Neuro-ophtalmologie et strabisme
Images en Ophtalmologie
•
Vol. III
•
n° 2
•
avril-mai-juin 2009
42
Cas clinique
Paralysie du nerf abducens gauche
et masse choroïdienne droite
Left abducens nerve palsy
and suspicious right choroidal mass
C. Lamirel, N. Newman, V. Biousse
(Service de neuro-ophthalmologie, Emory Eye Center, Atlanta, États-Unis)
Une femme de 44 ans se présente pour une diplopie isolée binoculaire hori-
zontale déclarée depuis plusieurs jours. Il n’y a aucune baisse visuelle,
ni de douleur ni de signe neurologique associé. Ses antécédents incluent de
nombreuses chirurgies de la hanche gauche pour une dysplasie des hanches,
une récente ostéomyélite de la colonne vertébrale compliquée d’une myélo-
pathie compressive ayant nécessité de multiples interventions chirurgicales
au cours des deux années précédentes, et une hypercholestérolémie. Elle ne
fume pas et ne consomme pas d’alcool. Sa sœur a présenté un cancer bilatéral
du sein et son frère, un cancer du côlon. Elle a une surveillance annuelle par
colono scopie et mammographie. Les derniers examens étaient normaux.
Examen
L’acuité visuelle de l’œil droit (AV OD) est de 1 et celle de l’œil gauche (OG) de 0,8. Il
n’y a pas d’exophtalmie ni de ptosis. Les pupilles sont symétriques et réactives sans
déficit relatif du réflexe pupillaire afférent. Il existe un déficit isolé presque complet
de l’abduction de l’œil gauche avec une ésotropie en position primaire
(figure 1)
.
L’examen en lampe en fente est normal. Le fond d’œil dilaté montre une masse
choroïdienne blanche de l’œil droit
(figure 2)
. L’échographie retrouve une masse de
9 x 9 mm sans extension extrasclérale et avec une réflectivité moyenne
(figure 3)
. Les
aspects clinique et échographique évoquent en premier lieu une métastase choroï-
dienne. Une IRM du cerveau et des orbites réalisée le lendemain retrouve une large
masse du clivus qui comprime le nerf abducens gauche
(figure 4a)
ainsi que des
lésions cérébrales prenant le contraste, très évocatrices de métastases
(figure 4b)
. La
radiographie thoracique retrouve une masse de l’apex pulmonaire gauche suggérant
un cancer du poumon
(figure 5)
.
Un scanner du corps entier couplé à la tomographie par émission de positrons (TEP-
FDG) est immédiatement obtenu pour compléter le bilan d’extension. Cet examen
retrouve un aspect spiculé et hétérogène de la masse pulmonaire gauche, évocateur
d’une tumeur maligne primitive
(figure 6)
. De nombreux foyers d’hypermétabolisme
sont retrouvés de manière diffuse dans l’organisme, suggérant de nombreuses méta-
stases
(figures 7 et 8)
.
Légendes
Figure 1. Photographie dans les 9 positions
du regard. On observe une discrète ésotropie
en position primaire. Dans le regard à droite,
les yeux sont parfaitement orthotropiques,
tandis que dans le regard à gauche, l’éso-
tropie augmente avec une limitation presque
complète de l’abduction de l’œil gauche. Les
mouvements verticaux sont normaux. Les
pupilles ont été dilatées pour permettre
l’examen du fond d’œil.
Figure 2. Au fond d’œil à droite (a), on
observe une masse choroïdienne blanche,
ronde, surélevée, sans décollement séreux
associé de la rétine dans la région supéro-
temporale. Le fond d’œil à gauche (b) est
sans particularité.
Figure 3. L’échographie retrouve une masse
choroïdienne de 9 x 9 mm sans effraction
de la sclère, d’échogénécité tissulaire, sans
vascularisation détectable ni décollement
séreux rétinien.
Figure 4. a. IRM cérébrale (coupe axiale)
en séquence T1 après injection de gadoli-
nium montrant la tumeur du clivus (flèche)
iso-intense comprimant le VI gauche. b. IRM
cérébrale (coupe axiale) en séquence T2
montrant une lésion hyperintense du lobe
frontal droit à la jonction cortico-sous-corti-
cale (flèche), évocatrice d’une métastase
cérébrale.
Diplopie • Paralysie du VI
• Métastase choroïdienne
• Cancer du poumon.
Diplopia • VI nerve palsy
• Choroidal metastasis • Lung
cancer.