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La Lettre du Gynécologue ̐ n° 370 - mars 2012 | 29
CONGRÈS
Grossesses prolongées
et terme dépassé :
les recommandations pour
la pratique clinique du CNGOF
CNIT, Paris-La Défense, 7-9 décembre 2011
Post-term pregnancy: guidelines for clinical practice
Damien Subtil* et le groupe des recommandations pour la pratique clinique du CNGOF**
“Mal nommer les choses,
c’est ajouter au malheur du monde.”
Albert Camus
1
B
ien qu’abordés dans les recommandations
nationales concernant le déclenchement de
l’accouchement (1, 2), la grossesse prolongée
et le terme dépassé n’avaient jamais fait l’objet de
recommandations françaises spécifiques. Deux
raisons principales en faisaient une nécessité. D’une
part, les femmes enceintes étaient – jusqu’à mainte-
nant – souvent victimes de différences de pratique
et même de sémantique pour définir des concepts
aussi “évidents” que le mois de grossesse dans lequel
elles se trouvent ou bien leur fameuse “date prévue
d’accouchement”. D’autre part, les définitions et
attitudes françaises étaient différentes de celles
des autres pays, ce qui justifiait que nos attitudes
soient revues.
Ces recommandations pour la pratique clinique
(RPC) ont été établies selon les standards habituels
et classées selon que le niveau de preuve était établi
(grade A), présumé (grade B) ou faible (grade C), ou
bien encore qu’un simple accord professionnel devait
tenir lieu de consensus, à défaut de toute preuve
scientifique. Elles ont rassemblé professionnels et
membres du Collectif interassociatif autour de la
naissance (CIANE), ce qui leur donnera sans doute
une facilité de lecture et une légitimité supplémen-
taires.
Comment compter les semaines
et mois de grossesse ?
Il est conseillé de ne parler qu’en semaines et mois
révolus. Comme dans les pays anglo-saxons, il est
nécessaire de parler en semaines d’aménorrhée
(SA) [rappelons que les Anglo-Saxons, après avoir
systématiquement ajouté 2 SA à la durée de vie de
l’embryon, disent “weeks of gestation”, c'est-à-dire
“semaines de grossesse”]. Ces semaines révolues se
notent en chiffres arabes en mettant les jours en
exposant (ainsi, par exemple 35+ 3 SA est le 3e jour
après 35 semaines, et 35
0- 6
SA [35 SA] désigne tous
les jours de la 36e semaine).
Sémantique : grossesse
prolongée ou terme dépassé ?
Le mot “terme” nomme désormais la période
comprise entre 37
+ 0
et 41
+ 6
SA (figure). À partir
de 41
+ 0
SA, la grossesse est dite “prolongée”, ce
qui concerne 15 à 20 % des grossesses dans notre
pays (3). Le terme n’est réellement dit “dépassé” que
si la grossesse dépasse 42
+ 0
SA. Ainsi, les nouvelles
définitions françaises rejoignent-elles celles de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de la
Fédération internationale de gynécologie obstétrique
(FIGO), de l’American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) et de la Society of Obstetrics
and Gynaecology of Canada (SOGC) [4-7].
* Hôpital Jeanne-de-Flandre, EA
2694, université Lille-Nord de
France, CHRU de Lille.
** Anne Chantry (Paris), Frédéric
Coatleven (Bordeaux), Marie-
Pascale Debord (Lyon), Jean-
Baptiste Haumonte (Marseille),
Camille Le-Ray (Paris), Emmanuel
Lopez (Paris), Laurent Salomon
(Paris), Marie-Victoire Senat (Paris),
Loïc Sentilhes (Angers), Norbert
Winer (Nantes), Christophe Vays-
sière (Toulouse), Hélène Grandjean
(Toulouse), Eric Verspyck (Rouen),
Conchita Gomez (Arras), Aurélie
Serry (CIANE, Paris), Cécile Loup
(CIANE, Paris).
1. “Sur une philosophie de l’expression” extrait de Paroles 1944. Albert
Camus, Œuvres complètes, La pléiade, p. 908.

30 | La Lettre du Gynécologue ̐ n° 370 - mars 2012
CONGRÈS 35es Journées du Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Figure. Définitions du terme, de la grossesse prolongée et du terme dépassé.
“Quand vais-je accoucher ?”
La date d’accouchement varie comme une variable
aléatoire de type gaussien et il a été convenu que la
“date prévue d’accouchement” n’existait pas. Dans
ces conditions, cette date doit être abandonnée et
remplacée par la date à partir de laquelle une surveil-
lance doit être instituée – qu’on peut appeler “date
de surveillance du terme” – , dont on verra plus loin
qu’elle correspond actuellement à 41
+ 0
SA. Comme les
mois ne comportent pas le même nombre de jours et
que les risques de la grossesse prolongée varient très
peu d’un jour à l’autre, il a été admis qu’une durée
de 9 mois, correspondant en réalité à une durée “au
jour près” comprise entre 41+ 0 SA et 41+ 3 SA, est une
approximation valable. Ainsi, une patiente pour laquelle
la date de début de grossesse est fixée au 2 février 2012
peut se voir fixer une date de début de surveillance
9 mois plus tard, c’est-à-dire le le 2 novembre 2012
(41+ 1 SA), tandis qu’une patiente qui a commencé sa
grossesse le 28 mai 2012 pourra se voir fixer une date
de surveillance à partir du 28 février (41+ 3 SA).
Dater la grossesse par échographie
La datation de la grossesse par l’échographie du
1er trimestre diminue le risque que la grossesse se
prolonge et de déclencher l’accouchement (grade A).
En dehors des fécondations in vitro et dans un souci
d’homogénéisation des pratiques, il a été convenu que
la mesure de la longueur craniocaudale, réalisée au
mieux entre 11+ 0 SA et 13+ 6 SA, devrait être utilisée pour
déterminer la date de début de grossesse dans tous les
cas où le cliché répondrait aux critères de qualité (taille
supérieure à 50 % de l’image, coupe sagittale, posi-
tion neutre, curseurs bien placés, extrémité crâniale et
caudale dégagées) [accord professionnel]. Aux patientes
qui s’inquiètent légitimement d’avoir une date qui
ne correspond pas à leur souvenir, rappelons :
– que les spermatozoïdes peuvent rester 6 jours dans
les voies génitales féminines en attendant l’expulsion
de l’ovocyte, et qu’un rapport sexuel juste après la
fin des règles peut donc aboutir à une grossesse (8) ;
– qu’il existe de nombreuses ovulations décalées ;
– que la précision de l’échographie de datation est
relative… et qu’une variation de quelques millimètres
de la mesure de la longueur craniocaudale de l’embryon
peut faire varier cette datation de plusieurs jours ;
– qu’il s’est agi de prendre une position “collective”
en faveur de l’échographie afin d’homogénéiser les
pratiques, ce qui permettra de progresser à la fois
dans les soins et dans le domaine de la recherche.
Risques liés aux grossesses
prolongées
Pour le fœtus, les risques augmentent progressivement
entre 37
+ 0
SA et 42
+ 6
SA, avec une mortalité périnatale
qui passe progressivement de 0,7 ‰ à 5,8 ‰. Il s’agit
principalement de risques liés à l’asphyxie périnatale
(anomalies sévères et brutales du rythme cardiaque,
inhalation méconiale, convulsions et séquelles
d’asphyxie à long terme) et à la macrosomie (dystocie
des épaules, fractures). Pour la mère, les complications
sont principalement liées à l’augmentation du taux de
césarienne – notamment pour anomalie du rythme
cardiaque fœtal (RCF) – et à un excès d’hémorragies
de la délivrance et/ou de lésions périnéales.
À partir de quand et comment
surveiller ?
Rien n’indique qu’il y ait un bénéfice à une surveillance
avant 41 SA et c’est donc à partir de 41+ 0 SA que la
surveillance doit être instituée (entre 2 et 3 fois par
semaine, accord professionnel). Cette surveillance
concerne environ 20 % des femmes enceintes et doit
faire appel, d’une part, à l’enregistrement du RCF,
qu’il soit “classique” ou informatisé de type “Oxford”
(accord professionnel), et, d’autre part, à la recherche
d’un oligoamnios par mesure de la plus grande citerne
(vérifier qu’elle est supérieure ou égale à 2 cm). Les
examens tels que l’amnioscopie, le doppler, le compte
de mouvements actifs, le test aux ocytociques et
le score de Manning n’ont pas d’intérêt dans cette
surveillance. Le RCF informatisé type “Oxford” pour-
rait diminuer la durée et la répétition des examens,
mais les données de la littérature sont insuffisantes
pour affirmer son intérêt (grade B).
Terme Terme dépasséPréterme
Grossesse prolongée
37 SA 41 SA 42 SA
+ 0 + 0 + 0

La Lettre du Gynécologue ̐ n° 370 - mars 2012 | 31
CONGRÈS
L’association d’un retard de croissance intra-utérin
à une grossesse prolongée est un facteur de risque
important de mortalité périnatale (grade C), mais il
n’y a pas de données spécifiques qui permettraient
de définir une conduite à tenir particulière face à ces
fœtus hypotrophes. Enfin, rien ne prouve l’intérêt
d’une surveillance différente ou plus précoce chez
les patientes d’origine africaine ou asiatique.
À partir de quand faut-il
déclencher l’accouchement ?
C’est seulement au moment où le rapport bénéfice-
risque d’une surveillance fœtale versus un déclen-
chement de l’accouchement devient franchement en
faveur du déclenchement que ce dernier s’impose de
manière indiscutable, c'est-à-dire à 43+ 0 SA.
Auparavant et en l’absence de pathologie, un déclen-
chement du travail devrait donc être proposé aux
patientes entre 41
+ 0
SA et 42
+ 6
SA (grade B). Cette
période, qui peut durer 13 jours au maximum, constitue
donc un large “espace de liberté” au sein duquel la
balance bénéfice-risque penche progressivement mais
régulièrement vers “un peu plus de risques” au fur et
à mesure que l’on s’approche de 43
+ 0
SA. Le moment
exact du déclenchement sera déterminé en fonction
des caractéristiques maternelles (conditions cervi-
cales locales, cicatrice utérine, parité, indice de masse
corporelle, âge), de la préférence des patientes et de
l'organisation des soins (accord professionnel).
Si la grossesse est prolongée au-delà de 42+ 0 SA,
le groupe a cependant insisté pour que la surveil-
lance soit assortie d’une information à la patiente
de la balance bénéfices-risques dont elle fait l’objet :
augmentation des risques fœtaux (asphyxie néonatale)
mis en balance avec les inconvénients potentiels
d’un déclenchement (accord professionnel). Cette
remarque est d’autant plus nécessaire que la géné-
ralisation de l’échographie pour déterminer l’âge
gestationnel pourrait augmenter la proportion de
“vrais” post-termes par rapport aux grossesses mal
datées dans la population des femmes dépassant
41+ 0 SA (accord professionnel).
Comment déclencher
l’accouchement ?
Les méthodes “naturelles”
Le décollement de membranes augmente signifi-
cativement le nombre de patientes entrant spon-
tanément en travail dans la semaine (grade B). Il
n’augmente pas le taux de césariennes (grade A)
et réduit le recours au déclenchement de 41 % à
41+ 0 SA et de 72 % à 42+ 0 SA (grade B). Il est sans
risque médical, mais ses désagréments doivent être
exposés et acceptés par la patiente avant sa réalisa-
tion (contractions, métrorragies, douleurs) [accord
professionnel]. Aucune autre méthode dite “natu-
relle” n’a montré son utilité. Ainsi, l’acupuncture, la
stimulation mamelonnaire et l’activité sexuelle de fin
de grossesse n’ont pas d’efficacité prouvée à ce jour.
Méthodes artificielles
de déclenchement
Lorsque le col est favorable, l’ocytocine est la molécule
de référence. En cas de col défavorable, les prosta-
glandines E2 sous forme de tampon ou de gel sont
les molécules de choix, mais avec une attention parti-
culière aux anomalies du rythme cardiaque fœtal qui
peuvent survenir du fait d’une hypercinésie (grade A).
L’utilisation du misoprostol – prostaglandine E1 – est
possible mais les doses les plus faibles sont à privi-
légier en commençant avec des doses vaginales de
25 μg toutes les 3 à 6 heures (grade A). Par ailleurs,
l’utilisation de cette molécule impose de pouvoir inter-
venir rapidement en cas d’anomalie du RCF. Enfin, le
déclenchement par la mise en place d’une sonde de
Foley intracervicale est possible : elle diminue le risque
d’hyperstimulation utérine – sans augmenter le taux de
césariennes (grade A) – mais nécessite une évaluation
plus robuste avant une pratique généralisée (grade B).
Accueil du nouveau-né
Il n’est plus question d’aspirer le nouveau-né “à la
vulve”, car cette pratique ne diminue pas le risque
d’inhalation méconiale (grade A). En revanche, ceux
qui naissent dans un contexte de liquide méconial
et “qui ne sont pas vigoureux” doivent bénéficier
d’une intubation et d’une aspiration endotrachéale
(grade C) ou bien d’une ventilation au masque en cas
d’échec. L’intubation endotrachéale systématique
d’un nouveau-né “vigoureux” n’est donc plus recom-
mandée (grade A). En cas d’asphyxie, l’équipe doit
connaître les critères d’inclusion pour un traitement
en hypothermie contrôlée, qui diminue les risques
de séquelles neurologiques à long terme (grade A).
Elle doit prendre contact avec l’équipe de néonato-
logie – avec laquelle elle a passé convention – afin
que l’enfant y soit transféré et pris en charge pour
hypothermie dans les meilleurs délais.
Références
bibliographiques
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travail: recommandations. http://
www.has-sante.fr/./declenche-
ment-artificiel-du-travail-recom-
mandations. 2007.
2. Treisser A, Dreyfus M. Le déclen-
chement de l'accouchement est-il
justifié dans le diabète, la macro-
somie et les grossesses prolongées ?
J Gynecol Obstet Biol Reprod
1995;24:41-7.
3. Blondel B, Supernant K, Du
Mazaubrun C, Breart G. La santé
périnatale en France métropoli-
taine de 1995 à 2003. Résultats
des enquêtes nationales périna-
tales. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2006;35:373-87.
4. Federation of Gynecology and
Obstetrics. Report of the FIGO
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miology and Health Statistics
following a workshop in Cairo,
November 11-18, 1984. Interna-
tional Federation of Gynecology
and Obstetrics; London1986:54.
5. ACOG Practice Bulletin. Clinical
management guidelines for obste-
tricians-gynecologists. September
2004 (replaces practice pattern
number 6, October 1997). Mana-
gement of Postterm Pregnancy.
Obstet Gynecol 2004;104:639-46.
6. Delaney M, Roggensack A, Leduc
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gement of pregnancy at 41+0 to
42+0 weeks. J Obstet Gynaecol Can
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7. Mandruzzato G, Alfirevic Z,
Chervenak F et al. Guidelines
for the management of post-
term pregnancy. J Perinat Med
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8. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird
DD. Timing of sexual intercourse in
relation to ovulation. Effects on the
probability of conception, survival
of the pregnancy, and sex of the
baby. N Engl J Med 1995;333:1517-
21.

32 | La Lettre du Gynécologue ̐ n° 370 - mars 2012
CONGRÈS 35es Journées du Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Enfin, l’examen clinique initial des nouveau-nés
post-termes macrosomes devra systématiquement
rechercher une paralysie du plexus brachial ou une
fracture de la clavicule (accord professionnel). Il est
par ailleurs recommandé de surveiller systémati-
quement la glycémie de ces nouveau-nés (accord
professionnel).
Conclusion
En permettant de dépasser 42
+ 0
SA sans déclencher
l’accouchement – comme dans d’autres pays et à
partir d’une littérature assez identique –, ces RPC
donnent aux femmes et aux professionnels qui le
souhaitent la possibilité de respecter un peu plus la
physiologie. Le groupe des RPC a cependant insisté
pour que les risques d’une telle attitude soient
exposés, notamment l’augmentation du risque
d’asphyxie et de césarienne en urgence 42
+0
SA. Dans
tous les cas, l’équipe doit être prête à accueillir un
enfant présentant un syndrome asphyxique et/ou
une inhalation méconiale.
En limitant la surveillance et les déclenchements à
“ce qui est démontré et nécessaire”, ces recomman-
dations viennent changer les habitudes et simpli-
fier la prise en charge des grossesses prolongées.
La nouvelle sémantique adoptée est utilisée dans
d’autres pays, et les premières bénéficiaires de
ces recommandations devraient être les femmes
enceintes elles-mêmes. Si Albert Camus indiquait
que “Mal nommer les choses, c’est ajouter au
malheur du monde ”, nous espérons au contraire
que bien les nommer permettra aux femmes
enceintes d’être rassurées par des professionnels
qui parlent le même langage. ■
Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français publie Le Grand Livre de ma grossesse – Édition 2012-2013 (édi-
tions Eyrolles, collection aufeminin.com) sous la direction du Pr Jacques Lansac et coordonné par le Dr Nicolas Evrard.
La première édition du Grand livre de ma grossesse parue en 2011 a été plébiscitée par les futures mamans. Avec plus de 13 000
exemplaires vendus en première année (25 % du marché), cet ouvrage devient le principal challenger du “Laurence Pernoud”.
Devant ce succès, une nouvelle édition s’imposait. Tous les chapitres ont été revus à la lumière des remarques faites par les lec-
trices mais aussi les médecins ou les sages-femmes.
Des notions ont été précisées ou ajoutées :
– les nouvelles recommandations des autorités de santé : enrichissement du régime alimentaire en acide folique, iode, dépistage
du diabète, dépistage de la trisomie 21, jumeaux ;
– des informations sur différentes pathologies : dentaire, asthme, anémie ;
– un document pour expliquer ce qui est vu ou non à l’échographie ainsi que les courbes de croissance des différents paramètres.
L’index a été revu et orienté de manière plus médicale. Un flashcode permet de voir les vidéos sur l’échographie, la toilette du bébé, les soins du cordon…
Les questions posées sur le site aufeminin.com font l’objet d’un encart en marge du texte, dont on trouvera la réponse dans les textes du chapitre correspondant.
Les auteurs espèrent ainsi poursuivre, à travers ce livre, le dialogue nécessaire entre les professionnels de la naissance et le public. Merci aux gynécologues de le
recommander et aussi de faire part aux auteurs de leurs critiques ou suggestions.
L’ouvrage est disponible en libraire depuis janvier 2012 au prix de 24,90 €.
La pratique de l’accouchement (5e édition) de Jacques Lansac, professeur émérite de gynécologie obstétrique au CHU de Tours,
Philippe Descamps, professeur des universités et praticien hospitalier, service de gynécologie obstétrique, coordonnateur du
pôle Femme-Enfant au CHU d’Angers, Jean-François Oury, professeur des universités, chef de service au CHU Robert-Debré à
Paris et avec la collaboration d’un collectif d’auteurs.
La prise en charge d’un accouchement, qu’il soit normal ou pathologique, rend essentielle la définition d’une conduite à tenir
précise pour assurer un encadrement et un suivi optimaux de la parturiente par l’équipe médicale. Cette cinquième édition main-
tient son objectif d’offrir aux médecins aussi bien qu’aux sages-femmes les indications essentielles pour une prise de décision
rapide et efficace. Organisé en 5 parties (accouchement normal, variantes de l’accouchement normal, accouchements patho-
logiques, complications de l’accouchement et techniques obstétricales), cet ouvrage se compose de 32 chapitres s’articulant
autour d’objectifs à atteindre, d’un exposé didactique et d’arbres de décisions. À ces derniers s’associent un rappel physiologique
et de nombreux cas cliniques regroupés sous forme d’exercices en fin d’ouvrage.
Ce livre tient compte des recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français
(CNGOF) et de la Haute Autorité de santé (HAS). Les auteurs ont aussi rapporté les recommandations du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG), de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ou de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC).
Outre des textes entièrement réactualisés, l’ouvrage s’accompagne d’un mini-site décrivant la mécanique obstétricale de l’accouchement au travers d’une
trentaine d’animations 3D commentées, directement consultables sur le site www.em-consulte.com à partir d’un code à gratter, personnel et sécurisé, inséré
dans le livre. Ces vidéos sont signalées dans l’ouvrage par un logo.
Cet ouvrage est un outil pédagogique complet qui associe exposés, schémas, vidéos 3D et cas cliniques commentés.
Conflit d’intérêts. L’auteur
déclare être membre du board de
Ferring France.