, de mauvaise tolérance (douleurs, vomissements, nausées), de reflux gastro-œsophagien, ulcérations, œsophagite, et jusqu'à la perforation œsophagienne ont été décrits 83. La durée de pose n'est pas définie. Une étude récente 84 comprenant 21 enfants porteurs d'atrésie décrit un taux de succès global de 81 %, avec une durée de pose entre 15 et 65 jours. Si la sténose est invalidante cliniquement et que les traitements endoscopiques sont inefficaces, la résection de la sténose avec anastomose termino-terminale de l'œsophage peut être discutée, et en dernier recours, le remplacement œsophagien. Les articles concernant la morbidité de la chirurgie d'atrésie de l'œsophage chez les petits poids de naissance sont très rares. On retrouve principalement deux études, celles d'Alexander et al. en 1993 et de Petrosyan et al. En 2009. Celle d'Alexander regroupe 14 enfants de moins de 2000g, et retrouve un taux de 25 % de sténose, comparable au notre. Petrosyan, qui étudie la morbidité et mortalité de 25 enfants VLBW, retrouve 64 % de sténose. Cette sténose survenait préférentiellement après anastomose primaire (81% vs 33 %, p=0,03), ce qui n'est pas le cas dans notre série, où le taux est également réparti dans les deux groupes (25 et 27 %). De même, concernant les autres complications, Petrosyan ne retrouvait pas de reperméabilisation de fistule, mais 32 % de fuite anastomotique, toutes dans le groupe « anastomose primaire » (50 % des cas, p=0,03). Dans notre série, les 15 % de reperméabilisation sont également répartis entre les 2 groupes (12,5 et 16,7 %), et on ne retrouve pas de fuite anastomotique dans les atrésies avec fistule. Dans la série de Petrosyan, il y avait aussi significativement plus de complications médicales (pneumopathies et sepsis) dans le groupe « anastomose primaire » (81% vs 67 %, p=0,03), alors que nous retrouvons l'inverse dans notre série : 62,5 % vs 93 %, p=0,03. Ainsi, Petrosyan conclue que l'anastomose primaire est plus pourvoyeuse de morbidité que la stratégie en deux temps chez les enfants de moins de 1500g, alors que nous-mêmes obtenons des valeurs comparables dans les 2 groupes. Dans la série de Petrosyan, ses deux groupes sont comparables en terme de poids de naissance (Poids médian : 1400 vs 1320g), ce qui n'était pas le cas dans notre série initiale. Cependant, en étudiant 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 64 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) spécifiquement la population des plus de 1200g de notre série, nous obtenons des groupes comparables en terme de poids de naissance médian (1300 vs 1350g), et nous ne retrouvons pas de modification importante de nos résultats. Les taux de complications sont toujours comparables dans les deux populations : 25 % de sténoses dans le groupe « anastomose primaire » contre 40 % dans le groupe « stratégie différée » (p=0,6). Seul le taux de reperméabilisation de fistule devient supérieur dans le groupe « anastomose primaire » par rapport au groupe « stratégie différée » (12,5 vs 0%), mais de manière non significative(p=0,4). Le reflux gastro-œsophagien est l'une des complications à long terme les plus fréquentes de l'atrésie de l'œsophage. Sa recherche et sa prise en charge font donc partie intégrante du suivi d'un enfant porteur d'atrésie. Les facteurs impliqués dans ce reflux sont d'origine à la fois anatomique et chirurgicale : - dysmotilité intrinsèque de l'œsophage atrétique, à laquelle se surajoute celle liée à l'intervention (par la dissection et les lésions musculo-nerveuses péri-œsophagiennes qu'elle occasionne), - défaillance du sphincter inférieur, traction sur l'œsophage inférieur diminuant sa portion intraabdominale, - modification, voire disparition de l’angle de His, jusqu'à occasionner parfois une véritable hernie hiatale. D'autre part, la prématurité est aussi un facteur de risque de reflux, notamment par l'immaturité du sphincter inférieur de l'œsophage et le fait que la portion abdominale de l'œsophage est très courte à la naissance. Selon une revue de la littérature sur les 30 dernières années, la prévalence du reflux dans les atrésies avec fistule serait de 25 % à 63 %, avec une moyenne à 46 %85. C'est pourquoi tous les enfants porteurs d'atrésie, quelque soit leur terme, bénéficient d'un traitement anti-reflux maximal en post-opératoire (position proclive, anti-acides à double dose, alginates, lait épaissi...), et ce traitement est poursuivi audelà de la sortie à domicile du patient. Les recommandations actuelles en France sont de poursuivre un traitement anti-acide durant la 1ere année de vie. Cependant, les mêmes auteurs décrivent que ce reflux est souvent réfractaire au traitement médical, nécessitant une chirurgie dans 15 à 70 % des cas selon les séries, avec une moyenne de 46 %. D'autre part, la présence d'une sténose anastomotique réfractaire aux dilatations est souvent une indication de la chirurgie, la sténose ayant peu de chances de s'améliorer tant que persiste le reflux. Cette chirurgie est difficile du fait de la modification de l'anatomie : la mobilisation de l'œsophage et sa traction en intra-thoracique peut être limitée par une tension déjà importante sur l'anastomose, un œsophage cicatriciel peu « étirable », et la valve peut être difficile à confectionner. Ceci ainsi que la persistance de la dysmotilité œsophagienne et l'âge souvent précoce de la chirurgie expliquent la relative fréquence de la récidive après chirurgie : 10 à 50 % selon les séries, avec une moyenne de 18 %. Dans notre série d'enfants de très petit poids de naissance, la prévalence du reflux est estimée à 63 % chez les atrésies avec fistule (12 enfants sur 19, auxquels s'ajoutent 2 enfants en cours de bilan, sans 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 65 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) signe de reflux clinique mais présentant des infections respiratoires régulières). Ceci correspond à la valeur la plus haute retrouvée dans les séries récentes. Cependant, la série de Petrosyan ne décrit que 12 % de reflux. La série plus ancienne d'Alexander retrouvait une prévalence de 18 % avec, rappelonsle, des enfants plus « gros ». Dix des enfants atteints de reflux dans notre étude ont nécessité une chirurgie anti-reflux, soit un pourcentage de 83 %, ce qui est supérieur au taux retrouvé dans la plupart des séries. Le taux de récidive de reflux après chirurgie est par contre comparable pour l'instant : 12,5 % (1 enfant sur 8). Mais chez certains enfants la durée de suivi est trop courte pour diagnostiquer une récidive. L'âge médian pour cette chirurgie est de 24,8 mois, soit environ 2 ans, avec un minimum à 1,7 mois de vie. Ce recours important et relativement précoce à la chirurgie peut s'expliquer en partie par la sévérité des manifestations du reflux chez un enfant prématuré. En effet, un reflux chez un prématuré peut provoquer une fausse-route, avec une blockpnée favorisée par la trachéomalacie, rapidement responsable de malaise grave avec ou sans bradycardie, ce qui rend le retour à domicile impossible. Le reflux favorise également les pneumopathies d'inhalation chez les enfants ventilés notamment. Il est possible de temporiser et de considérer qu'avec la croissance et la maturation neurologique, le reflux sera mieux toléré, mais d'autres facteurs peuvent se surajouter. Ainsi les complications neurologiques de la prématurité, l'infirmité motrice cérébrale notamment, peuvent contribuer à l'aggravation du reflux. Les troubles de l'oralité pour lesquels l'enfant prématuré avec atrésie est particulièrement à risque, sont responsables d'une prolongation de la durée de l'alimentation entérale par la gastrostomie ou par sonde, ce qui favorise encore le reflux. Enfin, les séquelles pulmonaires de la prématurité (bronchodysplasie, asthme, hyper-réactivité bronchique) rendent l'enfant plus à risque d'une décompensation respiratoire secondaire à ce reflux, même une fois rentré à domicile. Il est donc probable que les indications de chirurgie anti-reflux soient plus fréquentes, et surviennent plus précocement chez un prématuré que chez un enfant né à terme. 4.2. Atrésie de type I Concernant les enfants de petits poids de naissance porteurs d'une atrésie de type I, la prise en charge varie peu en fonction de la prématurité et on retrouve peu d'études sur ce sujet. En effet, l'attitude initiale sera la même que pour un enfant né à terme : aspiration continue du cul de sac supérieur à la sonde de Replogle et gastrostomie d'alimentation dès les premiers jours de vie. La prématurité et l'état de l'enfant à la naissance sont rarement la cause d'un délai dans la réalisation de la gastrostomie, s'agissant d'un geste court, en décubitus dorsal, et donc en général bien supporté. Cependant, ce geste chirurgical s'avère a priori moins « urgent » que dans les cas d'atrésie avec fistule. En effet, les risques inhérents à la fistule (distension abdominale et perforation gastrique, pneumopathie d'inhalation par reflux) sont absents dans ce cas, et la chirurgie initiale a pour but unique de permettre une alimentation entérale. On peut donc attendre que l'enfant soit stable avant de l'opérer, diminuant ainsi le risque anesthésique. Ainsi, sur les 3 patients de notre étude, 2 ont été opérés à J2, et 1 à J9, avec un âge médian de 2 jours. 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 66 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Comparé à l'âge de la première chirurgie pour les atrésies avec fistule (âge médian : 1 jour), la différence est significative (p = 0,002). La deuxième variation notable (hormis la prise en charge spécifique de la prématurité) est le délai d'attente entre la naissance et la chirurgie de rétablissement de continuité. En effet, quelque soit le poids de naissance de l'enfant, on décide du rétablissement lorsque l'enfant a atteint un poids jugé suffisant (autour de 5 kg) pour avoir obtenu une bonne croissance et une élasticité de l'œsophage, et lorsque les examens radiologiques montrent une distance résiduelle entre les 2 culs-de sacs suffisamment courte. L'enfant de petit poids doit donc déjà « rattraper » son poids de naissance à terme théorique, ce qui est d'autant plus long que l'enfant est hypotrophe, car l'hypotrophie est un facteur de risque de mauvais rattrapage staturo-pondéral. Ainsi l'âge médian du rétablissement de continuité de nos 3 enfants porteurs d'une atrésie de type I est de 115 jours (3,7 mois), ce qui est significativement supérieur à l'âge médian (81 jours) des enfants porteurs d'atrésie avec fistule et ayant eu une anastomose différée. Pour la série de Cannizzaro et al. de 2009 regroupant 8 nouveau-nés à terme, l'âge médian du rétablissement était de 80 jours (± 40 jours) 86, soit environ un mois plus tôt. Huh et al 87, avec 7 patients nés après 36,5 SA (PN entre 2130 et 3300g), le rétablissement a eu lieu à l'âge de 9 mois (4-12), mais avec un poids médian à l'anastomose de 9,4kg (6,5-10,8). L'enfant de notre série qui a bénéficié d'un rétablissement de continuité le plus tôt (97 jours, à l'âge corrigé de 43 SA + 5 jours), a d'ailleurs nécessité une coloplastie du fait d'une tension trop importante sur les 2 culs-de-sac œsophagiens. Un patient a développé une fuite anastomotique, soit 33 % de notre effectif. Les différentes études donnent des taux qui varient entre 28 et 50 %88. La fuite anastomotique, avec pour conséquence la médiastinite, est considérée comme une complication majeure avec un fort risque de décès. Mais dans notre cas, avec un drainage optimal de la fuite, une mise à jeun et une antibiothérapie adaptée, la fuite s'est tarie progressivement et a cicatrisé sans nécessité de reprise chirurgicale. Cette prise en charge et son évolution favorable est décrite par Recorsla et al. 88, dans une population incluant des nouveau-nés de petit et très petit poids de naissance (avec un terme médian de 34 SA et un poids médian de 1870 g). Par ailleurs, on remarque que le taux de sténose anastomotique chez les type I de notre étude (100 % des anastomoses œsophagiennes) semble particulièrement élevé. Sur les 7 patients de Huh et al. 87, 100 % ont développé une sténose anastomotique. Cependant plusieurs études retrouvent des taux plus faibles, entre 50 % et 76 %, pour des patients de tous poids confondus. 89 90 91 L'effectif de notre étude est trop faible pour déterminer si la prématurité est un facteur de risque surajouté de ces complications. Dans un des 2 cas, la sténose est apparue secondairement, à distance de la chirurgie. Cette sténose a été favorisée par un reflux gastro-œsophagien majeur, nécessitant une chirurgie anti-reflux à l'âge de 7 mois, et récidivant quelques années après la chirurgie. Le reflux gastro-œsophagien est encore plus fréquent chez les enfants porteurs d'atrésie d'une type I, du fait d'une traction plus importante sur l'œsophage inférieur 92. 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 67 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Enfin, si l'on compare les résultats globaux de notre étude avec ceux du registre national du CRACMO, concernant les atrésies de tous types, on retrouve un taux global de reperméabilisation de fistule supérieur : 15 % contre un taux national entre 2 et 6 % pour les atrésies de tous poids. Le taux de sténose semble comparable ou légèrement supérieur : 33 %, contre un taux entre 15 et 24 % selon les équipes. On peut donc supposer que la prématurité et le petit poids augmentent le risque de complications chirurgicales. 4.Complications chirurgicales et reflux gastro-œsophagien 68 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) XI Conclusion Le pronostic des nouveau-nés de très petit poids de naissance porteurs d'une atrésie de l'œsophage s'est amélioré au cours de ces dernières années. Chez les enfants entre 1000 et 1500g, le taux de survie est actuellement comparable à celui des nouveaux-nés à terme, quelle que soit la prise en charge chirurgicale initiale. Dans cette population, une anastomose œsophagienne peut être tentée d'emblée lorsqu'ils sont stables sur le plan respiratoire. Ceci est d'autant plus souhaitable que la prise en charge en un temps ne semble pas augmenter la morbidité post-opératoire. Les nouveau-nés de moins de 1000g restent par contre une population à risque, avec un taux de mortalité significativement supérieur de l'ordre de 50 %. Chez ces enfants, généralement instables sur le plan respiratoire, une chirurgie écourtée à la naissance apparaît le plus raisonnable. Dans ce cas, l'exclusion de la fistule lorsqu'elle est présente est l'urgence néonatale. En effet, dans cette étude, nous avons identifié comme facteur de risque la ventilation néonatale à haute pression, notamment chez l'enfant porteur d'une fistule. Cette situation particulière peut conduire à une distension gastro-intestinale majeure et aggraver la détresse respiratoire. La réalisation première d'une gastrostomie de décompression doit alors être réalisée en extrême urgence. Dans l'avenir, une étude prospective multicentrique apparaît nécessaire afin de confirmer nos conclusions. XI Conclusion 69 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Références Bibliographiques 1. Orphanet :http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=887 2. Keckler SJ, St Peter S, Valusek P. 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Séparation du bourgeon broncho-pulmonaire.................................................................17 Figure 4. Classification de Ladd.....................................................................................................21 Figure 5. Classification de Gross (Kovesi T. Chest 2004)...............................................................22 Figure 6. Classification de Vogt (Smith EI: Contributions to Embryology. Publication 611, No. 245, Vol. 32:43, Carnegie Institute of Washington, 1957).......................................................................22 Tableau 1. Classification de Waterston. PN : Poids de naissance..................................................23 Tableau 2. Classification de Spitz de 1994.....................................................................................23 Tableau 3. Classification de Sinha..................................................................................................24 Tableau 4. Caractéristiques démographiques en fonction du type d'atrésie...................................33 Tableau 5. Malformations associées...............................................................................................34 Tableau 6. Gastrostomie première..................................................................................................37 Tableau 7. Causes des décès (en fonction de l'âge de survenue)..................................................42 Tableau 8. Évolution sur le plan alimentaire...................................................................................43 Tableau 9 . Récapitulatif de l'état de santé des patients.................................................................47 Tableau 10 . Comparaison des atrésies de type I et des atrésies avec fistule................................48 Tableau 11 . Démographie des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée »......48 Tableau 12 . Évolution des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée ».............49 Tableau 13 . Comparaison en fonction du poids de naissance inférieur ou supérieur à 1000g.......50 Tableau 14 . Comparaison des groupes « anastomose primaire » et « anastomose différée » sur une population « homogène »........................................................................................................51 Tableau 15 . Comparaison des groupes 2 et 3 de la classification de Spitz....................................52 Tableau 16. Historique des publications.........................................................................................54 ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0) Sara ETIENNE : Atrésie de l'œsophage chez les enfants de très petit poids de naissance : Prise en charge chirurgicale et étude des facteurs pronostiques 93 pages, 16 tableaux, 6 figures Thèse de Médecine : Lyon 2014 n°190 RÉSUMÉ : Grâce aux progrès de la réanimation néonatale, les enfants de très petit poids de naissance (inférieur à 1500 grammes) ont actuellement un bon pronostic de survie. Certains d'entre eux naissent avec une atrésie de l'œsophage. Nous avons voulu examiner le taux de survie et les facteurs pronostiques de ces enfants, tous types d'atrésie confondus, ainsi que déterminer la meilleure prise en charge chirurgicale pour ceux porteurs d'une atrésie avec fistule :entre l'anastomose œsophagienne en un temps à la naissance et la ligature de fistule première avec gastrostomie puis anastomose différée. Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 27 patients de moins de 1500 grammes, opérés d'une atrésie de l'œsophage aux Hospices Civils de Lyon, entre Janvier 1997 et Juillet 2014. Trois présentaient une atrésie de type I et 24 une atrésie avec fistule distale. L'âge gestationnel médian était de 31 SA (26-34,4) et le poids de 1245g (600-1470). 6 patients pesaient moins de 1000g. Le taux de survie global était de 81 %. Celui des nouveau-nés de moins de 1500g était significativement inférieur à celui des nouveau-nés entre 1000g et 1500g. Parmi les enfants porteurs d'une atrésie avec fistule, 8 ont eu une anastomose primaire, 16 ont eu une stratégie différée. 10 patients dans ce groupe, ventilés à la naissance pour une détresse respiratoire, ont nécessité une gastrostomie avant la ligature de fistule pour une distension abdominale menaçante ou un pneumopéritoine. Nous n'avons pas retrouvé de différence significative entre les deux groupes concernant la morbidité et la mortalité. Le poids de naissance inférieur à 1000g reste de mauvais pronostic. Chez les patients au-dessus de 1000g stables sur le plan respiratoire, une anastomose œsophagienne en un temps peut être tentée. Chez les autres patients, une gastrostomie de décompression en urgence peut constituer le premier geste chirurgical de sauvetage. Une étude prospective multicentrique est souhaitable pour confirmer ces résultats. MOTS-CLÉS : Atrésie de l'œsophage, très petit poids de naissance, fistule trachéo-œsophagienne, prématurité, hypotrophie, VACTERL, sténose anastomotique, reperméabilisation de fistule, reflux gastroœsophagien, survie. JURY : Président du jury : Membres : Monsieur le Professeur Pierre-Yves Mure Monsieur le Professeur Pierre Mouriquand Monsieur le Professeur Olivier Claris Monsieur le Professeur François Varlet Monsieur le Docteur Thomas Gelas DATE DE SOUTENANCE : 14 octobre 2014 ADRESSE DE L'AUTEUR : 42 rue des Tuiliers 69008 Lyon [email protected] ETIENNE (CC BY-NC-ND 2.0)
