Imagerie oesophage 2016.ppt

Séméiologie radiologique de l’œsophage
et de l’estomac
Pr. O. ERNST
Sur Moodle !
Imagerie médicale : radiologie (et médecine nucléaire)
Buts de la radiologie :
1 Diagnostic :
Diagnostic de la pathologie
Bilan de la maladie pour orienter le traitement
2 Thérapeutique :
Sous contrôle de l'imagerie : imagerie interventionnelle
Exemples d'imagerie interventionnelle en digestif :
Drainage d'abcès
Traitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) par
radiofréquence ou chimioembolisation
Traitement symptomatique des sténoses de voies biliaires par pose
d'endoprothèse
Les différentes techniques d'imageries
"radiologiques"
Échographie : ultrasons
Radiologie conventionnelle : Rayons X
Radiographies sans préparation
Opacifications digestives par produits de contrastes (iode ou baryum)
Scanner (tomodensitométrie) : Rayons X
Produit de contraste par voie veineuse (iode)
Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Champs Magnétiques
Échographie
Réflexion des ultrasons
Réflexion complète si présence d'air ou d'os
(donc aucune étude possible en dessous)
=> Pas d'application pour le thorax (air dans les poumons)
=> Peu d'applications pour le tube digestif : cas particulier où il y
peu d'air (appendicite, invagination...)
=> Œsophage et estomac = 0
Radiographies standards
Radiographie de thorax et abdomen sans préparation
3 contrastes différents :
air : faible atténuation des rayons X = noir (appelé clarté...)
Tissus mous : atténuation moyenne des rayons X
Os : forte atténuation du fait du calcium = blanc (appelé opacité...)
À l'état normal, le tube digestif n'est pas visible sauf air dans la poche
à air gastrique
Application actuelle : recherche de corps étranger (métallique surtout)
Applications obsolètes : air en position anormale en cas d'occlusion,
de perforation du tube digestif
CLICHES D’ABDOMEN SANS PRÉPARATION
Voyez-vous correctement le foie, les reins, la vésicule, l'estomac, l'intestin, l'aorte ???
OPACIFICATIONS DIGESTIVES
Transit Pharyngo oesophagien : TPO
Transit oeso-gasto-duodénal : TOGD
Le patient boit un produit de contraste qui atténue fortement les rayons
X du fait d'un numéro atomique élevé :
Produit à base de Baryum (contre indiqué en cas de perforation
digestive) : bon marché, très opaque (nom usuel : baryte)
Produit à base d'iode : plus cher, moins opaque (nom usuel :
hydrosoluble)
TOGD
Oesophage
Estomac face - profil
Estomac et duodénum
Ulcère
1932
TOGD : Quelles indications en 2016 ?
1 Visualiser une tumeur (cancer le plus souvent) de l’œsophage, de l'estomac
avant traitement (le diagnostic est fait par endoscopie).
=> baryum
2 Étude anatomique avant traitement chirurgical pour obésité
=> baryum
3 Recherche d'une fuite de produit de contraste (hydrosoluble iodé)
4 Diverticule
Le TOGD n'est plus une technique diagnostique de cancer,
d'ulcère, œsophagite, de reflux etc
Vocabulaire
Image d'addition : image qui "agrandie" la lumière
diverticule, ulcération, fistule...
Image de soustraction : image qui diminue la lumière :
tumeur, polype...
Cancer de l’oesophage
Le cancer n'est pas toujours visible...
Le cancer n'est pas toujours visible...
cancer
DIVERTICULE DE ZENKER
Diverticule cervical de topographie postéro-latérale
HERNIE HIATALE
glissement
roulement
L'estomac monte dans le médiation par l’orifice hiatal. Si le cardia est dans le thorax : hernie
par glissement, si le cardia reste dans l'abdomen : hernie par roulement.
CANCER ESTOMAC
Image de soustraction
Le cancer n'est pas toujours visible...
SCANNER
Vocabulaire
"Densité radiologique" = atténuation des rayons X par rapport à une
échelle spécifique en Unité Hounsfield définie par rapport à l'eau et le
vide (air)
Par définition
-1000 UH : pas d'atténuation des rayons X
0 UH : atténuation de l'eau (pure)
Densité approximative de quelques structures
Poumon : -600 UH
Graisse : -80 UH
foie (sans injection) : 50 UH (jusque 150 UH après injection)
os : 2000 UH
SCANNER
Produit de contraste iodé
Le scanner ayant une résolution en contraste médiocre, très souvent
une injection IV de produit de contraste iodé est nécessaire.
Effets secondaires :
- Réactions « allergiques »
- Insuffisance rénale
- Acidose lactique (surtout avec traitement par biguanide)
CI :
- Antécédent de réaction « allergique » au produit (attention possible réaction croisée
entre les produits).
- Thyréotoxicose manifeste
Précautions d’emploi :
- Insuffisance rénale car risque d’aggravation ( et situations à risque : diabète, myélome,
Waldenstrom etc)
- Biguanide (diabète) : arrêt 48H suivant l'examen et reprise après vérification fonction
rénale
- Insuffisance cardiaque grave
Cancer de l'œsophage et de l'estomac :
scanner obligatoire
But : faire le bilan d'extension d'une tumeur diagnostiquée en fibroscopie
Extension locale : taille de la tumeur, envahissement des structures
adjacentes.
Adénopathies loco-régionales
Extension à distance : foie +++
Poumons, surrénales, péritoine (surtout estomac)
Extension locale : taille de la tumeur,
envahissement des structures adjacentes.
Signes du cancer de l’oesophage en scanner :
- Distension de l’œsophage d'amont
- Épaississement de la paroi de l’œsophage
Signe du cancer de l’estomac en scanner :
-Épaississement de la paroi de l’estomac
Il faut aussi rechercher :
Infiltration de la graisse autour de la tumeur
Pour l’œsophage contact avec l'aorte (> 90°), contact avec l'oreillette
gauche, contact avec la trachée ou la carène.
ADÉNOPATHIES
Ganglion qui devient arrondi, mesure plus 10 mm de petit axe
spécificité médiocre
Œsophage :
En jugulo-carotidien (k 1/3 sup)
Autour de l’œsophage
En latéro trachéal
En coronaire stomachique et cœliaque +++
Estomac :
En coronaire stomachique et cœliaque, en mésentérique, en
hépatique
MÉTASTASES
FOIE
Image arrondie, hypovasculaire (hypodense en phase portale)
Si découverte d'une lésion unique lors du 1er scanner faire IRM
complémentaire++++
Surrénale
Image arrondie > 1 cm, densité sans injection > 10 UH
Distension de
l’oesophage
Distension de
l’oesophage
Hyperdensité due à
Un produit de
contraste
Cancer de l’œsophage
Tumeur
Lumière Œsophage
distendue
Trachée
Tumeur
Adénopathie
cœliaque
Aorte
Contraste IV : Phase artérielle.
Sans contraste IV
Métastase hépatique du lobe gauche
Contraste IV : Phase portale +++.
Contraste IV : Phase tardive.
Perforation digestive
Étiologies
1 Perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum +++
2 Sigmoïdite diverticulaire
3 Divers
(traumatique, iatrogène, colite grave, tumeur, etc )
Un seul signe : lequel ???
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle imagerie ?
Pour les ringards : ASP debout centré sur les coupoles
Radio de thorax en position debout
Air sous le diaphragme à DROITE
(à gauche présence de l’estomac et de
l’angle colique gauche)
Ann Surg. Sep 1919; 70(3): 378–383.
PNEUMOPERITONEUM
A METHOD OF DETECTING INTESTINAL PERFORATION—AN AID IN
ABDOMINAL DIAGNOSIS
Walter E. Dandy
PEUMOPERITOINE SUR ULCÈRE GASTRIQUE PERFORE
DEBOUT !
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif :
PNEUMOPERITOINE
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle imagerie ?
Pour les modernes : Scanner
Air sous la paroi abdominale antérieure
Sous le lobe gauche du foie
Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la
graisse et l'air
PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER
Pneumopéritoine en scanner :
rechercher l'air
sous la paroi abdominale antérieure
en arrière du lobe gauche
Douleurs abdominales +++
Ce scanner est-il normal ?
Pneumopéritoine
Et non :
mauvais fenêtrage où l'air ne se différencie
pas de la graisse
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif :
PNEUMOPERITOINE
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle étiologie ?
Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du
duodénum (pas toujours visible)
Sigmoïdite : cf autre cours
Homme 29 ans
Ulcère duodénal perforé
Conclusion
Imagerie diagnostique pour les perforations d'ulcère
Scanner+++
Savoir où rechercher le pneumopéritoine
Imagerie indispensable pour le bilan d'extension d'un cancer oesophage
ou estomac : scanner+++
Bilan d'extension local
adénopathies
métastases
Ne pas demander d'ASP, des TOGD, des TPO pour des indications du
siècle dernier !
JAMAIS D’ASP COUCHÉ DE PROFIL
En scanner :
VB : vésicule biliaire
F : foie
G : intestin grêle
R : rate
P : pancréas
I : vaisseaux iliaques
U : uterus
A : aorte
VE : VESSIE
VC : veine cave
RE : rein
E : estomac
D : duodénum
VP : Veine porte
C : colon
RM : rectum
M : artère + veine mésentérique supérieure
F
E
A
R
E
P
F
VC
A
E
E
VP
F
A
P
R
VB
D
A
R
E
P
M
E
A
R
E
C
M
C
I
I
C
I
C
I
VE
U
R
M
F
E
VB
P
C
M
C
E
F
VP
D P
C
C
E
R
F
V
C
C
A
P
A
R
F
R
E
R
E
I
I
R
F
R
E
R
E
U
R
M