La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XV - n° 2 - mars-avril 2012 | 93
Points forts
»Les endoprothèses digestives sont utiles en situation palliative en cas de cancer digestif obstructif.
»
L’endoprothèse colique est une alternative à la chirurgie en urgence, et elle n’apporte un bénéfice
a priori que pour un sous-groupe de patients qui reste à définir.
»
La place de l’endoprothèse dans le cadre de la stratégie thérapeutique des cancers digestifs est encore
à définir de façon plus précise.
Mots-clés
Cancers digestifs
Dysphagie
Occlusion intestinale
Endoprothèse
digestive
Highlights
»
Gastrointestinal stenting
is an available option to the
patient with a malignant
gastrointestinal obstruction.
»
Colonic stenting has no
decisive clinical advantages
to emergency surgery and it
could be used as an alternative
treatment in as yet undefined
subsets of patients.
»
Therapeutic strategy of
endoscopic stenting in the
management of gastrointes-
tinal cancer is not yet well
defined.
Keywords
Gastrointestinal cancers
Dysphagia
Bowel obstruction
Gastrointestinal stent
tout en comportant un risque augmenté de migra-
tion de l’endoprothèse, risque prévisible car lié à la
réponse tumorale au traitement. Les endoprothèses
peuvent également être indiquées pour traiter les
sténoses œsophagiennes postradiques réfractaires
aux dilatations.
Dans le cas d’une sténose gastroduodénale maligne
symptomatique ne permettant pas une chirurgie
d’exérèse, le traitement endoscopique par endo-
prothèse est souvent l’option thérapeutique pallia-
tive de choix (7). En alternative à une chirurgie de
dérivation, l’endoprothèse est clairement indiquée
chez les patients dont l’espérance de vie est limitée
à quelques mois (8). Une sténose duodénale liée à
un cancer du pancréas avancé est actuellement une
indication relativement fréquente d’endoprothèse
duodénale. Il s’agit d’une situation à laquelle est
souvent associée une problématique de sténose
biliaire, ce qu'il convient de prendre en compte
dans la stratégie endoscopique thérapeutique de
la sténose duodénale.
Les endoprothèses ont été évaluées dans le cadre
d’une prise en charge palliative ou curative du cancer
colorectal obstructif. Elles obtiennent des taux de
succès technique allant de 85 à 100 % et des taux
de succès clinique de 80 à 100 % rapportés dans des
études pour la plupart non comparatives et souvent
mono- ou paucicentriques (9). Les taux de morbidité
et de mortalité dont font état ces mêmes études sont
très en faveur de cette technique : ceux de perfora-
tion sont inférieurs à 10 % et ceux de mortalité liée
à la technique sont inférieurs à 1 % (10). Les limites
de ce traitement endoscopique sont les sténoses
du bas et du moyen rectum à cause du risque de
syndrome rectal lié à l’endoprothèse, les sténoses
longues et/ou sinueuses, les cancers du côlon droit et
les sténoses extrinsèques. Du fait du risque de perfo-
ration diastatique, une endoprothèse est classique-
ment contre-indiquée en cas de distension colique
d’amont, a fortiori si le côlon d’amont présente des
signes de souffrance au scanner.
En situation curative, le traitement endoprothé-
tique a pour objectif de lever l’occlusion, d’éviter une
stomie provisoire et de différer la chirurgie d’exérèse
qui pourra être réalisée le plus souvent en 1 temps,
avec une moindre morbidité que celle qui est
observée lors d’une chirurgie première en urgence.
Les bons résultats obtenus dans les séries prospec-
tives initialement rapportées et dans 2 études rando-
misées de faibles effectifs n’ont pas été confirmés
dans 2 études randomisées multicentriques récentes
de méthodologie plus rigoureuse (11-13). En consé-
quence, il est impossible d’affirmer que, en situation
curative, une chirurgie d’exérèse différée après la
pose d’une endo-prothèse est supérieure au stan-
dard qui repose sur une prise en charge chirurgicale
première du syndrome occlusif avec une exérèse
en 1 ou 2 temps de la lésion. D’autres études, dont les
objectifs sont peut-être à revoir, sont nécessaires afin
de mieux préciser la place de l’endoprothèse comme
alternative à la chirurgie dans le cancer colorectal
occlusif accessible à une chirurgie d’exérèse cura-
tive. L’innocuité carcinologique de ce type de geste,
associé à une manipulation de la tumeur avant son
exérèse et à un risque de perforation symptoma-
tique ou silencieuse susceptible d’induire un facteur
de mauvais pronostic supplémentaire au cancer,
est aussi à évaluer. Dans les situations palliatives
liées au caractère très avancé de la maladie ou au
terrain, le recours au traitement endoscopique d’un
cancer colorectal occlusif est une alternative de choix
à la chirurgie pour traiter à court terme et de façon
satisfaisante le syndrome occlusif (14, 15). Les consé-
quences à plus long terme de ce choix thérapeu-
tique sur l’ensemble de l’histoire de la maladie
demeurent mal documentées et suscitent encore
de nombreuses interrogations. Aussi, l’indication
d’une endoprothèse colique doit s’intégrer dans
la stratégie thérapeutique globale du patient, et
tenir compte de son opérabilité, de son état général,
de l’extension de la maladie et de la perspective
d’une chimiothérapie ainsi que des objectifs se réfé-
rant à ce dernier élément décisionnel (objectifs en
termes de réponse tumorale et de profil de tolé-
rance). En considérant les données préliminaires
rapportées dans la littérature, qui suggèrent forte-
ment qu’un traitement à base de bévacizumab est
associé à un risque important de perforation chez
les patients porteurs d’une endoprothèse colique,
l’association endoprothèse colique et bévacizumab
doit être a priori contre-indiquée (10, 16, 17).
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