Conséquences esthétiques et fonctionnelles des thérapeutiques

25/02/2012 10:09:00
UNIVERSITÉ DE NANTES
UNITÉ DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE
Année 2012
Thèse n° 030
Conséquences esthétiques et fonctionnelles des thérapeutiques implantaires et/ou orthodontiques
en cas d’agénésies des incisives latérales maxillaires.
THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement par
GARNIER Adrien
Né le 8 mars 1985
Le 20 mars 2012 devant le jury ci dessous :
Président
Directeur
Directeur
Assesseur
Assesseur
Monsieur le Professeur Olivier LABOUX
Monsieur le Docteur Stéphane RENAUDIN
Monsieur le Docteur Alain HOORNAERT
Monsieur le Docteur Christian VERNER
Monsieur le Docteur Guillaume CAMPARD
1 INTRODUCTION .............................................................................................................................................. 1
2 FERMETURE D’ESPACE ORTHODONTIQUE PAR SUBSTITUTION CANINE .................................. 2
2.1
Conséquences esthétiques et fonctionnelles de la FEO ..............................................................................2
2.1.1
Transformation de la canine maxillaire en incisive latérale maxillaire ........................................................... 2
2.1.2
Transformation de la prémolaire en canine ............................................................................................................... 7
2.1.3
Aménagement Parodontal ................................................................................................................................................ 8
2.1.4
Occlusion ............................................................................................................................................................................ 11
2.1.5
Conclusion ......................................................................................................................................................................... 14
3 OUVERTURE D’ESPACE ORTHODONTIQUE (OEO) ET POSE D’IMPLANT ................................. 16
3.1
Conséquences esthétiques et fonctionnelles de l’ouverture d’espace orthodontique et pose d’implant
17
3.1.1
Déplacement dentaire et parallélisme radiculaire ................................................................................................ 17
3.1.2
Déplacement dentaire et conséquences parodontales.......................................................................................... 20
3.1.3
Maintien de l’espace jusqu’à la fin de croissance ................................................................................................ 22
3.1.4
Période la plus adaptée au placement de l’implant.............................................................................................. 27
3.1.5
Cahier des charges osseux et implantaire ............................................................................................................... 28
3.1.6
Esthétique et prothèse implantaire ............................................................................................................................. 35
3.1.7
Esthétique et Parodonte ................................................................................................................................................. 38
3.1.8
Occlusion ............................................................................................................................................................................ 41
3.1.9
Maintenance et devenir à long terme ........................................................................................................................ 42
3.1.10
Conclusion ....................................................................................................................................................................... 43
4 DISCUSSION ................................................................................................................................................... 44
4.1
Avantages et inconvénients FEO ...............................................................................................................44
4.1.1
Avantages ........................................................................................................................................................................... 44
4.1.2
Inconvénients..................................................................................................................................................................... 45
4.2
Avantages et inconvenients de l’OEO et pose d’implant.........................................................................46
4.2.1
Avantages de l’OEO ....................................................................................................................................................... 46
4.2.2
Inconvénients de l’OEO ................................................................................................................................................. 46
4.3
Tableaux synthétiques ................................................................................................................................47
5 CONCLUSION ................................................................................................................................................. 49
6 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................................... 52
1 INTRODUCTION
L’agénésie dentaire est une anomalie fréquente de l’être humain, et correspond à l'absence de
formation d'un organe dentaire lors de l'embryogenèse.
Une réhabilitation précoce, prothétique ou non, revêt une grande importance afin d’assurer
fonction, esthétique et développement psychologique normal de l’enfant (6).
Ces traitements complexes nécessitent une approche pluridisciplinaire. Il n’existe aucune
généralité, chaque thérapeutique se fera au cas par cas. Les praticiens doivent en être conscients, et le
résultat final ne sera jamais qu’un compromis.
Chez certains une solution de remplacement par substitution canine sera idéale. Chez d’autre
l’ouverture d’espace orthodontique avec pose d’implant sera plus appropriée.
Car outre le caractère fonctionnel, c’est l’esthétique qui prime pour le praticien comme pour le
patient. Un résultat pérenne au long cours doit être systématiquement recherché. Les codes esthétiques en
matière de parodonte et de dents sont bien établis. En effet, la largeur et la longueur des dens antérieures,
le niveau de gencive marginale, et le rapport intime qu’il existe entre les deux sont les clefs du succès
esthétique. Que ce soit la fermeture d’espace par substitution canine après coronoplastie, ou l’ouverture
d’espace et la réhabilitation prothétique implanto-portée qui s’en suit, ces deux thérapeutiques
n’échappent pas aux régles bien établies de l’esthétique, ni d’un point de vue dentaire, ni d’un point de
vue parodontal.
C’est pourquoi un plan de traitement intégrant tous les critères de choix doit être établi,
préférentiellement par un groupe de spécialistes, et le patient doit être informé à chaque étape du plan de
traitement(27, 54, 56).
1
2 FERMETURE D’ESPACE ORTHODONTIQUE PAR
SUBSTITUTION CANINE
Le traitement par fermeture d’espace orthodontique (FEO) consiste à fermer l’espace résiduel dû à
l’absence de l’incisive latérale, en déplaçant les dents adjacentes à l’édentement.
Les
systèmes
multi-attaches sont les plus utilisés pour la FEO car ils permettent un déplacement plus précis de l’organe
dentaire (1, 69).
Un montage directeur avec set-up diagnostic aidera à simuler la future situation clinique et à
anticiper les retouches éventuelles qu’il faudra réaliser sur les dents, afin d’obtenir une fonction et une
esthétique idéales (34, 63).
Des photographies de la situation clinique endobuccaleet du sourire nous seront utiles, afin de
tester la position des dents et de la gencive marginale (48). GARNIER (19) propose une méthode
prévisionnelle informatique simple et intéressante à l’aide du logiciel ADOBE PHOTOSHOP 6.0 qui
permet au patient de voir ce que serait le résultat final.
2.1 Conséquences esthétiques et fonctionnelles de la FEO
2.1.1 Transformation de la canine maxillaire en incisive latérale maxillaire
Des modifications à visée esthétique et fonctionnelle seront réalisées (2). La canine étant
naturellement plus large que l’incisive latérale qu’elle s’apprête à remplacer, une importante
coronoplastie sera réalisée par l’orthodontiste afin d’obtenir une occlusion adéquate et une esthétique
satisfaisante. Plus la canine est large, plus elle sera difficile à maquiller. Selon Tuverson (63), la
transformation de la canine en incisive latérale maxillaire se déroule en 5 étapes:
2
•
la pointe canine est effacée et transformée en futur angle incisif
•
le diamètre mésio-distal
mésio
est réduit
•
l’angle distal est arrondi
•
le bombé vestibulaire est réduit
•
la surface linguale est creusée afin de permettre un surplomb et un
recouvrement acceptable
Figure 1:: Transformation de la canine en incisive latérale maxillaire.
Transformation de la canine en incisive latérale, d’après TUVERSON (64). Les zones intéressées par la coronoplastie sonthachurées.
sonthachu
Figure 2: Réduction amélaire canine.
La quantité de réduction amélaire est souvent importante (27).
3
Cette réduction amélaire laisse apparaître la dentine sous jacente à travers la fine couche résiduelle
d’émail,, ce qui tend à diminuer l’esthétique, la canine étant plus foncée, plus saturée que l’incisive
centrale.
Une correction contrôlée du torque coronaire de la canine mésialée est également nécessaire afin
de ressembler à une incisive latérale.
Figure 3:: Réduction amélaire vestibulaire en rouge, linguale en bleu.
Zone de réduction amélaire vestibulaire en rouge, linguale en bleu. Positionnement du bracket légèrement distalé afin de donner
donn à la canine
une meileur ressemblance incisive d’après PARK JH et al(46).
En cas de canine très pointue ou si un espace interproximal
interproximal distal ou mésial persiste, une
adjonction de composite est possible, afin de rétablir une morphologie se rapprochant le plus de celle de
l’incisive latérale(27, 34, 73).
Un éclaircissement
ment peut s’avérer nécessaire. Si ce n’est pas suffisant ou contre-indiqué,
cont
des
facettes peuvent être réalisées (27, 49, 56).
56
Les deux raisons qui contre--indiquent
indiquent la réalisation de prothèses définitives sur de jeunes patients
(risque d’effraction pulpaire et exposition de la limite cervicale durant l’éruption) ne s’appliquent pas à la
réalisationn de facettes céramiques à préparation amélaire (73).
4
Une étude au long cours sur des adolescents ayant bénéficiés d’un remodelage des canines en
incisives latérales avec fermeture d’espace orthodontique et rappelés 10 à 15 ans post traitement, a montré
que la coronoplastie amélaire réalisée sous irrigation avec des fraises diamantées peut être réalisée sans
inconfort pour le patient, avec très peu voire aucune réaction pulpaire radiographique ou clinique à long
terme(60).Ils concluent en trouvant ces résultats encourageants, avec une esthétique qui perdure sur le
long terme.
La FEO dans des cas d’agénésie unilatérale peut poser problème et s’avérer inesthétique. La
canine remplaçant l’incisive latérale manquante peut ne pas être en harmonie avec l‘incisive latérale
controlatérale d’un point de vue de taille, forme et couleur.
L’extraction de l’incisive latérale controlatérale peut-être envisagée pour rétablir la symétrie,
surtout lorsque cette dernière est rhiziforme ou naine(17, 34, 73).
L’éminence canine a également été sujette à discussion lors de FEO.
Chez les patients au sourire gingival, une racine de canine imposante risque d‘avoir un impact
négatif sur l’esthétique (52).
Certains auteurs clament que la FEO va bouleverser l’esthétique faciale et dentoalvéolaire,
puisque la canine et son éminence sont déplacées mésialement (23) ce qui provoquerait un affaissement
du sillon naso-génien. Mais il est tout à fait possible d’incliner palatinement les racines afin de faciliter
leur mésialisation en évitant la corticale externe, d’atténuer l’éminence canine qui peut-être inesthétique à
l’emplacement des incisives latérales, et d’ajuster l’inclinaison mésio-distale afin de mimer le contour
d’une incisive latérale (48).
Cependant, Isler cité par PARK J.H. (46) affirme que l’os estl’échafaudage et le déterminant
principal de la beauté faciale.
Il ajoute qu’un sourire esthétique n’est que partiellement dentaire ; il est avant tout dépendant de
la façon dont les dents apparaissent au sein de la face, et que le fondement même du sourire est le support
des dents, c’est à dire l’arcade maxillaire.
5
Or si le patient souffre d’agénésie des incisives latérales maxillaires, le volume osseux du
maxillaire sera diminué.
Lors des cas de substitution canine, le rempart osseux alvéolaire est amené en lieu et place de la
latérale, et l’arcade maxillaire s’en trouve rétrécie postérieurement.
L’arcade dentaire est alors condensée, étriquée et lors du sourire complet le patient découvre ses
corridors buccaux, ce qui peut s’avérer inesthétique (46).
D’un autre côté, Zachrisson BU. (67) montre que le corridor buccal est aisément masqué dans
certains cas avec extractions en ajoutant un torque vestibulaire à la couronne, ce qui incline palatinement
la canine et la prémolaire durant le traitement. Pour Gianelly (20) aussi, la FEO ne réduit pas l’arcade
dentaire.
Dans son étude sur la fermeture d’espace orthodontique après remodelage de la canine en incisive
latérale, THORDARSON et all. (60) concluent que les résultats esthétiques sont meilleurs que par
remplacement prothétique.
6
Figure 4 : Prémolaire : aménagement parodontal et fonction "canine".
Agénésie d’incisive latérale maxillaire traitée par FEO et substitution canine. La canine maxillaire a été extrusée, retouchée et
sculptée par un composite hybride. La première prémolaire maxillaire en position de canine a été intrusée durant le traitement orthodontique,
de façon à déplacer apicalement la gencive marginale. Elle est aussi recontruite occlusalement par un composite hybride. Noter la « fonction
canine » assurée par la prremière prémolaire. La gencive papillaire est intacte (72).
2.1.2 Transformation de la prémolaire en canine
Une rotation mésio-palatine de la première prémolaire maxillaire sera nécessaire afin de déporter
mésialement sa cuspide pour des raisons esthétiques. Cela favorisera la création d’un meilleur point de
contact, et camouflera la partie mésiale et plate de la prémolaire, évitant ainsi un aspect désagréable au
sourire(35, 49).
Un semblant d’éminence canine peut-être crée par inclinaison vestibulaire des racines de la
première prémolaire, élevant ainsi la cuspide palatine qui devrait dans certains cas être meulée afin
d’éviter les interférences en latéralité. Cette procédure implique une longue période de contention en
raison du caractère très récidivant de ce type de mouvement (56).
7
Figure 5 : Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire.
Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire
prémolaire lors de substitution canine (46).
2.1.3 Aménagement Parodontal
La largeur au niveau de la jonction émail-cément
émail cément (JEC) doit être estimée sur les radiographies
rétro alvéolaire avant le début du traitement, afin d’aider à la détermination du profil d’émergence.
Une canine avec une JEC étroite dans le sens mésio-distal
mésio
aura un profil émergence plus
esthétique qu’avec une JEC large.
est étroite au niveau de sa JEC
Ainsi, la canine idéale a la même couleur que l’incisive centrale, est
dans le sens mésio-distal
distal et vestibulo-palatin,
vestibulo palatin, a une surface vestibulaire relativement plane
pla et une largeur
coronaire vestibulo-linguale
linguale moyenne (27).
Dans le cadre de traitement sans chirurgie parodontale, des études
études au long cours portant sur
l’environnement parodontal ont montré qu’il était de meilleurequalité à la suite d’une thérapeutique par
p
FEO que par OEO et remplacement par prothèse (40, 47, 49, 52).
Ainsi, NORDQUIST et MCNEILL (40)ont
(40)ont trouvé que les patients traités par fermeture d’espace
étaient significativement en meilleure santé parodontale que ceux avec des incisives latérales
prothétiques.
montrent que les patients avec prothèse fixée ont une santé
ROBERTSSON et MOHLIN (47)montrent
parodontale
rodontale altérée avec accumulation de plaque et gingivite, et que la santé parodontale est meilleure
8
chez les patients avec FEO, ces derniers étant plus satisfaits du résultat que les patients traités par
restauration prothétique.
Rajoutons qu’à la suite d’une thérapeutique n’ayant pas recours à une chirurgie parodontale, il
n’est pas nécessaire pour le patient d’être assujetti à une maintenance parodontale (46).
D’après NORDQUIST et MCNEILL (40), maintenir une dentition naturelle est un traitement
objectif et valide, puisqu’il évite la prothèse qui contribue à l’accumulation de plaque et à l’irritation
gingivale dûe au joint prothétique.
La gencive marginale de la canine naturelle devrait se positionner légèrement plus coronairement
que celle de l’incisive centrale, ce qui camouflera d’avantage la substitution canine. Une gingivectomie
afin de placer correctement la gencive marginale de l’incisive centrale ou des extrusions durant la
mésialisation de la canine peuvent être nécessaire à l’harmonisation du parodonte (27, 49,60).
Le zénith gingival d’une canine maxillaire est plus apical que celui d’une incisive latérale
maxillaire et que celui d’une prémolaire maxillaire. La gencive marginale de la première prémolaire
maxillaire devra être déplacée apicalement par rapport aux dents voisines afin de ressembler à une canine,
ce qui entrainera son bord gingival plus apicalement par rapport à la pseudo incisive latérale et aux
incisives centrales (49).Bien que le compromis esthétique ne soit pas important, on pourrait y remédier en
ayant recours à une chirurgie d’allongement coronaire, à une facette ou à une ingression orthodontique de
la première prémolaire jusqu’à l’obtention d’un niveau gingival optimal et compenser occlusalement par
du composite, en recréant le bord et la pointe canine, et en améliorant ainsi la diduction. Ceci aurait pour
effet d’allonger la couronne clinique de la première prémolaire, qui est normalement plus courte que celle
de la canine qu’elle remplace (27, 48, 49).
9
Figure 6 : Occlusion de face après fermeture d'espace.
Entre autres le traitement orthodontique a inclu un torque de la racine linguale et l'extrusion des canines
canines qui remplacent les incisives
latérales, ainsi que l'intrusion des premières prémolaires
prémolaires porteuses de restaurations composite hybrides pour remplacer les canines. Les
« nouvelles » incisives latérales et canines ainsi que le niveau de leur gencive marginale à la fin du traitement se rapprochent beaucoup d’une
situation dento-parodontale naturelle (48).
L’ « altereted passive eruption » ou éruption passive retardée (EPR) est une situation clinique qui
peut faire suite à l’éruption dentaire, dans laquelle la gencive marginale « reste » coronaire au bombé
cervical de la dent. La distance
nce normale de 0,5 à 2mm qui sépare la jonction amélo-cémentaire
amélo
(JAC) de
la gencive marginale s’en retrouve nettement augmentée (12). Une éruption passive retardée mène à une
apparence carrée, courte et déplaisante de la couronne clinique, avec une quantité
quanti importante de gencive
attachée, voire même à un sourire gingival. Cette EPR peur être traitée par bon nombre d’approches
chirurgicales, bien que cela soit délicat du fait que le clinicien doive estimer la quantité de structure
10
dentaire verticale visible de facon à établir une apparence clinique normale de la dent. Il semblerait que
cette dernière soit le résultat du quotient de la largeur de sa dent par la moyenne du ratio largeur/longuer
de la dent. Par exemple, pour une incisive latérale d’un homme de 6,59mm de large, la surface dentaire
qui devra être visible après chirurgie sera approximativement : 6,59/0.76 soit 8,7mm. Ce nombre est à
corréler aux autres paramètres cliniques (54).
2.1.4 Occlusion
Il existe deux types de malocclusion qui rendent logique la substitution canine :
-la première, une classe II d’Angle sans encombrement mandibulaire.
Dans ce schéma dentaire, les molaires restent en classe II et les premières prémolaires sont
localisées dans la position canine traditionnelle. On sera alors en Classe II d’Angle thérapeutique.
-la deuxième, une classe I d’Angle avec un encombrement mandibulaire nécessitant
des extractions.
Un des objectifs du traitement par FEO est de minimiser les forces rétrusives sur les dents
antérieures, en garantissant un maximum de mouvements des prémolaires et molaires depuis la région
postérieure jusque dans la région aplasique (75).
Le schéma occlusal dans le traitement par substitution pose de manière flagrante le problème
délicat de l’équilibration occlusale, puisque c’est la première prémolaire maxillaire qui engrène en
pseudo-Classe I avec la canine inférieure, les premières molaires engrenant quant à elles en Classe II
d’Angle (Classe II thérapeutique).
Quellle quesoit l’occlusion initiale, le schéma final devra assurer une diduction par fonction
groupe antérieure (27, 52,63).
L’excès de taille des dents antérieurs crée au niveau de l’arcade maxillaire doit souvent être réduit
afin d’établir un overjet et un overbite normaux.
11
Un faible recouvrement incisif est préconisé, car en position de latérale, la canine pourrait se
vestibuler si les forces appliquées étaient trop fortes.
fortes
Figure 7 : Positionnement incisif.
L’application d’une même force occlusale sur une incisive bien positionée
positionée permettra d’améliorer les forces de cisaillement (28).
L’orthodontiste doit permettre un dégagement latéral de la mandibule sur la cuspide vestibulaire
de la première prémolaire, soit par un mouvement de torque, soit par un meulage minutieux de la cuspide
cusp
palatine afin de préserver le patient
nt de tout traumatisme occlusal(27,
occlusal
34, 51).
Figure 8 : Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire.
Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire lors de substitution canine (46).
12
La FEO entraine une perte de la fonction canine, et les forces normalement appliquées sur cette
dernière lors des mouvements de latéralité sont désormais prises en charge par une prémolaire plus petite
avec des racines plus fines, plus graciles qui jouera le rôle de fonction canine (49).
Dès lors, certains auteurs craignaient de voir apparaître une récession tissulaire marginale dû au
stress subi par cette prémolaire (52).STUART, STALLARDet allcités parPARK J.H(46)défendent au
plus haut point la protection canine quelle quesoit la dentition.
Cependant, des études au long cours portant sur l’occlusion et le parodonte ont montré que la
fermeture d’espace est compatible avec l’établissement d’une occlusion fonctionnelle, en fonction groupe
antérieur du côté travaillant (73).
Ainsi, NORDQUIST et MCNEILL (40) ont trouvé qu’il n’y avait pas de différence dans
l’adéquation de l’occlusion entre les deux techniques, et qu’aucune preuve ne pouvait affirmer qu’établir
une Classe I canine pourrait être une préférence de traitement.
Plus récemment, ROBERTSSON et MOHLIN (47) montrent qu’il n’y a pas de différence entre les
deux groupes dans la prévalence de signes et symptômes de dysfonctions de l’ATM et que les résultats de
la fermeture d’espace par orthodontie sont très bien acceptés par le patient, le principal avantage de la
FEO étant la permanence de la stabilité du résultat (47, 52).Une stabilité occlusale peut être obtenue avec
des arcades maxillaires et mandibulaires offrant un engrènement de 12 paires de dents. WITTER et all
(66)ne rapportent aucune réduction de fonction ou de stabilité occlusale chez les groupes de patients
étudiés.
Cela conduit au concept de « l’arcade raccourcie », qui montre qu’une fonction occlusale pérenne
existe en dépit d’un manque de dents, à condition de conserver la continuité des arcs dentaire.
Un wax-up dès le début du traitement est souvent nécessaire.Il permetaux dentiste et orthodontiste
d’évaluer l’occlusion finale, de mesurer la quantité de réduction canine nécessaire, et de savoir si le
résultat final est atteignable (27).
13
Figure 9 : Occlusion finale en fin de traitement (76).
2.1.5 Conclusion
La substitution canine pa FEO est une approche fiable et viable.Le principal avantage chez le
jeune patient atteint d’une agénésie de l’incisive latérale maxillaire et d’une maocclusion co-éxistante est
la stabilité du résultat final obtenu et la possibilité d’éventuellement parfaire le traitement à l’âge adulte
(73). Le niveau osseux de la région de l’incisive latérale maxillaire est maintenu grâce au mouvement
précoce de la canine, et le besoin d’une PAP ou d’un bridge collé afin de maintenir l’espace jusqu’à la
pose d’un implant est evité. Les changements adaptatifs qui feront suite au traitement seront naturels. La
possibilité pour des raisons esthétiques de réaliser des facettes sur les incisives maxillaires de façon à
parfaire le rendu esthétqiue ne présente aucune contre indication chez le jeune patient (73).
L’inconvénient principal est la tendance de l’espace interincisives centrales maxillaires à vouloir
de ré-ouvrir. Cependant, ce genre de complication est très bien gerée par la réalisation d’une contention
collée palatine permanente et une restauration adéquate des insicives centrales et prémolaires maxillaires
adjacentes à la canine. Le tout stabilisé par une occlusion équilibrée avec une fonction groupe du côté
14
travaillant. Le port d’une plaque amovible de contention 6 mois durant continuellement, puis la nuit
seulement, peut éventuellement se voir être proposé au patient (73).
L’indication idéale de FEO est un patient quipossède une petite canine avec une couronne
faiblement saturée, est en relation molaire de Classe II d’Angle et sans encombrement mandibulaire.
Cependant, il est rare de trouver tous ces critères chez un même patient, et un traitement
restaurateur par facettes est souvent nécessaire afin de créer une incisive latérale de couleur et de forme
optimales. On perd alors un peu les avantages d’approche totalement conservatrice (27, 33).
Le perfectionnement des orthodontistes dans la modification de forme de la dent et de son
positionnement ainsi que les progrès des traitements restaurateurs avec les procédures de blanchiment
individuel, facettes céramiques, composites stratifiés et hybrides, attestent de la qualité du résultat obtenu
lorsque la FEO est combinée à la dentisterie esthétique. Certains résultats sont presque indiscernables
d’une dentition naturelle (73).
Dans les cas où l’occlusion et l’esthétique de la canine en position d’incisive latérale sont
acceptables, la substitution canine est sans doute l’alternative de traitement la plus simple (61) et la plus
acceptable d’un point de vue parodontal (56).
La sélection des patients dépend du type de malocclusion, du profil, de la forme et de la couleur
de la canine, et de la ligne du sourire : l’orthodontiste joue un rôle clef dans le diagnostic et le traitement
des ces patients.
Enfin un aspect parfaitement naturel dans les cas de FEO en cas d’agénésie des incisives latérales
maxillaire représentera toujours un défi et ceci malgré les avancées en dentisterie restauratrice et
esthétique. ROBERTSSON et MOHLIN(47) ont montré que les patients ayant bénéficié de la fermeture
des espaces sont plus satisfaits du résultat que ceux porteur d’une restauration fixée. Ces études sont
toutefois pour la plupart relativement anciennes et ne tiennent pas compte du développement de
l’implantologie (1). Considérant cela, il est important de toujours envisager l’autre éventualité de
traitement : la restauration prothétique implanto-portée.
15
3 OUVERTURE D’ESPACE ORTHODONTIQUE (OEO) ET POSE
D’IMPLANT
Cette thérapeutique consiste à maintenir ou augmenter l’espace disponible laissé par l’agénésie de
l’incisive latérale maxillaire afin qu’un implant puisse être posé dans de bonnes conditions. Le traitement
de choix pour la littérature reste la techniquemulti-attache (10).
La fiabilité du concept d’ostéointégration a permis le développement des indications implantaires.
De ce fait, l’ostéointégration n’est pas le seul objectif de traitement ; c’est l’intégration esthétique et
fonctionnelle de l’implant qui devient un vrai challenge, son intégration biologique par rapport à sa
cohabitation parodontale (8).
Il faudra recréer une harmonie de volume au niveau de la couronne clinique mais aussi une
harmonie de volume des tissus de soutien (3, 37).
L’OEO est indiquée lorsqu’un espace suffisant est disponible au sein de l’arcade maxillaire. Les
patients avec une protrusion alvéolo-dentaire et une convexité des tissus mous ne sont pas de bons
candidats pour de telles procédures (36, 49).
L’OEO est de même indiquée lorsqu’il y a une normocclusion postérieure de classe I d’Angle en
l’absence de dysharmonie dento-maxillaire.
Le traitement devra rétablir ou maintenir une normocclusion (classe I d’Angle), redistribuer un
espace disponible, fermer le diastème inter-incisif, normaliser le recouvrement et le surplomb incisif et
rétracter et placer les canines maxillaires jusqu’à ce que l’espace adéquate au niveau de la latérale soit
crée pour la future restauration implanto-portée (48).
Seront également à considérer la ligne du sourire et le contour gingival, la hauteur et l’épaisseur
d’os disponible, l’espace interocclusal, l’architecture gingivale locale, la forme de la dent adjacente, les
éventuelles parafonctions et l’occlusion, et la relation entre la position de la gencive marginale et la
jonction amélo-cémentaire (1, 8, 30).
16
Les patients doivent être conscients dès le début du projet que le traitement orthodontique n’est
que la première phase de soins, suivie d’une séquence parodontale, puis implantaire, et
e enfin prothétique
(46).
3.1 Conséquences esthétiques et fonctionnelles de l’ouverture d’espace
orthodontique et pose d’implant
3.1.1 Déplacement dentaire et parallélisme radiculaire
Orthodontiquement, l’ouverture d’un espace pré-implantaire
pré implantaire ne devrait pas se limiter à l’espace
coronaire mais intéresser les racines.
Les dents adjacentes à l’édentement doivent présenter une orientation radiculaire compatible avec
la mise en place d’un implant (1,
1, 8, 30,
30 39).
Figure 10 : Positionnement idéal des dents avant implant.
A droite, positionnement idéal des dents pour poser un implant. A gauche, convergence radiculaire empechant la pose(28).
pose
Ainsi, le parallélisme radiculaire devrait être assuré en début d’ouverture d’espace car la
découverte radiologique de racines convergentes avant la dépose de l’appareil dû au mouvement de
17
version autour du centre de rotation au niveau du tiers apical des racines, alors que cliniquement l’espace
coronaire est optimal, va prolonger inutilement le traitement orthodontique de six à huit mois avec des
risques de résorptions radiculaires. (30,
( 39, 56).
L’orthopantomogramme de contrôle en cours de traitement permet
permet d’apprécier les axes dentaires
adjacents aux futurs implants, bien qu’il surestime les distances intercoronaires et interadiculaires entre la
canine et l’incisive centrale(1).
rise de radiographies rétroalvéolaires à la fin du traitement
trai
orthodontique
Il est recommandé la prise
pour s’assurer qu’on a bel et bien un espace suffisant avant de déposer les attaches othodontiques (43,
33).
Figure 11 : Radiographie rétroalvéolaire de contrôle.
Radiographie rétroalvéolaire permetant de contrôler les axes dentaires et d’étudier les relations radiculaires de la canine maxillaire
et de l’incisive centrale maxillaire (29).
18
Pour éviter un mouvement de va et vient des apexs, les attaches orthodontiques des canines et des
incisives centrales devraient être angulées afin d’entraîner une séparation des racines dès le début du
traitement orthodontique (30).
Un déplacement lent et un contrôle radiographique régulier permettent de minimiser ce genre de
complications (29, 30, 50, 56).
La parallélisation des incisives centrales à coudure apicale distale peut entraîner un défaut
d’horizontalité de leurs bords libres nécessitant une correction par coronoplastie. Cette correction des
axes radiculaires peut entraîner l’apparition d’une légère déhiscence, surtout si cette traction s’exerce sur
un parodonte fin(1).
La « Golden proportion » est une technique permettant de calculer la largeur d’une dent antérieure
dans le plan frontal. Elle est fondée sur le fait que chaque dent du maxillaire antérieure est environ 61,8%
plus large que la dent adjacente distale.Par exemple, une incisive centrale maxillaire mesurant 8mm de
largeur coronaire présentera à ses côtés une incisive latérale maxillaire de 5mm de largeur (31). Quoi
qu’il en soit, la taille de l'espace pour une incisive latérale ne devrait pas être inférieur à 6 mm pour un
implant unitaire (30). L’orthodontiste devrait ménager au minimum6,3 mm de distance entre la jonction
émail-cément (JEC) de l’incisive centrale et celle de la canine, et 5.7mm de distance interadiculaire entre
la canine et la centrale (1, 30, 43).Des améloplasties inter-proximales pourront être réalisées sur les
prémolaires maxillaires afin d’aider à l’obtention de cet espace(30). Nous verrons plus loin dans le détail
les considérations chirurgicales et prothétiques concernant l’espace à ménager pour une implantologie de
qualité.
On peut également se fier à l’incisive controlatérale si elle est présente et non riziforme (28).
19
Figure 12 : La Golden Proportion.
La Golden proportion est une technique d’esthétique dentaire en deux dimensions dans le plan frontal qui dit qu’a partir de l’incisive
l
centrale
maxillaire, chaque dent est 61,8% plus large que la dent immédiatement distal (31).
3.1.2 Déplacement dentaire et conséquences parodontales
Le devenir de la papille interdentaire entre la canine et l’incisive centrale dépend de l’âge du
patient et de la direction du mouvement dentaire (30, 31).
Chez le patient
atient jeune, lors de la distalisation de la canine, deux papilles vont subsister
su
: une papille
en mésial de la canine et une en distale de l’incisive centrale, grâce au potentiel de croissance de l’enfant.
Lorsque le patient est adulte, la direction du mouvement dentaire influence directement le
développement de la papille après ouverture d’espace orthodontique. La papille interpoximale
interpoximal va perdurer
adjacente à la dent qui ne bouge pas : en distal de l’incisive centrale, ou en mésial de la canine en fonction
20
du mouvement dentaire. Le long de l’autre dent, une dépression gingivale va se former, appelée
« Atherton’s patch » de couleur rouge marquant la limite avec l’épithélium sulculaire non kératinisé.
Figure 13 : Devenir de la papille lors du mouvement orthodontique.
Ouverture d’espace, l'incisive centrale est déplacée mésialement, la papille persiste en mésiale de la canine, et le Patch d’Atherton apparaît
en distal de l'incisive centrale (30).
Au cours du temps, chez un individu en croissance, ce défaut vertical va disparaître petit à petit,
grâce au phénomène de l’éruption passive et au redéveloppement dusulcus gingival (30, 31).
21
Figure 14 : Atherton's Patch chez l'adulte.
Patient adulte chez la canine a été mésialée, déprimant ainsi le sulcus en distal à la canine. Cet épithélium rouge et non kératinisé
ké
va au cours
du temps se kératiniser, mais la situation de la papille de changera pas (29).
Chez l’adulte, pour
our recréer une papille, il pourra être nécessaire d’avoir recours à une chirurgie
mucco-gingivale lors de la pose de l’implant (8,21,
(8,
30, 31).
3.1.3 Maintien de l’espace jusqu’à la fin de croissance
Lorsque la mécanique orthodontique a permis l’ouverture d’espace,
d’es
ce dernier doit-être
doit
maintenu
après dépose des attaches orthodontique tant que la croissance faciale n’est pas terminée, jusqu’à la pose
de l’implant (33, 53).
Cette temporisation peut durer jusqu’à 5ans voire plus, et une solution temporaire est
indispensable
ispensable pour conserver l’espace et les axes radiculaires. Cette contention, qui peut-être
peut
considérée
comme étant la deuxième phase du traitement orthodontique, est assurée par une prothèse de
temporisation immédiate qui doit respecter fonction, esthétique,
esthétiq et contention.
22
Une prothèse amovible partielle intégrant deux incisives latérales est une solution, mais qui est
souvent mal tolérée (1, 8, 30, 31, 33, 49,50, 53, 73). Il semble pourtant que par son appui muqueux, elle
stimule la croissance osseuse dans le sens vestibulo- lingual. La dent prothétique permet également de
supprimer l’appui de la lèvre sur la zone édentée ce qui pourrait être en partie responsable d’un défaut
d’os en épaisseur. Ceci permettra parfois d’éviter le recours à une greffe osseuse de comblement (1).
A contrario, un port prolongé de cette prothèse amovible est susceptible d’entrainer une irritation
gingivale au palais ainsi qu’une déminéralisation et des caries, d’autant plus en cas d’hygiène défavorable
(50).
Une restauration provisoire type bridge collée est envisageable. Le risque d’interférences des
ailettes palatines avec l’occlusion, en évitant une préparation des dents adjacentes, est le principal
inconvénient de ce type de restauration (50).
Enfin l’insertion de deux facettes en résine intégrées à l’arc orthodontiqueou collées sur de la fibre
de verre ou une attelle métallique en lingual, du composite sculpté en forme de latérale, sont d’autres
méthodes de temporisation non-invasive assurant esthétique, fonction et parallélisme radiculaire (1, 26,
30, 33,53).
Il est important que les tissus gingivaux en mésial et en distal ne soient pas comprimés, car ces
deux zones constituent les futures papilles entre l’implant et la dent (53).
Une contention collée, en raison de son coût supérieur aux autre techniques, sera plus rarement
adoptée, même si cette dernière permet de mieux contrôler les axes dentaires et de limiter les
micromouvements (1,9, 30, 31, 43,49, 50).D’après OLSEN et all. (43), 11% des patients présente une
récidive suffisante pour empêcher la pose des implants. Ce problème est frustrant pour l’orthodontiste
mais aussi pour le patient, et peut nécessiter un nouveau traitement orthodontique (43).
L’idée de différer le début de traitement orthodontique afin de ne pas augmenter sa durée nous
amènerait à traiter dans une période psychologiquement difficile (adolescence) et risquerait d’entraîner la
23
fixation des dysmorphoses et des dysharmonies. La durée du traitement nécessite une importante
motivation du patient (1, 50).
La région du prémaxillaire est probablement le site le plus risqué en terme d’implantologie
précoce du fait de l’imprévisibilité de la quantité et de la direction de croissance au niveau de ce site,
surtout en présence de dents naturelles (45).
Un nombre important d’échec parodontal, occlusal et esthétique a été décrit lors de procédures de
pose d’implants dans des sites avec potentiel de croissance persistant. Cette approche thérapeutique est à
considérer uniquement lorsque les développements squelettiques et dentaires sont achevés (61).
De nombreux auteurs assimilent les implants à des dents ankylosées, et il s’avère qu’un élément
ankylosé perturbe et arrête la croissance osseuse dans la zone où il se trouve.
THILANDERet all. (57, 58)ont rapporté que lorsque des implants étaient placés à l’adolescence
(13,2 ans-19,3 ans), la plupart des couronnes sur implants finissaient en infracclusion, avecune migration
apicale du tissu marginal, entrainant une réfection de la prothèse avec ou sans chirurgie parodontale de
correction, et donc inconfort et dépenses pour le patient(57, 58).
Lors de la conférence de consensus « Oral Implants in Young Patients » il était clair que les
implants ne devaient pas être posés avant que la croissance et le développement squelettique soient
terminés, ou du moins quasiment achevés (61).La nécessité d’attendre la fin de la croissance chez
l’adolescent afin d’éviter qu’une prothèse implanto-portée ne se retrouve en infracclusion par rapport aux
dents voisines est bien documentée. Une infra position même mineure sera insatisfaisante d’un point de
vue esthétique, plus marquée chez les agénésies unilatérales que bilatérales.
Il estprimordial pour
l’orthodontiste et l’implantologiste de connaître le moment de fin de croissance de façon à ce que
l’implant puisse être posé dans les bonnes conditions (6, 29, 30, 33, 35, 43, 45, 49, 50, 51, 53, 57, 59, 61,
73).
24
Figure 15 : Croissance continue et comportement implantaire.
Comportement d’un implant au cours de la croissance. A gauche, situation lors de la pose avec alignement correct de l’implant et
des dents adjacentes. A droite, situation après que la croissance s’est effectuée normalement pour les dents adjacentes alors que l’implant est
anlylosé : infraclusion de la couronne.D’après Davarpanah.
Les outils diagnostics couramments utilisés pour connaître le stade de maturation squelettique
varient selon les auteurs, ainsi que la détermination de l’âge de fin de croissance. Ces méthodes, bien que
fiables, nécessitent un délai (et des irradiations) qui pourraient retarder la pose d’implants (30, 33,45,
4650, 53).
D’après une étude de DELCKE M et PANCHERZ H (13), chez 81% des sujets étudiés, même
après le stade de maturation osseuse du poignet, il existe des variations de croissance de 1mm en
moyenne, allant jusqu’à 1.25mm au niveau du maxillaire supérieur.
Or, en implantologie, même une croissance dentoalvéolaire de 0.5mm après pose d’implant peut
être source de problèmes esthétique et fonctionnel. C’est pourquoi il est recommandé d’attendre quelques
années après la fusion des os du poignet avant de placer un implant (13, 53).
Chez l’homme, il est recommandé d’attendre 21ans ; chez la femme, 15ans (33).
Toutefois, d’après BELSER et all (3, 4, 5),le remplacement par implant unitaire antérieur
maxillaire, conformément au concept de la pose précoce d’implant, est une modalité de traitement
efficace et prévisible, d'un point de vue esthétique.
25
La pertinence de l'indice de PES / WES (Pink Esthetic Score / White Esthetic Score) pour
l'évaluation objectives
bjectives des résultats de la dimension esthétique des dents antérieures sur implants a été
confirmée.Le
Le PES comprend les cinq variables suivantes : la papille enmesial,
mesial, la papille endistal, la
situationde la gencive marginale,le niveau de gencive vestibilaire,et
vestibil
et la convexité de la racine par rapport à
la couleur et la texture des tissus mous en vestibulaire du site implantaire.Le
implantaire.
WES concerne la
restauration prothétique implantaire et est basé sur les cinq critères suivants : la forme de la couronne, le
profil d’émergence et le volume de la couronne clinique, la teinte, la texturee de la surface prothétique, la
translucidité et la caractérisation
risation de la couronne.
Figure 16 : PES/WES score.
Guide d’utilisation du PES/WES basé sur une simulation pour un implant unitaire antérieur placé dans des conditions
optimales (5).
26
Cependant, des essais cliniques prospectifs sont nécessaires pour valider et affiner les index.
Idéalement, ces études devraient également comparer les influences du calendrier de placement de
l'implant (immédiate ou précoce ou retardée), la conception et le type d’implant utilisé et le type de trappe
d'accès chirurgical (5).
En implantologie, il est important d’avoir conscience d’un autre problème, qui peut survenir après
la croissance, même si les implants ont été placés à l’âge adulte.
Chez l’Homme, bien que la croissance squelettique cranio-faciale soit un processus continu, la
quantité de croissance diminue régulièrement et, après la deuxième décennie, semble cliniquement
insignifiante. Bien qu’une corrélation existe entre la croissance faciale et la croissance staturale, elle n'est
pas parfaite, et malgré l’arret de la croissance staturale, la croissance verticale de la face et l'éruption des
dents persistent après la puberté : c’est « l’éruption continue ».L'âge dentaire n’est donc pas un bon
prédicteur de fin de croissance faciale (18).
Pour minimiser cet effet d’éruption continue au niveau des incisives, une contention de nuit après
traitement est préconisée (33).
Cette éruption continue de la dent adjacente post-adolescente serait d’environ 0.1mm par an. Elle
semble confirmer l’existence d’une croissance alvéolaire et d’un développement vertical des tissus de
soutient tout au long de la vie, surtout chez les sujets sans contact incisif (59). Cette infraclusion pourrait
doncaussi survenir après la croissance, lorsque l’implant a été placé à l’âge adulte (59).
3.1.4 Période la plus adaptée au placement de l’implant.
Même siles dents temporaires peuvent n’avoir qu’une espérance de conseravation limitée, chaque
année supplémentaire est un bonus et le report de la thérapie implantaire augmentera les possibilités de
succès au long cours.
27
Cette stratégie doit cependant être mise en balance avec le risque de perdre l’os alvéolaire
nécessaire au futur implant.
Si le traitement implantaire est le traitement de choix, le placement de l’implant devrait alors être
fait, non pas immédiatement,mais juste après la perte de l’organe dentaire de lait, afin d’assurer un
maximum de préservation d’os alvéolaire (6).
Il n’existe pas de haut niveau de preuve concernant le moment le plus opportun pour extraire la
dent temporaire persistante en site d’incisive latérale en vue d’un futur traitement implantaire. De plus,
chaque situation clinique est si différente qu’il serait difficile de comparer des groupes d’échantillons
suffisants (30, 33).
Il est recommandé chez le jeune patient de favoriser une éruption mésiale de la canine dans le site
de la latérale manquante par extraction précoce des incisives latérales temporaires. La canine, lors de sa
distalisation, va assurer un bon volume osseux pour l’implant à venir.En effet si un site d’incisive latérale
est développé orthodontiquement par ce mouvement de distalisation, sa dimension vestibulo-palatine
reste stable au cours du temps. Cette technique est nommée « orthodontic site development » (30, 33).
L’os crée par l’ouverture de l’espace semble être stable dans le temps (51, 53). Ceci est d’autant plus
bénéfique que l’implant ne peut être placé immédiatement après le traitement orthodontique, faute de
croissance résiduelle.
Si la crête alvéolaire n’est pas créée par cette éruption guidée de la canine en lieu et place de
latérale, le site présentera une déficience osseuse vestibulo-palatine (33).
3.1.5 Cahier des charges osseux et implantaire
L’évaluation de l’espace à remplacer ne doit pas se limiter aux dimensions prothétiques. Il s’agit
d’appréhender aussi le cahier des charges osseux et gingival d’une implantologie de qualité à travers le
positionnement tridimensionnel de l’implant.Ce volume osseux va permettre d’offrir à l’implant une
28
architecture compatible avec la stabilité parodontale tant verticale qu’horizontale
qu’horizontale et est une des clefs du
succès esthétique (33) : il s’agit d’assurer un positionnement tridimensionnel de l’implant tel qu’il a été
défini au cours de la troisième conférence de consensus de l’ITI (International Team of Implantology) (4,
8, 9) de façon à respecter les « zones de danger » (9).
Dans le sens mesio-distal,
distal, nous allons définir deux colonnes proximales assimilées à des zones de
danger dans lesquelles le corps de l’implant ne doit pas rentrer (8).
Une perte osseuse au niveau des dents
dents adjacente à l’implant sera d’autant plus importante que la
proximité implant-racine
racine est prononcée. La conservation des papilles devrait être une priorité, puisque le
support de la papille implantaire est issu de l’attache parodontale de la dent adjacente
adjacen (33, 56, 33). C’est
pourquoi il est préférable de maintenir les implants à distance des dents naturelles (41, 55).
Figure 17 : Distance dent-implant.
Schéma de la distance dent-implant
implant <1,5mm. Ici, la crête osseuse se résorbe (petites fleches rouges) et n’assure plus le soutient des
papilles qui migrent en direction apicale (grande flèches rouges).D’après
rouges).D’après Davarpanah.
29
Lorsque la ligne du sourire est haute et que les tissus gingivaux sont largement découverts, il
conviendra d’être extrêmement prudent pour maintenir les tissus périphériques afin de conserver un
résultat esthétique pérenne (9, 30, 45, 50).
TARNOWet all. (55) ont montré qu’en deçà d’une distance de 1,5mm entre le col implantaire et
la dent adjacente, il peut y avoir une résorption de l’os proximal sur la dent. Une distance minimale de
0,75 à 1mm entre l’implant et la racine dentaire adjacente doit être respectée afin d’éviter toute perte
d’attache de la dent adjacente suivie d’une migration apicale de la papille (29, 33, 53, 55,73).
Cela nous contraint donc à un espace mésio-distal allant de 6,3 à 7 mm entre les JEC de l’incisive
centrale et de la canine, et de 5,7mm minimum de distance interadiculaire pour un remplacement unitaire
avec un implant standard de 3,75 mm présentant toutes les options prothétiques (piliers céramique, en
zircone, titane…) (43, 1, 8, 30, 33, 43). L’orthodontiste se doit de ménager cet espace pour qu’un implant
soit placé ; ceci est facile à préconiseer mais pas toujours facile à réaliser(72).
Aujourd’hui, l’usage d’implants plus étroits (3.3mm voire même 3mm), d’implants monobloc ou
présentant un plateform switching ont prouvé leur efficacité et présentent bon nombre d’options
prothétiques (21,33, 61).
Malgré toutes les précautions, la moyenne de perte osseuse sur l’incisive centrale, adjacente à
l’implant en lieu et place d’incisive latérale, est de 3,2mm après 3ans et de 4,3mm après 10ans(72).
30
Figure 18 : Positionnement correcte de l'implant.
Entre une dent et un implant, une distance d’au moins 1,5 mm est à respecter, 2 mm constituent la bonne distance entre ces deux structures
afin de permettre de maintenir la crête inter dent-implant et assurer le meilleur soutien à la papille. D’après Davarpanah.
Dans le sens vestibulo-palatin, le raisonnement reste le même. Une résorption physiologique peut
se faire autour de l’implant. La région de l’incisive latérale maxillaire présente souvent un biotype
parodontal fin. Une résorption, avec apparition de déhiscence et/ou fenestration, peut alors apparaître
même lorsque l’implant est entouré de suffisamment d’os alvéolaire le jour de la pose. Une paroi osseuse
minimale de 2mm par rapport à une ligne rejoignant la paroi des dents adjacentes est nécessaire à la
stabilité dans le temps de ce mur osseux. Sinon, une perte verticale de l’os de soutien, donc des papilles et
donc l’apparition d’un triangle noir, synonyme d’échec esthétique peuvent apparaître (8, 21).
31
Figure 19 : Distance implant-crête osseuse vestibulaire.
La cratérisation autour du col implantaire aura lieu sur une distance de 1-1,5 mm. Si la distance entre le bord extenre de la table
osseuse vestibulaire et le col implantaire est supérieure à 2mm, la cratérisation n’atteint pas le rebord extérieur de la table vestibulaire. La
table vestibulaire peut assurer son rôle de soutien au bord marginal gingival.D’après Davarpanah.
Bien que le positionnement de l’implant dépende aussi fortement du type de prothèse envisagée
(transvissée ou scellée), un positionnement trop palatin peut avoir pour conséquence une projection du
collet en situation trop coronaire par un bombé pratiquement horizontal incompatible avec l’accessibilité
à l’hygiène (8,16, 21).
C’estdonc par le profil idéal de la crête selon la situation des dents adjacentes qu’il faut être guidé,
et non pas par la paroi existante au niveau de la zone édentée(8).
Pour une émergence optimale, le contour vestibulaire devrait mimer celui d’une dent naturelle et
posséder la même texture et la même couleur de tissus mous.
32
Dans le sens vertical la gestion du profil d’émergence de la réhabilitation passe par un
positionnement mésio distal et vestibulo-lingual très précis, associés à un corps implantaire adapté à la
dent à remplacer.
L’enfouissement de l’implant est déterminé grâce au niveau de la gencive marginale de l’incisive
centrale après traitement orthodontique car elle est souvent située dans une position incorrecte avant le
traitement, et il peut y avoir des changements de nature et de position de cette gencive libre durant le
traitement (7, 9, 30,53).
Bien que cela dépende du système utilisé, positionner des implants dans des crêtes osseuses fines
nécessite un enfouissementplus importantde l’implant afin de prévenir d’une résorption ou d’une
déhiscence osseuse qui aurait un impact négatif sur les tissus mous péri implantaires (9, 33).
Le positionnement apico-coronaire de l’implant sera dicté par l’intégration biologique et
parodontale à savoir par un sulcus minimal selon le dessin implantaire allant de 2 à 4 mm maximum (9,
21, 24, 33). Le col implantaire doit être positionné à environ 1mm apicalement à la Jonction Email
Cément (JEC) de la dent adjacente (9).Mal positionner le col implantaire dans le sens corono-apical se
soldera par une altération parodontale(4, 61).Une situation trop coronaire va présenter un risque
esthétique d’exposition de la limite de la connectique. A l’inverse un positionnement trop apical créera
une situation parodontale instable par la présence d’un sulcus de plus de 4mm, assimilable à une poche
parodontale potentielle et un risque de résorption (8, 9, 21, 24).Selon la dernière conférence de consensus
de l’ITI, le positionnemement du col implantaire devrait se trouver approximativement à 2mm en
direction apicale de la gencive marginale de la future restauration (9). Chez les patients ne souffrant pas
de défaut vertical des tissus mous, l’utilisation d’une sonde parodontale indexée à la JEC de la dent
adjacente est une altenative valide (9). Il est important cependant de noter que le niveau de la JEC peut
varier d’une dent à l’autre. Pour les insicives latérales maxillaires, dents plus petites, la JEC est un peu
plus coronaire que la JEC de l’incisive centrale maxillaire ou que celle de la canine (9).
33
Figure 20 : Positionnement tridimensionnel de l'implant.
Positon correcte de l’implant dans le sens mésiodistal, dans la zone de confort, à environ 1,5 mm des dents adjacentes.Position correcte
de l’implant dans les sens vestibulopalatin. Le col implantaire est positioné à environ 1mm palatinement au point d’emergence des dents
adjacentes.Position correcte de l’implant dans le sens apico-coronaire.
apico
Le col implantaire est à environn 1mm apicalement à la JEC de la
dent adjacente (9).
Figure 21 : Placement correcte de l'implant assurant l'intégrité parodontale.
parodo
Flèche rouge : distance crête implantaire-point
point de contact> 5mm. Flèche bleue : distance entre la crête inter-osseuse
inter
dent-implant et lepoint
de contac entre 4 et 4,5mmt. D’après Davarpanah.
34
Figure 22 : Position du col implantaire par rapport à la JEC.
D’après Davarpanah.
Chez les patients souffrant d’agénésie dentaire, la croissance alvéolaire est souvent limitée. Une
augmentation en hauteur et/ou en épaisseur de crête alvéolaire avant implant peut être nécessaire afin
d’assurer une charpente stable des tissus mous par le biais de greffes d’apposition, ROG, membranes etc.
afin d’obtenir un volume osseux suffisant et assurer un positionnement de l’implant avec de l’os autour.
Ce type de procédures allonge considérablement le temps nécessaire à l’accomplissement du plan de
traitement (4 à 6 mois)(33, 53).
3.1.6 Esthétique et prothèse implantaire
La connection de l’implant et la pièce prothétique doit être située sous le rebord marginal, pour
des raisons évidentes d’esthétique. Le système implantaire choisi doit posséder une interface coronale à
l’os vestibulaire et palatin, et assurer la jonction implant/prothèse la plus étroite possible. Il semble pour
cela préférable de privilégier le système vissé au système scellé (21).
35
Il existe une corrélation entre le diamètre de la plateforme de connexion et la gestion du profil
d’émergence afin d’arriver à une dimension du profil d’émergence juxta gingival conforme à la dent à
remplacer. Il varie en fonction du type de prothèsechoisi : scéllée ou transvissée (8).
En raison de la localisation sous-gingivale du col et de la connectique implantaire en zone
esthétique, on utilisera préférentiellement des systèmes vissés plutôt que scellés quand cela est possible,
en fonction du positionnement des implants. Dans le maxillaire antérieur, le placement de l’implant dans
une position idéale prothétiquement est rendu difficile en raison d’un manque d’os dans les plans
horizontal et vertical. On aura souvent recours à des piliers implantaires angulés au niveau des zones
esthétiques. De nombreux auteurs ont conclu que les piliers angulés devaient être considérés comme une
option adéquate lorsque les implants ne sont pas placés idéalement (61).
En ce qui concerne la restauration prothétique elle-même, un certain nombre de critères doivent
être pris en compte. La « Golden proportion », techniquevue précédemment, est une technique permettant
de calculer la largeur d’une dent antérieure dans le plan frontal. Elle est fondée sur le fait que la largeur
calculée dans le plan frontal diminue de l’incisive centrale à la canine selon un ratio de 0,618.La plupart
des incisives latérales maxillaires fait environ 7mm dans le sens mésio-distal, ce qui correspond à la
« golden proportion » de l’incisive centrale (dans un ratio de 1:1.618) (31).On peut également se fier à
l’incisive controlatérale si elle est présente et non riziforme (28).
Mais plusieurs travaux ont montré qu’il n’y avait pas une mais des largeurs possibles (32, 50).
L’espace pour une incisive latérale manquante n’étant donc pas figé en ce qui concerne
l’esthétique, l’occlusion le second facteur qui va affecter la quantité d’espace à créer (30, 53).
Achever le traitement avec une relation canine en classe I, une coïncidence des milieux interincisifs, un overbite et un overjet optimaux devrait favoriser l’obtention d’un espace adéquate qui serait
esthétiquement plaisant.
36
Le système le plus fiable reste le wax-up
wax up qui permet via des critères esthétiques et fonctionnels de
positionner les canines dans l’embrasure de l’arcade opposée et créer une fonction canine efficace.
L’espace est donc bel et bien tributaire de l’occlusion (30).
Figure 23 : Exemple de wax-up avant traitement.
La cuspide de la canine maxillaire devra être placée dans l’embrasure entre la canine et la première prémolaire mandibulaire, ce qiu
assurera une désoclusion canine. Les incisives centrales maxillaires devront répondrent à un overjet et un overbite optimaux afin de rendre le
résultat esthétique le plus probant possible (31).
Cependant, bien que le remplacement des incisives latérales rétablisse une harmonie esthétique et
fonctionnelle, l’étude de satisfaction de ROBERTSSONet
ROBERTSSON all. (47) souligne que les patients ayant subi
su ce
traitement ne sont pas les plus satisfaits : leur étude rétrospective a été menée sur 50 patients (36 femmes
14 hommes) présentant 39 agénésies bilatérales. Il est étonnant de constater que 93 % des patients
37
présentant des canines en situation de latérales (fermeture d’espace) sont satisfaits de leur esthétique alors
que seulement 65 % des patients reconstruits de manière prothétique en générale (et non pas uniquement
par prothèse implanto-portée) témoignent de leur satisfaction. Ces observations soulignent d’une part la
difficulté d’un traitementprothétique esthétique à long terme et d’autre part la valeur subjective de
l’esthétique (51).
3.1.7 Esthétique et Parodonte
A la fin du traitement orthodontique, la plupart des patients adolescents ont entre 14 et 16 ans, et
le niveau de gencive marginale risque de ne pas être à son niveau « adulte » par rapport à la jonction
amélocémentaire des autres dents antérieures. Si un de ces patients souffre de l’agénésie d’une incisive
latérale maxillaire, et que l’incisive centrale adjacente présente un niveau d’attache de gencive marginale
adulte, mature, la chirurgien peut alors se servir de cette incisive centrale comme d’un guide afin d’établir
la position verticale de l’implant en site d’incisive latérale maxillaire.
Cependant, si le niveau de la gencive marginale de l’incisive centrale n’est pas à son niveau
adulte, le chirurgien devra s’adapter de façon à ce que ce défaut n’entraîne pas de complications
concernant les tissus mous du futur implant en site d’incisive latérale maxillaire. Rappelons que pour la
plupart des systèmes implantaires, le niveau de la gencive marginale de la future incisive latérale
maxillaire détermine le positionnement apico-coronaire du col implantaire :placement à 2 ou 3 mm
apicalement à la GM de la future incisive latérale. Ce problème de décalage de niveau de gencive
marginale fait partie des problèmes rencontrés lors de l’Eruption Passive Retardée. Cela concerne donc
les patients chez qui la distance entre la crête osseuse et la JEC est inférieure à 2mm, et avec une gencive
marginale 3 à 4 mm coronaire à la JEC (12, 30).
38
Figure 24 : Cas clinique ouverture d'espace et pose d'implant.
Agénésie de l’incisive latérale maxillaire gauche (A), et espace ouvert pour recevoir un implant (B). Le contour gingival des incisives
centrales était plat (B). La gencive marginale des incisives centrales est positionnée coronairement par rapport à celle de l’incisive latérale
droite (C). La gencive marginale de l’implant de l’incisive latérale gauche pourrait être mise à niveau avec celle de l’incisive latérale droite,
mais alors elle serait apicale à celle des incisives centrales (D). Une gingivoplastie est réalisée de la GM des incisives centrales avant la pose
de l’implant (E), de façon à ce que la gencive marginale de la couronne implantaire (F) soit positionnée esthétiquement par rapport à celle
des couronnes des incisives centrales (30).
Il est important de connaître le biotype parodontal du patient. S’il est fin et festonné, le succès
implantaire sera plus difficile à obtenir (44). Il est conseillé à l’opérateur d’enfouir un peu plus l’implant
et de décaler légèrement l’axe en palatin afin d’éviter que le titane soit visible à travers la gencive (9).
L’assombrissement de la gencive marginale sur des patients au biotype parodontal fin a
récemment été rapporté parmi plus de 50% de cas de couronne unitaire sur implant à 4 ans. Une telle
coloration apparaît suite à la résorption de l’os sous la muqueuse gingivale, ayant un rendu inesthétique et
non naturel (73).Les récessions tissulaires marginales et l’assombrissement de la gencive avec des
couronnes sont également prévisibles suite à une maladie parodontale ou un brossage traumatique dans
cette région.
39
Le rendu inesthétique et non naturel qui peut être observé lors de la réalisation de couronnes
céramo-métalliques est causé par l’arrêt de la reflexion de la lumière, contrairement à l’effet naturel
retrouvé lors de réalisation de facettes strictement amélaires (48, 73). Ainsi, même en cas de modification
des tissus mous au cours du temps, l’impact esthétique sera minime (33).
Ce genre de complication peut être évité en utilisant des piliers et des couronnes en zircone ou en
céramique, permettant un aspect naturel par meilleure réflexion et transmission de lumière.
Dans deux études comparant les caractéristiques des tissus mous péri-impantaires et ceux de
l’incisive controlatérale naturelle, il a été montré que la plupart des couronnes sur implants souffraient
d’un manque de papille interdentaire, principalement situé en distal de la papille (11).
De tels « triangles noirs » entre les dents sont rarement, voire jamais observés avec un traitement
orthodontique par fermeture d’espace (48, 60).
De plus, ces traitements prothétiques favorisent la rétention de plaque dentaireentrainant un
sondage parodontale avec plus de saignements. Ils nécessitent une coopération du patient en vue d’une
hygiène irréprochable. Une adaptation optimale du contour gingival facilite l’hygiène orale et évite la
violation de l’espace biologique. Les matériaux utilisés pour la restauration doivent être biocompatible et
parfaitement polis et adaptés afin de minimiser la rétention batérienne (10, 21).
Mais en dépit des différences qui existent dans la topographie des tissus mous, la majorité des
patients traités par implant dentaire est apparemment satisfaite du rendu esthétique de cette thérapeutique.
Ceci est sans doute dû au fait qu’il est difficile pour les patients de juger du rendu esthétique d’une
technique par rapport à une autre (11). Le temps atténuera probablement les différences significatives
quiexistent entre un environnement parodontal implantaire et celui d’une dent naturelle (73, 72).
Au cours d’une étude basée sur l’évaluation de la résorption de l’os marginal péri-implantaire, les
auteurs s’accordent à dire que le succès à long terme de la réhabilitation dépend du plan de traitement
pluridisciplinaire, et surtout que les valeurs de résorption de l’os marginal au cours du temps sont
40
minimes et physiologiques, et que les tissus mous péri-implantaires évoluent dans des conditions
optimales (74).
Rajoutons que parfois une deuxième intervention chirurgicale est nécessaire. Elle concerne la
découverture d’implant simple avec pose de la restauration provisoire, ou bien des techniques de
chirurgie plastique parodontale intéressant à nouveau le parodonte de la futur prothèse implantaire, afin
d’épaissir, modifier, ajuster ou améliorer l’environnement de la futur prothèse. Ce type d’intervention
repousse la prise d’empreinte ou la pose d’une prothèse provisoire, et donc allonge le temps de traitement
(53).
Il n’existe pas de réponse universelle, mais la majorité des auteurs s’accorde à dire qu’il convient
d’avoir 2mm de GK et 1mm de GA, pours’assurer que la santé parodontale perdure, que l’espace
biologique est protégé, que la prise d’empreinte sera atraumatique et que la restauration finale présentera
un contour et une gencive marginale optimaux (21).
3.1.8 Occlusion
MOORREES a montré que l’arcade dentaire devient plus courte avec l’âge, et que les procès
alvéolaires semblent croitre en hauteur dès 16 ans.Ces changements continus peuvent êtres expliqués par
la capacité des dents et de leurs supports à s’adapter à la demande fonctionnelle, illustrée par le
phénomène de migration physiologique. L’occlusion doit être considérée comme étant un phénomène
dynamique et non statique, résultat d’une adaptation (56).
Le guidage antérieur, une fois le traitement terminé, sera forcément affecté, quelque soit la
solution choisie. L’objectif est d’obtenir une occlusion équilibrée (38).
En fin de traitement actif, une Classe I molaire et canine est obtenue et un espace de 6,3 mm
minimum est créé au niveau du site d’agénésie (1, 34).
41
Les implants ainsi que les prothèses qu’ils supportent sont vulnérables aux forces excessives. Une
surchage occlusale risque de mener à une perte ou une fracture des composants de l’implant, voire même
de l’implant lui-même. Notons que ce genre de complications est rare sur une incisive latérale, porteuse
de forces peu excessives.La proprioception desmodontale est bien plus grande au niveau de dents
naturelles. Par conséquent, il convient de mettre en fonction en priorité les dents naturelles afin de guider
l’occlusion et éviter le traumatisme de l’implant et sa fracture. Une équilibration occlusale est nécessaire
pour assurer une fonction canine naturelle ou groupe en latéralité (21).
Dans une étude centrée sur l’impact fonctionnel du traitement d’une agénésie par thérapie
implantaire sur l’Oral Health-Related Quality of Life (OHRQoL), K. GOSHIMA et coll. ont montré
qu’une meilleure fonction masticatoire était mesurée, tant sur le plan clinique que subjectif, avec des
forces de mastications plus élevées, et une amélioration de l’habilité et des performances masticatoires.
Ils concluent même en affirmant que, pour eux, les sujets présentant une ou peu d’agénésie devraient
bénéficier de ce type de traitement (22).
3.1.9 Maintenance et devenir à long terme
Une maintenance à long terme est essentielle car elle est garante du succès à long terme et de la
perennité du traitement implantaire. C’est pourquoi elle est applicable à vie. Elle implique des contrôles
réguliers afin de vérifier l’occlusion et ses changements éventuels, les composants prothétiques et
implantaires, les maladies parodontales, et les caries (14, 15).
Ce devrait être un facteur déterminant avant de débuter le traitement. Rappelons que les patients
doivent être conscients des investissements personnelles et financiers qu’implique une telle thérapeutique
(14, 15).
42
3.1.10 Conclusion
La solution implantaire apparaît hautement séduisante car elle respecte totalement l’intégrité
tissulaire des dents adjacentes (51).
Elle nécessite cependant l’intervention de plusieurs praticiens.
Les progrès de l’implantologie effectués parallèlement à ceux des techniques orthodontiques,
doivent être pris en compte par l’orthodontiste, qui se doit de connaitre les apports de l’implantologie
dans l’élaboration des plans de traitement des édentements du secteur antérieur.
La prothèse implanto-portée revêt toute son importance dans les cas de réouverture d’espaces,
l’optimisation du résultat esthétique et fonctionnel, passant alors par une collaboration étroite entre
l’orthodontie et l’implantologie.
Dans certains cas de défaut osseux du secteur antérieur, l’orthodontie, par« l’extraction
orthodontique », peut éviter le recours à une greffe pré-implantaire (1).
Il existe très peu de preuves affirmant qu’une restauration prothétique après ouverture d’espace
présente un meilleur résultat à long terme.
Que faire lorsqu’on a le choix ? Il n’existe aucune étude pertinante permettant de répondre à cette
question (62).
Le taux de succès à cinq ans est de 90%. La solution implantaire est donc une solution viable et
stable et désirable pour les patients chez qui ils sont indiqués (53).
Bien que le taux de survie des implants et des couronnes sur implant soit élevé, les complications
biologiques et techniques sont fréquentes et risquent d’apparaître peu d’années après la fin du traitement
(73). La croissance continue de la face peut elle aussi altérer sur le long terme la qualité esthétique du
résultat initial obtenu (1).
Il est en effet impossible de prédir quand et à quel degré, ou bien chez qui les changements
inesthétiques des tissus mous et durs péri-implantaire vont apparaitres (73).
43
Une étude prospective récente sur des implants maxillaires antérieurs posés 15ans auparavant a
trouvé des différences individuelles importantes de récession muqueuse comme de hauteur de couronne
clinique.
4 DISCUSSION
4.1 Avantages et inconvénients FEO
4.1.1 Avantages
L’avantage de la fermeture d’espace tient surtout au fait que le déficit dentaire est compensé dès
l’adolescence et que, par ailleurs, une telle option ne nécessite l’intervention que d’un seul spécialiste, en
l’occurrence l’orthodontiste (51, 73). Cette procédure limite le recours à une intervention chirurgicale
(75).
Cette option thérapeutique permet d’assurer une denture naturelle tout au long de la vie, avec une
adaptation de l’occlusion au cours du temps qui se faist naturellement.
Ne comportant pas d’étapes prothétiques, le coût et le temps du traitement se trouvent réduits par
rapport aux cas d’OEO pour implants pour lesquels il faut maintenir les espaces en attendant la fin de
croissance, avant d’entreprendre les thérapeutiques implantologiques puis prothétiques. La dépendance
d’un patient face à une prothèse fixée est évitée (49,60, 73).
Les dents antérieures naturelles présenteront un déplacement vertical harmonieux et toute
récession gingivale, due à l‘âge, à un brossage excessif ou à une maladie parodontale, se fera de façon
homogène au niveau de toutes les dents antérieures, sans risque de décoloration et d’exposition des
limites cervicales (72).
44
TUVERSON (64) a remarqué que la couleur d’une canine se rapproche naturellement de celle de
la dent naturelle adjacente. Ceci est particulièrement vrai après un éclaircissement localisé de la canine
mésialée.
De plus, la lumière est réfléchie naturellement sur une dent intacte, ce qui est quasiment
impossible à obtenir en cas de restauration prothétique (72).
De nombreuses études orthodontiques ont montré que transformer la canine en incisive latérale
favorise grandement le rendu esthétique (61).
En cas d’éventuelles complications, les procédures de retouches ou de corrections seront moins
invasives qu’en implantologie (73).
4.1.2 Inconvénients
L’inconvénient majeur est la tendance de l’espace interdentaire des dents antérieures à vouloir
réapparaître (73, 60). Ceci est évité en réalisant, si l’occlusion le permet, une contention fixe en palatin
réalisée avec un fil torsadé (0.O215-in) collée au composite sur les faces palatines des 4 ou 6 dents
antérieures (34, 49, 50).Cette contention doit être longue, 10 ans, voire définitive, ce qui nécessite un
suivi régulier tous les 6 mois puis une fois par an afin de contrôler l’hygiène et un éventuel décollement.
Des études avec suivi sur 10 ans ont montré qu’il n’y avait pas d’effet secondaire notable avec ce type de
contention fixe pour latérales manquantes (60).
Il y a également un risque de dysharmonie dento-alvéolaire car la prémolaire et la canine ont un
diamètre mésio distal différent. La symétrie de l’arcade peut être compromise (49, 50).
Il est difficile de prévoir le résultat final. Le traitement des enfants atteints d’agénésie est plutôt
caractérisé par une série consécutive de décisions durant les années de croissance de l’enfant (6).
45
4.2 Avantages et inconvenients de l’OEO et pose d’implant
4.2.1
Avantages de l’OEO
Le principal avantage de cette thérapeutique réside dans le fait que les dents adjacentes à
l’édentement sont laissées indemnes.
Seul le site d’agénésie est interessé par la restauration chirurgicale, prothétique et esthétique.
Notons également que l’occlusion finale idéale serait une Classe I d’Angle, avec fonction canine
préservée et guidage antérieur fonctionnel.
Les résultats esthétiques obtenus le jour de la pose de la prothèse sont souvent spectaculaires.
4.2.2
Inconvénients de l’OEO
La durée de traitement, souvent responsable du refus de cette thérapeutique, peut être considérée
comme un inconvénient. En effet les patients doivent être conscients dès le début du traitement des
investissements personnel et financier qu’engendrent ces thérapeutiques.
Le nombre important
d’intervenants (orthodontiste, impantologiste, chirurgien-dentiste,
prothésiste dentaire) multiplie inévitablement les risques d’erreur.
Une fois les traitement achevés, le patient devra se soumettre à une maintenance parodontale,
occlusale et prothétique à vie, garante du succès à long terme.
Les résultats à long terme du succès implantaire, prothétique et esthétique ne sont, aujourd’hui
encore, pas prédictibles. Bien que le taux de survie des implants et couronnes sur implant soit élevé, les
complications biologiques et techniques sont fréquentes et peuvent apparaître même après seulement
quelques années. Le problème majeur avec les implantsest qu’il n'est pas possible de prévoir quand, à
quel le degré, ou dans quelles mesures les modifications des tissus durs et mous apparaitrons autour des
couronnes sur implants du prémaxillaire, altérant inévitablement le résultat esthétique (33).
46
4.3 Tableaux synthétiques
Les différentes modalités de traitement en fonction de la technique choisie sont regroupées dans
un tableau repprenant les aspects de chacune des deux thérapeutiques de façon à les compaer : FEO par
subsitution canine, et OEO et pose d’implant.
47
FEO par
FAVORABLE
MOINS FAVORABLE
DEFAVORABLE
NEANT
FAVORABLE
MOINS FAVORABLE
DEFAVORABLE
NEANT
substitution canine
Durée du traitement
Côut du traitement
Nombre de praticiens
Contention
Temporisation
Soins Prothétiques
Occlusion
Parodonte
Pérennité du résultat
Récidive
Esthétique au long
cours
Complexité du
mouvement
orthodontique
Maintenance
Risque Chirurgicale
OEO et pose
d’implant
Durée du traitement
Côut du traitement
Nombre de praticiens
Contention
Temporisation
48
Soins Prothétiques
Occlusion
Parodonte
Pérennité du résultat
Récidive
Esthétique au long
cours
Complexité du
mouvement
orthodontique
Maintenance
Risque Chirurgicale
5 CONCLUSION
Il a été mis en avant l’importance d’une décision interdisciplinaire lors de la prise en charge
orthodontique et implantaire en cas d’absence congénitale des incisives latérales maxillaire.Il est difficile
de savoir si les patients traités par ouverture d’espace orthodontique et mise en place d’implant auront au
long terme un résultat de traitement meilleur que chez les patients traités par fermeture d’espace
orthodontique. La réponse à cette question restera toujours délicate. La question à laquelle il faudra
répondre après une étude clinique contrôlée serait : est-il préférable pour le patient, dans une perspective
au long cours, d’avoir une dent naturelle qui vive sa vie, ou bien un corps étranger anlylosé dans le site de
l’incisive latérale maxillaire manquante ? Pour la plupart des patients, le meilleur résultat possible est
obtenu dès lors qu’une approche multidisciplinaire est en place. Le challenge reste cependant de planifier
un plan de traitement en accord avec les besoins et les attentes du patient, et non pas de se dire à tout prix
que tel traitement prévaut sur l’autre.
49
Il semblerait que fermer l’espace pour traiter l’agénésie de l’incisive latérale maxillaire assure au
long terme des résultats aussi bien, voire même supérieur au traitement qui consiste à ouvrir et remplacer
l’incisive manquante par une restauration prothétique implanto-portée (64, 60, 71). L’amélioration de
l’orthodontie dans la correction anatomique des dents ainsi que dans leur positionnement dans l’espace,
les progrès dans les traitements restaurateurs avec les blanchiments individuels, les facettes, et les
restaurations par composites hybrides démontrent que la qualité du traitement peut être obtenue en
combinant une orthodontie appliquée et les techniques récentes d’esthétique dentaire (68). Notons
également que la fermeture d’espace réduit le coût pour le patient, et que le traitement peut être terminé à
l’adolescence, juste après la dépose des brackets. Les facettes sont moins invasives et bien moins
onéreuses que les implants et leurs restaurations prothétiques.
Lors d’OEO et pose d’implant, la thérapeutique orthodontique d’ouverture d’espace ne devrait
pas débuter avant l’âge de 13 ans de manière à prévenir l’apparition et la progression d’une atrophie
osseuse (30).Le moment idéal pour l’implantation doit être proche de la fin du traitement orthodontique.
Contrairement à la fermeture d’espace qui doit commencer tôt, l’ouverture d’espace avant thérapeutique
implantaire doit débuter tardivement. Nous avons donc vu successivement 6 lignes de conduite pour le
management orthodontique chez des patients présentant une agénésie des incisives latérales maxillaire et
qui bénéficieront d’une thérapeutique implantaire pour remplacer ces dents. L’espace pour l’implant et la
couronne ; l’espace entre les apexs de la canine et de l’incisive centrale ; la possibilité du développement
du site implantaire ; l’effet de l’ouverture d’espace sur l’intégrité de la papille adjacent ; l’impact de
l’éruption passive altérée ; et la méthode de détermination de l’âge pour lequel un implant peut être posé
ont été discutés en détails.
L’appréciation de l’espace implantaire à préparer pour le traitement par implant d’une agénésie se
fait en trois dimensions. Elle permettra l’intégration esthétique de la réhabilitation par un espace
prothétique adapté à la dent à remplacer et par un volume osseux autorisant le positionnement de
50
l’implant selon un dessin harmonieux du collet gingival, identique à la dent controlatérale et le respect de
l’os proximal et vestibulaire pour assurer la présence d’un parodonte harmonieux et stable dans le temps.
La notion d’un volume harmonieux antérieur est tout aussi importante qu’en postérieur. A l’importance
de l’esthétisme dans les zones visibles, il faut opposer le degré d’accessibilité à l’hygiène et la ligne de
brossage dans les zones dites non esthétiques. Elle devra permettre l’intégration biologique de l’implant
afin de garantir la pérennité du résultat par une stabilité du parodonte, en d’autres termes un maintient du
volume osseux initial. La concertation est donc primordiale. Il est fondamental que l’orthodontiste
connaisse ce cahier des charges afin de le contrôler durant le traitement et de le parfaire en fin de
traitement. L’implantologiste doit le valider avant la dépose des bagues, avant de prendre en charge la
responsabilité du traitement implantaire selon les trois principes :
- reconstuire ce qui nous manque (dans la limite des possibilités techniques);
- ne pas perdre ce que l’on a ;
- maintenir dans le temps ce que nous avons obtenu.
A la lumière de ces impératifs, il sera intéressant de suivre les évolutions technologiques des
implants, et l’aide qu’elles pourront apporter à notre pratique. Dans ce domaine, nous serons attentifs à la
recherche sur les facteurs de croissance en additif aux états de surface implantaire qui donneront un
potentiel ostéoinducteur à l’implant. Une avancée conséquente sera alors faite dans la gestion des défauts
osseux.D’un point de vue mécanique, l’apparition de nouveaux alliages de titane, en cours de validation,
va permettre d’augmenter les propriétés mécaniques de l’implant et de stabiliser la résistance mécanique
des connectiques prothétiques sur les implants de petit diamètre, permettant d’élargir leurs
indications.Enfin, il semble qu’il existe une très nette contradiction entre l’évaluation professionnelle et
l’opinion subjective des patients concernant l’apparance dentaire (11, 73).
51
Une étude récente de Armbruster cité par ZACHRISSON BU (73) concerne la perception de
chirurgiens-dentistes, orthodontistes, dentistes spécialistes et personnes extérieures à la dentisterie, face à
des photographies de patient ne souffrant pas d’agénésie d’incisive latérale maxillaire, et de cas
d’agénésie des incisives latérales maxillaires traités par FEO, OEO et implant ou par bridge collé. Il en
est sorti que les personnes étrangère à la cavité buccale ont préféré les cas de substitution canine ; les
orthodontistes ont classé du meilleur au moins pertinent : présence de toutes les dents, FEO, bridge collé
puis l’OEO avec pose d’implants ; les dentistes et les autres spécialistes ont préféré quant à eux les cas
avec OEO et pose d’implant, principalement pour raisons esthétiques. Il est intéressant cependant de voir
que pour des professionnels concernés par les traitements restaurateurs, très peu ont classé une
photographie d’une option restaurative comme étant la meilleure, et que certains d’entre eux répondent
même qu’ils latéraliseraient les canines de leur propre enfant (73) !
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7 RUBRIQUE DE CLASSEMENT BIBLIOGRAPHIQUE.
8 Etudes de Grade A (niveau 1) : (12) (14) (15) (18) (21) (22) (31) (56)
18 Etudes de Grade B (niveau 2) : (7) (11) (20) (23) (32) (37) (39) (40) (43) (46) (51) (54) (55) (57) (59)
(60) (66) (74)
50 Etudes de grade C (niveau 4) : (1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (13) (16) (17) (19) (24) (25) (26)
(27) (28) (29) (30) (33) (34) (35) (36) (38) (41) (42) (44) (45) (47) (48) (49) (50) (52) (53) (58) (61) (62)
(63) (64) (65) (67) (68) (69) (70) (71) (72) (73) (75)
62
8 ANNEXE DES SCHEMAS.
Figure 1: Transformation de la canine en incisive latérale maxillaire............................................................. 3
Figure 2: Réduction amélaire canine. ............................................................................................................................ 3
Figure 3: Réduction amélaire vestibulaire en rouge, linguale en bleu.............................................................. 4
Figure 4 : Prémolaire : aménagement parodontal et fonction "canine". .......................................................... 7
Figure 5 : Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire. ............................................................ 8
63
Figure 6 : Occlusion de face après fermeture d'espace. ....................................................................................... 10
Figure 7 : Positionnement incisif. ................................................................................................................................. 12
Figure 8 : Retouche amélaire de la cuspide palatine de la prémolaire. ......................................................... 12
Figure 9 : Occlusion finale en fin de traitement (76). ........................................................................................... 14
Figure 10 : Positionnement idéal des dents avant implant. ............................................................................... 17
Figure 11 : Radiographie rétroalvéolaire de contrôle. ......................................................................................... 18
Figure 12 : La Golden Proportion. ................................................................................................................................ 20
Figure 13 : Devenir de la papille lors du mouvement orthodontique. ........................................................... 21
Figure 14 : Atherton's Patch chez l'adulte. ............................................................................................................... 22
Figure 15 : Croissance continue et comportement implantaire. ...................................................................... 25
Figure 16 : PES/WES score. ............................................................................................................................................ 26
Figure 17 : Distance dent-implant................................................................................................................................ 29
Figure 18 : Positionnement correcte de l'implant. ................................................................................................ 31
Figure 19 : Distance implant-crête osseuse vestibulaire. ................................................................................... 32
Figure 20 : Positionnement tridimensionnel de l'implant.................................................................................. 34
Figure 21 : Placement correcte de l'implant assurant l'intégrité parodontale. .......................................... 34
Figure 22 : Position du col implantaire par rapport à la JEC. ............................................................................ 35
Figure 23 : Exemple de wax-up avant traitement. ................................................................................................. 37
Figure 24 : Cas clinique ouverture d'espace et pose d'implant. ....................................................................... 39
GARNIER Adrien : Conséquences esthétiques et fonctionnelles des thérapeutiques
orthodontiques et/ou implantaires en cas d’agénésie d’incisive latérale maxillaire.
22 ill. ; 75 ref. ; 30 cm. (Thèse : Chir. Dent. ; Nantes ; 2012).
RESUME :
Dans les cas d’agénésie d’incisive latérale maxillaire, il convient de répondre le plus
rapidement et le plus pertinemment possible aux déficits esthétique, psychologique et
fonctionnel causés par l’anomalie.Parmi les solutions permettant de traiter cette anomalie,
deux ont été étudiées dans ce travail. La première option consiste à fermer l’espace vacant par
substitution canine, en combinant dentisterie esthétique et orthodontie par fermeture d’espace.
Les résultats esthétiques et fonctionnels au long cours sont fiables et stables, et le traitement
64
peut-être terminé avant la phase adolescente du patient, caractère non négligeable quant on
connaît l’importance de l’apparence physique aujourd’hui.La deuxième option combine
l’orthodontie, l’implantologie et la prothèse implantaire. Ces procédures, certes plus
onéreuses et plus longues, ont l’avantage de laisser les dents adjacentes à l’édentement
indemnes de tout traitement. Le résultat esthétique et fonctionnel est soumis à une
maintenance parodontale à vie, garante de la pérennité de la situation. Ces traitements
complexes nécessitent une approche pluridisciplinaire dans le but d’assurer la réhabilitation
orale la plus favorable au patient, qui ne sera jamais qu’un compromis.
RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Orthopédie dento-faciale, Implantologie
MOTS CLES MESH :
Fermeture d’espace-Orthodontic space closure
Dentisterie esthétique-Esthetics, Dental,
Papille dentaire-Dental papillae
Occlusion dentaire-Dental occlusion
Implant dentaire-Dental Implant
Maintient d’espace-Space Maintenances
JURY :
Président : Professeur Olivier LABOUX
Directeur : Docteur Stéphane RENAUDIN
Directeur : Docteur Alain HOORNAERT
Assesseur : Docteur Christian VERNER
Assesseur : Docteur Guillaume CAMPARD
65