07/07/2016 Pied neurologique périphérique Pied neurologique périphérique Pathologies non évolutives Traumatiques Compressives Atteinte sensitivo-motrice du pied Atteintes médullaires Atteintesradiculaires Atteintes plexiques Atteintes tronculaires Pathologies évolutives Maladies neurologiques Maladiesgénérales à retentissement neurologique Pr Isabelle Laffont, Département de MPR, CHU Montpellier Module 14 Enseignements Nationaux DES/DIU – Montpellier, le 1 juillet 2016 Gastrocnémien TERMINALES DU NERF FIBULAIRE COMMUN Nerf f ibulaire commun Soléaire Nerf f ibula ire profond Tronc du sciatique Nerf t i bial Innervation tronculaire du pied Nerf f ibula ire superfi ciel Long f léchisseur de s orteils Tibial postérieur Nerf tibial (ex SPI) Haut Med.J Nerf fibulaire commun Long f léchisseur de l'hallux Haut L Avant TRAJET DU NERF TIBIAL (ex SPE) 1 07/07/2016 Loge latérale de jambe Innervation sensitive Loge ventrale de jambe Nerf Sciatique Nerf fémoral Nerf saphène Face interne jambe et cheville Nerf fibulaire superficiel Nerf fibulaire profond tt:f:" Nerf plantaire médial- N Saphène (N Fémoral) ; j p ! -Nerf plantaire latéral 1 r n -l-""flrlt - - Muscle carré plantaire Surai S . 1.2. Branche latérale du nerf plantaire médial Branche médiale du nerf plantaire médial Nerf fibulaire Commun (ex SPE) Fibulaire Superficiel Fibulaire Profond (ex musculo-cutané) Face antéro externe cheville et dos du pied (ex tibial antérieur) Premier espace interosseux Innervation Motrice Nerf tibial (SPI) Sural ( ex saphène interne) Bord externe pied Tibial Postérieur Talon et plante du pied Nerf Sciatique Saphenous N Fibulaires ( N f ibulaire commun) L. 3.4. - - Troisième nerf interos seux plantaire Deuxième nerf interosseux plantaire N Sural et Tibial Postérieur(N tibial) Nerf collatéral pla n t a i r e médial de l'hallux WAr Nerf Fibulaire Commun 1 Nerf fibulaire superficiel Nerf fibulaire profond Nerf sural Nerf plantaire médial Nerf plantaire latéral Nerf plantaire médial Nerf tibial Triceps Nerfs de la face plantaire du pied droit 2 3 Fibulaire Superficiel Fibulaire Profond Muscles fibulaires Tibial antérieur, ECO, LEH, pédieux Sural (saphène interne) Tibial Postérieur TP, FCO, FPH intrinsèques 2 07/07/2016 LES MUSCLES DE LA LOGE VENTRALE DE JAMBE Prox. LES MUSCLES DELALOGEVENTRALEDEJAMBE ETLE PAQUET YASCULO-NERYEUX PROfOND Dist. Prox. 1- m. Tibial antérieur 2- m. Long extenseur desorteils 3- m. Long extenseur de l'hallux Dis t. 4 Rétinaculum des m. extenseurs 5 m. Troisième péronier (ou fibulaire) V y FONCTIONS s•ués dans la loge ventrale de jambe' les 3 muscles appartiennent au plan d'extension ( comme le quadriceps à la cuisse). Mais le 1m. Tibia l antérieur 2m. Long extens eur des or te s 3- m. Long extens eur del'hal ux terme est ambigücar, extenseurs des orteils , 5- m. Troisième péronier (ou 1ibulaire) 4- Rétin ac ulum des m. extens eurs ilssont aussi raccourcisseurs du membre. Il est donc préférables de les appeler " muscles tléchisseurs dorsaux dupied", ce qui est conforme à leur physio-pathologre. En effet , leur paraly s ie s'accompagne d'une chute plantaire de l'avant-pied, réalisant I' équinisme 1 - Sur le devant de la cheville, un peu au dessus de la ligne bi-malléolaire, le tendon du m. Tibial antérieur est facilement palpable sous la peau. C'est à ce niveau qu'il est commode de tester lespremiers signes de récupérationne urologique, en casde Examen clinique Paquet v asculo-nerveux pr of ond : - L'Ar tèr e Tibia le antérieure - s es deux v eines -le nerf pér onier ( o u fibulaire) prof ond qui distr ib ue s es branches collatérales aux muscle s de la loge ventrale du pied ( ou "attitude en équin" ), pa r analogie avec le cheval qui prend appui sur le sabot, qui est un ongle . APPLICATIONS COUPEHORIZONTALE DE JAMBE AU 1f3 MOYEN A : Loge ventrale B: Loge latérale C: Loge dorsale COUPE HOR1ZONTALEDEJAMBE AU 113 MOYEN paralysie des muscles de la loge ventrale. 2- Dans le cadre de cette paraly sie ( fréquente ), il est vivement conseillé d'immobiliser à sa•, parune attelle légère, l'artic ulationt bio-tarsienne, dansle but d'éviter une raideur ouune ankylose en équin, gènante dansla marche. 3- Lescloisons inter-musculaires ainsi que l'aponévrose superficielle de lajambe sont très tendues et relativement épaisses. Dansles traumatismesde jambe avec oedèmeset hématomes consécutifs, la compression interne desmasses musculairesdansles loges peut être trèsimportante, au pointd'entraîner une ischémie avec nécrose musculaire ( Syndrômedes loges ) De ce fait, il est important, dans t outeimmobilsation plâtrée dumembre inférieur, de surveiller attentivement la couleur et la température des orteils , et surtout l'a pparition des douleurssous plâtre. derniersorteils Symptomatologie Trouble de la marche Polymorphe, dépendant du type de déficit et de son importance: steppage, fauchage, marche en talus….. Importance de l’examen des chaussures Importance de l’interrogatoire 3 07/07/2016 Pied talus Pied équin ballant Symptomatologie sensitive Trouble sensitif hypoesthésieou anesthésie Voire dysesthésie, paresthésies Voire douleurs neuropathiques Importance de la topographie du trouble sensitif++++ Symptomatologie motrice Symptomatologie trophique Trouble moteur Amyotrophie Hypotonie (abolition des ROT) Diminution de la force musculaire Importance de la Troubles trophiques Anomaliesde coloration de la peau Anomaliesde la microcirculation locale Modificationsde la chaleur locale Modification des phanères Lésions cutanées topographie du trouble moteur 4 07/07/2016 Lésions associées Pied neurologique périphérique Pied neurologique périphérique Atteintes sensitivo-motrices isolées Atteintes sensitivo-motrices isolées Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies orthopédiques secondaires péri-articulaires Anomalies péri-articulaires Rétractions musculo-tendineuses+++ Sur les antagonistes aux muscles paralysés: « prévalence musculaire » Inconstante Après une longue période d’évolution Responsable d’une déformation irréductible du pied 5 07/07/2016 Pied neurologique périphérique Atteintes sensitivo-motrices isolées Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies orthopédiques secondaires péri-articulaires Atteintes sensitivo motrices compliquées d’anomalies osseuses (ex: pathologies de l’enfance) Anomalies osseuses et/ou articulaires Anomalies osseuses et/ou articulaires Anomalies osseuses des atteintes neurologiquesde l’enfance Anomalies osseuses des atteintes neurologiquesde l’enfance Asymétries musculaires et rétractions déformations osseuses (anomalies rotatoires….) Asymétries musculaires et rétractions déformations osseuses (anomalies rotatoires….) Défaut d’appui hypotrophie osseuse Anomalies osseuses et/ou articulaires Anomaliesosseuses des atteintes neurologiques de l’enfance Etiologies Asymétries musculaires et rétractions déformationsosseuses (anomalies rotatoires….) Défautd’appui hypotrophie osseuse Anomaliesarticulaires • Laxités • Arthroses précoces 6 07/07/2016 Lésions médullaires Poliomyélite Poliomyélite Maladie virale de la corne antérieure de la moelle Déficit moteur très variable Eradiquée en France mais pas dans le monde Pied équin ! Equin « verrouilleur » du genou! Arrière pied Avant pied Mixte Associé à une griffe des orteils Pied talus Environ 30/40 000 anciens poliomyélitiques en France Pathologie de l’enfance paralysies compliquées de déformations osseuses et articulaires Absence de trouble sensitif Formes complexes 7 07/07/2016 Spina Bifida 1/1000 grossesse Causes multiples: idiopathiques, génétiques, toxiques, carentielles…. Non fermeture du tube neural à la fin du premier mois de gestation Atteinte neurologique polymorphe avec très souvent Déformations complexes Chaussage sur mesure atteinte du pied et risque cutané très important du fait des troubles sensitifs sévères++++ Sciatique L5 Déficit des releveurs du Lésions radiculaires • Mal perforant plantaire • Arthrite septique pied: TA, ECO, LEH, pédieux, fibulaires Causes multiples: hernie discale…. appareillage Surveillance, chaussage et prévention 8 07/07/2016 Sciatique S1 Les lésions tronculaires Déficit des f léchisseurs plantaires de la cheville Pied Talus Défaut de propulsion Hyperkératose talonnière Appareillageexceptionnel (orthèse anti-talus) Lésions du nerf saphène Lésions tronculaires Lésions du nerf fibulaire commun Syndrome du canal de Hunter (aponévrose tendue entre le Vaste Médial et le long adducteur) Lésion directe (stripping) Lésions traumatiques Syndromes canalaires et compressions 1. Fibulaire commun: la plus fréquente, symptomatologie motrice 2. Autres: plus rares, symptomatologie sensitive Lésions du nerf fibulaire superficiel Descend en arrière de la cloison intermusculaire Compression au col de la fibula (secrétaire, ridelles) Compression par plâtre antérieure, entre les muscles fibulaires, dans la loge latérale de jambe Lésion traumatique Kyste méniscal 9 07/07/2016 Loge latérale de jambe Lésions du nerf fibulaire superficiel Lésions du nerf fibulaire profond Symptomatologie sensitive Nerf fibulaire superficiel Etiologies Compression au niveau jambier par chaussures à tiges hautes (ski, roller…) Traumatisme direct ou plaie Syndromede loge Passe en avant de la membrane interosseuse en dessous du col du péroné Compression généralement au niveau du dos du pied (retinaculum des extenseurs) Loge ventrale de jambe Lésions du nerf fibulaire profond Lésions du nerf tibial Devient nerf tibial postérieur Symptomatologie sensitive ++++ Nerf fibulaire profond Etiologies: Syndromedu canal tarsien antérieur Arthrose du médio tarse Chaussures trop serrées Trauma direct (foot) ou étirements répétés (danse) Syndromede loge après son passage sous l’anneau du soléaire Atteinte proximale très rare: tumeur (kyste poplité…) ou traumatisme à grand déplacement du genou Compression sous l’arcade du soléaire Douleurreproduite par la f lexion dorsalede la cheville 10 07/07/2016 Lésions du nerf tibial postérieur Au niveau du mollet: exceptionnelles Nerf tibial Posterior tibial nerve Au niveau de la cheville et du pied: Symptomatologiesensitive + déficit des intrinsèques Région rétro-malléolaire interne (sous le ligament annulaire interne), syndrome du tunnel tarsien: ténosynovite (PR), fracture du calca, troubles statiques du pied, idiopathique… Tunnel tarsien ≠ sinus du tarse Syndrome du tunnel tarsien Douleur Troubles sensitifs (épargnant le talon en fonction du siège de la compression) Tinel Sensibilisation par la manœuvre de dorsif lexion-éversion Atteintes des nerfs interdigitaux plantaires Tarsal tunnel Innervent la face interne des deux orteils d’aval Syndrome de Morton: Névrome Douleur espace interdigital (3) Signe du soulier « Lasègue de l’orteil » Hypoesthésieen feuilletde livre Traitement médical (chaussage, infiltrations) 11 07/07/2016 Charcot Marie Tooth Polyneuropathies Neuropathie sensitivo-motrice héréditaire Transmission autosomiquedominante le plus souvent Plusieurs formes génétiques 1/2500 personnes (potentiellement 30 000 personnes en France) Formes axonales ou démyélinisantes Charcot Marie Tooth Charcot Marie Tooth Début enfance ou adulte jeune Trouble de la marche Pied creux Amyotrophiedes pieds, des mollets et des mains pied creux Le pied est symptomatique 10 ans avant les mb supérieurs Evolution Très variable Lente et progressive le plus souvent Formes graves très rares Pas de perte de la marche orthèses plantaires, appareillage, chaussures sur mesure, chirurgie 12 07/07/2016 Pied Diabétique Pied Diabétique Neuropathie liée à l’ancienneté du diabète, l’âge, l’équilibre glycémique Atteinte neurologique Associée à Atteinte vasculaire (micro et macroangiopathie) Risque infectieux augmenté Madame MARIE DURAND Examen du 06/12/1999 Dr VANNEREAU DENYSE Bilatérale et symétrique, à évolution disto-proximale Atteinte sensitive: perte de la sensibilité de protection Atteinte motrice: muscles intrinsèques griffe d’orteils Formes très évoluées: pied de Charcot ou pied lésions cutanées (7 à 10% des diabétiques) « cubique » (perte de l’architecture du pied par neuroarthropathie) risque d’amputation Adaptations chaussage de série Traitements 13 07/07/2016 Orthoplasties Orthèses plantaires Griffes souples ou non Autres déformations des orteils Correctrices (trouble statique réductible) Compensatrices Evidement Orthèses releveurs Pour corriger un déficit de f lexion dorsale active Du commerce ou sur mesure Plusieurs variétés Releveur « élastique » Releveurstandard Releveursur mesure 14 07/07/2016 Jousto Autres appareillages du pied Autres appareillages du pied Orthèses anti-talus Orthèses anti-talus Autres appareillages sur mesure Corriger ou compenser une déformation atypique Supprimer l’appui pour permettre une cicatrisation cutanée 15 07/07/2016 • - Chaussures orthopédiques Autres traitements Autres traitements Indications rares Traitements médicamenteux dans les douleurs Kinésithérapie Prévention des déformations Techniques de désensibilisation Renforcement moteur Electrothérapieantalgique neuropathiques Infiltrations locales Arthrose médio pied Névrome de Morton Syndrome canalaire Toxine botulique Soins locaux Si lésions cutanées: hyperkératoses, plaies…. 16 07/07/2016 Pied neurologique périphérique Chirurgie Libération d’un syndrome canalaire Rééquilibration musculaire Stabilisation • Sémiologietrès riche et intriquée • Etiologies multiples • Prise en charge multidisciplinaire • Evolutivité, même dans les affections non évolutives Correction des déformations: allongements tendineux, arthrodèses, ostéotomies… Merci de votre attention 17