Radiothérapie conformationnelle des cancer des sinus de
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Radiothérapie conformationnelle des cancer des sinus de la face épidémiologie • 3 3-5 5 % des d cancers d des voies i aérodigestives é di ti supérieures é i < 1% des cancers 1,2 • Cavité nasale, sinus maxillaire, éthmoide, (sphénoide et frontal rares) • FDR: tabac,, poussière p de bois,, nickel,, isopropyl p py d’alcool,, gaz moutarde, chrome, radium… • Symptômes: ô Obstruction b nasale, l épistaxis, é céphalées, é h lé symptômes visuels,.. Classification TNM-UICC TNM UICC 2002 • Sinus maxillaire ll – T1 : limité à la muqueuse (antre) – os respecté – T2 : érosion infrastructure – T3 : paroi osseuse postérieure du sinus maxillaire, tissu sous cutané, plancher et/ou paroi interne de l’ orbite, fosse ptérygoide, sinus éthmoidal – T4 • a : cavité orbitaire antérieure, peau de la joue, apophyses ptérygoides fosse intratemporale ptérygoides, intratemporale, lame criblée criblée, sinus sphénoidal ou frontal • b : toit de l’ orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base d crâne, du â nerfs fs crâniens â i s (sauf (s f division di isi maxillaire ill i du d V2), V2) nasopharynx, clivus Classification TNM-UICC TNM UICC 2002 • Sinus Si éth éthmoidal-cavité id l ité nasale l – T1: un site de fosse nasale ou sinus éthmoidal avec ou sans atteinte osseuse – T2 : 2 sites dans un seul siège ou envahissant un site mp naso-éthmoidal m avec ou sans atteinte voisin du complexe osseuse – T3 : paroi interne ou plancher de l’orbite, sinus maxillaire, ill i palais l i ou llame criblée iblé – T4 • a : orbite antérieure antérieure, peau du nez ou de la joue joue, extension minime base du crâne, apophyses ptérygoides, sinus frontal ou sphénoidal • b : toit de l’l orbite orbite, dure-mère, dure mère cerveau cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs crâniens autre que V2, nasopharynx, clivus histologie g • Quelque soit la localisation: – Carcinome épidermoide p le plus p fréquent q 60% – Origine glandulaire (Adénocarcinome, Carcinome adénoide kystique, carcinome mucoépidermoide) 10-20% – Mélanome 5-10% (cavité nasale++) – Esthésioneuroblastome, neuroendocrine, lymphome, sarcome très rares • Par localisation: 1 Sinus maxillaire ethmoide Carcinome épidermoide p 80% Adénocarcinome 50%, carcinome épidermoide 30% 2 Fosse nasale Carcinome épidermoide 85% Esthésioneuroblastome 2-5% 3 Sinus frontal, sphénoide exceptionnel Indications 3,4,5 345 • Chirurgie, h puis à l’ exception des d T1, 1 toujours associée à radiothérapie post opératoire +/chimiothérapie h hé fonction f N+, N R+ R p Radiothérapie p première, p +/• Si inopérable, chimiothérapie – Chimiothérapie p à base de platine p pour p CE • Curage ganglionnaire si N clinique ou à l’ imagerie et pour les esthésioneuroblastomes Facteurs pronostiques • N+ • R+ R • Infiltration périnerveuse, embols lymphatiques En salle de consultation • Le patient: – – – – État général OMS Age, poids, taille ATCD, traitement, Comorbidités Signes cliniques • La lésion: – Compte rendu chirurgical ch rurg cal (résection (résect on complète ?) – Compte rendu anatomopathologique – Imagerie pré opératoire SCANNER ET IRM ++ • Bénéfice attendu – Après exérèse macroscopiquement complète, et radiothérapie di thé i adjuvante, dj t à 5 ans: s • contrôle local 50-60% • survie i globale l b l 55 55-60% 60% • Survie sans maladie 30-40% => problème de récidive locale ++ Résultats équivalents RT 3D ou IMRT 6,7 • Toxicité: oculaire++ – Cécité jusqu’ à 37% avec techniques conventionnelles, amélioré avec IMRT 67 6,7 Volumes d’ intérêt sinus maxillaire • GTV : – (T macroscopiquement pq visible) et totalité du sinus – Si adjuvant pas de GTV • CTV tumoral: – CTV2 (haut risque) :Lit tumoral et sinus partiellement envahis (déterminés avec l’ imagerie préopératoire, le compte rendu chirurgical et le compte rendu anatomopathologique) – CTV1(bas risque) : CTV2 + structures adjacentes au si s atteint sinus tt i t • CTV ganglionnaire: – N Niveau Ib b et II homolatéral h l é l surtout pour carcinomes épidermoides , N+ ou ECE et/ou T3T4 8,9 • PTV : CTV + 3-5mm Volumes d’ intérêt sinus éthmoide • GTV : – (Totalité du sinus + tumeur macroscopiquement visible (lyse osseuse,..) – Si adjuvant pas de GTV • CTV tumoral: – CTV2(haut ( risque) q ) :Lit tumoral et sinus p partiellement envahis (déterminés avec l’ imagerie préopératoire, le compte rendu chirurgical et le compte rendu anatomopathologique) – CTV1(bas risque) : CTV2 + structures adjacentes au sinus atteint • CTV ganglionnaire: – I Irradiation di ti prophylactique h l ti non recommandée dé d dans lles cancers glandulaires de l’ ethmoide • PTV : CTV + 3-5mm 3 5mm CTV maxillaire – Sinus maxillaires bilatéraux – Et en fonction de l’extension : • En dedans: cavité nasale via ll’ ostium • En arrière vers le sinus sphénoide • En arrière vers les muscles p ptérygoidiens yg et fosse ptérygomaxillaire si rupture osseuse • En avant vers l’ éthmoide (pas de barrière anatomique) • En haut vars partie caudale du sinus frontal • En bas vers os maxillaire et palais osseux • E Extension vers l’ orbite à travers le canal sous-orbitaire,, l’ orbite n’ est totalement incluse que si le périoste est atteint • Fosse cérébrale moyenne via le foramen rond CTV éthmoide – Sinus i ethmoidaux h id bil bilatéraux é – Et en fonction de l’extension; • cavité i é nasale l via i le l méat é moyen • En arrière et dehors sinus maxillaire • En arrière vers le sphénoide (cloisons peu résistantes) et foramen rond • En haut méninges (qui est une barrière efficace protégeant l’ endocrâne d â sauf f au niveau i de d la l lame l criblée) iblé ) • En dehors orbite si périoste atteint (par lame papyracée) • En bas fosse ptérygomaxillaire rarement atteinte Lame criblée Sinus sphénoidal Foramen rond Sinus sphénoidal M ptérygoidien latéral Os maxillaire Sinus maxillaire Os palatin (lame perpendiculaire) M ptérygoidiens médial et latéral CTV ganglionnaire Groupe Ib limites haut: mandibule bas: os hyoide arr: bord b d postt sous maxillaire int: m digastrique Groupe p II: limites haut: crane b bas: bord b d inf i f os h hyoide id av: bord post sous maxillaire arrière: bord post SCM Sous maxillaire droite Os hyoide sternocléidomastoidien DOSE • RT adjuvante : – 50 50-54 54 Gy en 2525 27 fractions (PTV1) – + 12-16 Gy fonction marges, embols, ECE (PTV2) • RT exclusive: – 50Gy en 25 fractions sur N 0 – + 20 Gy sur T et N+ • Esthésioneuroblastome: E thé i bl t – RT exclusive 60Gy j 50-55 – adjuvante FRACTIONNEMENT / ETALEMENT • 1.8-2 1 8 2 Gy G par jour, j 5 jjours /7 Fractionnement étalement Fractionnement, • Facteurs pronostiques défavorables: éf l – intervalle > 6 semaines entre chir et RT – Interruption et allongement de la RT SIMULATION IMRT • Consignes pour le l scanner dosimétrique é • Position P i i d du patient: i dé bi décubitus d dorsall • Contention: masque individuel thermoformé 5 points, points angle orbitoméatal à 90°par rapport au plan horizontal de la table, abaisse-langue • Epaisseur de coupe: 3mm tous les 3 mm • Caractéristique du champ: vertex - sternum Plan de traitement IMRT • Accélérateur A élé t multilames ltil – photons hautes énergies 4 à 10 MV • Balistique: 5 faisceaux 10 – Angles: 0 0°,70 70°,140 140°,210 210°,290 290° – coplanaires • Prescription: 66 gys à l’ isocentre – PTV1 : 54-56 Gy en 33 fractions ( environ 1.6Gy /fr) – PTV2 : 66 Gy en 33 fractions (2 Gy /fr) = SIB (simultaneous integrated boost) • ICRU 62: 95%<PTV<107% à respecter dans la mesure du possible En salle de dosi : validation du plan de traitement contraintes Dose-volume utilisées pour optimisation inverse PTV moelle Tronc cérébral l be temp lobe temporal ral hypophyse ATM parotide d controlat l 10,16 V 95% > 95%dose prescrite Dmax < 45 Gy Dmax < 50 Gy, sur un volume très limité < 55Gy Dmax < 60 Gy Dmax < 55 Gy Dmax < 60 Gy V26 ≤ 50%, 50% V50% < 30Gy 30G Dmean < 26 Gy N optique p q Dmax < 55 Gy y Œil Dmoyenne < 35 Gy • Cristallin dose la plus basse possible chiasma ch asma Dmax < 55 Gy • Oreille interne homolat Dmax 50-55 Gy, controlatérale la plus faible possible Larynx yn Dmax 20 Gy Dm • L glande lacrymale pas de contrainte suivi • / /4 mois 3 ères è années é • /6 mois 4, 4 5 ème année • Puis tous ans BIBLIOGRAPHIE 1. 2. 3. 4. 5 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 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