SOMMAIRE M. MATHONNET (Limoges) T. DANTOINE (Limoges)
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SOMMAIRE Organisateur : M. MATHONNET (Limoges) Modérateurs : T. DANTOINE (Limoges) O. GUERIN (Nice) Réhabilitation rapide du sujet âgé après chirurgie colique : rôle de l’équipe chirurgicale K. SLIM (Clermont‐Ferrand) L’approche globale gériatrique du patient âgé cancéreux avant chirurgie : enjeux et organisation T. DANTOINE (Limoges) Impact des fragilités dans la prise en charge chirurgicale des cancers du côlon du sujet âgé O. GUERIN (Nice) Les outils d’évaluation du chirurgien : application pour le cancer colorectal D. COLLET (Bordeaux) Etat des lieux : outils de décision diagnostique et d’indication opératoire M. MATHONNET (Limoges) Comment apprécier le devenir des patients à long terme H. NESSIGHAOUI (Limoges) FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical REHABILITATION RAPIDE DU SUJET AGE APRES CHIRURGIE COLIQUE : ROLE DE L'EQUIPE CHIRURGICALE K Slim CHU Estaing Clermont‐Ferrand kslim@chu‐clermontferrand.fr Introduction Le protocole de « réhabilitation améliorée » après chirurgie colorectale est un programme multimodal visant à améliorer les suites opératoires non seulement sur le plan quantitatif (durée d’hospitalisation), mais aussi et surtout sur le plan qualitatif (réduction de la morbidité postopératoire). La particularité de cette approche est la nécessité de faire collaborer tous les intervenants dans les soins : chirurgien, anesthésiste, infirmières, aides‐ soignants, et kinésithérapeutes. Sans cette collaboration, le protocole ne peut réussir. Faisabilité et efficacité du protocole chez les personnes âgées Des études prospectives d’équipes expertes [1,2] et une étude randomisée chinoise [3] ont montré la faisabilité d’un tel protocole chez des patients âgés opérés à froid pour des tumeurs colorectales. L’efficacité de cette prise en charge a été suggérée par l’essai randomisé chinois [3] qui a montré une réduction statistiquement significative de la morbidité globale et de la durée d’hospitalisation dans le groupe ayant eu un protocole de réhabilitation améliorée. Limites de la réhabilitation améliorée chez les patients âgés La particularité des cancers colorectaux des sujets âgés est le taux plus élevé de recours à la chirurgie d’urgence (près d’un patient sur 5) et des formes évoluées opérées à un stade palliatif (près d’une fois sur 3) [4]. Les critères de jugement de succès d’un protocole de réhabilitation améliorée ne doivent plus être la durée du séjour postopératoire du fait des particularités évidentes de cette population, mais plutôt le taux de morbidité postopératoire. Ces protocoles ne peuvent donc s’appliquer à tous les patients âgés. Collaboration multidisciplinaire dans la pratique Les différents temps de la prise en charge font appel à différentes spécialités. Le rôle de l’anesthésiste est important à tous les moments de la prise en charge (pré, per et postopératoire) avec essentiellement un monitorage peropératoire du remplissage vasculaire, une oxygénation optimale (en per et postopératoire), et l’analgésie péridurale. Le rôle chirurgien intervient essentiellement pendant l’acte opératoire (abord laparoscopique, absence de sonde gastrique, absence de drainage etc) et la permission d’une réalimentation précocoe. Le rôle de l’équipe paramédicale est essentiel avec le lever précoce, la motivation du patient pour se réalimenter rapidement, la mobilisation active etc. Cela implique probablement une augmentation de la charge de travail de l’équipe paramédicale, mais il a été montré que moyennant une bonne organisation, la charge de travail n’était pas significativement plus lourde FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical Références 1. Bardram L, Funch‐Jensen P, Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection. Br J Surg 2000;87:1540‐5. 2. Scharfenberg M, Raue W, Junghans T, Schwenk W. "Fast‐track" rehabilitation after colonic surgery in elderly patients‐‐is it feasible? Int J Colorectal Dis 2007;22:1469‐74. 3. Wang Q, Suo J, Jiang J, Wang C, Zhao YQ, Cao X. Effectiveness of fast‐track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial. Colorectal Dis 2012;14:1009‐13. 4. Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet 2000;356:968‐74 5. Burch J. What does enhanced recovery mean for the community nurse? Br J Community Nurs 2009;14:490. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical L’APPROCHE GLOBALE GERIATRIQUE DU PATIENT AGE CANCEREUX AVANT CHIRURGIE : ENJEUX ET ORGANISATION Pr. Thierry Dantoine 1‐ Introduction La chirurgie est sans aucun doute la modalité de traitement la plus efficace pour les tumeurs colorectales. L'amélioration de la survie des patients atteints de cancer colorectal (CCR) au cours du temps a surtout été due à une diminution de la mortalité opératoire et une augmentation du taux de résection, éventuellement couplée à une approche plus agressive pour le traitement des récidives locales ou à distance. Une étude basée sur le Registre des 6457 patients atteints de CCR, diagnostiqués entre 1985 et 1992 dans les hôpitaux reliés au Registre du cancer de Rotterdam, a souligné la disparité dans les modes de traitement entre les patients âgés et plus jeunes [1]. Dans l'ensemble, 87% des patients ont subi une résection, mais les taux de résection étaient inférieurs chez les patients> 89 ans (67%) avec des grosses tumeurs et les patients atteints d'un cancer du rectum (83%). Le taux de mortalité post‐opératoire (mortalité à 30 jours) était de 1% pour les patients <60 ans et augmenté de façon constante à 10% pour les patients> 80 ans. Une autre étude chez les patients dans leur huitième et neuvième années ont montré une mortalité postopératoire plus élevée de 8% entre 80 et 84 ans [2]. The Cancer Collaborative Group [3] a mené une revue systématique des données publiées et regroupées, à partir de 28 études indépendantes et 34194 patients et a comparé les résultats pour les patients âgés de 65‐74 ans, 75‐84 ans et 85 ans et plus avec ceux pour les patients âgés moins de 65 ans. Les résultats ont montré que les patients âgés ont un nombre accru de comorbidités, présenté plus loin stade de la maladie, étaient plus susceptibles de subir une chirurgie urgente que curative (qui reste la norme chez les jeunes patient). Comme pour l'étude de Rotterdam (Rotterdam cancer du registre), l'incidence de la morbidité postopératoire et de la mortalité a augmenté progressivement avec l'âge. La survie a également été réduite chez les patients âgés, mais pour la survie spécifique au cancer, les différences liées à l'âge étaient beaucoup moins importantes. La relation entre l'âge et les résultats de la chirurgie du CCR est complexe et peut être confondue par des différences dans le stade de présentation, le site tumoral, des co‐morbidités préexistants et le type de traitement reçu (urgent vs électif). Cependant, il y a peu de doute que soigneusement sélectionnés, les patients très âgés peuvent bénéficier de la chirurgie, car une grande proportion survit pendant 2 ans ou plus après chirurgie indépendamment de leur âge. Les outils d'évaluation actuellement disponibles pour la morbidité et la mortalité chirurgicale comprennent American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status system [4], assessment of cardiac risk by the FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical Goldman Cardiac Risk Index, , Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress (E‐ PASS) et the modified‐ PASS [5]. L'AFC‐indice mis au point par des équipes françaises [6] et the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, Physiological and Operative Severity Score for Enumeration of Mortality and Morbidity (POSSUM), et Portsmouth POSSUM. Tous les paramètres sont pris au moment ou pendant la chirurgie. Le système de notation ASA mesure le risque opératoire précoce. Pourtant, il évalue globalement le degré de l'état de maladie avant l'anesthésie et la chirurgie [4]. Le POSSUM ainsi que P‐POSSUM [7] sont des outils utilisés pour estimer la morbidité à 30 jours après la chirurgie. La faiblesse de l'outil est de surestimer le taux de mortalité pour les procédures à faible risque, son incapacité à prédire le résultat post‐opératoire dans un cadre pré‐opératoire et est affectée par des facteurs dépendant du chirurgien plutôt que la difficulté intrinsèque du cas [8] [9]. L'âge est un facteur de risque indépendant intégré dans les outils mentionnés ci‐dessus de prédiction du risque. La validité de ces outils n'a pas été évaluée chez les patients âgés qui subissent une chirurgie du cancer (validés uniquement pour les moins de 65 ans). 2‐Prédiction du devenir en chirurgie Aucun test de laboratoire n’est disponible pour prédire effets indésirables postopératoires [10]. Aucune des classifications des risques visant à prédire les résultats par des chirurgiens ne sont complètement fiables [11]. Aucune méthode de notation n'a jamais été tentée dans la population âgée en termes de chirurgie du CCR, sauf The Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE)) comme outil de dépistage pour les patients fragiles [9]. Les recommandations de la réunion de consensus tenue au cours de la 6e Conférence internationale sur l'oncologie gériatrique [10] étaient que tout patient âgé atteint de cancer devrait d'abord être évalués sur leur fragilité, puis pris en charge pour la gestion du cancer appropriée. Ce n'est pas encore un reflet de la pratique réelle des oncologues et chirurgiens pour garantir la candidature à la chirurgie de la population fragile oncogériatrique. Plusieurs outils ont démontré être prometteurs pour dépister les patients fragiles afin de se soumettre à une évaluation gériatrique globale ou Comprehensive Geriatric Assessment(CGA). Autres modèles utilisent certains items de la CGA pour prédire la mortalité et le risque de toxicité liée à la chimiothérapie chez les personnes âgées [11, 12, 13, 14, 15] (non détaillé dans le présent document, seules les références sont indiquées). L'évaluation préopératoire du cancer chez les personnes âgées (PACE) a démontré être un facteur prédictif de FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical la morbidité à 30 jours, de la mortalité à 30 jours, et de la durée de séjour à l’hôpital [16]. Cette étude a inclus 460 patients âgés de plus de 69 ans avec différents types de tumeurs solides qui ont été évalués en préopératoire incluant tous les items de la CGA à l'exception de l'état nutritionnel. La mauvaise santé en matière de handicap (évalué par les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) [17], Moderate/ severe fatigue mesurée par the Brief Fatigue Inventory et un score anormal de Performans Status (PS) étaient des facteurs prédictifs indépendants seulement de complications postopératoires par le PACE [16]. Le PACE est le seul outil disponible pour les oncologues et les chirurgiens de choisir le meilleur candidat pour la chirurgie chez les patients fragiles. Ces patients seront soumis à un CGA complète, par la suite. Le PACE est adopté par le SIOG (Société Internationale d'Onco‐Gériatrie) et visant à comparer les items de la CGA chez les patients âgés de l'âge de 70 ans subissant une intervention chirurgicale pour une tumeur solide aux items de GFI et le VES‐13. Aucune donnée de survie n’a été publiée. The Groningen Frailty Index (GFI) a également été élaboré à cet effet. Le GFI est un questionnaire composé de 15 questions et la réponse à ces questions est marqué 0‐1, le score total allant de 0 à 15. Un score de plus de 3 est considéré comme fragile. Bien que le GFI a montré sa capacité à identifier avec précision les patients fragiles dans une population générale des hôpitaux néerlandais. Cet instrument n'a pas encore été testé dans un contexte international. The VES‐13 (Vulnerable Elders Survey) [18] est un outil simple pour identifier les personnes âgées vulnérables dans une population générale par un auto‐questionnaire de 13 questions. Un score de 3 identifie les personnes fragiles à un risque 4,2 fois de la mort ou le déclin fonctionnel sur une période de 2 ans. Il n'a pas encore été testé dans un groupe de patients chirurgicaux. Un outil intéressant récemment, le G8 (Oncodage) [19] pour 8 questions a démontré sa capacité à faire mieux que VES‐13 comme un test de dépistage pour détecter le candidat le plus fragile pour le traitement de chimiothérapie chez les personnes âgées (tumeurs solides et hémopathies). Tous ces outils (VES‐13, PACE, GFI) ont utilisé certains items de la CGA afin de détecter les patients âgés fragiles qui sont candidats pour le traitement du cancer. Mais, que le PACE a une spécificité chirurgicale des tumeurs solides. Pourtant, celui‐ci n'est pas spécifique pour le CCR. 3‐ Conclusion Afin de rendre les décisions de traitement appropriées pour les patients âgés atteints de cancer, une approche impliquant une évaluation gériatrique globale (CGA) a été proposée. Il a été démontré qu'une évaluation clinique de routine, y compris l’évaluation de l'état fonctionnel peut passer FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical à côté de la globalité des problèmes que ces patients peuvent avoir [20,21]. La CGA est un outil plus sensible pour évaluer l'état fonctionnel chez les patients âgés atteints de cancer par rapport à la mesure standard [22]. Aucun instrument spécifique n’a été développé pour évaluer le risque opératoire des patients âgés en préopératoire. La CGA a été développée dans la population des personnes âgées en général. Mais, seuls certains items de la CGA ont été validés dans une grande cohorte de sujets oncogeriatriques. Ces instruments fournissent d'importantes informations pronostiques, permettant un plan de traitement adapté et détaillé. Cependant, il est mal documentée si des renseignements supplémentaires obtenus à partir de la CGA est de valeur prédictive des complications du traitement et sur la survie chez les patients âgés qui subissent une chirurgie du CCR. Les items de la CGA utilisés par la recherche sont différents entre les études. Néanmoins, dans aucune de celles‐ci, la CGA complète a été réalisée, à l'exception du PACE (manque encore d'évaluation nutritionnelle). La validité prédictive de la CGA sur la survie chez les patients âgés opérés pour le CCR n'a guère été étudiée. Les différentes publications rapportant un rôle prédictif de la survie ont tendance à inclure des variables traditionnelles comme le stade, l'âge de 70 ans, le site de la tumeur, le sexe, l'étendue de la résection, et le type de traitement [23] [24]. Cette hypothèse doit être testée dans un essai randomisé. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical Références [1] Damhuis RA, Wereldsma JC, Wiggers T. The influence of age on resection rates and postoperative mortality in 6457 patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 1996; 11:45‐48. [2] Damhuis RA, Meurs CJ, Meijer WS Postoperative mortality after cancer surgery in octogenarians and nonagenarians: results from a series of 5,390 patients. World J Surg Oncol 2005; 3:71. [3] Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2000; 356:968‐974. [4] Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intra‐operative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1080–5. [5] Haga Y, Ikejiri K, Wada Y et al. A multicenter prospective study of surgical audits systems. Ann Surg 2011;253:194‐201. 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Ce qui caractérise cette population âgée, c’est son hétérogénéité et de ce fait une prise en charge individuelle après analyse fine des fragilités du patient est recommandée. Ces fragilités peuvent être identifiées par une évaluation gériatrique globale, idéalement effectuée avant de décider de la prise en charge pour permettre d’éclairer l’équipe oncologique sur le meilleur plan de soins possible pour le patient en question. L’analyse repose sur une expertise dans les champs de na nutrition, du cognitif, de l’humeur, de l’autonomie, du sensoriel, des comorbidités, de la polymédication et du risque iatrogène, et de la qualité de l’environnement socio‐familial. Cette collaboration entre gériatres et spécialistes oncologues (chirurgiens et anesthésistes, oncologues médicaux, radiothérapeutes) est promue par l’Institut National du Cancer et structurée par la création des Unités de Coordination en Oncogériatrie (UCOG) sur l’ensemble du territoire national. Toutes ces fragilités potentielles ne sont pas équivalentes dans la prise en charge du CCR du sujet âgé. La fragilité la plus impactante en terme de morbi‐mortalité et qualité de vie, comme dans tous les cancers digestifs, est la fragilité nutritionnelle. Une vigilance particulière est recommandée, et une immuno‐nutrition doit être proposée en péri‐opératoire (avec des modalités différentes selon que le sujet est dénutri ou non). Par ailleurs, la fragilité cognitive joue un rôle important en post‐opératoire, mais les données actuelles permettent de limiter le risque de confusion psot‐opératoire. En effet, trois facteurs sont reconnus comme facteur de risque de confusion post‐opératoire en chirurgie digestive carcinologique pour les sujets âgés : - Une mobilité réduite - Un score ASA élevé (donc des comorbidités importantes) - L’utilisation du tramadol en péri‐opératoire Cependant, l’ensemble des fragilités doit être traité, car elles sont interdépendantes, et il est illusoire, par exemple, de mettre en place une stratégie de prise en charge nutritionnelle sans évaluer chez le sujet âgé le champ cognitif, l’humeur, l’autonomie, ou la qualité du soutien socio‐familial. C’est en cela que le gériatre, en jouant un rôle d’intégrateur autour du projet de soins mais aussi du projet de vie du patient, est très utile à l’équipe oncologique. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical LES OUTILS D’EVALUATION DU CHIRURGIEN : APPLICATION POUR LE CANCER COLORECTAL D. Collet Bordeaux La chirurgie du sujet âgé, et particulièrement la chirurgie du cancer, est grevée d’une morbi‐mortalité supérieure à celle observée chez des patients plus jeunes. L’évaluation du rapport bénéfice risque est particulièrement cruciale comme aide à la décision dans des situations difficiles où interviennent plusieurs paramètres : gravité du cancer et probabilité de guérison, capacité de supporter une intervention et ses éventuelles complications, espérance de vie spontanée tenant compte de l’âge du patient. Un certain nombre de scores ont été mis au point pour tenter de mettre en équation l’évaluation préopératoire du risque chirurgical. Cette question est d’autant plus importante que l’âge est un facteur de développement des cancers, en particulier digestifs, et que le vieillissement de la population entraine une forte augmentation de la population exposée. Nous rapportons ci‐dessous les principes et la description des principaux scores actuellement utilisés qui ont été créés pour l’évaluation préopératoire du risque chirurgicale et également comparer les résultats obtenus entre différents centres en pondérant la gravité des patients pris en charge. I. La chirurgie du cancer chez le sujet âgé : les données du problème a) Mortalité postopératoire. Dans une étude prospective publiée par Duron et al. portant sur plus de 3300 patients 1 ayant subi une intervention digestive lourde, la mortalité globale était de 7%. Dans le groupe des patients âgés de plus de 65 ans, la mortalité était de 10,6 % vs 2,7 % avant 65 ans, et de 18 % après 85 ans. La mortalité atteignait 33 % dans le groupe des patients de plus de 65 ans opérés en urgence. En analyse multivariée, les deux premiers facteurs indépendants de surmortalité étaient l’âge de plus de 85 ans (OR 2,65 IC 95% 1,08 – 6,31) et la réalisation d’une intervention en urgence (OR 3,42, IC 95 % 1,67 – 6,99). Dans une autre étude rétrospective focalisée sur le cancer colo‐rectal 2, l’âge ne ressort pas comme un facteur indépendant de surmortalité, mais seulement le score ASA et le contexte d’urgence. Dans l’étude de Duron et al. 1 la fréquence des complications viscérales profondes n’était pas statiquement supérieure après 65 ans, mais leur mortalité en était doublée, témoignant de la moindre capacité à endurer une complication et son traitement. b) Présentation du cancer : chez le sujet âgé le cancer, quelle que soit sa localisation, le cancer est diagnostiqué à un stade toujours plus avancé pour plusieurs raisons 3 4: absence de dépistage systématique après 70 ans, atténuation des symptômes révélateurs, insuffisance des explorations chez les personnes âgées motivée par un fatalisme injustifié. Ceci explique que les interventions en urgence chez les personnes âgées soit nettement plus fréquentes 1, 4 avec pour conséquence une augmentation de la mortalité postopératoire. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical c) Pronostic oncologique chez les personnes âgées : de nombreuses études montrent qu’à stade équivalent, le pronostic est pratiquement le même quelle que soit la tranche d’âge 2, 4‐6, ce qui justifie pour les auteurs une approche agressive non influencée par l’âge du patient. II. Les scores prédictifs a) Ils ont pour objectif de calculer le risque de complication, léthale ou non, à partir d’un certain nombre de variables. Tous comportent des variables physiologiques et chirurgicales, certains y adjoignent des variables pathologiques (stade TNM, classification de Dukes etc.). Leur valeur discriminante se mesure en comparant la mortalité observée à la mortalité théorique prévue, et en calculant la surface de l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Characteristics Curve). Sa valeur est nulle pour un score non discriminant, et augmente avec les performances du score. Une des difficultés est que les performances d’un score ne sont pas identiques pour des pathologies différentes, et qu’un score peut se révéler performant pour prédire la mortalité d’une intervention pour une pathologie bénigne, et nettement moins performant pour une pathologie maligne. b) Les scores POSSUM Ce score a été élaboré en 19917 à partir d’une analyse rétrospective et prospective qui a permis d’individualiser 12 variables physiologiques et 6 variables opératoires, statistiquement indépendantes, à forte valeur pronostique. Une équation permet de calculer un score permettant de prédire le risque de morbidité ou de mortalité. Ce score par la suite a été validé à de nombreuses reprises. Plusieurs sites internet dont celui de la SFAR (http://www.sfar.org/scores/possum.php) permettent de calculer la valeur du POSSUM pour un individu donné. Le score initial a été par la suite modifié pour l’adapter à différentes localisations, en conservant les mêmes variables et en modifiant l’équation. En effet, de nombreuses études ont montré que le POSSUM avait une tendance globale à surestimer le risque de mortalité8‐12. La version dite de Portsmouth (P‐POSSUM) est actuellement celle qui est utilisée pour le calcul du risque de mortalité, le POSSUM restant valide pour le calcul du risque de morbidité. Il existe en outre des versions spécifiques d’organe : CR‐POSSUM (chirurgie colorectale), O‐POSSUM (chirurgie oeso‐gastrique) ou V‐POSSUM (chirurgie vasculaire). Plus récemment, une version E‐POSSUM (elderly) a été mise au point et validée pour le calcul du risque de la chirurgie colo‐ rectale chez le sujet âgé 13. c) Le score AFC Il a été mis au point lors de la rédaction du rapport de l’AFC Sur la Mortalité du cancer Colo‐rectal en 2003, et publié par la suite 14. L’analyse identifie 4 facteurs indépendants de mortalité postopératoire : caractère urgent de l’intervention, amaigrissement de plus de 10 % en 6 mois, antécédents neurologiques, âge supérieur à 70 ans. Il s’agit d’un score semi‐quantitatif : la présence d’un critère est associée à une mortalité de 2%, de 2, 3 et 4 critères respectivement de 10 %, 20 et 50 %. Ce score a été par la suite validé 15 dans une étude portant sur la chirurgie colique pour diverticulite. d) Le score ASA (American Society of Anaesthesiology): C’est le score le plus utilisé mais le moins précis ... Il va de 1 à 5. Il s’agit d’une évaluation subjective des comorbidités et de leur retentissement. Il ne FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical permet pas de calculer un risque chirurgical, en outre il est utilisé dans le calcul de certains scores. La principale critique est la subjectivité de l’appréciation des comorbidités11. e) Le score ACPGBI (Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland). Ce score, spécifique de la chirurgie colo‐rectale, a été élaboré en 2003 pour éviter les inconvénients du POSSUM : surestimation de la mortalité, et complexité de calcul 16. Une analyse multivariée a identifié 5 critères cliniques de mortalité : Age, score ASA, Classification de Dukes, caractère urgent de l’intervention, exérèse ou non de la tumeur. Une nouvelle version en ligne (http://www.riskprediction.org.uk) permet de calculer le score pour un patient donné, où le type de l’intervention remplace l’item exérèse ou non de la tumeur. Cette version a été validée récemment, et comparée aux principaux autres scores actuels 17. f) D’autres scores fondés sur les mêmes objectifs et des variables équivalentes ont été décrits : Score APACHE 18, E‐Pass 10, NSQIP 10etc. Comparaison et performances relatives des différents scores : De nombreuses études ont comparé les différents scores existants en utilisant les critères usuels dont le principal est le calcul de l’aire sous la courbe. Le score POSSUM ou ses versions les plus récentes ressort régulièrement comme système de référence. Cependant, la comparaison est en fait difficile et parfois imprécise, car il s’avère que tous les scores n’ont pas les mêmes performances pour toutes les tranches d’âge et pour toutes les pathologies, même au sein d’un cadre précis comme la pathologie colo-rectale. Ceci explique la surspécialisation de certains scores comme le E-POSSUM. En outre, l’utilité de la plupart de ces scores est atténuée par le fait que presque tous (sauf le score ASA) incluent des variables chirurgicales ou pathologiques qui ne sont pas connues avant l’intervention. Leur utilité en tant qu’aide à la décision pour indiquer ou contre indiquer une intervention s’en trouve donc diminuée. Toutefois, la connaissance de ces différents scores reste utile, car ils ont en commun de façon plus ou moins explicite un certain nombre de variables physiologiques dont l’impact sur les suites opératoires est clairement identifié. Ils restent cependant très utiles pour rendre comparable les résultats obtenus par des équipes différentes. En conclusion, il n’existe pas actuellement pas d’équation mathématique qui permette de prédire de façon précise le risque thérapeutique chez un patient âgé devant être opéré d’une affection maligne. La plupart des scores ne permettent de calculer un risque qu’une fois l’opération accomplie. Dans l’attente d’un tel outil, c’est au clinicien d’évaluer lui-même de façon subjective ce risque à l’aide des différents paramètres identifiés par les différents scores validés. Ceci confirme une nouvelle fois qu’aucune équation ne peut se substituer au jugement clinique. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical Références 1. Duron JJ, Duron E, Dugue T, et al. Risk factors for mortality in major digestive surgery in the elderly: a multicenter prospective study. Ann Surg; 254(2):375‐82. 2. Barrier A, Ferro L, Houry S, et al. Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age. The American Journal of Surgery 2003; 185(1):54‐57. 3. Fentiman IS. Surgery for cancer in the elderly. European Journal of Cancer 1997; 33, Supplement 4(0):S40‐S43. 4. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2000; 356(9234):968‐74. 5. 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FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical ETAT DES LIEUX : OUTILS DE DECISION DIAGNOSTIQUE ET D’INDICATION OPERATOIRE M Mathonnet Limoges Avec environ 40500 nouveaux cas estimés en 2011, le cancer du côlon et du rectum se situe, tous sexes confondus au troisième rang des cancers les plus fréquents. Trois facteurs semblent avoir contribué à élever son incidence au cours des 3 dernières décennies : le vieillissement de la population, l’amélioration des techniques de dépistage et les modifications du mode de vie (1). Au moment du diagnostic, l’âge moyen était estimé, en 2005 à 70 ans pour l’homme et 73 ans pour la femme (données non disponibles pour 2011) (1). Sur la même période, l’âge médian au moment du décès était de 75 ans chez les hommes et 80 ans chez les femmes (1). En France, au cours de la dernière décennie, le taux de mortalité (standardisé monde) a baissé de 16% chez l’homme et de 25% chez la femme (1). Cette tendance favorable résulte des progrès réalisés dans la détection de la maladie, l’amélioration de la prise en charge thérapeutique et la diminution de la mortalité opératoire (2). Dans les deux sexes, la probabilité de mourir est plus élevée au cours de la première année, et ce d’autant plus que le sujet est âgé : la mortalité passe ainsi de 12,5% pour les moins de 55 ans à 20,6% pour les plus de 65 ans (3). Les facteurs pouvant influencer la mortalité au cours de la 1° année suivant la prise en charge thérapeutique, sont peu rapportés dans la littérature. Le traitement des cancers du côlon et du haut rectum repose, le plus souvent, sur la chirurgie associée à une chimiothérapie notamment pour les stades III. Pour les cancers du bas et du moyen rectum la chirurgie peut être précédée d’une radiothérapie ou d’une radio‐chimiothérapie dès le stade II. La prise en charge des patients métastatiques est discutée en RCP, qui évalue notamment la résécabilité des métastases (4). Les Sociétés savantes recommandent d’évaluer avant toute prise en charge l’opérabilité et la résécabilité du cancer (5). La résécabilité est conditionnée par l’extension locale et métastatique. Le bilan d’opérabilité repose sur la consultation d’anesthésie (5). Pour cette évaluation, l’anesthésiste prend en compte les antécédents médico‐chirurgicaux du patients et établit le score ASA (6). Le chirurgien a plusieurs outils à sa disposition pour évaluer le risque de mortalité et morbidité postopératoire par des outils fiables, tels le possum (7) ou le score AFC (8), mais aucun n’est spécifique à la personne âgée ou n’évalue à long terme le risque de la prise en charge thérapeutique. En 2007, l’INCa a lancé un appel à projet pour valider un outil de dépistage du risque thérapeutique en oncogériatrie. Un outil d’évaluation gériatrique composé de 8 items, appelé G8, a été validé (9). L’INCa recommande son utilisation, avant traitement, pour tout patient âgé atteint d’un cancer (10). En pratique, le G8 est largement utilisé par les équipes d’oncogériatrie avant institution d’une chimiothérapie, mais très peu par les équipes chirurgicales ou anesthésiques. Le risque de la prise en charge d’un cancer FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical colorectal repose sur l’opérabilité, c’est à dire le risque de complications postopératoires. Dans les articles publiés par les revues chirurgicales ou anesthésiques les résultats de la chirurgie colorectale sont évalués sur cette période. L’âge est reconnu comme facteur de risque de complications (11) ou de ré‐admission (1é), mais l’évaluation gériatrique en amont de l’acte interventionnel reste très peu utilisé. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical Références 1. 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Dr. Hichem Nessighaoui 1‐Introduction L'âgisme est défini comme un «préjugés à l'égard, les stéréotypes et / ou à la discrimination contre toute personne directement et exclusivement en fonction de son âge chronologique " (American Psychological Association APA 2005) [1]. L’âgisme est exprimé et reflété dans la langue, les croyances, les comportements et les politiques [2]. Les prestataires de soins, y compris les oncologues et les chirurgiens, ne font pas exception à la partialité vis‐à‐vis de l’âgisme. L’âge affecte fréquemment le plan global de traitement de cancer, y compris la vision du chirurgien à l'égard de la stratégie opératoire [3]. Traditionnellement, la définition des personnes âgées concerne ceux de plus de 65 ans. Ce groupe d'âge devrait augmenter selon les statistiques. La détérioration fonctionnelle est observée plus fréquemment au‐delà de l'âge de 70 ans [4]. Les personnes âgées diffèrent dans leur aptitude physique, du niveau cognitif, la présence de co‐morbidités, la qualité de vie, et la survie. Étonnamment, peu d'outils objectifs sont disponibles pour classer les maladies chroniques pré‐ existantes liées à l'âge, au déclin physique fonctionnel, ou au statut de risque préopératoire [3], [4], [5], [6]. Le cancer est une maladie du vieillissement. Les tumeurs solides affectent principalement les personnes âgées et la plupart des décès liés au cancer surviennent dans ce groupe d'âge [7]. En Europe et aux Etats‐Unis,> 60% des nouveaux cas de cancer et de> 70% des décès par cancer surviennent dans les 65 ans ou plus [8]. Environ 50% des cancers colorectaux (CCR) se voient chez des patients de plus de 70 ans et dans ce groupe d'âge, le CCR est la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer [9]. 2 ‐ Épidémiologie L'espérance médiane de vie de la population entre les pays industrialisés s’est considérablement élargi ces dernières années. Un effet d'une augmentation absolue de la population gériatrique avec augmentation proportionnelle plus élevée (20%) dans les pays développés d'ici 2020 est susceptible de conduire à une FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical explosion de la population gériatrique [10]. En France comme dans d'autres pays développés, l'espérance de vie a doublé à 81 ans pour les femmes, et 76 ans pour les hommes. Dans le même temps, le risque de développer un cancer augmente avec l'âge. Selon the European Union Cancer Incidence, Mortality and Prevalence (EUCAN) 90 data, 58% des cancers et 69% des décès par cancer, ont une incidence sur les sujets âgés de 65 ans ou plus. Le risque de développer un cancer chez les personnes âgées de plus de 65 ans est de 2,9 fois pour les hommes et de 2,2 fois pour les femmes, en comparaison avec 55 à 64 ans [11] lorsque toutes les tumeurs sont prise ensemble. Seulement un petit nombre de patients gériatriques sont inclus dans des essais cliniques [12] [13] [14], les patients âgés sont encore pris en charge en s'appuyant sur les données des patients plus jeunes atteints de cancer. 3 ‐ Différences de résultats entre les adultes et les personnes âgées Le Groupe de travail EUROCARE [15] a trouvé que l'écart entre les adultes âgés (70‐84 ans) et d'âge moyen (55‐ 69 ans) s'est creusé à 1 an, mais était moins frappant à 5 ans pour plusieurs tumeurs solides en termes de survie, y compris le CCR. Les différences étaient beaucoup plus petites à 5 ans de survie relative chez les patients qui avaient déjà survécu à la première année. L'augmentation de la survie chez les personnes âgées est encourageante, mais de moindre amélioration, en particulier le fossé qui se creuse, pour le cancer du côlon, suggère que de nombreuses barrières continuent de retarder l'accès aux soins et que la prévention renforcée et l’intervention clinique restent des problèmes majeurs. Une étude récente [16] indiquant que l'écart de survie antérieure révélé par l’EUROCARE est confirmé pour la partie centre‐ouest des Pays‐Bas, même après ajustement pour l'âge, le sexe, le grade, le stade et le traitement. Cependant, cette étude ne montre pas d'augmentation de l'écart de survie entre les patients d'âge moyen (55‐69 ans) et les personnes âgées (70‐84 ans). Ces études suggèrent que tous les facteurs qui contribuent à un mauvais pronostic chez les personnes âgées ont leur influence pendant la première année. Au‐delà de cette date, la survie à 5 ans est sensiblement la même chez les adultes d'âge moyen et les personnes âgées. Cela laisse le champ grand ouvert afin d'optimiser le plan de soins chez les patients atteints de CCR. 4 ‐ Pourquoi nous nous concentrons sur le CCR? Dans le monde, le CCR est le troisième cancer le plus fréquent et la deuxième cause de décès par cancer chez les hommes et les femmes, ce qui représente plus de 1 million de cas et de décès chaque année 600000 [17]. Aux États‐Unis, le programme SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) a évalué les résultats révisés selon American Joint Committee on Cancer (AJCC7) [18]. Les résultats publiés en 2004 par O'Connell et al [19] FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical étaient semblables à celles publiées par Gunderson et al en 2010 [20], et Lan et al en 2011 [21]. L'âge moyen des patients avec un CCR était de 71,1 ans et le sex‐ratio était de 1:1, les femmes représentaient 51,6%. La survie globale spécifique à 5 ans du cancer du côlon de survie était de 65,2%. La survie est étroitement liée au stade au moment du diagnostic. Au stade I, correspondant à une tumeur localisée, il y avait un taux de survie de 93,2%, et 8,1% au stade IV, lorsque des métastases à distance étaient présentes. A un stade similaire, une meilleure survie à 5 ans était statistiquement associée à des tumeurs situées dans le côlon sigmoïde (69,8% vs 63,7% pour les tumeurs localisées dans le côlon droit). Les patients de plus de 60 ans se présentaient avec plus de lésions du côlon sigmoïde (43,7% vs 35,7%, p <0,001), moins de cancer du côlon au stade avancé, et avec les meilleures notes histologiques. Malgré ces données, les patients plus âgés ont une chirurgie beaucoup moins souvent que les patients jeunes, en particulier dans les stades tardifs [22]. 5 ‐ l'évaluation CRC risque chirurgical La chirurgie est sans aucun doute la modalité de traitement la plus efficace pour les tumeurs colorectales. L'amélioration de la survie des patients atteints de cancer colorectal (CCR) au cours du temps a surtout été due à une diminution de la mortalité opératoire et une augmentation du taux de résection, éventuellement couplée à une approche plus agressive pour le traitement des récidives locales ou à distance. Une étude basée sur le Registre des 6457 patients atteints de CCR, diagnostiqués entre 1985 et 1992 dans les hôpitaux reliés au Registre du cancer de Rotterdam, a souligné la disparité dans les modes de traitement entre les patients âgés et plus jeunes [23]. Dans l'ensemble, 87% des patients ont subi une résection, mais les taux de résection étaient inférieurs chez les patients> 89 ans (67%) avec des grosses tumeurs et les patients atteints d'un cancer du rectum (83%). Le taux de mortalité post‐opératoire (mortalité à 30 jours) était de 1% pour les patients <60 ans et augmenté de façon constante à 10% pour les patients> 80 ans. Une autre étude chez les patients dans leur huitième et neuvième années ont montré une mortalité postopératoire plus élevée de 8% entre 80 et 84 ans [24]. The Cancer Collaborative Group [25] a mené une revue systématique des données publiées et regroupées, à partir de 28 études indépendantes et 34194 patients et a comparé les résultats pour les patients âgés de 65‐74 ans, 75‐84 ans et 85 ans et plus avec ceux pour les patients âgés moins de 65 ans. Les résultats ont montré que les patients âgés ont un nombre accru de comorbidités, se présentaient plus à un stade avancé de la maladie, étaient plus susceptibles de subir une chirurgie urgente que curative (qui reste la norme chez les jeunes patient). Comme pour l'étude de Rotterdam (Rotterdam cancer du registre), l'incidence de la morbidité postopératoire et de la mortalité a augmenté progressivement avec l'âge. La survie a également été réduite chez les patients âgés, mais pour la survie spécifique au cancer, les différences liées à l'âge étaient beaucoup moins importantes. La relation entre l'âge et les résultats de la chirurgie du CCR est complexe et peut être confondue par des différences dans le stade de présentation, le site tumoral, des co‐morbidités préexistants et le type de traitement reçu (urgent vs électif). Cependant, il y a peu de doute que soigneusement sélectionnés, les patients FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical très âgés peuvent bénéficier de la chirurgie, car une grande proportion survit pendant 2 ans ou plus après chirurgie indépendamment de leur âge. 6 ‐ Conclusion L'exérèse chirurgicale représente le choix du traitement pour les tumeurs solides, quelle que soit l'âge du patient et le stade du cancer. Actuellement, il n'existe aucune preuve suggérant une différence à long terme les résultats chirurgicaux ou les coûts de traitement entre les populations jeunes et âgées [26]. La discrimination par l’âge est seulement une fiction. Les patients âgés et plus jeunes atteints de cancers similaires reçoivent des traitements différents, indépendants du stade tumoral ou de l'emplacement de leur cancer [27]. Les patients âgés présentant des comorbidités et les troubles fonctionnels sont à un risque plus élevé de développer des complications liées aux traitements. Habituellement, le chirurgien et l'anesthésiste décident ensemble pour adopter une chirurgie. Le score ASA est la plus largement utilisé pour la prise. Ni le chirurgien, ni l’anesthésiste ne prend en compte la survie à 1 an. Afin de rendre les décisions de traitement appropriées pour les patients âgés atteints de cancer, une approche impliquant une évaluation gériatrique globale ou Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) a été proposée. FCC 13 – Chirurgie cancérologique du sujet âgé : comment évaluer en préopératoire le risque chirurgical REFERENCES [1] American Psychological Association 2005. Resolution on ageism [online]. Accessed 15 December 2005. URL: http://www.apa.org/pi/aging/ageism.html [2] Penson RT et al. Too old to care? Oncologist. 2004; 9(3):343‐52. [3] Ogle KS et al. 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