M Une sortie de table difficile A hard end meal

Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 4 - avril 2013
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Cas clinique
Une sortie de table difficile
A hard end meal
Aini Haddouche, Yves Reznik*
M
onsieur C.D., âgé de 22 ans, sans antécédent
personnel ou familial, est admis au service
des urgences pour une tétraparésie flasque
apparue au décours d’un repas.
Le patient est en bon état général, apyrétique,
tachycarde à 105 bpm, et sa tension artérielle est
à 130/70 mmHg.
L’examen neurologique objective un déficit moteur
flasque des membres supérieurs et inférieurs, prédo-
minant aux ceintures, sans troubles de la sensibilité.
Les réflexes ostéotendineux sont faibles. Il n’y a pas
de signes pyramidaux, et les muscles respiratoires
et de la face sont épargnés.
Le patient relate une dizaine d’épisodes similaires
depuis quelques semaines, mais moins sévères et
spontanément résolutifs. Il a consulté son médecin
généraliste, qui a mis ces symptômes sur le compte
d’une conversion hystérique.
Le bilan révèle une hypokaliémie à 1,5 mmol/l, avec
une kaliurèse adaptée (17 mmol/l), une natrémie à
138 mmol/l, une chlorémie à 105 mmol/l, des bicar-
bonates à 24 mmol/l et une calcémie à 2,32 mmol/l.
Les CPK et LDH sont normales, ainsi que la fonction
rénale (DFG à 90 ml/mn).
L’ECG retrouve une tachycardie sinusale sans signes
d’hypokaliémie.
Le patient est supplémenté en potassium à la
seringue électrique, ce qui permet la normalisation
de la kaliémie et la disparition de la paralysie au bout
de quelques heures.
En revanche, on constate la persistance d’une tachy-
cardie, dont l’association à une perte pondérale de
8 kg et à des troubles du sommeil évoque une thy-
rotoxicose.
À la palpation cervicale, on retrouve un goitre ferme
et homogène.
Le bilan thyroïdien met en évidence une TSH indé-
tectable, ainsi qu’une FT4 et une FT3 élevées (res-
pectivement 26 pmol/l [N : 6-14,8] et 15,2 pmol/l
[N : 3,85-6]). Les anticorps antirécepteurs de la TSH
sont positifs à 4,5 UI/l. Le goitre vasculaire, hypoé-
chogène à l’échographie cervicale, et l’hyperfixation
homogène de l’ensemble de la glande thyroïde à la
scintigraphie affirment le diagnostic de maladie de
Basedow.
Le patient a été traité par antithyroïdiens de syn-
thèse, permettant l’amendement rapide des signes
de thyrotoxicose et la normalisation de l’hormonémie
périphérique au bout de 2 mois (FT4 = 13 pmol/l).
Depuis, plus aucune crise paralytique n’a été relatée
par le patient.
Discussion
Le tableau clinique de ce patient, associant des para-
lysies hypokaliémiques et une thyrotoxicose, évoque
une paralysie périodique thyrotoxique (PPT), com-
plication rare de l’hyperthyroïdie et essentiellement
décrite chez les sujets asiatiques (1).
Cette affection rare touche avec prédilection l’homme
jeune entre 20 et 40 ans, avec un sex-ratio H/F de
17 à 70. Sa prévalence est de 10 à 20 % chez les
hommes hyperthyroïdiens en Asie, alors qu’elle est
de 0,1 à 0,2 % chez les hyperthyroïdiens d’origine
caucasienne.
L’expression clinique est généralement constituée
d’accès paralytiques flasques survenant de façon
brutale ou précédés de crampes, intéressant prin-
cipalement les muscles proximaux des membres
inférieurs. L’atteinte des muscles respiratoires est
rare, et des complications cardiaques ont été excep-
tionnellement décrites (arrêt cardiaque, troubles du
rythme et de la conduction).
Certains facteurs peuvent favoriser la survenue des
accès paralytiques, tels qu’un repas riche en hydrates
de carbone, un effort physique prolongé ou la prise
d’alcool.
La crise dure de quelques heures à 2 jours et la résolu-
tion spontanée se fait en quelques heures, accélérée
par l’administration de potassium.
La fréquence de ces accès est variable, avec des
intervalles libres de quelques jours à 2 mois. Comme
pour d’autres paralysies périodiques, la répétition
des crises peut conduire à un déficit musculaire per-
manent, avec constatation d’une dégénérescence
* Service d’endocrinologie
et maladies métaboliques,
CHU Côte de Nacre, Caen.

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Une sortie de table difficile
graisseuse non spécifique des rhabdomyocytes à la
biopsie musculaire.
Toutes les étiologies de l’hyperthyroïdie peuvent être
en cause : maladie de Basedow, adénome toxique,
mais également les thyroïdites, les adénomes thy-
réotropes et les hyperthyroïdies factices.
Le principal diagnostic différentiel est la paralysie
périodique familiale, ou maladie de Westphal (1),
maladie héréditaire à transmission autosomique
dominante. Il s’agit d’une canalopathie ionique liée
à la mutation des gènes CACNA1S, SCN4A et KCNE3,
codant respectivement pour les canaux calcique,
sodique et potassique.
La physiopathologie de la PPT est complexe et incer-
taine (figure 1) ; elle correspond à une anomalie de
transfert du potassium par un hyperfonctionnement
de la pompe Na
+
/ K
+
-ATPase au sein du muscle sque-
lettique, responsable d’une accumulation intracellu-
laire de potassium. La paralysie musculaire est liée à
une dépolarisation membranaire qui aboutit à une
inactivation du canal sodique, rendant inexcitables
les membranes des cellules musculaires.
L’hyperactivité de la pompe Na+/ K+-ATPase chez les
patients présentant une PPT est liée à l’excès d’hor-
mones thyroïdiennes, qui agissent selon plusieurs
mécanismes :
✓ un mécanisme direct, par un effet génomique, en
augmentant la transcription du gène codant pour la
pompe Na+/ K+-ATPase ;
✓un effet non génomique lié à l’augmentation de
l’activité intrinsèque et l’insertion membranaire de
la pompe Na+/ K+-ATPase ;
✓ un mécanisme indirect, par les actions des hor-
mones thyroïdiennes : augmentation de la sensibilité
des récepteurs β adrénergiques aux catécholamines,
expliquant la survenue des accès après un stress ou
un effort physique intense, ainsi que par l’hyperin-
sulinisme activant la pompe Na+/ K+-ATPase et aug-
mentant son activité intrinsèque et son insertion
membranaire.
Cependant, cette hyperactivité ATPasique induite par
les hormones thyroïdiennes ne suffit pas à elle seule
à expliquer cette complication, qui est exceptionnelle
au cours de l’hyperthyroïdie.
Une prédisposition génétique a été évoquée et
plusieurs gènes candidats étudiés. Les mutations
CACNA1S, SCN4A et KCNE3 décrites dans la maladie
de Westphal n’ont pas été retrouvées. Récemment,
on a évoqué le rôle d’un gène codant pour le canal
ionique à courant entrant Kir 2.6 (2, 3) : plusieurs
arguments plaident en faveur de son implication
dans la PPT. Kir 2.6 est un canal spécifique du muscle
Figure 1. Hypothèses physiopathologiques de la PPT.
Hormones
thyroïdiennes
directement
Hyperinsulinisme
ATP ADP+Pi
Génomique
Corrollaires
de l’hyperthyroïdie
 sensibilité
récepteurs β aux
catécholamines  activité
intrinsèque et
insertion membranaire
ATPase
Non
génomique
Transcription
gène ATPase
Figure 2. Implication du canal Kir 2.6 dans la survenue de la PPT.
Taux normal
d’hormones thyroïdiennes
Excitabilité musculaire
normale
Activité musculaire normale PPT
Taux élevé d’hormones
thyroïdiennes et mutations Kir
Excitabilité musculaire
modifiée
Transcription du Kir 2.6
augmentée et activité altérée
squelettique, régulé par les hormones thyroïdiennes
dont le rôle serait de restreindre l’entrée du potassium
dans la cellule (figure 2).
Une mutation de ce canal a été décrite chez plusieurs
patients présentant une PPT, retrouvée chez 33 % des
patients caucasiens présentant une PPT, alors qu’elle
n’est observée qu’exceptionnellement dans les popu-
lations asiatiques.

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Cas clinique
Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
Communiqués des conférences de presse, symposiums, manifestations organisés par l’industrie pharmaceutique
Traitement des épisodes dépressifs majeurs
(c’est-à-dire caractérisés)
La force d’agir
...préparer l’avenir.
Réparer
le présent...
- SLEX/12/212/AP - Janvier 2013 - (Visa 12/09/60958897/PM/001)
SEROPLEX® 5 mg, comprimé pelliculé : escitalopram : 5,00 mg (sous forme d’oxalate)* ; SEROPLEX® 10 mg, comprimé pelliculé sécable : escitalopram : 10,00 mg (sous forme d’oxalate)* ; SEROPLEX® 15 mg, comprimé pelliculé sécable : escitalopram : 15,00 mg (sous forme d’oxalate)* ; SEROPLEX® 20 mg,
comprimé pelliculé sécable : escitalopram : 20,00 mg (sous forme d’oxalate)* ; SEROPLEX® 20 mg/ml, solution buvable en gouttes : escitalopram : 20 mg (sous forme d’oxalate)* pour 1 ml de solution. Chaque goutte contient 1 mg d’escitalopram. Excipient : chaque goutte contient 4,7 mg d’éthanol. Indications
thérapeutiques : traitement des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés) ; traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie ; traitement du trouble « anxiété sociale » (phobie sociale) ; traitement du trouble anxiété généralisée ; traitement des troubles obsessionnels compulsifs. Posologie et mode d’administration* :
posologie usuelle de 10 mg/j chez l’adulte, posologie initiale de 5 mg/j recommandée dans le trouble panique.
Personnes âgées de plus de 65 ans : posologie initiale de 5 mg/j. posologie maximale de 10 mg/j. Insufsance rénale : prudence en cas d’insufsance rénale sévère. Insufsance hépatique légère à modérée et métaboliseurs lents CYP2C19
: posologie initiale de 5 mg/j pendant les deux premières semaines de traitement.
Insufsance hépatique sévère : vigilance et augmentation posologique particulièrement prudente. Symptômes observés lors de l’arrêt du traitement : arrêt brutal à éviter. Réduire progressivement la posologie sur au moins une à deux semaines. Contre-indications :
hypersensibilité à l’escitalopram ou à l’un des excipients. L’association à un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectif et irréversible est contre-indiquée en raison du risque de syndrome sérotoninergique avec agitation, tremblements, hyperthermie, etc… L’association de l’escitalopram à des inhibiteurs de la MAO-A réversibles (ex. :
moclobémide) ou à un inhibiteur de la MAO non sélectif et réversible, le linézolide, est contre-indiquée du fait du risque de survenue d’un syndrome sérotoninergique. L’escitalopram est contre-indiqué chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT. L’escitalopram est contre-indiqué en association avec d’autres
médicaments connus pour induire un allongement de l’intervalle QT. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi* : ces mises en garde et précautions d’emploi s’appliquent à la classe thérapeutique des ISRS. Médicament déconseillé chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans (comportements de type suicidaire et de
type hostile observés au cours des études cliniques). Si la décision de traiter est néanmoins prise, surveiller attentivement le patient pour détecter l’apparition de symptômes suicidaires. Certains patients souffrant de trouble panique peuvent présenter une exacerbation des symptômes anxieux en début de traitement par antidépresseur : débuter le
traitement à faible dose. Le traitement doit être utilisé avec prudence chez les patients épileptiques ou qui présentent des convulsions, chez les patients présentant des antécédents d’épisodes maniaques ou d’hypomanie, chez les patients diabétiques, chez les patients traités par ECT, par millepertuis, par des anticoagulants oraux ou des médicaments
connus pour altérer la fonction plaquettaire, chez les patients dont la tendance aux hémorragies est connue, chez les patients présentant une coronaropathie, une bradycardie signicative, un infarctus aigu du myocarde récent ou souffrant d’insufsance cardiaque non équilibrée. Du fait d’un risque accru de pensées suicidaires, d’auto-agressivité et de
suicide jusqu’à l’apparition d’une rémission signicative (risque pouvant augmenter au cours des premières périodes du rétablissement), surveiller étroitement les patients et les avertir (ainsi que leur entourage) de la nécessité de prendre un avis médical en cas d’aggravation clinique et/ou d’apparition d’idées/comportements suicidaires. Une méta-
analyse d’essais cliniques contrôlés versus placebo sur l’utilisation d’antidépresseurs chez l’adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo. L’utilisation des ISRS/IRSNa a
été associée au développement d’une akathisie, une augmentation de posologie peut dans ce cas être préjudiciable. De rares cas d’hyponatrémie ont été décrits avec les ISRS, prudence chez les patients à risque. Prudence si l’escitalopram est associé à des médicaments sérotoninergiques. Des cas d’allongement de l’intervalle QT (dose-dépendant)
et d’arythmie ventriculaire incluant des torsades de pointes, ont été rapportés, en particulier chez les femmes et les patients présentant une hypokaliémie, un allongement de l’intervalle QT préexistant ou d’autres pathologies cardiaques. Des anomalies électrolytiques ( hypokaliémie, hypomagnésémie…) augmentent le risque d’arythmie et doivent être
corrigées avant de débuter le traitement. Si un patient présentant une pathologie cardiaque stabilisée est traité, envisager un contrôle de l’électrocardiogramme (ECG) avant de débuter le traitement. Si des signes d’arythmie cardiaque apparaissent pendant le traitement, arrêter l’escitalopram et effectuer un ECG. Interactions avec d’autres
médicaments et autres formes d’interactions* :
associations contre-indiquées : IMAO non sélectifs et irréversibles, inhibiteur de la MAO-A sélectif et réversible (moclobémide), inhibiteur de la MAO non sélectif et réversible (linézolide), traitements allongeant l’intervalle QT, tels que les anti-arythmiques de classe IA et III, les antipsychotiques
(ex : dérivés de phénotiazine, pimozide, halopéridol), les antidépresseurs tricycliques, certains agents anti-microbiens (ex : sparoxacine, moxioxacine, erythromycine IV, pentamidine, traitements anti-paludiques en particulier l’halofantrine), certains anti-histaminiques (astemizole, mizolastine),.
Associations faisant l’objet de précautions d’emploi :
inhibiteur de la MAO-B sélectif et irréversible (sélégiline), médicaments sérotoninergiques, médicaments abaissant le seuil épileptogène, lithium, tryptophane, millepertuis, anticoagulants oraux, alcool.
Effets des autres médicaments sur la pharmacocinétique de l’escitalopram : prudence en cas d’association avec des inhibiteurs du CYP2C19 ou la
cimétidine. Effets de l’escitalopram sur la pharmacocinétique des autres médicaments : prudence en cas d’association avec des médicaments métabolisés par le CYP2D6 ou le CYP2C19. Fécondité, grossesse et allaitement*. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines*. Effets
indésirables* : surtout notés durant la première ou la seconde semaine du traitement, ils s’estompent ensuite ; les plus fréquents sont : prise de poids, insomnie, somnolence, sensations vertigineuses, paresthésies, tremblements, sinusite, bâillements, nausées, diarrhées, constipation, vomissements, bouche sèche, hypersudation, arthralgies,
myalgies, perte ou augmentation de l’appétit, fatigue, èvre, troubles de l’éjaculation et impuissance chez l’homme, anxiété, impatiences, rêves anormaux, baisse de la libido chez l’homme et la femme, anorgasmie chez la femme. Surdosage*. Propriétés pharmacodynamiques* : ANTIDEPRESSEUR / INHIBITEUR SELECTIF DE LA
RECAPTURE DE LA SEROTONINE. Propriétés pharmacocinétiques* : l’absorption est presque totale et indépendante de la prise alimentaire. La demi-vie d’élimination (t½β) après des doses répétées est d’environ 30 heures ; l’escitalopram et ses métabolites majeurs semblent être éliminés par voie hépatique et par voie rénale. Données
de sécurité préclinique*. Excipients*. Incompatibilités*. Durée de conservation : 3 ans. Après ouverture, la solution buvable doit être utilisée dans les 8 semaines. Précautions particulières de conservation :
comprimés : aucune. Solution buvable : après ouverture, le acon doit être conservé à une température ne
dépassant pas + 25°C. Titulaire de l’AMM : H. Lundbeck A/S, Ottiliavej 9, 2500 Copenhague - Valby, Danemark. Nature et contenu de l’emballage extérieur*, numéros d’AMM : 34009
3642897 3 : 14 cps à 5 mg ; 34009 3599351 9 : 28 cps à 5 mg ; 34009 5709507 9 : (98 x 1) cps à 5 mg ; 34009 3599374 8 : 28 cps à 10 mg ;
34009
5709513 0 : (98 x 1) cps à 10 mg ; 34009 3599397 7 : 28 cps à 15 mg ;34009 5709536 9 : (98 x 1) cps à 15 mg ; 34009 3599411 0 : 28 cps à 20 mg ; 34009 5709542 0 : (98 x 1) cps à 20 mg ; 34009 3820459 9 : 1 acon de 15 ml à 20 mg/ml. Classication en matière de délivrance et prix : liste I. Comprimés : prix : 5 mg (14 cps) : 7,46 € ; 5
mg (28 cps) : 14,37 € ; 10 mg (28 cps) : 20,73 € ; 15 mg (28 cps) : 23, 32 € ; 20 mg (28 cps) : 29,01 €. C.T.J. : 0,53 à 1,03 €. Agréés aux collectivités et Remb. Séc. Soc. 65 %. 5 mg, 10 mg, 15 mg et 20 mg (98 x 1 cps) : agréés aux collectivités.
Solution buvable : 20 mg/ml (acon de 15 ml) : prix : 20,85 €. C.T.J : 0,70 €. Agréée aux collectivités et Remb. Séc.
Soc. 65 %. Laboratoires Lundbeck SAS 37-45, quai du Président Roosevelt, 92445 Issy-les-Moulineaux Cedex. Tél. : [phone]. Information pharmaceutique et remontée d’informations quant à la qualité de l’information et la déontologie de la visite médicale, e-mail :
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Ainsi, la PPT surviendrait chez des sujets généti-
quement prédisposés (par exemple, par une muta-
tion de Kir 2.6) et serait favorisée par un contexte
d’hyperthyroïdie et par certains facteurs environ-
nementaux.
La thérapeutique de la PPT s’appuie sur la supplémen-
tation potassique, qui permet de réduire la durée des
crises paralytiques.
En pratique, l’apport potassique ne doit pas dépasser
les 10 mmol/h, du fait du risque d’hyperkaliémie par
phénomène de rebond.
Un traitement par les bêtabloquants a été proposé
pour diminuer la stimulation adrénergique de la pompe
Na+/ K+-ATPase, mais il n’est pas encore bien évalué.
Le traitement de fond reste celui de la thyrotoxicose,
qui permet la disparition définitive des crises paraly-
tiques. ■
Tresiba® : AMM en Europe
La Commission européenne a délivré une
autorisation de mise sur le marché (AMM)
dans l’ensemble des 27 pays de l’Union euro-
péenne pour Tresiba® (insuline dégludec,
laboratoire Novo Nordisk) en une injection
quotidienne dans le traitement du diabète
de l’adulte.
Tresiba® est une insuline basale de nouvelle
génération dont la durée d’action ultra-
longue et l’absorption lente lui procurent
un profil d’action plat et stable.
Les résultats des études “treat to target” du
programme clinique BEGIN™ ont montré un
risque significativement plus bas d’hypogly-
cémies totales et nocturnes avec Tresiba® en
comparaison avec l’insuline glargine, mais la
même efficacité sur la réduction de l’HbA1c.
En outre, la durée d’action de Tresiba®, supé-
rieure à 42 heures, permet au patient d’adap-
ter, si besoin, l’heure de l’injection quotidienne.
Tresiba® sera disponible avec FlexTouch®,
dernier stylo injecteur pré-rempli conçu
par Novo Nordisk pour faciliter l’injection.
Tresiba® devrait être commercialisée au
Royaume-Uni et au Danemark au cours
du 1er semestre 2013, puis dans les autres
pays d’Europe en cours d’année et en 2014.
La Commission européenne a également déli-
vré, dans le traitement du diabète de l’adulte,
une AMM pour Ryzodeg®, qui associe Tresiba®,
insuline basale, et NovoRapid®, analogue rapide.
Cette association originale d’une insuline déglu-
dec et d’une insuline asparte permet d’obtenir un
contrôle glycémique à jeun et en post-prandial.
Barbara Coquard Schmidt
D’après le communiqué de presse Novo Nordisk
du 24 janvier 2013
1. Burtey S, Vacher-Coponat H, Berland Y, Dussol B. À propos
de deux cas de paralysie périodique hypokaliémique. Nephrol
Ther 2006;2(6):379-86.
2. Ryan DP, da Silva MR, Soong TW et al. Mutations in potas-
sium channel Kir 2,6 cause susceptibility to thyrotoxic hypo-
kalemic periodic paralysis.Cell 2010;140(1):88-98.
3. Cheng CJ, Lin SH, Lo YF, Yang SS, Hsu YJ, Cannon SC, Huang
CL. Identification and functional characterization of Kir 2,6
mutations associated with non-familial hypokalemic periodic
paralysis. J Biol Chem 2011;286(31):27425-35.
Références