SOMMAIRE M. MATHONNET (Limoges) T. DANTOINE (Limoges)

FCC13–Chirurgiecancérologiquedusujetâgé:commentévaluerenpréopératoirelerisque
chirurgical
SOMMAIRE
Organisateur:
M.MATHONNET(Limoges)
Modérateurs:
T.DANTOINE(Limoges)
O.GUERIN(Nice)
Réhabilitationrapidedusujetâgéaprèschirurgiecolique:rôledel’équipe
chirurgicale
K.SLIM(Clermont‐Ferrand)
L’approcheglobalegériatriquedupatientâgécancéreuxavantchirurgie:
enjeuxetorganisation
T.DANTOINE(Limoges)
Impactdesfragilitésdanslapriseenchargechirurgicaledescancersducôlon
dusujetâgé
O.GUERIN(Nice)
Lesoutilsd’évaluationduchirurgien:applicationpourlecancercolorectal
D.COLLET(Bordeaux)
Etatdeslieux:outilsdedécisiondiagnostiqueetd’indicationopératoire
M.MATHONNET(Limoges)
Commentapprécierledevenirdespatientsàlongterme
H.NESSIGHAOUI(Limoges)

FCC13–Chirurgiecancérologiquedusujetâgé:commentévaluerenpréopératoirelerisque
chirurgical
REHABILITATIONRAPIDEDUSUJETAGEAPRESCHIRURGIECOLIQUE:ROLEDE
L'EQUIPECHIRURGICALE
KSlimCHUEstaingClermont‐Ferrand
kslim@chu‐clermontferrand.fr
Introduction
Leprotocolede«réhabilitationaméliorée»aprèschirurgiecolorectaleestunprogrammemultimodalvisantà
améliorerlessuitesopératoiresnonseulementsurleplanquantitatif(duréed’hospitalisation),maisaussiet
surtoutsurleplanqualitatif(réductiondelamorbiditépostopératoire).Laparticularitédecetteapprocheest
lanécessitédefairecollaborertouslesintervenantsdanslessoins:chirurgien,anesthésiste,infirmières,aides‐
soignants,etkinésithérapeutes.Sanscettecollaboration,leprotocolenepeutréussir.
Faisabilitéetefficacitéduprotocolechezlespersonnesâgées
Desétudesprospectivesd’équipesexpertes[1,2]etuneétuderandomiséechinoise[3]ontmontrélafaisabilité
d’untelprotocolechezdespatientsâgésopérésàfroidpourdestumeurscolorectales.L’efficacitédecette
priseenchargeaétésuggéréeparl’essairandomiséchinois[3]quiamontréuneréductionstatistiquement
significativedelamorbiditéglobaleetdeladuréed’hospitalisationdanslegroupeayanteuunprotocolede
réhabilitationaméliorée.
Limitesdelaréhabilitationamélioréechezlespatientsâgés
Laparticularitédescancerscolorectauxdessujetsâgésestletauxplusélevéderecoursàlachirurgied’urgence
(prèsd’unpatientsur5)etdesformesévoluéesopéréesàunstadepalliatif(prèsd’unefoissur3)[4].Les
critèresdejugementdesuccèsd’unprotocolederéhabilitationamélioréenedoiventplusêtreladuréedu
séjourpostopératoiredufaitdesparticularitésévidentesdecettepopulation,maisplutôtletauxdemorbidité
postopératoire.Cesprotocolesnepeuventdoncs’appliqueràtouslespatientsâgés.
Collaborationmultidisciplinairedanslapratique
Lesdifférentstempsdelapriseenchargefontappelàdifférentesspécialités.Lerôledel’anesthésisteest
importantàtouslesmomentsdelapriseencharge(pré,peretpostopératoire)avecessentiellementun
monitorageperopératoireduremplissagevasculaire,uneoxygénationoptimale(enperetpostopératoire),et
l’analgésiepéridurale.Lerôlechirurgienintervientessentiellementpendantl’acteopératoire(abord
laparoscopique,absencedesondegastrique,absencededrainageetc)etlapermissiond’uneréalimentation
précocoe.Lerôledel’équipeparamédicaleestessentielavecleleverprécoce,lamotivationdupatientpourse
réalimenterrapidement,lamobilisationactiveetc.Celaimpliqueprobablementuneaugmentationdelacharge
detravaildel’équipeparamédicale,maisilaétémontréquemoyennantunebonneorganisation,lachargede
travailn’étaitpassignificativementpluslourde

FCC13–Chirurgiecancérologiquedusujetâgé:commentévaluerenpréopératoirelerisque
chirurgical
Références
1. BardramL,Funch‐JensenP,KehletH.Rapidrehabilitationinelderlypatientsafterlaparoscopiccolonic
resection.BrJSurg2000;87:1540‐5.
2. ScharfenbergM,RaueW,JunghansT,SchwenkW."Fast‐track"rehabilitationaftercolonicsurgeryin
elderlypatients‐‐isitfeasible?IntJColorectalDis2007;22:1469‐74.
3. WangQ,SuoJ,JiangJ,WangC,ZhaoYQ,CaoX.Effectivenessoffast‐trackrehabilitationvs
conventionalcareinlaparoscopiccolorectalresectionforelderlypatients:arandomizedtrial.
ColorectalDis2012;14:1009‐13.
4. ColorectalCancerCollaborativeGroup.Surgeryforcolorectalcancerinelderlypatients:asystematic
review.Lancet2000;356:968‐74
5. BurchJ.Whatdoesenhancedrecoverymeanforthecommunitynurse?BrJCommunityNurs
2009;14:490.

FCC13–Chirurgiecancérologiquedusujetâgé:commentévaluerenpréopératoirelerisque
chirurgical
L’APPROCHEGLOBALEGERIATRIQUEDUPATIENTAGECANCEREUXAVANT
CHIRURGIE:ENJEUXETORGANISATION
Pr.ThierryDantoine
1‐Introduction
Lachirurgieestsansaucundoutelamodalitédetraitementlaplusefficacepourlestumeurscolorectales.
L'améliorationdelasurviedespatientsatteintsdecancercolorectal(CCR)aucoursdutempsasurtoutétédue
àunediminutiondelamortalitéopératoireetuneaugmentationdutauxderésection,éventuellementcouplée
àuneapprocheplusagressivepourletraitementdesrécidiveslocalesouàdistance.
UneétudebaséesurleRegistredes6457patientsatteintsdeCCR,diagnostiquésentre1985et1992dansles
hôpitauxreliésauRegistreducancerdeRotterdam,asoulignéladisparitédanslesmodesdetraitemententre
lespatientsâgésetplusjeunes[1].Dansl'ensemble,87%despatientsontsubiunerésection,maislestauxde
résectionétaientinférieurschezlespatients>89ans(67%)avecdesgrossestumeursetlespatientsatteints
d'uncancerdurectum(83%).Letauxdemortalitépost‐opératoire(mortalitéà30jours)étaitde1%pourles
patients<60ansetaugmentédefaçonconstanteà10%pourlespatients>80ans.Uneautreétudechezles
patientsdansleurhuitièmeetneuvièmeannéesontmontréunemortalitépostopératoireplusélevéede8%
entre80et84ans[2].
TheCancerCollaborativeGroup[3]amenéunerevuesystématiquedesdonnéespubliéesetregroupées,à
partirde28étudesindépendanteset34194patientsetacomparélesrésultatspourlespatientsâgésde65‐74
ans,75‐84anset85ansetplusavecceuxpourlespatientsâgésmoinsde65ans.Lesrésultatsontmontréque
lespatientsâgésontunnombreaccrudecomorbidités,présentéplusloinstadedelamaladie,étaientplus
susceptiblesdesubirunechirurgieurgentequecurative(quirestelanormechezlesjeunespatient).
Commepourl'étudedeRotterdam(Rotterdamcancerduregistre),l'incidencedelamorbiditépostopératoire
etdelamortalitéaaugmentéprogressivementavecl'âge.Lasurvieaégalementétéréduitechezlespatients
âgés,maispourlasurviespécifiqueaucancer,lesdifférencesliéesàl'âgeétaientbeaucoupmoinsimportantes.
Larelationentrel'âgeetlesrésultatsdelachirurgieduCCRestcomplexeetpeutêtreconfonduepardes
différencesdanslestadedeprésentation,lesitetumoral,desco‐morbiditéspréexistantsetletypede
traitementreçu(urgentvsélectif).Cependant,ilyapeudedoutequesoigneusementsélectionnés,lespatients
trèsâgéspeuventbénéficierdelachirurgie,carunegrandeproportionsurvitpendant2ansouplusaprès
chirurgieindépendammentdeleurâge.
Lesoutilsd'évaluationactuellementdisponiblespourlamorbiditéetlamortalitéchirurgicalecomprennent
AmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)physicalstatussystem[4],assessmentofcardiacriskbythe

FCC13–Chirurgiecancérologiquedusujetâgé:commentévaluerenpréopératoirelerisque
chirurgical
GoldmanCardiacRiskIndex,,EstimationofPhysiologicAbilityandSurgicalStress(E‐ PASS)etthemodified‐
PASS[5].L'AFC‐indicemisaupointpardeséquipesfrançaises[6]ettheAcutePhysiologyandChronicHealth
Evaluation,PhysiologicalandOperativeSeverityScoreforEnumerationofMortalityandMorbidity(POSSUM),
etPortsmouthPOSSUM.Touslesparamètressontprisaumomentoupendantlachirurgie.
LesystèmedenotationASAmesurelerisqueopératoireprécoce.Pourtant,ilévalueglobalementledegréde
l'étatdemaladieavantl'anesthésieetlachirurgie[4].
LePOSSUMainsiqueP‐POSSUM[7]sontdesoutilsutiliséspourestimerlamorbiditéà30joursaprèsla
chirurgie.Lafaiblessedel'outilestdesurestimerletauxdemortalitépourlesprocéduresàfaiblerisque,son
incapacitéàprédirelerésultatpost‐opératoiredansuncadrepré‐opératoireetestaffectéepardesfacteurs
dépendantduchirurgienplutôtqueladifficultéintrinsèqueducas[8][9].L'âgeestunfacteurderisque
indépendantintégrédanslesoutilsmentionnésci‐dessusdeprédictiondurisque.
Lavaliditédecesoutilsn'apasétéévaluéechezlespatientsâgésquisubissentunechirurgieducancer
(validésuniquementpourlesmoinsde65ans).
2‐Prédictiondudevenirenchirurgie
Aucuntestdelaboratoiren’estdisponiblepourprédireeffetsindésirablespostopératoires[10].
Aucunedesclassificationsdesrisquesvisantàprédirelesrésultatspardeschirurgiensnesontcomplètement
fiables[11].
Aucuneméthodedenotationn'ajamaisététentéedanslapopulationâgéeentermesdechirurgieduCCR,
saufThePreoperativeAssessmentofCancerintheElderly(PACE))commeoutildedépistagepourlespatients
fragiles[9].
Lesrecommandationsdelaréuniondeconsensustenueaucoursdela6eConférenceinternationalesur
l'oncologiegériatrique[10]étaientquetoutpatientâgéatteintdecancerdevraitd'abordêtreévaluéssurleur
fragilité,puisprisenchargepourlagestionducancerappropriée.Cen'estpasencoreunrefletdelapratique
réelledesoncologuesetchirurgienspourgarantirlacandidatureàlachirurgiedelapopulationfragile
oncogériatrique.
Plusieursoutilsontdémontréêtreprometteurspourdépisterlespatientsfragilesafindesesoumettreàune
évaluationgériatriqueglobaleouComprehensiveGeriatricAssessment(CGA).Autresmodèlesutilisent
certainsitemsdelaCGApourprédirelamortalitéetlerisquedetoxicitéliéeàlachimiothérapiechezles
personnesâgées[11,12,13,14,15](nondétaillédansleprésentdocument,seuleslesréférencessont
indiquées).
L'évaluationpréopératoireducancerchezlespersonnesâgées(PACE)adémontréêtreunfacteurprédictifde