U Paralysie du nerf abducens gauche et masse choroïdienne droite Cas clinique

Neuro-ophtalmologie et strabisme
Images en Ophtalmologie • Vol. III • n° 2 • avril-mai-juin 2009
42
Cas clinique
Paralysie du nerf abducens gauche
et masse choroïdienne droite
Left abducens nerve palsy
and suspicious right choroidal mass
C. Lamirel, N. Newman, V. Biousse
(Service de neuro-ophthalmologie, Emory Eye Center, Atlanta, États-Unis)
Une femme de 44 ans se présente pour une diplopie isolée binoculaire hori-
zontale déclarée depuis plusieurs jours. Il n’y a aucune baisse visuelle,
ni de douleur ni de signe neurologique associé. Ses antécédents incluent de
nombreuses chirurgies de la hanche gauche pour une dysplasie des hanches,
une récente ostéomyélite de la colonne vertébrale compliquée d’une myélo-
pathie compressive ayant nécessité de multiples interventions chirurgicales
au cours des deux années précédentes, et une hypercholestérolémie. Elle ne
fume pas et ne consomme pas d’alcool. Sa sœur a présenté un cancer bilatéral
du sein et son frère, un cancer du côlon. Elle a une surveillance annuelle par
colono scopie et mammographie. Les derniers examens étaient normaux.
Examen
L’acuité visuelle de l’œil droit (AV OD) est de 1 et celle de l’œil gauche (OG) de 0,8. Il
n’y a pas d’exophtalmie ni de ptosis. Les pupilles sont symétriques et réactives sans
déficit relatif du réflexe pupillaire afférent. Il existe un déficit isolé presque complet
de l’abduction de l’œil gauche avec une ésotropie en position primaire
(figure 1) .
L’examen en lampe en fente est normal. Le fond d’œil dilaté montre une masse
choroïdienne blanche de l’œil droit
(figure 2) . L’échographie retrouve une masse de
9 x 9 mm sans extension extrasclérale et avec une réflectivité moyenne (figure 3) . Les
aspects clinique et échographique évoquent en premier lieu une métastase choroï-
dienne. Une IRM du cerveau et des orbites réalisée le lendemain retrouve une large
masse du clivus qui comprime le nerf abducens gauche
(figure 4a) ainsi que des
lésions cérébrales prenant le contraste, très évocatrices de métastases
(figure 4b) . La
radiographie thoracique retrouve une masse de l’apex pulmonaire gauche suggérant
un cancer du poumon
(figure 5) .
Un scanner du corps entier couplé à la tomographie par émission de positrons (TEP-
FDG) est immédiatement obtenu pour compléter le bilan d’extension. Cet examen
retrouve un aspect spiculé et hétérogène de la masse pulmonaire gauche, évocateur
d’une tumeur maligne primitive
(figure 6) . De nombreux foyers d’hypermétabolisme
sont retrouvés de manière diffuse dans l’organisme, suggérant de nombreuses méta-
stases
(figures 7 et 8) .
Légendes
Figure 1. Photographie dans les 9 positions
du regard. On observe une discrète ésotropie
en position primaire. Dans le regard à droite,
les yeux sont parfaitement orthotropiques,
tandis que dans le regard à gauche, l’éso-
tropie augmente avec une limitation presque
complète de l’abduction de l’œil gauche. Les
mouvements verticaux sont normaux. Les
pupilles ont été dilatées pour permettre
l’examen du fond d’œil.
Figure 2. Au fond d’œil à droite (a), on
observe une masse choroïdienne blanche,
ronde, surélevée, sans décollement séreux
associé de la rétine dans la région supéro-
temporale. Le fond d’œil à gauche (b) est
sans particularité.
Figure 3. L’échographie retrouve une masse
choroïdienne de 9 x 9 mm sans effraction
de la sclère, d’échogénécité tissulaire, sans
vascularisation détectable ni décollement
séreux rétinien.
Figure 4. a. IRM cérébrale (coupe axiale)
en séquence T1 après injection de gadoli-
nium montrant la tumeur du clivus (flèche)
iso-intense comprimant le VI gauche. b. IRM
cérébrale (coupe axiale) en séquence T2
montrant une lésion hyperintense du lobe
frontal droit à la jonction cortico-sous-corti-
cale (flèche), évocatrice d’une métastase
cérébrale.
Diplopie • Paralysie du VI
• Métastase choroïdienne
• Cancer du poumon.
Diplopia • VI nerve palsy
• Choroidal metastasis • Lung
cancer.

Neuro-ophtalmologie et strabisme
1
2a
4a
4b
2b
3
Images en Ophtalmologie • Vol. III • n° 2 • avril-mai-juin 2009
43
Cas clinique

Neuro-ophtalmologie et strabisme
Images en Ophtalmologie • Vol. III • n° 2 • avril-mai-juin 2009
44
Cas clinique
Discussion
Cette observation illustre bien le fait qu’un fond d’œil dilaté doit toujours être réalisé
en cas de paralysie oculomotrice, même lorsque celle-ci est apparemment isolée (1) .
Souvent, l’examen du fond d’œil retrouve un œdème papillaire bilatéral de stase
suggérant une hypertension intracrânienne responsable d’une paralysie unilaté-
rale ou bilatérale du VI. Plus rarement, comme dans notre cas, la découverte d’une
masse choroïdienne oriente le diagnostic vers un cancer et suggère un mécanisme
compressif. Bien qu’une simple radiographie de thorax reste utile, le scanner du
corps entier couplé au TEP est un excellent test pour chercher un cancer primitif et
établir sa stadification (2) .
Diagnostic
Cancer du poumon chez une patiente non fumeuse avec métastases multiples expli-
quant la paralysie du VI gauche par compression. II
Références bibliographiques
Milea D, Vignal-Clermont C. Neuro-ophtalmologie. Paris : Elsevier, 2004. 1.
Townsend DW. Positron emission tomography/computed tomography. Semin Nucl Med 2008; 2.
38:152-66.
Légendes
Figure 5. Radiographie de face du thorax,
montrant une masse de l’apex pulmonaire
gauche (cercle).
Figure 6. Scanner du corps entier couplé à
la tomographie par émission de positrons
(TEP-FDG). Ce test correspond à l’acquisition
au cours d’un même examen d’un scanner
et d’une tomographie par émission de posi-
trons utilisant du 18-fluoro-déoxy-glucose.
Au niveau pulmonaire, il permet de retrouver
une masse de l’apex pulmonaire spiculée et
hétérogène très évocatrice d’une tumeur
maligne (a) ainsi que l’hypermétabolisme
d’un ganglion satellite (b).
Figure 7. Image de type TEP extraite à partir
du scanner corps entier couplé au TEP en
vue antérieure (a) et latérale droite (b). Elle
montre de nombreux sites d’hypermétabo-
lisme, notamment dans le lobe hépatique
droit (tête de flèche), la glande surrénale
droite (flèche) et la tête humérale gauche
(flèche courbe).
Figure 8. L’avantage du scanner-TEP est de
pouvoir superposer l’image anatomique du
scanner à l’image fonctionnelle du TEP au
18-fluoro-déoxy-glucose (représentée en
fausse couleur), comme c’est le cas ici sur la
tête humérale gauche (cercle), qui présente
un fort hypermétabolisme suspect dans ce
contexte de métastase osseuse.

Neuro-ophtalmologie et strabisme
5
8
7a
7b
6a
6b
Images en Ophtalmologie • Vol. III • n° 2 • avril-mai-juin 2009
45
Cas clinique