Alpha Méthylacyl CoA Racemase (P504S)

Le cancer de prostate avec une incidence augmentant avec l’âge,
estimée en France en 2000 à 40 300 nouveaux cas demeure le
cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans, et repré-
sente la 3ème cause de décès par an, et la première cause de
décès par cancer chez les hommes de plus de 75 ans [1]. Le
dépistage du cancer de prostate par la réalisation du dosage des
PSA a entraîné une augmentation significative du nombre de
biopsies prostatiques (Tableau I). Le diagnostic de cancer de
prostate reste pour le pathologiste parfois de diagnostic difficile.
De nombreuses lésions bénignes comme l’atrophie, l’hyperpla-
sie adénomateuse atypique ou des foyers de PIN peuvent simu-
ler un cancer, et être source d’incertitude diagnostique, et abou-
tir au diagnostic de foyer suspect (ASAP), incitant à effectuer de
nouvelles biopsies [2].
Devant de telles lésions, le pathologiste peut avoir recours à une
étude immunohistochimique avec les marqueurs des cellules basa-
les dirigés contre les cytokératines de haut poids moléculaire
CK903 (34βE12), CK 5/6 ou avec l’anticorps anti p63 qui en
confirmant l’absence de cellules basales permet de porter le dia-
gnostic de cancer [3, 4].
LES MARQUEURS DES CELLULES BASALES
CK 903
La cytokératine 903 ou 34βE12 est un anticorps qui permet devant
un micro foyer de carcinome prostatique (<1mm) une confirmation
diagnostique en montrant une absence de cellules basales. Parmi les
cytokératines, la CK 903 (34βE12 ) est la plus couramment utilisée.
En 1984 GOWN et VOGEL ont été les premiers à rapporter les résul-
tats de la 34βE12 comme marqueur des cellules basales prosta-
tiques [5]. Depuis de nombreuses études ont montré que l’applica-
tion systématique de l’anticorps anti CK 903 permettait une confir-
mation diagnostique dans 58% des cas, de rétablir correctement le
diagnostic dans 18% des cas douteux, de changer le diagnostic dans
2% des cas [6-8]. Le recours systématique à cet anticorps est par
ailleurs inutile dans 8% des cas, car dans un certain nombre de
lésions bénignes on peut observer une disparition de la couche des
cellules basales : 11% des cas d’atrophie, 12% des cas d’hyperpla-
sie à cellules basales, et 10 à 90% des cas d’HAA [6]. Cet anticorps
reste d’emploi délicat et malgré les nouvelles méthodes appliquées
àla technique immunohistochimique : standardisation par les auto-
mates (Ventana), automatisation de la restauration antigénique par
la chaleur (Bain marie) son utilisation est délicate notamment pour
les prélèvements fixés en Bouin ou il faut souvent recourir à des
artifices techniques de restauration antigénique : digestion par la
protéase, récupération antigénique par la chaleur, utilisation de sys-
tème d’amplification ou les trois [7].
CK5/6
La cytokératine 5/6, normalement exprimée par les épithéliums
complexes, est un marqueur des cellules mésothéliales utile dans le
diagnostic de mésothéliome, des carcinomes pancréatiques ou des
voies biliaires, ou des cancers du sein [9]. Au niveau des glandes
prostatiques cet anticorps n’est exprimé que par les cellules basales
prostatiques, il n’est pas exprimé par les cellules tumorales ni par les
cellules prostatiques des glandes présentant des lésions de PIN.Cet
anticorps qui est en fait un des composants de la CK 903 est d’une
utilisation plus aisée, car son expression est indépendante du délai et
du type de fixation (formol vs Bouin), et ne nécessite pas de restau-
ration antigénique poussée. Il présente une sensibilité de 97% nette-
ment supérieure à celle de 40% observée avec la CK 903 [4].
◆ MISE AU POINT Progrès en Urologie (2005), 15, 611-615
Intérêt des nouveaux marqueurs histologiques du cancer de prostate :
Alpha Méthylacyl CoA Racemase (P504S) et p63
Vincent MOLINIÉ (1),Jean-Marie HERVÉ (2),Pierre-Marie LUGAGNE (2),Laurent YONNEAU (2),
Stéphane ELLARD (2),Thierry LEBRET (2),Henry BOTTO (2)
(1) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques, Hôpital Saint Joseph, Paris, France, (2) Service d’Urologie, Hôpital Foch, Suresnes, France
RESUME
Le diagnostic de cancer de prostate repose sur l’analyse des biopsies prostatiques et sur des critères histologiques
reconnaissables sur les colorations standard. Dans un certain nombre de cas des lésions pouvant mimer un dia-
gnostic de cancer obligent le pathologiste à effectuer une étude immunohistochimique à la recherche d’une dispa-
rition des cellules basales avec un anticorps dirigé contre les cytokératines CK 903 (34β
βE12) ou CK5/6, avec par-
fois des résultats non concluants faisant porter le diagnostic de foyer suspect. La découverte de l’hyper expres-
sion de l’α
α-méthylacyl CoA Racemase dans les cancers de prostate grâce à la technique des µ array a permis le
développement et la commercialisation d’un anticorps (P504S / AMACR) qui couplé à un nouveau marqueur des
cellules basales (p63) apporte une aide très précieuse au pathologiste dans la prise en charge des foyers suspects
et des foyer de cancer de moins de 1 mm retrouvés sur les biopsies prostatiques.
Mots clés : α -méthylacyl CoA racemase, p63, cancer de prostate, diagnostic.
611
Manuscrit reçu : juin 2004, accepté : juin 2005
Adresse pour correspondance : Dr.V. Molinié, Service d’Anatomie et Cytologie Patholo-
gique, Hôpital Saint Joseph, 185, rue Raymond Losserand, 75014 Paris
e-mail : [email protected]
Ref : MOLINIÉ V., HERVÉ J.M., LUGAGNE P.M., YONNEAU L., ELLARD S.,
LEBRET T., BOTTO H. Prog. Urol., 2005, 15, 611-615

P63
La protéine p63 qui partage une homologie avec le gène suppres-
seur de tumeur p53, semble jouer un rôle critique comme régulateur
de croissance et de développement des épithéliums cutanés, du col
utérin, du sein et du tractus génito urinaire et en particulier au
niveau prostatique [10], est un des nouveaux marqueurs des cellu-
les basales prostatiques [11]. SIGNORETTI a été le premier à indivi-
dualiser l’isoforme ∆Np63 au niveau des cellules basales prosta-
tiques [10, 11] et YANG [12] a rapporté le rôle crucial du gène p63
dans le développement de la prostate. Par la suite de nombreux
auteurs ont montré que p63 n’était exprimé qu’au niveau des cellu-
les basales normales prostatiques, n’était pas exprimé par les cellu-
les tumorales prostatiques [13 14] et qu’il pouvait être utilisé en cas
de lésion suspecte comme la CK 903 [10]. Plusieurs études ont sou-
lignées que l’anticorps p63 était plus sensible que la CK 903. Sur
une étude de 260 prélèvements prostatiques nos résultats nous ont
montré qu’il existait un marquage des cellules basales des glandes
normales dans 100% des cas avec la p63, et qu’aucun cancer pro-
statique n’était marqué [15]. Nous avons montré que cet anticorps
était utile pour le diagnostic de cancer de prostate, sa sensibilité
étant meilleure que celle de la CK 5/6 (86,3% contre 56,9%) avec
une discrète diminution de la spécificité (81,4 contre 87,8%)
(Tableau I) [15].
MARQUEUR DES CELLULES TUMORALES
PROSTATIQUES
Jusqu’à maintenant l’intérêt de l’utilisation de marqueur des cellu-
les basales prostatiques, comme la CK 903 ou la CK 5/6, reposait
sur le fait que la disparition des cellules basales, en cas de foyer
suspect, permettait en accord avec l’histologie d’évoquer un foyer
de cancer (Figure 2). Pour être valable cette approche diagnostique
devait se faire en présence d’une franche positivité des cellules
basales des glandes morphologiquement normales observées au
contact du foyer suspect (contrôle positif interne). Mais dans un cer-
tain nombre de lésions mimant un cancer comme l’adénose, l’hy-
perplasie adénomateuse atypique (HAA), l’atrophie ou l’hyperpla-
sie post atrophique, il pouvait exister une discontinuité des cellules
basales, rendant l’interprétation parfois délicate. De plus un certain
nombre d’artéfacts techniques comme une fixation formolée pro-
longée, ou une fixation en Bouin pouvait aboutir à un échec de la
technique et faire porter à tort un diagnostic de cancer. Enfin en cas
de PIN HG ou en cas de carcinome intra ductal la persistance de
cellules basales pouvait faire errer le diagnostic. Il était donc néces-
saire et souhaitable que les pathologistes puissent avoir à leur dispo-
sition un marqueur spécifique des cellules tumorales prostatiques.
La commercialisation du nouveau marqueur p504s dirigé contre
l’α-méthylacyl-Co A racemae (AMACR) semble répondre à ce
besoin [16].
DECOUVERTE DE L’AMACR/P504S
XUen étudiant l’expression des gènes du parenchyme prostatique
normal et des cancers de prostate et du pancréas par technique des
micro array a mis en évidence une hyperexpression des gènes
P503S et P504S dans le tissu prostatique normal et tumoral [17].
Puis par technique en RTPCR (TaqMan) il a montré que P503S était
retrouvé à la fois dans le tissu prostatique normal et tumoral et que
P504S n’était observé que dans le tissu tumoral et qu’il était indé-
tectable dans le tissu normal et dans l’hyperplasie prostatique. Il ont
confirmés par immunohistochimie ces résultats à l’aide d’un anti-
corps monoclonal sur des puces de Tissue array [17]. Après avoir
analysé et cloné la séquence des 1 621 paires de bases du gène
P504S ils ont trouvé que ce gène codait pour une enzyme
l’α-méthylacyl CoA racemase(Geenbank n° 4204097).
En même temps d’autres équipes sont arrivées au même résultat
confirmant la présence d’une hyper expression du gène p504s et
d’AMACR par RT PCR dans des cancers de prostate par utilisation
de la technique des micro arrays [14, 18]. LUO a montré qu’il exis-
tait une expression 9 fois plus élevé de l’AMACR dans les cancers
de prostate par rapport au tissu prostatique normal [19].
Le gène p504s localisé sur le chromosome 5 en 5p13 code pour une
protéine cytoplasmique, de 382 acides aminés, correspondant à une
enzyme peroxysomiale et mitochondriale intervenant dans la béta-
oxyadation des acides gras, et le métabolisme des acides biliaires
(acide dihydroxycholestanique et trihydroxycholestanique) [20].
Cette enzyme catalyse la conversion du (2R) α-méthyl acyl CoA en
(S) stéréosimer, et seule cette forme avec le group 2-méthyl en (S)
position peut être métabolisé par les oxidases peroxisomiales, enzy-
mes initiales de la βoxidation des acides bilaires [21, 22]. Cette
enzyme est observée dans les mitochondries et les peroxisomes
hépatocytaires [23]. La mutation du gène AMACR, entraînant un
déficit en α-méthylacyl CoA racemase est responsable d’une neuro-
pathie sensitive de l’adulte comparable à la maladie de Pierre Marie
et Foix secondaire à une accumulation d’acide pristanique [24].
Ce gène n’est pas spécifique du cancer de prostate et ne peut être
utilisé comme marqueur diagnostique en cas de métastase d’origine
inconnue. La présence d’une expression de P504S a été retrouvé
dans les cellules musculaires striées, les hépatocytes, au niveau des
tubes rénaux proximaux, des glomérules, des acini et des canaux
des glandes salivaires [19, 25]. Une forte expression de P504S a
également été retrouvée au niveau des cancers colo-rectaux, de l’o-
vaire, du sein, poumons, mélanomes, certains LMNH, et plus
récemment l’AMACR a été rapporté comme un excellent marqueur
des carcinomes papillaires du rein (Figure 3) [20, 25, 26].
AMACR/P504S ET CANCER DE PROSTATE
L’intérêt d’un anticorps monoclonal dirigé contre l’AMACR, cou-
plé ou non à l’utilisation de marqueur des cellules basales, comme
marqueur potentiel des cellules tumorales prostatiques, à visée dia-
gnostique a rapidement été souligné, avec une sensibilité de 94,5 à
97% et une spécificité de 94,5% à 100% tant sur des biopsies stan-
dard que sur des tissu array, des pièces de prostatectomies radicales
ou des copeaux des RTUP [19, 27, 28]. Le marquage est générale-
ment intense, intra cytoplasmique granulaire, facilement détectable
dès le faible grossissement (Figure 4). Il est le plus souvent apical,
parfois circonférentiel, sub luminal ou diffus [12, 14, 28, 29]. Il
n’existe pas de marquage des éléments du stroma prostatique bien
qu’une positivité au niveau des fibres musculaires striées du sphinc-
V. Molinié et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 611-615
612
Tableau II. Sensibilité et spécificité des différents anticorps utilisés en
pathologie prostatique, sur 260 prélèvements. (D’après V Molinié et
al. Modern Pathol 2004)
Ck 5/6-(%) P63-(%) P63+/P504
S- (%)
Sensibilité 56,9 86,3 97,6
Spécificité 87,8 81,4 95,2
VPN 60,4 60,3 96,8
VPP 86,2 94,8 96,3

ter puisse être observé au niveau de l’apex prostatique. Dans la lit-
térature certains auteurs font état d’une faible positivité toujours
focale des cellules prostatiques au niveau de glandes paraissant de
morphologie normale [19], dans des foyers d’atrophie, d’hyperpla-
sie post atrophique [30]. Nos travaux avec le couplage de p504s
avec la p63 nous ont montré que ces glandes correspondaient en fait
à des foyers de PIN de bas grade [15, 29]. Dans notre expérience,
nous n’avons pas observé de marquage dans les foyers d’atrophie,
d’hyperplasie post atrophique, de métaplasie transitionnelle ni dans
les foyers d’hyperplasie des cellules basales, ni de marquage des
vésicales séminales, des déférents ou des canaux éjaculateurs intra
prostatiques [15].
Dans la littérature p504s semble être retrouvé dans la majorité des
carcinomes prostatiques avec pour B EACH une expression dans
82% des cancers de prostate quel que soit leur aspect morpholo-
gique, classique, intraductal, mucineux pseudo hyperplasique ou
atrophique, indépendamment du degré de différenciation tumorale
et du score de Gleason [29]. Nos résultats montrent une expression
de p504s dans 100% des cancers testés quel que soient leur score,
avec cependant une plus faible positivité en cas de fixation des pré-
lèvements en Bouin. Une positivité plus faible a été notée dans cer-
taines variantes de carcinomes prostatiques comme les carcinomes
à cellules spumeuses ou les carcinomes pseudo hyperplasiques
[29]. Plusieurs auteurs comme nous se sont intéressé à l’expression
de P504S dans les foyers de cancer minime (< 1mm), avec une sen-
sibilité variant de 82 à 100% et une spécificité de 79 à 100% net-
tement supérieure à celles des anticorps dirigés contre les CK (CK
903 ou CK5/6) et contre p(63) [14, 28, 31, 32]. Comme J
IANG nous
avons remarqué que les carcinomes traités par radiothérapie ou
hormonothérapie continuaient à exprimer l’AMACR [29, 30].
V. Molinié et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 611-615
613
Figure 1. Incidence des biopsies prostatiques et des cancers à l’Hôpi-
tal F
och entre 1995 et 2003.
Figure 2A. Foyer suspect : quelque rares tubes bordés de cellules
nucléolées (étoile). Glande normales à côté (flèche) (HES ; g x 200).
Figure 2B. Foyer suspect : disparition des cellules basales avec p63, et
la positivité des cellules tumorales avec p504s, permettant d’évoquer
un micro foyer de carcinome prostatique (étoile). Glandes normales
(flèches) : persistance de cellules basales marquées par la p63
(p63/p504s ; g x 250).
Figure 3. Carcinome papillaire du rein exprimant fortement p504s
(p63/p504s ; g x 200).
Figure 4A. Adénocarcinome prostatique (HES ; g x 250).
Figure 4B. Marquage intense, intra cytoplasmique granulaire, des
glandes tumorales (p63/p504s ; g x 250).
Figure 6A. PIN de haut grade (HES ; g x 250).
Figure 6B. PIN de haut grade : positivité des cellules glandulaires
avec p504s et une discontinuité des cellules basales avec p63
(p63/p504s ; g x 250).
Figure 5A. PIN de bas grade : présence de cellules basale (flèche),
hyperplasie de la couche épithéliale sécrétoire (étoile) (HES ; g x
250).
Figure 5B. PIN de bas grade : faible positivité des cellules glandulai-
res (étoile) avec p504s et une discontinuité des cellules basales avec
p63 (flèche) (p63/p504s ; g x 250).

P504S ET PIN
P504s marque les cellules prostatiques dans les foyers de PIN. Dans
notre expérience, 20 à 80% des cellules prostatiques des foyers de
PIN présentent un marquage avec cet anticorps Ces résultats confir-
ment ceux de la littérature ou il existe un marquage de 32% à 64%
des cas [29, 33]. Nous avons dans notre étude retrouvé un marqua-
ge dans 80% des cas les PIN de haut grade. L’intensité du marqua-
ge était plus faible au niveau des foyers de PIN comparés aux foyers
d’ADK, mais toujours plus intense et plus diffus que dans les PIN
de bas grade. P504s est également exprimé par les cellules sécré-
toires des foyers d’adénose ou hyperplasie adénomateuse atypique
(HAA) [28, 34]. Dans notre expérience nous avons observé un mar-
quage intense de plus de 70% des cellules prostatiques dans les
foyers d’HAA.
INTERET DU COUPLAGE P63/P504S
Plusieurs auteurs ont soulignés l’intérêt d’associer la recherche
d’expression de p504s à une étude avec l’anticorps CK 903. Rubin
et col. ont montré que la réalisation d’une deuxième lame d’immu-
nohistochimie avec CK903 permettant d’augmenter la sensibilité et
la spécificité diagnostique de P504S.
A notre connaissance seule notre équipe à montré l’intérêt de cou-
pler les deux anticorps, dans un même temps technique en routine
sur un automate d’immunohistochimie [15]. Cette technique permet
de diminuer le nombre de lames utilisées, d’augmenter la sensibili-
té diagnostique et de réduire le temps et le coût de la technique. L’u-
tilisation conjointe des deux anticorps, l’un (p504s) comme mar-
queur positif et l’autre (CK 903) comme marqueur négatif permet
de réduire le risque de faux négatif [29], et de classer correctement
95% des foyers considérés initialement comme des ASAP [35] et
d’éviter de rebiopsier le patient.
AMACR FACTEUR PRONOSTIQUE ?
Il ne semble pas exister de liens entre l’expression d’AMACR et
les facteurs histopronostiques habituels comme le score de Glea-
son, le stade pathologique, ou le statut des marges, ni avec le taux
des PSA pré opératoire [16]. Cependant l’expression de p504s
semble être diminué chez les patients hormono résistants, R
UBIN a
rapportés une diminution significative de l’expression d’AMACR
par les tumeurs initiales des patients devenus hormono résistants
[14] et sur une étude préliminaire nous avons pu observer les
mêmes résultats.
Jusqu’à récemment seule la société Zeta Corporation commerciali-
sait un anticorps monoclonal anti AMACR (p504s) (anti lapin),
depuis fin 2003, la société Menarini Diagnostics distribue un anti-
corps monoclonal et un cocktail (pré dilué) associant p63 et P504S.
KUNJU a testé en technique tissue array l’anticorps monoclonal de
chez Zeta Corporation et un anticorps polyclonal anti-AMACR et
ont montré une supériorité de ce dernier avec des spécificités et sen-
sibilités respectives de 100% contre 94% et de 100% contre 70%
36. Ces résultats peuvent s’expliquer par des problèmes techniques
qui restent à évaluer : titrage de concentration, utilisation ou non
d’un automate, de techniques de restauration antigéniques différen-
tes, et de technique de fixation (Formol, Bouin, AFA ….). Comme
pour l’utilisation de la CK 903 ces différents paramètres méritent
d’être évalués.
CONCLUSION
Le fait de pouvoir coupler les deux nouveaux anticorps comme la
p63 dirigés contre les cellules basales et l’AMACR (P504S) dirigés
contre les cellules prostatiques tumorales sont d’une aide très pré-
cieuse devant un foyer de foyer d’ADK minime, ou d’ASAP et per-
met de porter un diagnostic avec certitude, et d’éviter de re-biopsier
le patient, et paraît nettement plus pertinent que l’application seule
d’un anticorps anti CK. Les travaux d’évaluation multicentriques,
nationales et internationales de P504S, ou des nouveaux marqueurs
comme Hepsine, PIM1, E-Cadherin ou EZH2 37, comme facteurs
prédictifs d’hormono résistance laissent entrevoir le rôle important
que chaque pathologiste aura à jouer dans la prise en charge du
patient.
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SUMMARY
Value of new prostate cancer markers:Alpha méthylacyl CoA race-
mase (P504S) and p63.
The diagnosis of prostate cancer is based on histological examination of
prostatic biopsies using histological criteria identified on standard stains.
In certain lesions mimicking prostate cancer, the pathologist must perform
immunohistochemical studies looking for loss of basal cells and antibodies
directed against cytokeratin CK 903 (34bE12) or CK5/6, which sometimes
give inconclusive results leading to a diagnosis of suspicious site. The dis-
covery of overexpression of a-méthylacyl CoA racemase in prostate cancer
using a microarray technique has allowed the development and marketing
of an antibody (P504S / AMACR) which, in combination with a new basal
cell marker (p63), is a very valuable tool for the pathologist in the manage-
ment of suspicious sites and cancers less than 1 mm in diameter detected on
prostatic biopsies.
Key-Words: a-méthylacyl CoA racemase, p63, prostate cancer, diagno-
sis.
V. Molinié et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 611-615
615
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