Evaluation de la qualité de la... Concertation Pluridisciplinaire du Centre François
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Mémoire de DES Evaluation de la qualité de la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire du Centre François Baclesse. Christophe Valmar Tutrice : Pr Florence Joly Date de soutenance : 5 et 6 juin 2015 Table des matières 1 Introduction ............................................................................................................................. 4 2 Contexte .................................................................................................................................. 5 2.1 Les Réunions de Concertation pluridisciplinaires ................................................................ 5 2.2 Les cancers gynécologiques ................................................................................................. 7 2.2.1 Les cancers de l’endomètre. .............................................................................................. 7 2.2.2 Les cancers de l’ovaire. ................................................................................................... 10 2.2.3 Les cancers du col de l’utérus. ........................................................................................ 11 3 Matériels et méthodes............................................................................................................ 12 3.1 Objectifs de l’étude ............................................................................................................ 12 Les objectifs secondaires étaient : ........................................................................................... 12 3.2 Critères d’évaluation .......................................................................................................... 13 3.3 Design de l’étude ................................................................................................................ 15 3.3.1 Période d’inclusion .......................................................................................................... 15 3.3.2 La réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologique et les référentiels utilisés 15 3.4 Recueil de données ............................................................................................................. 15 3.5 Analyse statistique.............................................................................................................. 16 4 Résultats ................................................................................................................................ 16 4.1 Données générales des fiches RCP .................................................................................... 16 4.2 Caractéristiques de la population générale ......................................................................... 18 4.2.3 Caractéristiques de la population tirée au sort ................................................................ 21 4.3 Evaluation de la qualité ...................................................................................................... 22 4.3.1 critères de qualité définis par les autorités de santé ........................................................ 22 4.3.1.1 Quorum......................................................................................................................... 22 4.3.1.2 Critère de lieu et de fréquence des RCP ....................................................................... 22 4.3.1.4 Traçabilité..................................................................................................................... 23 4.3.1.4 Stade Figo et histologie ................................................................................................ 23 4.3.1.5 Statut OMS ................................................................................................................... 23 4.3.2 Propositions de décision émises par la RCP : recours aux référentiels régionaux et aux attitudes consensuelles. ............................................................................................................ 24 4.4 Délais de prise en charge .................................................................................................... 27 4.5 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire .......................................................... 29 4.6 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre de stade I................................... 34 5 Discussion ............................................................................................................................. 37 5.3 Devenir des propositions de décisions émises par la RCP ................................................. 39 5.5 Prise en charge des cancers de l’ovaire .............................................................................. 41 5.6 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre de stade I. .................................. 43 6 Conclusion ............................................................................................................................. 44 1 Introduction L'incidence des cancers a fortement augmenté en France entre 1980 et 2012, avec une augmentation de plus de 100 % à la fois chez l'homme et chez la femme(1) Cette augmentation s'explique par différents facteurs, notamment l'augmentation durant cette période de la population française, passant de 55 millions en 1982 à 65 millions d'habitants en 2012, mais aussi le vieillissement de la population, et l'amélioration des méthodes de diagnostic. Parallèlement le Cancer est devenu en France la première cause de décès, avec une estimation en 2009 à 30 % des causes de décès, dépassant ainsi les décès par maladies cardio-vasculaires (27 %)(2). Ces constatations ont amené les autorités en charge de la Santé à considérer le Cancer comme un problème de santé publique. Pour répondre à ce problème, a été lancé en 2003 le Plan Cancer 1, qui avait pour objectif de donner de meilleurs moyens de lutte aux acteurs de la prise en charge du cancer. Ainsi il a été pris en compte le fait que la prise en charge du cancer était multidisciplinaire, faisant intervenir des oncologues médicaux, des radiothérapeutes, des chirurgiens, mais aussi des anatomopathologistes, des radiologues, des médecins nucléaires et potentiellement d’autres spécialités. Afin de permettre à chaque patient d’avoir les meilleures chances, et les mêmes chances sur le plan thérapeutique la mesure 31 du plan cancer 2003-2007 préconise « de faire bénéficier 100 % des nouveaux patients atteints de cancer d'une concertation pluridisciplinaire autour de leur dossier. Synthétiser le parcours thérapeutique prévisionnel issu de cette concertation sous la forme d'un « programme personnalisé de soins » remis au patients».(3) Dans un objectif d’homogénéisation des prises en charge des patients, les autorités de santé ont défini un certain nombre de critères à respecter concernant l'organisation de ces réunions de concertation pluridisciplinaire. (4)(5) L'objectif de ce travail est, dans une première partie, d’évaluer la qualité de la réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologique du centre François Baclesse, d'une part selon les critères définis par la Haute Autorité de Santé (HAS), et d'autre part selon d'autres critères considérés comme importants, permettant ainsi de répondre aux recommandations des instances de Santé, Nous avons étudié dans un second temps plus spécifiquement sur un échantillon de dossiers tirés au sort la conformité de la prise en charge des cancers de l’ovaire et de l’endomètre traités chirurgicalement pour lesquels les recommandations avaient évoluées ces 5 dernières années (pour les cancers de l’ovaire si les patientes avaient eu une cœlioscopie première et la qualité de la chirurgie à savoir si celle-ci était complète et pour les cancers de l’endomètre de stade I la corrélation entre la stadification préopératoire basée sur l’examen clinique et les constatations de l’IRM préopératoire et l’histologie définitive postopératoire). 2 Contexte 2.1 Les Réunions de Concertation pluridisciplinaires La mesure 31 du plan cancer établit les contours de la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaire.(3) Les principes généraux et la mise en application de cette dernière sont énoncés par la circulaire DHOS du 22 février 2005, Annexe II : Principes généraux et modalités de fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaires (mesure 31 du plan cancer).(6) Ainsi, les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) sont désormais considérées comme le lieu de la discussion diagnostique et thérapeutique entre les professionnels. Tous les dossiers des patients atteints de cancer doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP. Les dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés (standards) ou dont le réexamen s’impose chaque fois qu’il y a changement significatif d’orientation thérapeutique. Lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer l’avis de la RCP mais de recourir à un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est nécessaire de le mentionner dans le dossier. Des procédures de contrôle, interne et externe, sont obligatoirement mises en place dans le cadre du 3C pour vérifier le respect de ce processus pour chaque patient ainsi que l’adéquation des dossiers discutés en RCP. Ce taux d’adéquation et son évolution constitueront un des indicateurs qualité du rapport d’activité demandé aux centres de coordination en cancérologie. Ainsi, afin d’assurer l’objectif premier de la pluridisciplinarité, nombre de médecins minimum, appelé quorum est exigé lors de chaque RCP. La circulaire DHOS du 22 Février 2005 a fixé ce nombre à 3 médecins de 3 spécialités différentes. Elle précisait même que parmi les médecins spécialistes présent devaient se trouver un oncologue, un chirurgien et un radiologue. Des normes de fréquence ont également été établies avec l’obligation que soit tenue au moins deux réunions par mois. Tout médecin participant à la prise en charge peut participer aux réunions et doit donc pouvoir se tenir informé des dates et lieux de ces dernières via les réseaux de cancérologie. Afin d’homogénéiser les pratiques dans une même structure, un support de présentation devait être mis en place et être à disposition des médecins. Les principaux critères cliniques et un résumé de la situation carcinologue doivent y figurer. Ces mesures constituent une mise en place systématique des RCP selon un cadre légal et en font une référence dans la prise en charge des patients, bien que nombre d’établissements avaient déjà adopté ce schéma de fonctionnement notamment par la création de comités d’organes au sein des Centres de Lutte contre le Cancer. Les RCP doivent de plus faire l’objet de réévaluation afin de s’assurer de leur conformité. Différentes méthodes sont utilisables. En premier lieu, la Haute Autorité de Santé a mis à disposition des Centres et Réseaux de soins impliqués dans la prise en charge du cancer, un indicateur « réunion de concertation pluridisciplinaire » sous la forme d’une grille, permettant d’évaluer 25 critères.(5) L’évaluation locale des pratiques est également une méthode d’évaluation utilisable(7) Enfin, Harris et al. ont mis en place une méthode d’hétéro-évaluation des RCP.(8) 2.2 Les cancers gynécologiques 2.2.1 Les cancers de l’endomètre. En 2012, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en France avec plus de 7525 nouveaux cas et le second en terme de mortalité estimée à 2025 cas par an, et le 4e cancer le plus fréquent chez la femme.(9), dont le type 1 histologique, l’adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquent, représentant environ 90% des cas (10) par rapport aux tumeurs de type 2 histologique représentées par les carcinomes papillaire séreux, les carcinosarcomes et les carcinomes à cellules claires(11)(12). En Basse Normandie, sa prise en charge est standardisée, basée sur le référentiel régional des cancers de l’endomètre version 4.1- 24 février 2011, mis à jour en 2011 et validé par le Réseau régional de cancérologie de basse Normandie le 24/11/2011. Le bilan d’évaluation initial standard comporte une radiographie pulmonaire ainsi qu’une IRM qui doit comporter une estimation de l’infiltration du myomètre et une exploration ganglionnaire lombo-aortique. En cas d’extension régionale, un scanner thoracoabdominopelvien et un TEP scan peuvent être réalisés. Le traitement des stades I(13) (tumeurs limitées au corps utérin) repose sur une prise en charge chirurgicale avec une hystérectomie totale associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale et éventuellement une lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque en cas de cancer avec un risque élevé. Après analyse anatomo-pathologique de la pièce opératoire, une curiethérapie post opératoire et/ou une radiothérapie pelvienne peuvent être entreprises. Cette prise en charge est décidée à partir des données de l’examen clinique et des données des examens d’imagerie permettant d’évaluer le degré d’infiltration du myomètre et l’extension locorégionale et à distance(14)(15). Suite à la modification des derniers référentiels Inca de 2009(16)(17), la difficulté pour la chirurgie des tumeurs de stade I et de type 1 est de sélectionner les patientes qui devront bénéficier d’une lymphadénectomie(14), dont la réalisation systématique n’a pas montré de bénéfice en terme de survie globale ni de survie sans récidive(18). Toutes les tumeurs de type 2 histologique devront en bénéficier, en revanche pour les tumeurs de type 1 histologique, on utilise les résultats histologiques de la biopsie, le grade et l’imagerie notamment l’IRM au travers de l’infiltration du myomètre pour évaluer la nécessité d’une chirurgie ganglionnaire et la prise en charge optimale de ces patientes est encore un sujet de débat lors des RCP. Un arbre décisionnel est présenté en annexe 2. En cas de tumeurs de stades II, c’est-à-dire les tumeurs atteignant le stroma cervical, les principes de traitement comprennent la chirurgie de type hystérectomie total, avec ovariectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo-aortique, puis une radiothérapie externe pelvienne et une curiethérapie vaginale post-opératoire. En cas de tumeurs de types 2 histologique, une chimiothérapie intraveineuse peut être discutée selon le niveau de risque. En cas de cancer localisé ou localement avancé (stade IA à IIIA) le traitement repose sur la chirurgie de type hystérectomie totale associée à une salpingo-ovariectomie bilatérale et éventuellement une lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque, plus ou moins associée à une radiothérapie pelvienne et une curiethérapie post opératoire. Le traitement des stades avancés, métastatiques (stade III à IV) ou en récidive, fait intervenir de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie, notamment chez les patientes métastatiques ou en récidive. Annexe 1: Tumeurs limitées au corps utérin - Stades I/T1 (FIGO 2009/TNM 2009) RISQUE BAS RISQUE INTERMÉDIAIRE RISQUE ÉLEVÉ Stades IA/T1a, grade 1 ou 2 Stade IA/T1a, grade 3 (type 1 Stade IB/T1b, grade 3 histologique) (type 1 histologique) (type 1 histologique) Stade IB/T1b, grade 1 ou 2 Stade IA-B/T1 (type 2 histologique) (type 1 histologique) Stade I/T1 présentant des emboles lymphatiques* * Ajout aux recommandations de l’ESMO ; IA/T1a : tumeur limitée à l’endomètre ou ne dépassant pas la moitié du myomètre ; IB/T1b : tumeur envahissant la moitié du myomètre ou plus de la moitié du myomètre. Annexe 2: Prise en charge thérapeutique des stades cliniques I/T1 (type 1 histologique): arbre de décision. L’IRM pelvienne s’est imposée comme l’examen de référence pour l’évaluation du degré d’infiltration du myomètre avec des taux de concordance avec les résultats définitifs d’environ 80%.(19)(20)(21)(22) Néanmoins, dans environ 20%, l’infiltration myométriale est mal évaluée et il existe de plus un risque de sous-estimation de l’atteinte ganglionnaire conduisant à tort à ne pas réaliser de lymphadénectomie(23)(24). 2.2.2 Les cancers de l’ovaire. En 2012, le nombre de nouveaux cas de cancer de l’ovaire est estimé à 4615 par an ce qui en fait le 2ème cancer gynécologique en terme de fréquence, mais le 1er en terme de mortalité, estimée à 3140 cas annuel.(9) En Basse Normandie, la prise en charge de ces cancers repose sur le référentiel régional des cancers épithéliaux invasifs de l’ovaire, de la trompe et du péritoine (version 4.1 – mise à jour 24 janvier 2013). La prise en charge des cancers de l’ovaire limités repose sur la chirurgie de stadification(25) (26)puis de résection, suivie d’une surveillance simple, ou d’une chimiothérapie intraveineuse par carboplatine seul ou carboplatine paclitaxel.(27)(28) La prise en charge des cancers de l’ovaire évolués repose sur la chirurgie première si une exérèse complète est possible suivie d’une chimiothérapie intraveineuse. Plusieurs études ont montré qu’un résidu tumoral post opératoire constitue un facteur pronostic majeur. La résection complète doit donc être systématiquement recherchée et sa faisabilité doit être évaluée à l’aide des examens d’imagerie et de la stadification initiale.(29)(30)(31) Si une exérèse chirurgicale complète n’est pas possible d’emblée, une chimiothérapie première est réalisée avec une réévaluation après 3 cures afin de décider en RCP si une chirurgie intermédiaire est possible. En cas réalisation de cette dernière, 3 nouvelles cures post opératoires sont réalisées.(32) En cas de chirurgie incomplète, les patientes bénéficient d’une chimiothérapie avant une réévaluation des possibilités chirurgicales qui aboutira soit à une reprise chirurgicale, soit à la poursuite de la chimiothérapie. Comme évoqué ci-dessus, la chirurgie constitue la pierre angulaire de la prise en charge. Il a de plus été montré que la réalisation de la chirurgie par une équipe expérimentée constituait un facteur pronostic indépendant.(33) La chirurgie doit comporter une annexectomie bilatérale et une hystérectomie totale, une omentectomie infra colique et une appendicectomie. La stadification joue un rôle essentiel. Pour ce faire, il a été démontré l’apport de la cœlioscopie notamment du fait de sa plus faible morbidité par rapport à la laparoscopie (34)(35) et sa fiabilité plus importante par rapport à une stadification par imagerie (36). Dans le but de permettre une homogénéisation et une reproductibilité de la stadification des cancers de l’ovaire, différents scores ont été développés pour évaluer l’étendue de la maladie comme le score de Fagotti(34)(37) qui est un score coelioscopique, ou encore le Peritoneal Cancer Index de Sugarbaker(38)(39) et doivent désormais faire partie du compte rendu opératoire type de la chirurgie du cancer de l’ovaire.(32) 2.2.3 Les cancers du col de l’utérus. En 2012, le nombre de nouveaux cas de cancer du col de l’utérus est estimé à 3028 par an ce qui en fait le 3ème cancer gynécologique en terme de fréquence, et le 3ème en terme de mortalité, estimée à 1102 cas par an.(9) Sa prise en charge repose, en Basse Normandie sur le référentiel régional de prise en charge des Cancers invasifs du col utérin, version 4.1 – 24 février 2011. Le bilan d’extension comprend une IRM pelvienne avec des coupes lombo-aortiques, et pour les stades localement évolués un examen gynécologique sous anesthésie générale et un TEP scan au 18FDG. Le scanner thoraco-abdominopelvien est en option. Le traitement des cancers du col micro-invasif repose sur une hystérectomie associée à un curage ganglionnaire iliaque, avec en cas d’envahissement ganglionnaire, un traitement adjuvant par radio-chimiothérapie. Le traitement des cancers du col invasifs stade Ib1-IIa1 reste principalement chirurgical suivie en fonction des facteurs de risque d’une curiethérapie et/ou radiothérapie externe (plus ou moins associée à une chimiothérapie). La curiethérapie préopératoire peut être une option. Pour les cancers invasifs du col localement évolués, stades Ib2, IIa2-Iva, le traitement repose sur une association radio-chimiothérapie première complétée par une curiethérapie. En situation métastatique, le traitement repose, en plus des soins de supports, sur la chimiothérapie intraveineuse. 3 Matériels et méthodes 3.1 Objectifs de l’étude L’objectif principal était donc d’évaluer la qualité de la RCP gynécologique du Centre François Baclesse ainsi que les délais de prise en charge. Pour l’évaluation de la qualité nous avons étudié : -les critères obligatoires définis par les autorités de santé -le fait de recourir aux référentiels régionaux de prises en charges ou aux attitudes consensuelles. -le devenir des propositions de décisions émises par la RCP Pour l’évaluation des délais nous avons étudié le délai entre les propositions de décisions émises par la RCP et leur mise en œuvre. Les objectifs secondaires étaient : - d’étudier pour les cancers de l’ovaire traités chirurgicalement si les patients avaient eu une cœlioscopie première et la qualité de la chirurgie à savoir si celle-ci était complète - d’évaluer plus précisément pour les cancers de l’endomètre de stade I, la corrélation entre la stadification préopératoire basée sur l’examen clinique et les constations de l’IRM préopératoire et l’histologie définitive postopératoire. Pour cela nous avons d’abord étudié la conformité du bilan initial par rapport au référentiel avec notamment la présence systématique d’une IRM diagnostique, puis dans un second temps, nous avons étudié la corrélation entre la stadification pré et postopératoire. 3.2 Critères d’évaluation * Pour l’évaluation de la qualité de la RCP, nous avons étudié les critères obligatoires : - le quorum : nombre de médecins présents à la RCP. Ce dernier était considéré comme respecté si à chaque réunion, on retrouvait au moins trois médecins de trois spécialités différentes. - la temporalité de la RCP : c’est le moment auquel intervient la RCP dans la pris en charge. Ce critère était considéré comme respecté si la RCP intervenait avant la réalisation de la question posée ou de l’avis émis. - la fréquence : concerne la fréquence de tenue des RCP. Ce critère était considéré respecté si sur la période considérée, il se tenait au minimum deux RCP par mois. - le lieu : ce critère était considéré comme respecté si le lieu de la RCP était précisé sur la fiche RCP. - un coordinateur : un coordinateur devait être défini à chaque RCP. - l’histologie : ce critère était considéré comme respecté si l’histologie ou l’absence d’histologie était remplie dans la fiche RCP. - l’OMS : pour satisfaire ce critère, le statut OMS du patient devait être renseigné dans la fiche RCP. - la traçabilité : ce critère était considéré comme respecté si la fiche RCP était retrouvée dans le dossier médical du malade. - les comorbidités : pour satisfaire ce critère, les comorbidités du patient devaient être mentionnées dans la fiche RCP. * D’autres critères de qualité ont également été évalués : - les différences entre les propositions faites par le médecin soumettant le dossier et la proposition de décision émise par la RCP. - l’application des propositions de décisions émises par la RCP. L’objectif était de déterminer les raisons de non application des propositions de décisions émises. - le recours aux référentiels régionaux. * Nous avons également cherché à évaluer les délais de prise en charge. Pour ce faire, nous avons étudié le délai entre la proposition de décision émise par la RCP et la mise en œuvre de la décision. Le délai a été mesuré en jour entre la date de la RCP et la date d’application de la décision lorsque celle-ci concernant un traitement ou la réalisation d’examens complémentaires ou un recours. L’évaluation de ce délai n’a pas été recherchée lorsqu’une surveillance ou des soins palliatifs étaient proposés car ces décisions ne disposent pas de dates d’application clairement définissables. Lorsqu’un traitement était préconisé, c’est la date du premier jour de traitement qui a été prise en compte : première séance de chimiothérapie lorsque celle-ci était réalisée au Centre François Baclesse, première séance de radiothérapie. En cas d’hormonothérapie ou de thérapie ciblée, la date considérée était celle figurant sur l’ordonnance informatisée, ou celle de la consultation spécialisée ou était explicitement mentionnée que la prescription avait été réalisée. En cas de chirurgie, nous avons pris en compte la date figurant sur le compte rendu opératoire. En cas d’association de traitement, comme par exemple radio-chimiothérapie la date prise en compte concernant la réalisation du premier d’une des deux modalités. *Pour les cancers de l’ovaire, nous avons recueilli tous les cancers de l’ovaire ayant bénéficié d’une chirurgie première ou d’une chimiothérapie néo adjuvante. Nous avons relevé si toutes les patientes avaient bénéficié d’une cœlioscopie première, si un score d’évaluation de la résécabilité était précisé dans le compte rendu opératoire. Puis pour les patientes opérées d’emblée ou après une chimiothérapie néo adjuvante, nous avons relevé le caractère complet ou non de la chirurgie (les résidus tumoraux notamment le caractère R0 ou non). *Pour l’étude de la corrélation entre stadification pré et postopératoire des cancers de l’endomètre de stade I, nous avons recueilli pour tous les cancers de l’endomètre de stade I, les données histologiques et IRM préopératoires, puis les données histologiques postopératoires afin de déterminer s’il existait une différence et nous avons également déterminé si cela avait entrainé une modification de la prise en charge thérapeutique. 3.3 Design de l’étude 3.3.1 Période d’inclusion Il s’agit d’une analyse descriptive, rétrospective, mono centrique, portant sur les dossiers présentés à la RCP gynécologique du Centre François Baclesse entre le 1 janvier 2014 et le 17 novembre 2014. Les données ont été recueillies et analysées entre décembre 2014 et avril 2015. 3.3.2 La réunion de concertation pluridisciplinaire gynécologique et les référentiels utilisés La RCP gynécologique se déroule au Centre François Baclesse sur un mode hebdomadaire le lundi après-midi. Le docteur Emmanuel Sevin est le responsable de cette RCP. Pour soumettre un dossier, les médecins doivent remplir une fiche informatisée disponible sur internet. Pour chaque dossier présenté à la RCP, un numéro de dossier lui est attribué, y compris lorsqu’il s’agit d’un patient externe, et la fiche doit ensuite être incorporé au dossier médical existant ou crée. Les décisions sont prises en se basant sur les référentiels régionaux disponibles sur le site www.oncobassenormandie.fr. 3.4 Recueil de données Les données ont pu être étudiées en faisant un export de la base de données RCP gynécologique du Centre François Baclesse, ce qui nous permis d’obtenir l’ensemble des dossiers présentés en RCP sur la période étudiée. Chaque dossier s’est vu attribué un numéro d’identification pour respecter le critère d’anonymisation. Un tableau Excel a été réalisé pour effectuer la correspondance entre numéro d’identification et identité du patient. Une sous population de 500 dossiers a été tirée au sort, et le recueil de données a été effectué sur place au Centre François Baclesse. 3.5 Analyse statistique Les données qualitatives ont été décrites à l’aide d’effectifs et de pourcentages. Les données quantitatives ont été décrites à l’aide des 3 quartiles si l’hypothèse de normalité n’est pas vérifiée, ou à l’aide de moyenne et de l’écart-type. Le risque alpha est fixé à 5% pour chaque test ou estimation statistique. Les analyses comparatives (entre 2 groupes) de données qualitatives se sont faites à l’aide d’un test du Chi2, ou exact de Fisher. Les analyses comparatives (entre 2 groupes) de données quantitatives se sont faites à l’aide d’un test de Student ou de Mann-Whitney. Les analyses de corrélation entre 2 variables quantitatives se sont faites à l’aide d’un test de coefficient de corrélation (Pearson ou Spearman si besoin). L’analyse statistique des données a été réalisée à l’aide du logiciel d’analyse statistique R (R Core Team (2013). R : A language and environment for statistical computing. R Foundation for statistical Computing, Vienna, Austria. 4 Résultats 4.1 Données générales des fiches RCP Sur la période étudiée, il s’est déroulé 43 RCP gynécologique pour 47 semaines calendaires, remplissant donc le critère de fréquence, à savoir la nécessité d’organiser les réunions à raison de minimum deux séances par mois. Lors de ces RCP, 1069 fiches ont été présentées. Un même patient a une seule fiche par RCP, mais le dossier d’un patient peut être discuté au cours de différentes réunions dans le temps. Au total c’est le dossier de 681 patientes qui ont été présenté lors de ces réunions de concertation pluridisciplinaire. En moyenne, 24 fiches ont été présentées par RCP, avec un minimum de 6 et un maximum de 57. Le plus souvent, les dossiers ont été présenté une seule fois sur la période étudiée (61.4%), dans un quart des cas (25.1%) les dossiers ont été discuté 2 fois. Quatre patientes ont vu leurs dossiers discutés 5 fois, et une patiente a vu son dossier discuté 9 fois. Concernant les décisions émises par la RCP, dans un peu plus de la moitié (52.6%), elles rentraient dans le cadre du référentiel régional de la localisation concernée. Pour le reste, dans 39.2% des cas, il s’agissait d’attitudes thérapeutiques consensuelles. Ces attitudes correspondent à des situations ne figurant pas dans les référentiels régionaux et pour lesquelles une décision collégiale a été formulée après discussion en RCP. Dans 8.7% des cas, elles correspondaient à des attitudes autres (essais thérapeutiques dans 5.6% et traitement hors référentiel dans 3.1% des cas). Nombre total de fiches RCP 1069 Nombre de fiches par RCP : Médiane [Q1-Q3] Moyenne 39 [6-57] 24 Spécialité du médecin soumettant la fiche : Chirurgien Oncologue médical Radiothérapeute Autres 519 (48.5%) 350 (32.7%) 194 (18.1%) 6 (0.5%) Nombre de fiches par patiente 1 2 3 4 5 9 416 (61.4%) 156 (25.1%) 60 (9.3%) 23 (3.3%) 4 (0.9%) 1 (0.1%) Nature des décisions émises : Décision de traitement Surveillance Nécessité d’examens complémentaires Décision reportée Recours 833 (77.9%) 128 (11.9%) 57 (5.3%) 39 (3.6%) 12 (1.1%) Type de proposition : Référentiel Attitude thérapeutique consensuelle Essai thérapeutique Traitement hors référentiel 557 (52.1%) 419 (39.2%) 59 (5.6%) 33 (3.1%) Tableau 1: Descriptif général des fiches RCP. 4.2 Caractéristiques de la population générale 4.2.1 Caractéristiques des patients L’âge moyen était de 64.4 ans. Le sexe des patients n’était pas explicité sur les fiches RCP. Toutefois compte tenu de la localisation étudiée, l’ensemble des dossiers concernent des femmes. La moitié des patients avaient un score OMS à 0 (50.2%), 4.8% des patientes avaient un score à 3 ou 4 (n=33). La présence de comorbidités est un critère pouvant être rempli par le médecin soumettant la fiche. Plus de la moitié des patientes, 58.7% (n=628) n’avaient pas de comorbidités. Les principales comorbidités concernaient des pathologies cardio-vasculaires (hypertension artérielle et diabète principalement, puis obésité), suivies par les pathologies respiratoires et les antécédents de cancers. Les fiches étaient soumises par des médecins du Centre François Baclesse dans 82.7% des cas, et par des médecins extérieurs dans le reste des cas (CHU, CH périphérique, Clinique). Nombre de patients 681 Age moyen en années 64.4 Primitif : Endomètre Col de l’utérus Ovaire Autres 249 (36.6%) 115 (16.9%) 238 (34.9%) 79 (11.6%) Statut OMS : n (%) 0 1 2 3 4 367 (53.9%) 212 (31.1%) 63 (9.25%) 31 (4.5%) 8 (1.2%) Origine médecins présentant la fiche : Centre François Baclesse Autres 884 (82.7%) 185 (17.3%) Comorbidités : Non Oui 403 (59.2%) 278 (40.8%) Tableau 2: Descriptif des patients. 4.2.2 Descriptif des localisations tumorales Les dossiers de 681 patientes ont été discutés lors des RCP gynécologiques sur la période étudiée. Dans 36.6 % des cas, il s’agissait de cancer de l’endomètre, pour 34.9% de cancer de l’ovaire et dans 16.9% des cas de cancers du col de l’utérus. Dans 11.6% des cas il s’agissait d’autres localisations tumorales, minoritaires de par leur effectif (vagin, vulve, péritoine, sans primitif…). Le tableau 3 détaille les caractéristiques des localisations tumorales de la population globale. Endomètre : Stade I II III IV Non renseigné Histologie Adénocarcinome endométrioïde Autres Non renseigné Col de l’utérus Stade I II III IV Non renseigné Histologie Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Autres Non renseigné Ovaire Stade I II III IV Non renseigné Histologie Adénocarcinome papillaire séreux Adénocarcinome autre Tumeur borderline Autres Non renseigné Autres Tableau 3: Descriptif des localisations tumorales. 249 (36.6%) 85 (34.1%) 9 (3.6%) 19 (7.6%) 6 (2.4%) 130 (52.2%) 212 (85.1%) 24 (9.6%) 13 (5.2%) 115 (16.9%) 43 (37.4%) 31 (26.9%) 17 (14.8%) 6 (5.2%) 18 (15.6%) 13 (11.3%) 79 (68.7%) 17 (14.8%) 6 (5.2%) 238 (34.9%) 21 (8.8%) 6 (2.5%) 49 (20.6%) 21 (8.8%) 141 (59.2%) 112 (47%) 40 (16.8%) 14 (5.9%) 23 (9.7%) 49 (20.6%) 79 (11.6%) 4.2.3 Caractéristiques de la population tirée au sort 500 dossiers ont été tirés au sort pour permettre une analyse de certains des critères de qualité , notamment l’évaluation du quorum, de la traçabilité des fiches, du recours au référentiels, de la temporalité, de la mention du stade et de l’histologie, des divergences entre les propositions faites par les médecins soumettant les fiches en RCP et les conclusions de la RCP, l’application des décisions émises et leurs délais de mise en œuvre. Parmi ces 500 dossiers, pour 9 d’entre eux (1.8%), il n’a pas été retrouvé de fiches RCP dans le dossier médical et nous ne disposions donc d’aucune information. L’âge moyen était de 64.1 ans. Compte tenu de la localisation, et du fait que les pathologies mammaires font l’objet d’une RCP distincte, 100% des patients sont des femmes. Dans 51.2% des cas, il s’agissait d’une maladie localement avancée ou métastatique. Les dossiers étaient très majoritairement présentés par des médecins du Centre François Baclesse (80.6%). Les dossiers étaient présentés par un chirurgien dans 48.5% des cas, et par un oncologue médical ou un radiothérapeute dans 51.9% des cas. L’ensemble des caractéristiques de la population tirée au sort figure dans le tableau suivant. Nombre de dossiers 491 Age moyen 64.1 Médecin soumettant la fiche Chirurgien 238 (48.5%) Oncologue médical 157 (32%) Radiothérapeute 98 (19.9%) autre 4 (0.8%) Origine médecin soumettant la fiche Centre François Baclesse 396 (80.7%) Autre 95 (19.3%) Localisation tumorale Endomètre 189 (38.5%) Ovaire 167 (34%) Col de l’utérus 78 (15.9%) autre 57 (11.6%) Situation carcinologique Localisée 213 (43.4%) Avancée ou métastatique 278 (56.6%) Tableau 4: Caractéristiques de la population tirée au sort. 4.3 Evaluation de la qualité 4.3.1 Critères de qualité définis par les autorités de santé 4.3.1.1 Quorum Sur l’ensemble des 1069 fiches présentées, il y a 4 fiches pour lesquelles le nombre de médecins participants n’est pas précisé. Sur les 1065 fiches restantes, il y avait toujours au moins 3 médecins présents lors des réunions. En revanche pour 20 dossiers, seules deux spécialités différentes étaient représentées. Au total, c’est donc pour 24 fiches que le critère Quorum n’était pas respecté, soit 2.2% des cas. Parmi les spécialités représentées, on retrouvait principalement des chirurgiens, des oncologues médicaux et des radiothérapeutes. Fréquemment, un oncogériatre était présent. Plus rarement, on pouvait noter la participation des radiologues, des médecins nucléaires et des anatomo-pathologistes. Le nombre maximal de spécialités présentes au cours d’une réunion a été de 6. Un coordinateur de réunion était notifié dans 999 fiches de RCP soit 93.4% des cas. 4.3.1.2 Critère de lieu et de fréquence des RCP LA RCP gynécologique se déroule au Centre François Baclesse. Le lieu du déroulement des RCP était pré-rempli et donc notifié sur 100% des dossiers analysés. Sur la période étudiée, il s’est tenu 43 réunions de concertation pluridisciplinaires de gynécologie pour 47 semaines calendaires. Il n’y avait pas de séances de RCP les jours fériés. Ces deux critères sont donc respectés. 4.3.1.3 Critère de temporalité Ce critère a été évalué à partir de la sous population de 500 dossiers tirés au sort. Sur les 491 dossiers analysables, l’information n’était pas disponible pour 4 dossiers. Dans un cas il n’était pas précisé la date de début de l’hormonothérapie, pour les trois autres cas, il s’agissait de dossier extérieur dont n’avons pas eu de retour quant à l’application de la décision. Dans 14 cas, le dossier a été présenté en RCP a posteriori de la prise en charge, soit 2.8% des cas. Il s’agissait dans 3 cas de chimiothérapies en stade métastatique réalisées le matin même de la RCP, de 2 cas ou la chimiothérapie avait déjà été débutée, dans 2 cas de radiothérapie palliative à but antalgique, d’un cas d’hormonothérapie dont l’ordonnance a été remise au patient avant le passage en RCP, de 2 cas de curiethérapie, d’un cas où la cœlioscopie avait été réalisée le matin avant la RCP, d’un cas ou les biopsies préconisées par la RCP avaient déjà été réalisées. 4.3.1.4 Traçabilité Il y a 9 dossiers pour lesquels la fiche de RCP n’a pas été retrouvée dans le dossier médical, dont un cas ou le patient ne possédait pas de dossier médical au Centre François Baclesse. La fiche RCP était donc retrouvée dans 98.2% des cas dans le dossier médical du patient. 4.3.1.4 Stade Figo et histologie La RCP gynécologique utilise pour la stadification tumorale le stade FIGO. Ce dernier était retrouvé dans 750 dossiers (70.1%). La localisation du cancer primitif était présente dans 100% des cas. Les données anatomo-pathologiques étaient présentent dans la grande majorité des dossiers (90.4% soit 967 dossiers). 4.3.1.5 Statut OMS Le statut OMS était toujours mentionné, soit dans 100% des cas, de même que la présence ou l’absence de comorbidités. L’ensemble des données concernant les critères de qualités définit par les autorités de santé se trouve dans le tableau suivant. Quorum 97.8% Coordinateur de RCP 93.4% Lieu 100% Fréquence 100% Temporalité 97.2% Traçabilité 98.2% Stade Figo 70.1% Anatomo-pathologie 90.4% Localisation tumorale du primitif 100% OMS 100% Comorbidités 100% Tableau 5: Critères de qualité définis par l’HAS. 4.3.2 Propositions de décision émises par la RCP : recours aux référentiels régionaux et aux attitudes consensuelles. Sur l’ensemble de la population de l’étude, les décisions émises par la RCP correspondaient dans un peu plus de la moitié des cas aux référentiels régionaux de prise en charge (52.1%). Pour 39.2% des dossiers discutés, les décisions correspondaient à des attitudes thérapeutiques consensuelles, à des essais thérapeutiques dans 5.6% des cas et à des traitements en dehors des référentiels régionaux dans 3.1% des cas. Parmi la sous population tirée au sort, on retrouve 50.5% de décisions conformes aux référentiels régionaux, 39.9% d’attitude thérapeutiques consensuelles, 5.5% d’essais thérapeutiques et 4.1% de traitements en dehors des référentiels régionaux. Référentiel régional Attitude thérapeutique consensuelle Essai thérapeutique Traitement hors référentiel Population totale n=1069 Population tirée au sort n=500 557 (52.1%) 419 (39.2%) 60 (5.6%) 33 (3.1%) 248 (50.5%) 196 (39.9%) 27 (5.5%) 20 (4.1%) Tableau 6: Analyse des recours aux référentiels. Dans la sous population tirées au sort, les attitudes thérapeutiques consensuelles concernaient dans 51% des cas des patientes métastatiques (n=100), et des 68.4% des cas des patientes avec une maladie localement avancée ou métastatique (n=134). Il s’agissait donc le plus souvent de maladie faisant l’objet d’une prise en charge palliative et non curative. Les traitements hors référentiels concernaient des stades avancés ou métastatiques pour 12 dossiers (60%). Parmi les stades localisés, cela concernait pour 6 des 8 dossiers un traitement par curiethérapie. Parmi les variables influençant ces propositions de décisions, on retrouve le statut OMS, en effet plus l’état général était altéré (OMS>1), plus le recours aux attitudes thérapeutiques consensuelles était grand de façon significative (p=5.4.10-11), la spécialité du médecin demandeur, les oncologues et les radiothérapeutes avaient davantage recours aux UCP de façon significative (p=1.10-8), et le stade, plus celui-ci était avancé ou métastatique, plus le recours aux UCP était important de façon significative (p=4.4.10-14). Figure 1: Attitude selon l’OMS Figure 2: Attitude selon la spécialité du demandeur Figure 3: Attitude selon le stade de la maladie Les propositions de décision étaient appliquées 422 fois soit 84.4% des cas. Parmi les principales causes de non mise en œuvre des décisions, on retrouve le décès, l’altération de l’état général et la progression de la maladie dans la plupart des cas. Dans 2 cas il s’agissait d’une décision du médecin après discussion avec la patiente et les raisons étaient justifiées dans le dossier médical comme exigé par les autorités de santé. Le reste des situations concernaient des refus de patientes. Les variables qui étaient reliées avec une non application de la décision étaient le statut OMS, notamment en rapport avec un mauvais état général (p=0.0014), et le stade de la maladie, plus le stade étant avancé, plus le nombre de décisions non appliquées était important (p=0.041). . Figure 4: Application des décisions selon l’OMS Figure 5: Application des décisions selon le stade 4.4 Délais de prise en charge Le délai médian d’application des propositions de traitement émises par la RCP étaient de 14.5j [7-22] pour les cancers de l’ovaire, de 14.5j [7-31.75] pour les cancers de l’endomètre et de 21j [8-30] pour les cancer du col de l’utérus, tous traitements confondus. Les délais de prise en charge étaient significativement plus courts pour les patients métastatiques (p=0.047). Les délais de prise en charge étaient également significativement plus courts lorsque le dossier était présenté par un radiothérapeute par rapport aux autres spécialistes (délai médian de 10 jours vs 21jours pour un chirurgien; p=1.5.10-5). Ils étaient également plus courts en cas de traitement par curiethérapie par rapport aux autres modalités thérapeutiques, 10.5 jours versus 17 jours (p=0.042). En revanche toutes localisations tumorales confondues, les délais de prise en charge étaient significativement plus longs en cas de traitement par radiothérapie (26.5 jours vs 15 jours ; p=2.10-4) et de chirurgie (18jours vs 14 jours; p=0.023). Enfin les délais étaient plus courts pour les patients de Haute-Normandie que de BasseNormandie, cela étant dû au fait que ces derniers étaient adressés spécifiquement pour des traitements de curiethérapie avec un médiane de 9.5 jours versus 17 jours (p=0.024). Le département de résidence, l’âge, la présence de comorbidités, la nature du primitif et la proposition d’un essai thérapeutique n’étaient pas significativement associés à une augmentation des délais de prise en charge. Figure 6: Délai de prise en charge selon le stade Figure 8: Délai de prise en charge curiethérapie Figure 7: Délai de prise en charge selon la spécialité Figure 9: Délai de prise en charge radiothérapie Figure 10: Délai de prise en charge chirurgie 4.5 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire Sur la période étudiée et sur l’échantillon tiré au sort ( n=167) , une prise en charge a été indiquée dans 42 cas, d’emblée pour 18 patientes et 24 fois après réalisation d’une chimiothérapie néo adjuvante. Trente patientes (71.4%) ont bénéficié d’une cœlioscopie exploratrice première ou avant chirurgie d’intervalle. La cœlioscopie était réalisée au Centre François Baclesse dans 13 cas (43.3%). Parmi les 12 patientes n’ayant pas eu de cœlioscopie exploratrice première, 9 d’entre elles (soit 28.6%) ont eu une laparotomie exploratrice, dont 4 (9.5%) étaient réalisées au Centre François Baclesse. Deux patientes ont eu une laparotomie thérapeutique première, et une patiente a eu une cœlioscopie thérapeutique première. Sur ces 12 patientes, 5 ont eu une résection R0. Trois ont eu une résection R1 : il s’agissait des 2 laparotomies thérapeutiques d’emblées et de la cœlioscopie thérapeutique première. Pour 4 d’entre elles le résidu tumoral n’était pas précisé. La cœlioscopie thérapeutique a bénéficié d’une reprise chirurgicale permettant une résection R0 . Un score d’évaluation de l’extension de la carcinose (score de Fagotti ou score de Sugarbaker) était précisé dans le compte rendu opératoire dans 66.6% des cas (n=20 sur 30) de cœlioscopie exploratrice et dans 44.4% (n= 4 sur 9) des cas de laparotomie exploratrice. Autrement dit, un score d’évaluation de l’extension était donc précisé dans 57.1% des cas soit 24 patientes. Parmi les 18 patientes chez qui aucun score n’était précisé, 15 ont eu une chirurgie de résection. Les données concernant la qualité de la résection sont synthétisées dans le schéma suivant. R0 (n=5) Chirurgie première (n=10) Patientes opérées (n=15) R1 (n=2) Non précisé (n=3) R0 (n=3) Chirurgie d’intervalle (n=5) Pas de score de résécabilité (n=18) R1 (n=1) Non précisé (n=1) Patientes non opérées (n=3) Figure 11 : qualité de résection en l’absence de score de résécabilité Pas de score de résécabilité précisé (n=7) Pas de cœlioscopie exploratrice (n=7) Résection R1 ou statut non précisé (n=11) Laparotomie exploratrice (n=5) Pas de chirurgie exploratrice (n=2) Figure 12 : caractéristiques des résections incomplètes ou statut non précisé Chez 9 patientes ayant reçu une chimiothérapie néo adjuvante, la chirurgie d’intervalle n’a pas été réalisée: 4 patientes ont progressé après la chimiothérapie néo adjuvante, et pour 4 patientes, la résection complète n’était pas réalisable malgré la chimiothérapie première. La chirurgie n’a pu être réalisée chez une patiente compte tenu de son état général altéré. C’est donc un total de 33 patientes sur les 42 dossiers étudiés qui ont bénéficié d’une résection chirurgicale. Parmi ces 33 patientes, 23 ont bénéficié d’une chirurgie complète R0 (soit 69.7%), 7 ont eu une chirurgie incomplète (21.2%) et pour 3 patientes, le résidu tumoral n’était pas précisé (9.1%). Les différentes données sont colligées dans le tableau 7 et les figures 13 à 15. Nombre de patientes : 42 Age moyen (années) : 63.3 OMS : 0 1 2 Comorbidités : Oui Non 17 (40.5%) 22 (52.4%) 3 (7.1%) 17 (40.5%) 25 (59.5%) Cœlioscopie exploratrice : Laparotomie exploratrice : Autres : 30 (71.4%) 9 (21.4%) 3 (7.1%) Chimiothérapie néo adjuvante Chirurgie d’intervalle 24 (57.1%) 15 (35.7%) Chirurgie : Oui première d’intervalle 33 (78.6%) 18 (42.9%) 15 (35.7%) Non 9 (21.4%) Score d’évaluation de la carcinose : Oui non 24 (61.5%) 15 (38.5%) Résidu tumoral global : R0 R1 Non précisé 33 22 (66.6%) 7 (21.2%) 4 (12.1%) Résidu tumoral après chirurgie première : R0 R1 Non précisé 18 10 (55.5%) 5 (27.7%) 3 (16.6%) Résidu tumoral après chirurgie d’intervalle : R0 R1 Non précisé 15 12 (80%) 2 (13.3%) 1 (6.6%) Tableau 7 : descriptif des patientes traitées par chirurgie pour cancer de l’ovaire Chirurgie première (n=10) 30.3% R0 (n=22) 66.6% Chirurgie (n=33) Chirurgie d’intervalle (n=12) 36.36% Chirurgie première (n=5) 15.1% R1 (n=7) 21.2% Chirurgie d’intervalle (n=2) 6% Non précisé (n=4) 12.1% Chirurgie première (n=3) 9.1% Chirurgie d’intervalle (n=1) 3% Figure 13 : résidu tumoral R0 (n=15) 75% Centre François Baclesse (n=20) 60.6% R1 (n=5) 25% Non précisé (n=0) Chirurgie R0 (n=8) 61.5% Autres (n=13) 39.4% R1 (n=2) 15.4% Non précisé (n=3) 23.1% Figure 14 : résidu tumoral selon le lieu de la chirurgie Centre Baclesse (n=17) 40.5% Oui (n=30) 71.4% autres (n=13) 31% Cœlioscopie exploratrice Centre Baclesse(n=4) 9.5% Laparotomie exploratrice (n=9) 21.4% Autres (n=5) 11.9% Non (n=12) 28.6% Autres (n=3) 7.1% Figure 15 : type d’exploration chirurgicale 4.6 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre de stade I Comme mentionné précédemment, la difficulté dans la prise en charge des adénocarcinomes endométrioïdes de stade I réside dans le choix de réaliser ou non une lymphadénectomie en fonction des résultats histologiques et de l’IRM pré opératoire. Sur la période étudiée, 37 patientes présentaient des tumeurs de stade I. Dans la grande majorité des cas (89.2%), il s’agissait de type 1 histologique (adénocarcinome endométrioïde). Seule une patiente n’a pas pu bénéficier d’une IRM pré opératoire pour cause de contre-indication à la réalisation de cet examen. L’infiltration myométriale à l’IRM était estimée comme inférieure à 50% chez 20 patientes (54%), et supérieure à 50% chez 16 patientes (43.2%). Nous nous sommes intéressés aux 33 tumeurs de type 1. La stadification pré opératoire était la suivante : 17 stades Ia (51.5%), 14 stades Ib (42.4%), 2 stades III (6%). Dans 69.7% (n=23), il s’agissait de tumeurs de grade 1 et dans 24.4% (n=8) de grade 2. Les tumeurs de grade 3 représentaient 3% des cas (n=1). A noter que le grade histologique n’était pas précisé dans 3% des cas (n=1). Les propositions de prise en charge pour les adénocarcinomes endométrioïdes étaient conforment au référentiel régional dans 87.8% des cas (n=29). Parmi les 4 cas ne suivant pas le référentiel, on retrouvait 2 cas où la chirurgie n’était pas réalisable compte tenu de l’âge et de l’état général de la patiente, et 2 cas où les patientes étaient prises en charge pour un second cancer, ce qui modulait la prise en charge de leur cancer de l’endomètre. Après résection chirurgicale, on retrouve 18 tumeurs de stade Ia (54.5%), 7 stades Ib (21.2%), 2 tumeurs de stade II (6%) et 5 tumeurs de stade III (15.1%). Pour 22 patientes il s’agit de grade histologique 1 (66.6%), de grade 2 pour 7 patientes (21.2%), de grade 3 pour 2 patientes (6%) et ce dernier n’était pas précisé pour 2 patientes soit 6% des cas Pré opératoire Post opératoire Stade : 1a 17 (51.5%) 18 (54.5%) 1b 14 (42.4%) 7 (21.2%) 2 0 2 (6%) 3 2 (6%) 5 (15.1%) 1 23 (69.7%) 22 (66.6%) 2 8 (24.4%) 7 (21.2%) 3 1 (3%) 2 (6%) Non fait 1 (3%) 2 (6%) Grade histologique : Tableau 8 : Stadification pré opératoire des adénocarcinomes endométrioïdes de l’endomètre On a donc constaté des divergences dans 14 cas soit 42.2%. Parmi ces situations, l’analyse de la pièce histologique conduisait dans 7 cas (21.2%) à un up-stagging c’est-à-dire que le stade final est supérieur au stade pré opératoire et dans 7 cas (21.2%) à un down-stagging. Ainsi dans 4 situations, cela concernait des cancers de risque intermédiaire, stade Ib grade 1 ou 2 qui étaient reclassés en faible risque, stade Ia grade 1 ou 2 , dans 1 cas il s’agissait d’un cancer à risque élevé de récidive stade Ib grade 3 finalement reclassé stade Ia grade 2 soit dans le groupe de faible risque de récidive et dans 2 cas il s’agissait de tumeurs classée stade III qui après chirurgie étaient classées stade Ia grade 1. Down-stagging Stade pré opératoire Stade post opératoire Ib grade 1/2 (n=4) Ia grade 1/2 Ib grade 3 (n=1) Ia grade 2 III (n=2) Ia grade 1 Figure 16 : répartition des cas de down stagging Après analyse de la chirurgie dont ont bénéficié ces patientes, 4 d’entre elles soit 12.1% ont eu un curage ganglionnaire qui n’était finalement pas justifié par les caractéristiques finales de la tumeur, il s’agit de 2 patientes initialement classées de stade III, et d’un stade Ib grade 3 et d’un stade Ib grade 2, toutes finalement classées après analyse de la pièce opératoire stade Ia grade 1 ou 2. Quatre patientes initialement dans le groupe à risque intermédiaire (stade Ib grade 1 ou 2) étaient au final classées stade III. Trois d’entre elles n’avait pas eu de chirurgie ganglionnaire optimale, et une indication de reprise chirurgicale pour curage complémentaire avait été émise pour 2, avec une seule reprise chirurgicale, l’autre n’ayant pû être effectuée pour altération de l’état général. Les 2 autres patientes ont reçu un traitement adjuvant par radiothérapie plus ou associée à une chimiothérapie. Une patiente initialement de stade Ia grade 2, finalement stade III, n’avait pas eu de curage, et une décision d’association radio-chimiothérapie a été émise par la RCP. Une patiente initialement stade Ia grade 2, finalement classée stade 2, a eu une reprise chirurgicale pour curage ganglionnaire complémentaire. Enfin, 1 patiente initialement classée stade Ia grade 1 finalement de stade II par atteinte du col utérin, et qui n’avait pas eu de curage ganglionnaire, n’a pas eu de reprise chirurgicale, mais a eu une curiethérapie complémentaire. Up-stagging Stade pré opératoire Stade post opératoire Ib grade 1/2 (n=4) III Ia grade 2 (n=1) III Ia grade 1/2(n=2) II Figure 17 : répartition des cas de up-stagging C’est un total de 7 patientes (soit 21.2%) pour lesquelles la prise en charge a dû être secondairement adaptée avec indication d’un reprise chirurgicale pour compléter le geste ganglionnaire associé à une omentectomie dans 3 cas soit 9.1% (pour une patiente compte tenu de l’âge et de l’état général la décision de reprise chirurgicale n’a pu être appliquée, validée en RCP). Quatre patientes ont dû recevoir un traitement adjuvant comprenant une curiethérapie, de la radiothérapie ou de la chimiothérapie. 5 Discussion 5.1 Qualité de la RCP Ce travail a permis de montré que les critères de qualité exigés par les autorités de santé étaient respectés. Ainsi le quorum était respecté dans 97.8% des cas et était meilleur que les données retrouvées dans la littérature pour d’autres évaluations de RCP(40)(41)(42). Les principales spécialités étaient les chirurgiens, les radiothérapeutes et les oncologues médicaux. Parmi les autres spécialités représentées, on retrouvait fréquemment un oncogériatre, un médecin nucléaire, plus rarement un radiologue et un anatomo-pathologiste. Par ailleurs, depuis une nouvelle organisation de la RCP gynécologique dans le courant de l’année 2014, un médecin anatomopathologiste est désormais toujours présent lors des réunions. Dès qu’une relecture d’imagerie était nécessaire, un radiologue était présent. En revanche il n’était pas systématiquement présent par exemple en cas de discussion de chirurgie intermédiaire pour les cancers de l’ovaire. Cela peut donc constituer l’un des points d’amélioration de la pluridisciplinarité. La temporalité était également respectée avec 97.2% des dossiers présentés avant la réalisation de l’acte thérapeutique. Les cas de présentations à postériori concernant le plus souvent la mise en place d’une hormonothérapie. Dans un cas cela concernait une chirurgie et dans 2 cas une chimiothérapie, avec à chaque fois, une présentation en RCP le jour même. Le stade était explicité dans 70.1% des cas. Dans de nombreux cas, il n’était pas précisé lorsque le dossier était présenté avant le début de la prise en charge, par exemple avant la cœlioscopie exploratrice pour les cancers de l’ovaire ou avant le bilan d’extension. 5.2 Recours aux référentiels et aux attitudes thérapeutiques consensuelles On observe dans ce travail que 39% des avis étaient émis sous forme d’attitude thérapeutique consensuelle. Il s’agissait le plus souvent de patientes présentant une maladie avancée ou métastatique (68.4%) pour lesquelles les décisions doivent être orientées selon l’état général des patientes. Il serait par exemple intéressant de voir si la présence de médecins spécialistes des soins palliatifs se justifierait dans la prise en charge. Les décisions émises en dehors de tout référentiel concernaient 4.1% des cas et correspondaient le plus souvent à des patientes présentant des comorbidités qui empêchaient la réalisation du traitement adéquat ou dans quelques cas à des refus de patientes de reprise chirurgicale ou de traitement adjuvant. Nous avons observé qu’environ 5% des propositions de décisions émises préconisaient une inclusion dans des essais thérapeutiques. Ce chiffre est en deçà des recommandations du plan cancer qui préconisait 5% d’inclusions dans des essais thérapeutiques pour les centres prenant en charge des patients atteint de cancers et même 10% pour les centres de références (3). Dans la littérature, les taux d’inclusion sont variables en fonction des centres. Ainsi, une étude menée par Piller-Jeandey au CHU Jean Minjoz de Besançon entre mai 2006 et janvier 2007 retrouvait des chiffres supérieurs à notre étude avec environ 13% d’inclusion dans des essais thérapeutiques toutes localisations confondues (43). Une autre étude, menée par Merceron- Gallot B, au Centre Hospitalier de La Roche sur Yon, retrouvait 6.4% de propositions d’inclusion dans des essais, soit des chiffres qui se rapprochent des valeurs retrouvées dans notre étude(44). Cependant, ce taux de propositions d’inclusion était probablement sous-évalué de par l’outil utilisé ; en effet, une seule réponse ne peut être choisie entre le recours au référentiel, l’attitude thérapeutique consensuelle, l’essai thérapeutique ou le traitement hors référentiel. Or dans certains cas, au moment de la RCP, ne sachant pas si la patiente présentait tous les critères d’inclusion dans l’essai thérapeutique, la possibilité d’inclusion dans un essai thérapeutique était mentionnée en commentaire et non en tant qu’attitude thérapeutique qui était validée par la RCP. Néanmoins des efforts restent à fournir pour augmenter le nombre de patientes incluses dans les essais thérapeutiques. Dubois et al. a montré en Allemagne que les patients traités dans des centres ayant une activité de recherche clinique plus (45)développée avaient un meilleur état général, des maladies moins avancées et avec moins de comorbidités. Cette étude retrouvait également une meilleure stadification de la maladie pour les cancers de l’ovaire dans les centres ayant une plus grande activité de recherche clinique.(46) 5.3 Devenir des propositions de décisions émises par la RCP On observe que les propositions de décisions émises par la RCP ont été appliquées dans 84.4% des cas. Ces résultats sont similaires au taux d’application retrouvés dans la littérature comme par exemple l’étude de Guilhem et al.(41) qui retrouve 87% de décisions appliquées ou encore l’étude de Blazeby et al.(47) avec 85% de décisions appliquées ou l’étude de Huo Yung Kai et al.(42) avec 90% de décisions appliquées. Parmi les principales causes de non mise en œuvre des décisions, on retrouve le décès, l’altération de l’état général et la progression de la maladie dans la plupart des cas. Dans 2 cas il s’agissait d’une décision du médecin après discussion avec la patiente et les raisons étaient justifiées dans le dossier médical comme exigé par les autorités de santé. Le reste des situations concernaient des refus de patientes. Rappelons que la RCP constitue un des piliers de la prise en charge en cancérologie, mais que le médecin référent peut, à condition de justifier sa décision, proposer une prise en charge différente. Une divergence peut donc apparaitre si le médecin référent, qui est celui qui a vu le patient en consultation et qui a donc pu juger de l’état général du patient, qui va conditionner la tolérance à une thérapeutique donnée et a également pu prendre connaissance des souhaits ou refus du patient, juge que la proposition de décision émise par la RCP n’est pas la plus adaptée pour son patient. Cela peut par exemple être le cas en cas d’altération de l’état général d’un patient. Cela permet également de montrer toute l’importance des éléments cliniques comme l’OMS, l’âge du patient et le renseignement des comorbidités. L’étude de Fleissig et al. (48) a montré que le nombre de propositions de décisions non appliquées était plus important lorsque les données sur les comorbidités et une proposition du médecin demandeur étaient absentes. 5.4 Délais de pris en charge Ces résultats sont sujets au débat notamment concernant la méthode d’évaluation et les variables prise en compte. Nous n’avons pas mis en évidence de différence de délai entre les localisations tumorales. Les variables associées à des variations de délais étaient le stade de la maladie et le traitement réalisé. Ainsi le délai était plus court pour les stades métastatiques, car relevant le plus souvent de chimiothérapie ou hormonothérapie voire de radiothérapie, traitements qui peuvent être mis en place plus rapidement qu’une chirurgie par exemple. Cependant il aurait été intéressant d’évaluer les délais de prise en charge pour une localisation tumorale selon le traitement mis en œuvre, ou pour un même traitement selon le stade de la maladie ou l’âge des patientes. Nous avons pu constater que peu de travaux ont été effectués sur les délais de prise en charge des cancers gynécologiques, contrairement à d’autres localisations notamment les cancers urologiques(49)(50)(51)(52). Une étude danoise de Vandbord et al. (53) a évalué plusieurs délais de prise en charge en cancérologie gynécologique, comme le délai entre les premiers symptômes et la consultation avec le spécialiste, le délai avant qu’un diagnostic définitif soit posé, ou encore le délai entre le diagnostic et la chirurgie. Dans cette étude rétrospective, les délais médians entre le diagnostic et la chirurgie étaient de 13 jours pour les cancers de l’ovaire et les cancers du col de l’utérus, et de 15 jours pour les cancers de l’endomètre. On remarque donc que nos délais semblent un peu plus longs (délai médian entre la RCP et la date de la chirurgie de 18j tous cancers confondus) dans notre étude. Il est à noter que, dans l’étude danoise, ce n’était pas le délai entre le passage en RCP et le début du traitement qui était considéré, mais le délai à partir de la confirmation diagnostic et la chirurgie, la date de la discussion en RCP n’était pas prise en compte. Nos délais étaient néanmoins plus longs que ceux retrouvés dans l’étude de Vandbord puisque nous avons pris en compte dans notre étude, le délai entre le passage en RCP et la date du traitement qui pouvait être une chirurgie, de la radiothérapie ou un traitement médical. Le passage en RCP survient le plus souvent après l’obtention de la confirmation du caractère de la tumeur, avec un délai entre confirmation histologique et passage en RCP pouvant atteindre plusieurs jours. En ne prenant pas en compte ce délai, les délais de notre étude étaient néanmoins plus longs que dans l’étude de Vandbord. Les délais médians de prise en charge des cancers de prostate semblent plus longs que ceux retrouvés par notre étude. Kavanagh et al. (54) retrouvait un délai médian de 52j avant le début d’un premier traitement, alors que Simunovic et al.(8) retrouvait dans leur travail, un délai médian avant chirurgie de 83j, alors que nous avons retrouvé des délais médians de 14.5j pour les cancers de l’ovaire et de l’utérus et de 21j pour les cancers du col tous traitements confondus, et de 18j pour les traitements par chirurgie toutes localisation confondues. Ceci est peut-être le fait qu’il s’agit de cancer d’évolution lente peu symptomatique sans urgence thérapeutique initiale ce qui n’est pas le cas dans un grand nombre des cancers gynécologiques. Cattaneo et al. avaient montré qu’un délai avant de débuter une radiothérapie adjuvante supérieur à 9 semaines dans les cancers de l’endomètre était un facteur de risque de récidive(55). Dans notre étude, les délais de radiothérapie toutes localisation tumorales confondues étaient plus court, puisque la médiane était de 26.5j [14.75-51.25]. Nous n’avons pas mis en évidence d’influence du primitif sur les délais de traitement. Enfin, la proposition d’un essai thérapeutique n’était pas associée à un allongement des délais et donc à un risque de perte de chance, ce qui a été également retrouvé dans l’étude de Dubois et al. (45) dans les cancers de l’ovaire en Allemagne. 5.5 Prise en charge des cancers de l’ovaire Ce travail a permis d’évaluer les évolutions de pratiques suite aux récentes modifications des référentiels pour la prise en charge chirurgicale des cancers de l’ovaire. Notamment nous avons constaté que la réalisation d’une cœlioscopie première de stadification n’était pas encore systématiquement effectuée. Ainsi, dans 28% des cas une laparotomie exploratrice avait été réalisée, 2 patientes ayant été opérées d’emblée par laparotomie et une patiente ayant eu une cœlioscopie thérapeutique première. Une résection R0 était obtenue pour 5 cas sur les 12 soit moins de 50%, R1 dans 3 cas et le résidu tumoral n’était pas précisé dans 4 cas sur les 12 n’ayant pas eu de cœlioscopie exploratrice. On observe donc des taux inférieurs aux 66% de résection R0 que l’on a observé lorsqu’une cœlioscopie première était réalisée. Il convient donc d’insister sur la discussion systématique lors des RCP de l’indication d’une cœlioscopie première qui a montré son intérêt dans la stadification de la maladie et l’évaluation de la résécabilité. Ce sont sur ces points qu’il faut encore travailler au sein de la RCP et de la formation pour harmoniser les pratiques et la standardisation des comptes rendus de cœlioscopie et de laparotomie. Les scores de résécabilité ne sont pas encore utilisés systématiquement. Le score de résécabilité n’était pas précisé dans le compte rendu opératoire dans 38.5% des cas. De plus, le score de Fagotti est un score coelioscopique et le score de Sugarbaker est un score laparoscopique. Or dans de nombreux cas où un score d’évaluation de la résécabilité était présent, le PCI était utilisé en cœlioscopie, et inversement lors des laparotomies, c’était le score de Fagotti qui était employé dans le compte rendu opératoire. Le caractère complet de la chirurgie d’exérèse est l’un des principaux facteurs pronostiques, y compris pour les cancers de l’ovaire de stade IV, comme le montre les résultats des analyses du groupe AGO-OVAR publiés par Wimberger (56) (57) ou l’étude du groupe OVCAD publiée par Stephan et al. (58). Dans notre série, une résection complète a été obtenue dans pratiquement 70 % des cas. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans l’étude française rétrospective de Luyckx et al. (59) qui retrouvait un nombre élevé de résection, d’environ 71%. Notre étude retrouvait 80% de résection complète après chimiothérapie néo adjuvante, soit des chiffres qui semblent légèrement supérieurs à ceux de l’étude de Luyckx. Après chirurgie première notre étude retrouvait 55% de résection complète, c’est-à-dire des valeurs inférieures à celles retrouvée dans l’étude qui Luyckx qui retrouvait 65% de résection complète après chirurgie première. Les résultats de notre étude correspondent à un score élevé de résection complète témoignant de l’expertise des équipes médico-chirurgicales au sein de la RCP de gynécologie, qui constitue un facteur jouant un rôle dans la prise en charge des cancers de l’ovaire. Querleu et al. ont en effet mis en évidence le rôle de la structure de prise en charge ainsi que l’expérience des médecins, de même que les travaux publiés par Wimberger (60) (61) (56)(57). Une revue de la littérature de Dubois et al. (62) a également évalué l’impact des médecins et des structures hospitalières sur les résultats de la prise en charge des patientes atteintes de cancer ovarien. La spécialisation des médecins semblait être le principal facteur associé à de meilleurs résultats. Dans son analyse, Dubois et al. retrouvait un rôle moins important de la structure de soins. C’est donc surtout l’expérience du chirurgien et de l’équipe qui est associée à de meilleurs résultats, notamment concernant le taux de résection complète qui peut être inférieur à 25% dans certaines études (63)(64)(65). Le Centre François Baclesse constitue le centre de référence régional de la Basse Normandie, ce qui explique les bons résultats montrés par notre étude concernant le taux de résection complète. 5.6 Prise en charge chirurgicale des cancers de l’endomètre de stade I. Globalement, bien que les référentiels aient changés récemment notamment sur la prise en charge initiale chirurgicale des cancers de l’endomètre de stade localisé, notre travail a montré qu’ils sont suivis par la majorité des chirurgiens puisque les propositions de décision étaient conformes au référentiel régional dans environ 88% des cas. De même, seule une patiente n’avait pas eu d’IRM pré opératoire, pour cause de contreindication à la réalisation de l’examen. Par contre, notre étude confirme que le débat sur la prise en charge des stades I est toujours d’actualité car malgré une bonne conformité à la prise en charge proposée par les référentiels, dans 21% des cas les patientes ont dû avoir recours à des traitements complémentaires voire à une reprise chirurgicale, et dans 12% des cas, un curage ganglionnaire a été réalisé alors que les caractéristiques finales de la tumeurs auraient permis d’y surseoir. Cela montre bien la difficulté de la prise en charge de ces patientes et explique les discussions en RCP sur la réelle nécessité de reprise chirurgicale ou de traitement adjuvant ou bien sur la réalisation ou non de chirurgie ganglionnaire, dont la réalisation systématique n’a pas montré de bénéfice en terme de survie (14) (18), qui alourdit le geste chirurgical et qui présente un risque ajouté de morbidité. En effet la réalisation d’une chirurgie ganglionnaire repose sur l’évaluation de l’envahissement myométrial à l’IRM et sur le grade histologique. Or les performances de l’IRM dans ce domaine montrent des résultats assez hétérogènes de l’IRM mais également des autres modalités d’imagerie comme le scanner ou l’échographie. Ainsi l’étude rétrospective de Rieck et al. concluait à une faible détection de l’évaluation de l’invasion myométriale en IRM avec une sensibilité d’environ 35% et une spécificité d’environ 50% (66). Néanmoins de nombreuses études ont trouvé un bénéfice à l’utilisation de l’IRM dans cette indication, comme les études de Frei et al ou encore de Yahata et al. qui ont montré le rôle de l’IRM dans la détermination d’un envahissement du myomètre (67)(68). En effet, un résultat d’IRM en faveur d’une atteinte du myomètre était associé à une augmentation de la probabilité d’un envahissement myométrial profond, et inversement un résultat d’IRM ne montrant pas d’atteinte du myomètre était associé à une probabilité plus faible d’atteinte du myomètre, notamment la valeur prédictive positive de l’IRM était élevée dans environ deux tiers des études, ce qui a permis sa validation comme examen diagnostic de référence. L’étude de Taïeb et al. a montré des résultats très positifs avec environ 81.4% de stadification correcte (19). Ces études montrent également que l’échographie endovaginale peut constituer une alternative à l’IRM puisqu’elle a elle aussi montré des résultats en terme de valeur prédictive positive élevée (68). En revanche, l’IRM a montré des limites dans la mise en évidence d’une absence d’envahissement myométriale, autrement dit sa valeur prédictive négative est plus faible dans ce registre (23). Il y a donc un risque de sous-diagnostic en classant des tumeurs en de stades Ia revanche alors qu’elles présentent un envahissement plus important qui pourrait justifier d’un curage ganglionnaire, et donc conduire à des reprises chirurgicales, avec les risques que cela peut comporter chez des patientes âgées et présentant parfois des comorbidités, les chiffres pour le scanner, retrouve des valeurs inférieures, expliquant qu’il ne fasse pas partie des standards utilisés pour l’évaluation de l’envahissement du myomètre (69). De même la fiabilité des résultats de l’IRM peut être corrélée à l’expertise des équipes de radiologie, comme cela a été mis en évidence dans l’étude de Duncan et al. qui avait analysé les résultats de l’IRM au Royaume Uni sur l’invasion myométriale, l’extension cervicale et l’atteinte ganglionnaire. Seul le critère d’invasion du myomètre n’avait pas atteint les objectifs nationaux, avec 35% de détections sur les centres évalués alors que l’objectif était de 82%. Une augmentation de l’activité en IRM pelvienne cette indication par centre de radiologie semblait être associé à de meilleurs taux de détections de l’infiltration du myomètre (70). 6 Conclusion La mise en place obligatoire et la standardisation des RCP sont des avancées majeures dans la prise en charge des patients traités pour un cancer sur l’ensemble du territoire. La pluridisciplinarité permet notamment d’explorer l’ensemble des possibilités de prise en charge thérapeutique et permet également de proposer les dernières recommandations de prise en charge, car comme nous l’avons vu, si dans de nombreux cas les prises en charge sont conformes aux standards de traitement, dans de nombreux cas, elles sont validés sous forme d’accord consensuel car elles ne correspondent à aucun standard validés par des études à haut niveau de preuve dans la littérature. Néanmoins ces RCP doivent faire l’objet de réévaluations régulières, d’une part car il s’agit d’une obligation exigée par les instances de santé, et d’autres par pour permettre une évaluation des pratiques locales afin de s’assurer de la conformité des décisions avec les derniers référentiels locaux ou nationaux et donc de s’assurer de l’évolution et de la mise à jour des pratiques. Nous avons montré avec notre étude que les critères de qualités évalués par l’HAS étaient respectés concernant la RCP gynécologique du Centre François Baclesse. Nous avons également montré que les décisions émises étaient appliquées dans la très grande majorité des cas, avec des valeurs supérieures aux chiffres publiés dans la littérature. Ce travail a également permis d’évaluer de façon descriptive les pratiques concernant la chirurgie des cancers de l’ovaire afin vérifier la stratégie de prise en charge au Centre François Baclesse par rapport aux dernières recommandations et la prise en charge chirurgicale des cancers localisés de l’endomètre qui encore sujette à débat. Concernant les cancers de l’ovaire, si la qualité de résection est bonne, on remarque que la cœlioscopie exploratrice qui est reconnue comme un standard pour l’évaluation de la résécabilité n’est pas encore systématique. L’analyse des cancers de stade I de l’endomètre a confirmé toute la difficulté de la prise en charge de ces patientes qui malgré le suivi de référentiels dans environ 88% des cas, a montré près de 15% de chirurgie ganglionnaire qui ne se justifiait après analyse de la pièce opératoire et dans plus de 20% le bilan initial avait sous-stadifié la lésion. Enfin ce travail a pour but de permettre une amélioration des pratiques au Centre François Baclesse et sera donc présenté lors d’une RCP gynécologique aux différents médecins. 1. Estimation-nationale-incidence-mortalite-par-cancer-France-1980-2012-Partie-1-V2.pdf. 2. evolution de la mortalite et des causes de deces entre 1990 et 2009.pdf. 3. Plan Cancer-2003-2007.pdf [Internet]. [cité 29 avr 2015]. Disponible sur: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_download/12466-plan-cancer-2003-2007 4. Grille de recueil indicateur RCP [Internet]. [cité 4 mai 2015]. 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