Manque de preuves scientifiques justifiant une antibio-

9 juin 2008Bulletin 24
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Maladies transmissibles
Manque de preuves scientifiques justifiant une antibio-
thérapie de longue durée pour les cas de syndrome post-
borréliose de Lyme (borréliose de Lyme chronique)
plète, surtout si le diagnostic inter-
vient à un stade précoce de la mala-
die. La majorité des médecins pres-
crivent les traitements recomman-
dés dans les publications scienti-
fiques s’appuyant sur les résultats
d’études et les directives euro-
péennes et nord-américaines [4, 5,
6]. Lorsque le traitement survient à
un stade avancé de la maladie, en
particulier de la neuroborréliose, le
temps de guérison est plus long et
les symptômes risquent de persis-
ter des mois durant.
SYNDROME POST-BORRÉLIOSE DE
LYME (SPBL) VERSUS BORRÉLIOSE
DE LYME CHRONIQUE (BLC)
Il peut arriver, dans de rares cas,
que des patients ayant contracté
la borréliose de Lyme souffrent de
symptômes persistants plus de six
mois après la fin d’un traitement an-
tibiotique adéquat alors que les bor-
rélies ne sont plus directement dé-
tectables. Certains de ces patients
se plaignent de fatigue chronique,
troubles du sommeil ainsi que des
fonctions cognitives, paresthésies,
céphalées, douleurs articulaires ou
états dépressifs: un ensemble de
symptômes désigné par l’appella-
tion syndrome post-borréliose de
Lyme (SPBL) ou borréliose de Lyme
chronique (BLC). Il s’agit de symp-
tômes très peu spécifiques et
fréquents dans la population géné-
rale. Même si leur acuité diffère de
cas en cas, ces symptômes s’avè-
rent en règle générale invalidants
pour l’activité quotidienne des pa-
tients précités. Le tableau clinique
«SPBL/BLC» est mal défini, et il
n’existe pas de tests de laboratoire
spécifiques à ce syndrome. Récem-
ment, quelques pistes promet-
teuses pour la définition de cas ont
été décrites tant en Suisse [7]
qu’aux Etats-Unis [6]. L’incidence
réelle de la maladie n’est cependant
pas connue. En admettant, à titre
d’estimation grossière, que 0,5 à
1% des patients ayant souffert de
borréliose de Lyme confirmée en la-
boratoire développent ce syndrome,
le nombre de cas annuels de SPBL/
BLC pour la Suisse devrait se situer
entre 15 et 30.
Même si, à ce jour, nombre d’hy-
pothèses ont été échafaudées, la
cause de ce syndrome reste inexpli-
BORRÉLIOSE DE LYME
La borréliose de Lyme est une mala-
die multisystémique qui touche
principalement la peau, l’appareil lo-
comoteur, le cœur et le système
nerveux. Exception faite des cas
d’érythème migrant pathognomo-
nique, il est difficile d’établir un dia-
gnostic clinique, et les examens sé-
rologiques ne donnent que des in-
dications limitées [1, 2]. La bactérie
Borrelia burgdorferi sensu lato pro-
voquant cette maladie est présente
sur l’ensemble du territoire suisse,
dans les régions situées en des-
sous de 1200 mètres. Elle se trans-
met à l’homme et aux animaux ho-
méothermes par les tiques. La bor-
réliose de Lyme est la maladie vec-
torielle la plus fréquente en Europe
et en Amérique du Nord. En Suisse,
le nombre de cas confirmés en la-
boratoire dans les années 90 oscille
entre 2000 et 3000 personnes par
année [3]. Ces chiffres ne représen-
tent probablement que la pointe de
l’iceberg, raison pour laquelle les pi-
qûres de tiques et les cas de borré-
liose de Lyme sont recensés dans
le système de déclaration Sentinella
depuis 2008. Bien qu’il soit possible
de se protéger contre la méningo-
encéphalite verno-estivale (FSME)
par un vaccin, cela n’est pas le cas
pour la borréliose de Lyme. Par
contre, cette dernière peut être trai-
tée à l’aide d’antibiotiques. Dans la
plupart des cas, cette mesure théra-
peutique permet une guérison com-
Le terme de «syndrome post-borréliose
de Lyme» (SPBL) ou de «borréliose de Lyme chronique»
(BLC) désigne les symptômes atypiques qui, dans de
rares cas, persistent durant des mois chez des patients
ayant reçu un traitement antibiotique adéquat contre la
borréliose de Lyme. Le SPBL et la BLC se caractérisent
par le fait que les bactéries ne peuvent plus être dé-
tectées et que la pathogenèse des symptômes est
inconnue. Pour déterminer si une antibiothérapie itéra-
tive de longue durée permet d’éliminer ces symptômes,
une revue systématique (review) des études abordant
cette thématique a été effectuée en 2007 dans le cadre
d’un travail de maîtrise en santé publique. Les conclu-
sions de cette recherche sont présentées ci-après. Les
experts impliqués ont pu identifier trois études cliniques
randomisées, réalisées en double-aveugle et contrôlées
par placebo, visant à déterminer l’efficacité de la ceftria-
xone (en intraveineuse) et de la doxycycline chez les
patients atteints de SPBL/BLC. Il en ressort que ce type
de traitement n’a que peu d’utilité, voire aucune. En
l’état actuel des connaissances, une antibiothérapie
itérative à long terme ne constitue donc pas une médi-
cation validée scientifiquement pour le SPBL/BLC. En
outre, au vu des effets secondaires et des complica-
tions mis en évidence dans ces études, elle ne peut
être recommandée. Il est donc important que le méde-
cin effectue un diagnostic différentiel chez les patients
concernés et offre un traitement symptomatique.

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quée et suscite la controverse.
Or, la question de la pathogenèse
constitue un point central pour dé-
terminer le mode de traitement. Le
terme de «syndrome post-borré-
liose de Lyme» s’applique en cas de
syndrome post-infectieux causé par
des séquelles tardives ou une ré-
action (auto)-immunologique, syn-
drome pouvant être traité sans anti-
biotique. Le terme de «borréliose
de Lyme chronique» implique par
contre une infection persistante
malgré une antibiothérapie. Les
groupes de patients atteints de BLC
demandent, quant à eux, à recevoir
un traitement antibiotique qui n’est
pas officiellement recommandé, ce
à dosage élevé et durant plusieurs
mois, afin de lutter, le cas échéant,
contre des bactéries de forme kys-
tique ne se répliquant pas, de forme
intracellulaire ou de forme L sans
paroi.
REVUE SYSTÉMATIQUE
D’ÉTUDES (REVIEW)
Le travail de maîtrise ( master of pu-
blic health
), intitulé «Efficacy of
longterm antibiotic therapy for Post-
Lyme syndrome/Chronic Lyme-Bor-
reliosis: a systematic review»
, a été
rédigé en 2007. Il visait à établir si,
en cas de SPBL/BLC, une antibio-
thérapie itérative de 30 jours ou
plus permet d’éliminer les symp-
tômes, ou au moins de les réduire,
en l’espace de trois mois. Pour ce
faire, les auteurs ont recherché
systématiquement dans diverses
banques de données électroniques
(PubMed, Embase, Cochrane Li-
brary, WHO International Clinical
Trials Registry et outils de recherche
Internet), jusqu’à fin 2007, les
études cliniques randomisées et
contrôlées par placebo (RTC) per-
mettant de répondre à cette ques-
tion. Pour être prises en compte,
ces études devaient avoir été me-
nées en double-aveugle et satisfaire
au principe de l’analyse en intention
de traiter. Ce projet a permis de re-
pérer un total de 993 publications.
La figure montre, à titre d’exemple,
la recherche de juillet 2007. Une
grande partie des études ainsi trou-
vées n’ont cependant pas été rete-
Maladies transmissibles
Identification de 892 études entrant en ligne de compte:
(n=888 trouvées dans les banques de données électroniques, n=3 en
feuilletant des actes de conférence, n=1 sur Internet)
Exclusion de 882 études:
(n=20 constituaient des doublons, n=689 vu leur titre, n=169
vu leur résumé, n=3 vu les actes de conférence, n=1 car les
résultats n'étaient
p
as
p
ubliés
)
Evaluation textuelle intégrale de 10 publications
Exclusion de 7 publications:
(n=1 analyse comparative de deux méthodes diagnostiques,
n=4 études non contrôlées, n=2 travaux de revue [reviews])
Saisie des données de 3 publications (3RCT)
(dont 1 publication [8] présentant un essai parallèle de 2 RCT [9])
Exclusion d'1 étude: elle remplissait tous les critères sauf
celui de l'analyse «en intention de traiter».
2 publications [9, 10] (présentant 3 RCT) satisfont à tous les critères.
Figure
Schéma de déroulement des recherches effectuées pour trouver des études (selon QUOROM), datant du 12 juillet 2007

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nues car elles ne permettaient pas
de répondre à la question de départ,
n’étaient pas contrôlées par pla-
cebo ou ne correspondaient pas aux
critères définis. Trois études rando-
misées d’excellente qualité, effec-
tuées aux Etats-Unis et incluant un
total de 184 patients remplissaient
pratiquement toutes les conditions
[8, 9, 10]. Toutefois, seules les
études de Klempner
et al. [9] ainsi
que de Krupp
et al. [10] respectaient
le principe de l’analyse en intention
de traiter. Les méthodes choisies
ainsi que les résultats obtenus dans
ces études sont résumés dans le
(tableau). Le traitement comprenait
de la ceftriaxone (par voie intravei-
neuse) durant un mois, puis de la
doxycycline pendant 60 jours dans
l’un des cas. Seule l’étude de Krupp
et al. précise que, contrairement au
placebo, cette antibiothérapie a per-
mis de diminuer l’un des symp-
tômes, à savoir la fatigue chronique
[10]. Cette amélioration n’a pas été
constatée dans les deux autres
études. Pour ce qui est des autres
symptômes, les résultats des trois
études ne diffèrent pas notable-
ment. Elles font par contre toutes
état des fréquents effets indési-
rables, tels que la diarrhée, et des
complications que peut entraîner
cette médication. Il apparaît égale-
ment que plusieurs patients ont dû
être hospitalisés pour cause d’ana-
phylaxie, d’embolie pulmonaire ou
de septicémie sur cathéter. Dans
l’étude de Kaplan
et al. [8] comme
dans celle de Klempner et al. [9],
le recrutement de nouveaux parti-
cipants a donc été interrompu
plus tôt que prévu. Globalement,
il n’existe à ce jour que peu de
preuves confirmant ou invalidant
l’efficacité d’une antibiothérapie. En
outre, des réserves sont de mise
concernant la validité externe des
résultats obtenus dans les études
menées aux Etats-Unis. En effet,
en Amérique du Nord, l’espèce
B.
burgdorferi sensu stricto
est prati-
quement la seule à proliférer. L’Eu-
rope a, elle, également affaire à des
sous-espèces, d’où des différences
de fréquence de certains symp-
tômes dans ces deux régions du
globe. Les résultats obtenus dans
les études américaines ne peuvent
Maladies transmissibles
Tableau
Synopsis de deux publications présentant 3 études cliniques randomisées et contrôlées (RCT) au sujet de l’antibiothérapie
itérative à long terme chez des patients atteints du syndrome post-borréliose de Lyme/de la borréliose de Lyme chronique
(SPBL/BLC)
Auteur; année de
publication
Klempner et al.; 2001 [9] Krupp et al.; 2003 [10]
Titre Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with
persistent symptoms and a history of Lyme disease.
Study and treatment of post Lyme disease (STOP-
LD): a randomized double masked clinical trial
Institution, période
de durée de l'étude
New England Medical Center and Tufts University School of
Medicine, Boston, MA, USA, 1997 – 2000
Department of Neurology, Stony Brook University
Medical Center, Stony Brook, NY, USA, 1997 –
1999
Caractéristiques des
patients
78 patients séropositifs IgG
(âge 18 ans) souffrant de
SPBL/BLC; 43% de femmes ;
moyenne d'âge: 54 ans
51 patients séronégatifs IgG
(âge 18 ans) souffrant de
SPBL/BLC; 55% de femmes ;
moyenne d'âge: 52 ans
55 patients (âgés de 18 à 70 ans) souffrant de
SPBL/BLC; dont 64% de séropositifs IgG;
52% de femmes; moyenne d'âge: 47 ans
En aveugle;
randomisation;
répartition dans les
groupes de
traitement
en double aveugle; répartition
au hasard, proportion de 1:1;
39 patients dans le groupe
Verum et 39 dans le groupe
Placebo
en double aveugle; répartition
au hasard, proportion de 1:1;
25 patients dans le groupe
Verum et 26 dans le groupe
Placebo
en double aveugle; répartition au hasard,
proportion de 1:1; 28 patients dans le groupe
Verum et 27 dans le groupe Placebo
Traitement Ceftriaxone en intraveineuse, 2g/jour, pendant 30 jours, puis
doxycycline per os , 200 mg/jour, pendant 60 jours
ou placebos en intraveineuse ou per os
Ceftriaxone en intraveineuse, 2g/jour, pendant
28 jours
ou placebo en intraveineuse
Paramètres de
mesure des objectifs
principaux
Amélioration au niveau physique et psychique sur l'échelle
SF-36 (36-item Short-Form General Health Survey), un
questionnaire en 36 points qui permet d'évaluer la qualité de vie
du point de vue de la santé
1. Pourcentage des patients connaissant une
amélioration au niveau de la fatigue et de
l'épuisement selon «FSS-11»
2. Amélioration des fonctions cognitives selon le
test «Alpha-arithmetic reaction time»
3. Indétectabilté de l'antigène OSpA dans le liquide
céphalorachidien
Suivi Evaluation avant le traitement,
ainsi que 90 et 180 jours après
le traitement. Interruption du
traitement pour 8 patients,
dont 3 en raison de graves
effets secondaires.
Evaluation avant le traitement,
ainsi que 90 et 180 jours après
le traitement. Interruption du
traitement pour 6 patients,
dont 3 en raison de graves
effets secondaires.
Evaluation avant le traitement, ainsi que 6 mois
après le traitement. 7 patients, dont 4 (2 dans
chaque groupe de traitement) hospitalisés en
raison de graves effets secondaires, n'ont pas pu
être suivis.
Objectifs principaux En ce qui concerne l'amélioration au niveau physique et
psychique sur l'échelle SF-36, on ne note aucune différence
entre les patients séropositifs et les patients séronégatifs, qu'ils
proviennent du groupe Verum (ceftriaxone en intraveineuse et
doxycycline per os) ou Placebo.
Le traitement incluant de la ceftriaxone en
intraveineuse a plus souvent eu des effets positifs
sur la fatigue et l'épuisement que le placebo, (rate
ratio, 3.5; 95% CI, 1.50 to 8.03; p = 0.001). Ce
traitement actif n'a cependant pas eu d'influence
sur les fonctions cognitives ni sur les valeurs de
laboratoire.
Conclusions Il n'est pas recommandé de soigner les patients souffrant de
SPBL/BLC avec de la ceftriaxone en intraveineuse suivie de
doxycycline per os vu le manque d'efficacité et les effets
indésirables de ce traitement.
Il n'est pas recommandé de soigner les patients
souffrant de SPBL/BLC avec de la ceftriaxone en
intraveineuse vu le manque d'efficacité au niveau
des objectifs principaux et les effets indésirables
de ce traitement.

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donc s’appliquer tels quels au
contexte européen et suisse. Pour
définir le traitement adéquat pour
les patients européens, des études
minutieuses, contrôlées par pla-
cebo, devraient être effectuées
en Europe. Il s’agirait, idéalement,
d’études multicentriques réalisées
dans les zones à forte endémie,
analysant plusieurs substances ac-
tives, comprenant une définition de
cas avalisée pour le SPBL/BLC, res-
pectant des critères stricts et pré-
voyant des objectifs standardisés. A
noter que l’administration intravei-
neuse de ceftriaxone pendant 30
jours suivie d’un traitement à la
doxycycline durant 60 jours coûte
plus de 9000 francs suisses (état:
2007). S’y ajoutent les frais du sé-
jour et des soins hospitaliers, et, le
cas échéant, du diagnostic et du
traitement des effets secondaires
et des complications. Se pose la
question de savoir si ces coûts se
justifient alors que l’efficacité de
cette antibiothérapie n’est pratique-
ment pas documentée [11].
CONCLUSIONS ET RECOMMANDA-
TIONS DES AUTEURS
Les auteurs de ce travail de maîtrise
en concluent que, pour les patients
souffrant de SPBL/BLC en Suisse,
une antibiothérapie itérative admi-
nistrée durant 30 jours ou plus ne
constitue pas, pour l’heure, une
solution scientifiquement certifiée.
Faute de preuves suffisantes de
son efficacité, des effets indési-
rables qu’il peut entraîner et de son
coût, ce traitement ne peut être re-
commandé. Un récent travail de re-
vue publié aux Etats-Unis par Halpe-
rin
et al. parvient à des conclusions
similaires [12]. Les nouvelles direc-
tives et recommandations nord-
américaines scientifiquement vali-
dées qui concernent le traitement
du SPBL vont dans le même sens
[6, 13]. Par contre, les recomman-
dations proposant des antibiothéra-
pies se basent uniquement sur des
séries de cas et des études non
contrôlées [14].
Il est par conséquent essentiel
que le médecin traitant établisse un
diagnostic différentiel chez les pa-
tients présentant des symptômes
susceptibles d’être causés par
SPBL/BLC. Vu la souffrance des pa-
tients, il s’agit de réduire ou d’élimi-
ner les symptômes mais sans re-
courir à des antibiotiques, tout au
moins jusqu’à preuve de leur néces-
sité [15]. 
Office fédéral de la santé publique
Unité de direction Santé publique
Division Maladies transmissibles
Informations supplémentaires
DrTobias Eckert
DrEkkehardt Altpeter
Téléphone 031 323 87 06
Fax [phone]
E-mail: [email protected]
Nous adressons nos remerciements à:
Marcel Zwahlen, Ph.D., ISPM,
Université de Berne
DrNorbert Satz, Zurich
La bibliographie ayant servi à l’élaboration
du travail de maîtrise peut être comman-
dée à l’adresse ci-dessus.
Bibliographie
1. Evison J, Aebi C, Francioli P, Péter O,
Bassetti S, Gervaix A, Zimmerli S,
Weber R. [Borréliose de Lyme
1ère partie: épidémiologie et diagnos-
tic] Rev Med Suisse. 2006 Apr 5;
2(60): 919-24. French.
2. Steffen I, Hirsch HH. Diagnostik der
Lyme-Borreliose. Ther Umsch. 2005
Nov; 62(11): 737-44.
3. BAG Graphset 1998 «Zeckenübertra-
gene Infektionen», available at:
http://www.bag-anw.admin.ch/
infreporting/gs98/p36.pdf, consulté
le 14.8.2007
4. Evison J, Aebi C, Francioli P, Péter O,
Bassetti S, Gervaix A, Zimmerli S,
Weber R. Borréliose de Lyme 2epartie:
clinique et traitement. Rev Med
Suisse. 2006 Apr 5; 2(60): 925-8,
930-4.
5. EUCALB – European concerted Action
on Lyme Borreliosis. Available at:
http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/
index.php?lang=en consulté le
20.2.2008
6. Wormser GP, Dattwyler RJ et al. The
Clinical Assessment, Treatment, and
Prevention of Lyme Disease, Human
Granulocytic Anaplasmosis, and
Babesiosis: Clinical Practice Guide-
lines by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious
Diseases. 2006; 43: 1089-134.
7. Evison J, Aebi C, Francioli P, Péter O,
Bassetti S, Gervaix A, Zimmerli S,
Weber R. Borréliose de Lyme 3epartie:
prévention, grossesse, états d’immu-
nodéficience, syndrome post-
borréliose de Lyme. Rev Med Suisse.
2006 Apr 5; 2(60): 935-6, 938-40.
8. Kaplan RF, Trevino RP, Johnson GM,
Levy L, Dornbush R, Hu LT, Evans J,
Weinstein A, Schmid CH, Klempner
MS. Cognitive function in post-
treatment Lyme disease: do additional
antibiotics help? Neurology. 2003 Jun
24; 60(12): 1916-22.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, Schmid
CH, Johnson GM, Trevino RP, Norton
D, Levy L, Wall D, McCall J, Kosinski
M, Weinstein A. Two controlled trials
of antibiotic treatment in patients with
persistent symptoms and a history of
Lyme disease.N Engl J Med. 2001 Jul
12; 345(2): 85-92.
10. Krupp LB, Hyman LG, Grimson R,
Coyle PK, Melville P, Ahnn S, Dattwy-
ler R, Chandler B. Study and treat-
ment of post Lyme disease (STOP-
LD): a randomized double masked
clinical trial. Neurology. 2003 Jun 24;
60(12): 1923-30.
11. Lightfoot RW Jr, Luft BJ, Rahn DW,
Steere AC, Sigal LH, Zoschke DC,
Gardner P, Britton MC, Kaufman RL.
Empiric parenteral antibiotic treatment
of patients with fibromyalgia and
fatigue and a positive serologic result
for Lyme disease. A cost-effective-
ness analysis. Ann Intern Med. 1993
Sep 15; 119(6): 503-9.
12. Halperin JJ, Shapiro ED, Logigian E,
Belman AL, Dotevall L, Wormser GP,
Krupp L, Gronseth G, Bever CT;
Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology.
Practice parameter: treatment of
nervous system Lyme disease (an
evidence-based review): report of the
Quality Standards Subcommittee of
the American Academy of Neurology.
Neurology. 2007 Jul 3; 69(1): 91-102.
13. Feder HM Jr, Johnson BJ, O’Connell
S, Shapiro ED, Steere AC, Wormser
GP; Ad Hoc International Lyme
Disease Group. A critical appraisal of
«chronic Lyme disease». N Engl J
Med. 2007 Oct 4; 357(14): 1422-30.
14. Cameron D, Gaito A, Harris N, Bach G,
Bellovin S, Bock K, Bock S, Burras-
cano J, Dickey C, Horowitz R, Phillips
S, Meer-Scherrer L, Raxlen B, Sherr V,
Smith H, Smith P, Stricker R; ILADS
Working Group. Evidence-based
guidelines for the management of
Lyme disease. Expert Rev Anti Infect
Ther. 2004; 2(1 Suppl): S1-13.
15. Woessner R, Treib J. Schmerzen,
Müdigkeit, Depression nach Borrelie-
ninfektion. Antibiotika ausgereizt –
was jetzt? MMW-Fortschr. Med. Nr.38/
2003. 768-71.
Maladies transmissibles