Borg Manon Digestif Pr P CHAMPSAUR 8 pages L`ETAGE
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DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF 08/04/2015 Johanna VALDES L2 CR : Borg Manon Digestif Pr P CHAMPSAUR 8 pages L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF Plan: A. Eléments de base 1. Notion de méso 2. Racine des mésos 3. Ligament 4. Bord d'un méso 5. Division de la cavité abdominale B. L'estomac 1. Situation 2. Morphologie 3. Dimensions 4. Configuration interne 5. Structure 6. Vascularisation A. Éléments de bases Il faut réintégrer le schéma général de la cavité abdominale. La cavité abdominale se définit entre le diaphragme à la partie supérieure et les reliefs osseux et le muscle levator ani à la partie inférieure. Le diaphragme constitue une réelle séparation entre la cavité thoracique et l'abdomen, à la différence de la limite inférieure qui représente une ligne théorique de séparation entre l'abdomen et le pelvis. L'abdomen présente une division fondamentale entre la cavité péritonéale P et la partie située en arrière de la cavité péritonéale qui porte le nom de « région rétro-péritonéale » RP . La partie postérieure, qui constitue la portion rétro-péritonéale, contient les gros vaisseaux, avec en particulier l'aorte et la veine cave, ainsi que les reins. Le péritoine contient le tube digestif et ses annexes (foie et pancréas). La seule partie non digestive que l'on retrouve dans le péritoine est la râte (organe hématopoïétique). Le seul organe qui est réellement à l'intérieur de la cavité péritonéale, au contact du liquide péritonéal, est l'ovaire. (CR : par abus de langage on à tendance à dire que le tube digestif et ses annexes sont dans la cavité péritonéale mais ils ne le sont pas réellement, ils sont juste recouverts de péritoine). 1/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF 1. Notion de méso: Le péritoine pariétal (P. PAR sur le schéma) tapisse les parois de l'abdomen. Par endroit, on constate un accolement de 2 lames issues du péritoine pariétal postérieur jusqu'à un viscère formant ce que l'on appelle un méso. On retrouve des mésos pour tous les organes présents dans la cavité péritonéale (mésentère, mésogastre, mésocôlon transverse...) 2. Racine des mésos: L'endroit du décollement des 2 lames issues du péritoine pariétal postérieur prend le nom de racine du méso. Chez l'adulte, le développement du tube digestif entraîne des variations de structure des mésos. La racine sur laquelle le méso prend naissance peut ne plus être sagittale et bascule dans un plan horizontale et être plus complexe, avec des variations de longueurs. La forme la plus flagrante de cette différentielle entre la racine et la portion digestive qui est plus grande est représentée par l'intestin grêle. (CR : autrement dit, l'intestin grêle est très long mais la racine est beaucoup plus courte. Ils avaient la même taille au départ, mais ensuite l'organe s'est développé). 3. Ligament Le péritoine viscéral est celui qui tapisse le tube digestif ou une glande annexe. Lorsque 2 lames de péritoines sont situées soit entre un viscère et la paroi (ligament suspenseur du foie) soit entre 2 viscères abdominaux (ex : ligament gastro-splénique), elles prennent le nom de ligament. CR : ce sont 2 lames de péritoines qui ne sont pas un méso. Remarque CR : Ce terme est très ambiguë car il n'y a aucun rapport avec les ligaments osseux. Les ligaments ne sont pas présents au niveau de toutes les structures anatomiques du tube digestif. Le péritoine pariétal postérieur assure la séparation entre la cavité péritonéale et la région rétro-péritonéale située en arrière. 4. Bord d'un méso: Le bord pariétal se raccorde au péritoine pariétal au niveau de la racine du méso. Il y a aussi un bord viscéral. 5. Division de la cavité abdominale Le côlon est constitué de 3 parties : côlon droit ou ascendant, côlon transverse et côlon gauche ou descendant. Le côlon transverse est constitué d'un méso lequel est dans une position relativement horizontale : le mésocôlon transverse. Ce dernier divise la cavité péritonéale en 2 étages partiels : – l'étage sus-mésocolique au dessus – l'étage sous-mésocolique en dessous Il ne s'agit pas d'une séparation complète, simplement d'une séparation théorique et topographique visible par les chirurgiens après l'ouverture de la cavité abdominale lors par exemple d'une laparotomie. Parfois lorsque ces viscères se développent, on remarque des accolements de certaines méso au péritoine pariétal postérieur lesquels peuvent être séparés par les chirurgiens (décollement péritonéal). Remarque CR : Il y a des viscères à cheval entre l'espace sur mésocolique et sous-mésocolique. 2/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF Exemple : Pancréas adhérant à la paroi postérieure et non en position rétro-périonéale comme il l'est mentionné dans certains ouvrages anatomiques. NB : Péritoine viscérale et pariétal appartiennent à la même structure anatomique. Ils ont la même nature mais diffèrent uniquement par leur localisation. Remarque CR : la cavité péritonéale n'est pas une cavité virtuelle (contrairement à ce que l'on peut trouver dans le thorax), il y a du liquide à l'intérieur. B. L'estomac L'estomac est bien situé dans la région sus-mésocolique. Il s'agit d'un segment dilaté du tube digestif, situé entre l’œsophage et le duodénum. Il a un rôle de réservoir et de lieu de digestion. 1. Situation C'est un organe à projection thoraco-abdominale (quand on regarde la paroi, dans une partie il est situé en arrière du grille costal, entraînant des difficultés à la palpation). Remarque CR : Attention, certains livres disent que c'est un organe thoraco-abdominal mais ce n'est pas le cas. Il se projette sur la cage thoracique mais c'est bien un organe abdominal ! Il occupe la plus grande partie de la loge sous-phrénique gauche qui est limitée en haut par le diaphragme , à droite par la région coeliaque, en bas par le mésocôlon transverse et le côlon transverse. 2. Morphologie Grande tubérosité Ou Fundus Angle de His Petite courbure de l'estomac Région du corps Grande courbure de l'estomac Région du pylore L'estomac se projette sur le rachis entre les étages T10 et L1. L'angle de His ou incisure cardiale se situe entre le bord gauche de l’œsophage et le début de la grande courbure de l'estomac. 3/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF La petite courbure correspond au bord droit et la grande courbure au bord gauche. La partie distale de la région pylorique présente un relief correspondant au muscle pylore (= sphincter de vidange de la cavité de l'abdomen) . a. Jonction oeso-gastrique : La jonction oeso-gastrique est appelée cardia et correspond à la zone d'entrée dans l'estomac. L'orifice du cardia sépare l’œsophage et l'estomac. Cette jonction présente un système de fonctionnement physiologique en sphincter jouant le rôle de mécanisme anti-reflux. (CR : même si ce n'est pas réellement un sphincter). Dans la partie postérieure de la jonction, on retrouve la valvule de Gubaroff qui ne présente aucun élément sphinctérien. En d'autres termes, il s'agit d'une valvule totalement incontinente, incapable de gérer le reflux gastro-œsophagien (liquide acide de l'estomac). Cet effet anti-reflux est en effet lié à un système en relation avec le muscle diaphragme . Ce dernier est caractérisé par les fibres à la hauteur du cardia ainsi qu' une gaine fibreuse de glissement avec un espace de glissement tapissé en dessus et en dessous une séreuse (la plèvre au dessus et le péritoine en dessous). Dans l'épaisseur de la muqueuse de l’œsophage on trouve des fibres musculaires présentes dans toutes les parois des segments du tube digestif et formant ici le sphincter œsophagien inférieur (SOI). L’œsophage abdominale est situé en regard de la 10ème vertèbre thoracique, mesure environ 2 cm et présente le sphincter inférieure de l’œsophage qui assure un mécanisme anti-reflux très important. En gastro-entérologie on peut mesure les pressions au niveau de cette partie inférieure de l’œsophage. Il existe au niveau de l'angle de His une petite valve appelée valvule de Gubaroff. A ce niveau, on constate une modification de la muqueuse entre l'épithélium pavimenteux de l’œsophage et l'épithélium cylindrique glandulaire de l'estomac. Cette modification de la muqueuse se voit parfaitement en fibroscopie en raison de la différence de couleur. Le plus souvent, le changement de muqueuse se fait au niveau de l'incisure cardiale. (CR : dans 30% des cas le changement peut remonter un petit peu au-dessus de façon physiologique). La muqueuse œsophagienne peut être transformée en muqueuse glandulaire par les reflux gastro-œsophagiens. Cette pathologie porte le nom d'endobrachyoesophage. Cette pathologie peut être le lit du cancer de l’œsophage. b. Région pylorique : A la partie distale, au niveau du pylore, le muscle pylorique constitue au niveau de la paroi un authentique sphincter appelé sphincter pylorique qui assure la libération du contenu de l'estomac et sa progression dans le tube digestif. C'est un muscle très puissant. 3. Dimensions Elles varient en fonction du contenu lié la quantité des repas. Nous retiendrons pour valeurs 25 cm de longueur, 10 cm de largeur et une capacité est d'environ 1L / 1,5L. 4/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF 4. Configuration interne Elle est constituée par des plis qui tapissent la muqueuse de l'estomac et accompagnent la très grande courbure l'estomac. 5. Structure La structure de la paroi est constituée de 4 tuniques successives qui sont de dehors en dedans: – Péritoine viscérale : couche externe (séreuse) – Couche musculeuse de l'estomac très développée. Elle est composée de plusieurs couches de fibres musculaires lisses superposées. Il existe une couche externe longitudinale, moyenne circulaire et interne oblique. – Sous-muqueuse : lâche – Muqueuse : 2 types de sécrétions en fonction de la région • Fundus et corps de l'estomac : sécrétion acide • Région pylorique et antre : sécrétion alcaline et sécrétion de gastrine 6. Vascularisation : Vascularisation artérielle : La vascularisation artérielle est assurée par plusieurs artères naissant d'un élément commun, le tronc coeliaque issu de l'aorte abdominale en T12. Le tronc coeliaque donne 3 branches : – Par la face supérieure : l'artère gastrique gauche qui longe la petite courbure et en assure la vascularisation. Elle donne l'artère oeso-cardio-tubérositaire ou cardio-tubérosiraire vascularisant le cardia +/- le bas de l’œsophage (d'où les 2 noms possible selon si elle vascularise le bas de l’œsophage ou non). – L'artère hépatique commune qui donne une branche passant en arrière du pylore appelée artère gastro-duodénale . Après avoir donné cette branche, elle se continue ensuite en artère hépatique propre. L'artère hépatique propre donne l'artère pylorique qui va s'anastomoser avec l'artère gastrique gauche formant le cercle de la petite courbure. L'artère gastro-duodénale donne l'artère gastro-épiploïque droite qui vascularise l'estomac et le grand épiploon . – L'artère splénique partant du versant gauche du tronc cœliaque et passant en arrière de l'estomac pour se diriger vers le hile de la rate. Elle vascularise la rate. Cette dernière donne des artères en arrière directement destinées à l'estomac et en particulier l'artère cardio-tubérositaire postérieure. Elle participe à la vascularisation de l'estomac dans son trajet rétro-stomacal. Elle donne enfin l'artère gastro-épiploïque gauche qui s'anastomose avec l'artère gastroépiploïque droite donnant le cercle de la grande courbure. L'artère gastrique gauche est destinée uniquement à l'estomac. L'artère hépatique et l'artère splénique participe également à la vascularisation de l'estomac avec une organisation en cercles anastomosiques. La vascularisation est très riche et donc l'estomac saigne très facilement. 5/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF Vascularisation veineuse : La vascularisation veineuse est très proche de la vascularisation artérielle. Elle reprend les troncs situé autour de l'estomac. Le tronc porte présente un drainage assez proche du système artériel. Le tronc porte est constitué de la confluence de la veine splénique, la veine mésentérique supérieure et la veine mésentérique inférieure. Lorsque la veine mésentérique inférieur rejoint la veine splénique il y a formation du tronc spléno-mésaraïque. Tronc spléno-mésaraïque Veine mésentérique sup. Veine splénique Veine mésentérique inf. Drainage lymphatique : Le drainage lymphatique de l'estomac se fait selon des grands territoires qui sont divisés en : – Cardial : un grand territoire coronaire qui accompagne l'artère gastrique gauche – Splénique : un grand territoire splénique qui accompagne l'artère splénique – Pylorique : un territoire pylorique , artère gastro-épiploïque droite et artère gastro-duodénale L'ensemble des trois drainages vient dans la région coeliaque. Les ganglions peuvent même remonter dans le territoire du tronc porte. 6/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF ➢ Couple horizontale en L1 : Vésicule biliaire Foie v. mésentérique supérieure Duodénum Arrière cavité des épiploons Tête du pancréas Râte Veine cave inf. Rein droit Aorte Rein gauche Canal thoracique Éléments en rétro-péritonéale : – aorte, – veine cave inférieure, – rein droit, – rein gauche avec le hile rénale, – pédicule rénale avec l'artère rénale gauche et la veine rénale gauche , artère mésentérique supérieure en avant. – Glandes surrénales – En arrière de l'aorte, canal thoracique pour le drainage de la lymphe. En avant, tête du pancréas en contact avec le duodénum lequel fait suite au pylore avec la cavité de l'estomac. Passage du conduit cholédoque au niveau de la tête du pancréas. En arrière du pancréas, veine mésentérique supérieure qui reçoit le tronc veineux spléno-mésaraïque qui commence à constituer le tronc porte. Remarque CR : Au dessus, en T12 le tronc porte est constitué, là on est à la racine du tronc porte qui est en train de se constituer. Accolement du péritoine pancréatique postérieur Ligament pancréatico -splénique entre la pancréas et la rate. Ligament gastro-splénique entre l'estomac et la rate Ligament suspenseur du foie en avant . L'arrière cavité des épiploons représente en cul de sac fermé sur la coupe en L1 mais qui est ouvert plus haut. Ce n'est qu'un recessus. 7/8 DIGESTIF- L'ETAGE SUS-MESOCOLIQUE DU TUBE DIGESTIF Et voilà .. Je dois vous avouer que je ne m'attendais pas à ce que se soit si long de prendre un ronéo .. –'. Petite dédicace quand même, parce que un ronéo sans dédicace ça n'est pas un ronéo digne de son nom ! Donc bon courage à ma relectrice, j'espère avoir mis tous les éléments essentiels, j'ai réécouté pendant 3 heures mon enregistrement audio mais à la fin mon cerveau saturé ! Petite mot pour Juju du ronéo suivant d'AIH, j'espère que tu n'as pas trop galéré, désolée de t'avoir abandonnée ! Puis un bon courage à tout le monde, en espérant qu'on se retrouve pas tous aux rattrapages en septembre ! Bonne suite ou bon cours pour ceux qui commencent à lire la dédicace avant de faire le ronéo;) CR : Merci Johanna d'avoir pensé à moi dans ta dédicace <3 !! Je vais faire une dédicace moi aussi à tous ceux qui pensent que le CR ne sert à rien. Sachez que vous ne voyez pas toujours le travail fournit, les ronéos ne sont pas parfait mais on se donne du mal pour les arranger le mieux possible !! Dédicace à ma petite Julia d'amour au passage, à Ruben, à Amine (tu le mérites, après toutes les dédicaces que tu m'as fais dans les ronéos de recherche au premier quad!), à Alicia, à Emilie (la meilleure co-stagiaire de tous les temps!), à Marie-Eve & Audrey mes copines de TP & à tous ceux que j'aurais pu oublier ! 8/8
