neurotisation entre le nerf accessoire et le nerf supra

1
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
NEUROTISATION ENTRE LE NERF
ACCESSOIRE ET LE NERF SUPRASCAPULAIRE
Par
BALCON Julie
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
2
NEUROTISATION
ENTRE
LE NERF ACCESSOIRE
ET
LE NERF SUPRASCAPULAIRE
A la suite de traumatismes, de lésions du plexus brachial, les patients
doivent faire face à l’incapacité permanente d’utiliser leur membre paralysé ou à
une récupération très lente, très longue.
Pendant très longtemps, le pronostic de ces patients était pessimiste en
raison d’une attitude passive d’attente et de nombreux patients étaient
finalement amputés. Cependant, les patients demandent rarement à être amputés
même si leur membre est totalement paralysé et anesthésié. Ils le cognent alors
fréquemment dans les chambranles de portes et sa seule fonction se résume à
servir de « presse-papier ». C’est pourquoi, redonner ne serait-ce qu’un tout
petit peu d’abduction à ces gens-là change considérablement leur vie.
La chirurgie dont le but est de restaurer le plexus brachial endommagé
a commencé au début du XX ème siècle mais une attitude pessimiste régnait dans
les années soixante suite à des résultats insatisfaisants. Depuis ces dernières
dizaines d’années, les chirurgiens ont essayé d’améliorer les résultats des
reconstructions du plexus brachial chez des patients présentant des paralysies
post-traumatiques. L’avènement de la microchirurgie, une meilleure
compréhension de la nature de ces préjudices et un gain d’expérience au fil des
années sont à l’origine d’une amélioration des résultats depuis ces deux
dernières dizaines d’années. Plusieurs techniques sont envisagées conjointement
(neurotisation, greffe de nerf, arthrodèse, ténodèse, transfert de muscle libre
vascularisé…) pour la reconstruction du plexus brachial. La neurotisation du
nerf accessoire sur le nerf supra-scapulaire en est une d’entre elles. Elle permet
de redonner de l’abduction étant donné que le nerf supra-scapulaire innerve les
muscles supra-épineux et infra-épineux.
Bien que les grandes lignes de la prise en charge des lésions du plexus
brachial aient été établies, les débats au sujet de la stratégie de reconstruction et
au sujet des résultats acceptables existent toujours.
3
1- NOTIONS A PROPOS DU SUJET
1.1- LES TRAUMATISMES DU PLEXUS BRACHIAL
Les paralysies du plexus brachial de l’adulte représentent des préjudices
très lourds. Dans la majorité des cas, ce sont des dommages post-traumatiques,
habituellement causés par des accidents violents comme les accidents de la route
et tout particulièrement les accidents de moto et de motocyclette. Outre les
lésions du plexus brachial, ces patients présentent de multiples lésions mettant
parfois leur vie en jeu (fractures, lésions intra-thoraciques,…) et beaucoup
d’entre eux se sont même retrouvés dans le coma.
L’impact socio-économique de ces paralysies est important parce que
de tels préjudices se produisent le plus souvent chez des sujets jeunes (dans de
nombreuses études, la moyenne d’âge des patients est comprise entre 20 et 30
ans).
A la suite du dommage, les patients doivent faire face soit à l’incapacité
permanente d’utiliser le membre paralysé soit à une récupération très lente, très
longue et incomplète.
Il existe différents degrés d’atteinte du plexus brachial. En fonction de
la sévérité de l’atteinte, un score (score arbitraire introduit par Julia
K.TERZIS)est établi lors de l’exploration chirurgicale du plexus brachial lésé, il
représente la sommation des différents score de gravité de chaque racine :
(dans l’ordre décroissant de gravité)
0 : avulsion
1 : rupture/avulsion
2 : rupture
3 : rupture/traction
4 : traction
5 : normal
Le score total de sévérité pour un plexus brachial normal, non lésé est de 25.
Plus le score de sévérité est bas, plus l’atteinte est importante.
Dans la majorité des lésions du plexus brachial post-traumatiques, le score est
faible (dans l’étude de J. K. T. , il était en moyenne de 5). En effet, les patients
ont très souvent une avulsion d’au moins une racine et dans la plupart des cas de
plusieurs voire de toutes les racines ( de C5 à T1). Les racines cervicales C5 et
C6 sont très fréquemment endommagées : avulsées de la moelle spinale, ou
4
rompues, ou encore étirées…De plus, ces patients présentent d’autres lésions
notamment des lésions de la région sous-clavière.
Dans la plupart des atteintes sévères du plexus brachial, des lésions des
vaisseaux sub-claviers coexistent. L’ischémie résultante du membre aggrave la
lésion du tissu nerveux.
Jusqu’à ces deux dernières dizaines d’années, le pronostic des
traumatismes dévastateurs du plexus brachial de l’adulte était mauvais,
pessimiste en raison de résultats insatisfaisants et la majorité des patients étaient
finalement amputés. En 1961, YEOMAN et SEDDON recommandaient même
une amputation précoce et la mise en place d’une prothèse appropriée. Certains
auteurs recommandent toujours une amputation afin de soulager les syndromes
douloureux post-traumatiques. La nouvelle façon d’agir, par contraste, consiste
en
une
intervention
chirurgicale
précoce
et
très
évoluée :
microneuroanastomoses chirurgicales directes ou utilisant des greffons nerveux
d’interposition
vascularisés
ou
non,
neurolyses,
réparation
de
nerfs,…L’amputation ne doit plus être pratiquée pour soulager la douleur
précoce post-traumatique car c’est habituellement une douleur de
déafférentation, d’origine centrale et ainsi non soulagée par l’amputation
périphérique. De plus, les patients demandent rarement à être amputés même si
leur membre est totalement paralysé et anesthésié.
Depuis ces dernières années, les chirurgiens essaient d’améliorer les
reconstructions du plexus brachial qui consistent à redonner de façon la plus
complète possible de la force et des mouvements d’abduction du bras, de flexion
de l’épaule, de flexion-extension de l’avant-bras, et les mouvements
fonctionnels de la main. Pour cela, plusieurs techniques chirurgicales sont
utilisées conjointement : neurotisation, arthrodèse, ténodèse, transfert de muscle
libre vascularisé, etc. La procédure chirurgicale inclut premièrement une analyse
précise de l’étendue des lésions (cf. score vu précédemment). La neurolyse est
réalisée quand les nerfs périphériques sont en continuité et que des signes de
fibrose sont présents. Selon l’importance de la fibrose, le but chirurgical est
d’enlever ou de déplacer la fibrose autour des faisceaux nerveux. S’il n’y a
aucun faisceau indemne, la résection du segment nerveux endommagé et une
greffe de nerf sont réalisées. Les autres indications pour les greffes de nerfs sont
les ruptures de racines ou de troncs nerveux. Les greffons sont obtenus à partir
du nerf sural, des nerfs sensitifs de l’avant-bras, des nerfs sensitifs de la région
claviculaire et du nerf ulnaire vascularisé dans certains cas. Dans les cas de
traumatismes sévères avec avulsions de racines, la neurotisation peut être
effectuée utilisant des nerfs non lésés du plexus cervical, des nerfs crâniens, ou
des nerfs intercostaux. Le concept thérapeutique vise à rétablir un contrôle actif
de l’épaule, une flexion active du coude et la restauration d’une simple prise,
5
d’un serrement de la « pince de préhension ». De plus, la microchirurgie du
plexus brachial atténue la douleur et restaure la sensibilité nociceptive ainsi que
le réflexe de retrait à la douleur : elle restaure donc « l’instinct de protection »
(protective sensation). Le patient est ainsi capable de connaître la position de
son membre dans l’espace et d’éviter les chocs, les blessures, les traumatismes,
et n’importe quelle information afférente, même protectrice, bloque de façon
spectaculaire les voies afférentes nociceptives. La diminution de la douleur
permet aux patients de se focaliser sur la rééducation fonctionnelle de leur
membre et d’améliorer la dextérité.
1.2- DEFINITION DE LA NEUROTISATION
Dans les neurotisations ou « anastomoses nerveuses », un nerf sain (non
lésé) mais « moins important » est transféré dans le but de réinnerver un
territoire sensitif ou moteur plus important qui a perdu son innervation à la suite
d’une lésion irréversible de ses nerfs.
Dans les traumatismes du plexus brachial, les nerfs en dehors du plexus
(transfert nerveux extraplexuel) comme le nerf accessoire (sa branche externe),
les rameaux du plexus cervical, les nerfs intercostaux ou les nerfs appartenant au
plexus brachial et qui maintiennent la continuité avec la moelle spinale sont
transférés aux racines, faisceaux, troncs ou nerfs du plexus brachial que le
chirurgien souhaite réinnerver.
Cette méthode est particulièrement indiquée dans les avulsions de
racines qui se produisent fréquemment après un traumatisme par traction du
plexus brachial.
Neurotisation est à peu près équivalent à réinnervation. Elle se produit
quand des fibres nerveuses en croissance atteignent une cible périphérique
dénervée et rétablissent une connexion entre les neurones et les organes moteurs
ou sensitifs périphériques.
Neurotisation dans le sens chirurgical strict implique un transfert de
nerf ou un enjambement de nerfs. Un nerf sain ( le donneur) est séparé de son
territoire, il est ensuite raccordé directement ou par l'intermédiaire d'un greffon
nerveux d'interposition à la portion distale saine, située en aval de la lésion d’un
nerf non fonctionnel ou est directement implanté dans le muscle dénervé ou la
peau désensibilisée. Les bourgeons nerveux vont croître à partir du nerf transféré
6
jusque dans les éléments dénervés et établissent un contact entre ces derniers et
les neurones qui commandaient autrefois un autre territoire. Ces neurones se
chargent d’une nouvelle spécificité d’organe, ce qui signifie qu’une fonction
périphérique donnée sera désormais contrôlée par des centres médullaires ou
cérébraux qui remplissaient d’autres fonctions.
Mais, le sacrifice du nerf donneur doit en valoir la peine, la fonction
gagnée doit être de plus grande valeur que la fonction perdue. De plus, le nerf
donneur doit contenir des fibres nerveuses analogues au nerf, muscle ou
territoire cutané receveur que le chirurgien désire réinnerver. Ces connexions
médullaires et cérébrales doivent posséder une plasticité suffisante pour
effectuer la fonction que le chirurgien souhaite restaurer. Il y a peu de sens par
exemple à transférer un nerf hypoglosse (XII) au niveau de la partie distale d’un
nerf phrénique endommagé de façon irréversible, irréparable malgré la relative
facilité technique d’un tel transfert. Dans un cas comme celui-là, le patient serait
obligé de se concentrer sur la mobilisation de sa langue pour respirer et serait
probablement incapable de parler ou boire à cause de l’activation désordonnée
du diaphragme1. A l’inverse, dans les avulsions des racines cervicales C5 et C6,
un meilleur résultat est obtenu quand les branches terminales du nerf accessoire
(XI) sont transférées au nerf supra-scapulaire. En effet, élever, hausser les
épaules est une fonction similaire à l’abduction de l’humérus au niveau de
l’articulation gléno-humérale1.
1.3- PETIT RAPPEL HISTORIQUE
En 1873, LIETIEVANT réimplanta l’extrémité distale d’un nerf
irréparable au niveau de l’extrémité d’un nerf sain (non lésé) mais son essai
échoua. Cependant, les transferts de nerfs furent appliqués à la réparation du
nerf facial (VII) utilisant les nerfs accessoire (XI) et hypoglosse (XII)1.
HARRIS, un neurologue anglais et LOW, un chirurgien sont les premiers à avoir
réellement introduit la technique de neurotisation en 1903 qui depuis est réalisée
dans de nombreux centres2. Ils ont effectué des transferts de nerfs chez trois
patients ayant subi un traumatisme par traction du plexus brachial en
réimplantant l’extrémité distale des racines cervicales C5 ou C6 rompues sur les
racines cervicales adjacentes non lésées C6 ou C7. Leurs résultats n’ont jamais
été rapportés mais il a tout de même été dit que les lésions partielles infligées
aux nerfs sains adjacents au cours des interventions chirurgicales n’ont pas eu
d’effets délétères1.
7
Il semble que le premier essai envisagé utilisant un nerf donneur en
dehors du plexus brachial (transfert nerveux extraplexuel) pour réinnerver la
partie distale du plexus fut rapporté en 1913 par TUTTLE selon NARAKAS. En
effet, TUTTLE avait prévu d’utiliser le nerf accessoire (la branche externe) non
endommagé pour réinnerver le tronc primaire supérieur lésé du plexus brachial.
Mais il ne parvint pas à effectuer le rapprochement et eut alors recours à
l’utilisation de plusieurs branches motrices profondes du plexus cervical qu’il
neurotisa sur la partie supérieure du plexus brachial. Malheureusement, ses
résultats ne sont pas connus1,3.
Depuis ces deux dizaines dernières années, la résurgence de l’intérêt
porté à l’application de la chirurgie dans les lésions du plexus brachial a donné
un nouvel élan à la technique de « neurotisation » de TUTTLE.
La première neurotisation par anastomose directe a été rapportée en
1963 par SEDDON. Il neurotisa le nerf musculo-cutané avec les nerfs
intercostaux tout en maintenant leurs origines3.
MILESI introduisit un greffon nerveux d’interposition et mit l’accent
sur les effets délétères observés au niveau du site de connexion4. L’utilisation de
greffons nerveux d’interposition permet d’éviter la tension qui s’exerce au
niveau du site de connexion (KOTANI)3. L’utilisation de greffons nerveux
vascularisés a été introduit par TAYLOR et HAM en 1976.
Divers nerfs donneurs ipsilatéraux et controlatéraux sont utilisés pour la
neurotisation des cibles distales. Ces donneurs incluent : les nerfs intercostaux
ipsilatéraux, le nerf phrénique, la racine C7 controlatérale, les branches motrices
du plexus cervical ipsilatérales, le nerf pectoral latéral controlatéral, le nerf
accessoire (XI), le nerf hypoglosse (XII) et des donneurs appartenant au plexus
brachial (transfert nerveux intraplexuel)4.
Les avancées en microchirurgie donnent aussi la possibilité aux
chirurgiens de prélever et de transférer des muscles libres vascularisés et
neurotisés au niveau de l’extrémité supérieure afin de restaurer une flexion du
coude ou une extension et de réanimer la main4. Malgré l’expérience gagnée au
fil des années et les méthodes très élaborées qui sont utilisées, une approche
universelle de ces lésions n’a pas encore été établie. Cependant, dans les
avulsions complètes des racines du plexus brachial suite à un traumatisme par
étirement, la seule possibilité qui existe pour la réinnervation de la partie distale
repose sur des anastomoses avec des nerfs voisins par une suture directe ou par
l’intermédiaire d’un greffon nerveux d’interposition qui atténue la tension qui
s’exerce au niveau du site de connexion4.
8
La neurotisation du nerf accessoire (la branche externe) sur le nerf
supra-scapulaire est une des techniques réalisées : nous allons rappeler
brièvement sa réalisation, montrer ses réussites, ses échecs, sa pertinence et en
quoi le choix de cette technique est judicieux.
1.4- LES BASES ANATOMOCHIRURGICALES
NEUROTISATION PAR LE NERF ACCESSOIRE
DE
LA
Dans le creux supra-claviculaire, la branche externe du nerf
accessoire (XI) est située à proximité du nerf supra-scapulaire qui naît du tronc
primaire supérieur du plexus brachial. Le nerf accessoire innerve le muscle
sterno-cléido-mastoïdien ipsilatéral qu’il croise et envoie ensuite des branches
au muscle trapèze ipsilatéral et pénètre ainsi en profondeur.
Il existe plusieurs et d’assez larges anastomoses entre le nerf accessoire
et les divisions du plexus cervical. Ces dernières contiennent des fibres motrices
et sensitives qui peuvent fournir une innervation motrice partielle au muscle
trapèze3 (ce point important sera détaillé plus loin).
L’utilisation de la partie supérieure du nerf accessoire avant qu’il ne
croise le muscle sterno-cléido-mastoïdien fournit le plus grand nombre d’axones
donneurs disponibles pour la neurotisation de la partie distale dénervée du
plexus mais au prix d’une paralysie partielle du muscle sterno-cléido-mastoïdien
et d’une possible paralysie du muscle trapèze3.
Prendre le nerf accessoire dans le creux supra-claviculaire après qu’il
ait donné quelques branches à la face interne du muscle trapèze fournit un plus
petit nombre d'axones régénérant mais conserve la fonction du muscle sternocléido-mastoïdien et du muscle trapèze dans la plupart des cas grâce à
l’innervation secondaire réalisée par le plexus cervical3.
A ce niveau, la partie distale du nerf accessoire peut être utilisée par
une microneuroanastomose directe pour réinnerver le nerf supra-scapulaire.
9
2- RAPPELS ANATOMIQUES
2.1- LE NERF ACCESSOIRE (XI)
2.1.1- origine, trajet et rapports de la branche externe
Ne sera considérée que la branche externe du nerf accessoire (issue de
la racine spinale) à partir de son émergence dans l’espace rétro-stylien.
Dans l’espace rétro-stylien, le nerf accessoire est situé entre le nerf
vague (X) et son ganglion inférieur (ganglion plexiforme) médialement et la
veine jugulaire interne. L’artère carotide interne plus antérieure se dirige vers
l’orifice d’entrée du canal carotidien. Le nerf glosso-pharyngien (IX), déjà plus
antérieur dans le foramen jugulaire, s’éloigne vers l’avant après avoir abandonné
le nerf tympanique (nerf de JACOBSON). Le nerf hypoglosse (XII) est plus
médial émergeant du canal de l’hypoglosse. Le nerf facial est plus latéral
émergeant du foramen stylo-mastoïdien et traversant rapidement le rideau
stylien pour gagner la loge parotidienne.
Le rameau externe du nerf accessoire plus volumineux et plus long est
oblique en bas, en arrière et latéralement. Il chemine d’abord dans l’espace
rétro-stylien, puis traverse le triangle cervical postérieur. Dans l’espace rétrostylien, il est en rapport avec les premiers nerfs cervicaux avec lesquels il peut
s’anastomoser (anse de MAUBRAC). Il croise tantôt la face postérieure, tantôt
la face antérieure de la veine jugulaire interne5 parfois, il bifurque en deux
branches qui circonscrivent la veine jugulaire interne ; il est alors situé dans la
gaine du paquet vasculo-nerveux du cou.
Il gagne le bord antérieur du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien environ
trois centimètres sous l’apex du processus mastoïde à la hauteur du disque C2C3 et de l’angle de la mandibule5. Il chemine à sa face profonde ou le perfore à
quatre centimètres environ de l’apophyse mastoïde6 entre son plan profond et
son plan superficiel (à travers le chef cléido-mastoïdien dans la majorité des
cas). Le nerf accessoire s’anastomose avec les deuxième et/ou troisième racines
cervicales qui participent à l’innervation du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Une arcade dite anastomotique dite de MAUBRAC est souvent décrite entre la
deuxième racine cervicale et la branche externe du nerf accessoire7,8. Le nerf
accessoire émerge du bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien
environ six centimètres en dessous de l’apex du processus mastoïde à hauteur de
l’os hyoïde et du disque C3-C45. Il traverse ensuite le triangle cervical postérieur
10
obliquement en bas, en arrière et latéralement pour gagner le bord antérieur ou la
face profonde du muscle trapèze deux à trois centimètres au-dessus de la
clavicule5,6, au-dessus du plan du muscle omo-hyoïdien5. Il s’anastomose avec la
troisième racine cervicale et parfois avec la quatrième. Il est rejoint par l’artère
transverse du cou (collatérale du tronc thyro-cervical) et descend, appliqué sur la
face profonde du muscle trapèze jusqu’au voisinage de son extrémité inférieure.
2.1.2- fonction
La branche externe du nerf accessoire participe à
l’oculocéphalogyrie puisqu’elle assure l’innervation motrice des muscles sternocléido-mastoïdien et trapèze qui permettent la rotation et la flexion-extension de
la tête. Pour ROUVIERE et DELMAS8,9 , elle assure aussi l’innervation
proprioceptive de ces muscles.
2.1.2.1- le muscle sterno-cléido-mastoïdien
C’est un muscle puissant. Il est tendu obliquement de l’apophyse
mastoïde au sternum et à la clavicule. Il comprend trois ou quatre chefs : sternomastoïdien, cléido-mastoïdien, cléido-occipital et éventuellement sternooccipital souvent confondu avec le chef sterno-mastoïdien.
Lorsqu’il prend son point fixe sur le sternum et la clavicule, il fléchit la
tête, l’incline de son côté et imprime une rotation qui porte la face du côté
opposé. Son action bilatérale et simultanée fléchit la tête sur le cou. Lorsqu’il
prend son point fixe sur la tête, il devient inspirateur accessoire.
2.1.2.2- le muscle trapèze
C’est un muscle large et aplati. Il constitue le plan superficiel de la
région postérieure du cou et du tronc. Il s’étend du rachis cervico-thoracique à
l’épaule. Il s’insère, en dedans, sur le tiers externe de la ligne courbe occipitale,
sur le ligament nucal, sur les apophyses épineuses de la septième vertèbre
cervicale et des dix ou onze premières vertèbres thoraciques. De là, les fibres
convergent vers la ceinture scapulaire en trois faisceaux (supérieur, moyen et
inférieur) qui se fixent sur le tiers externe de la clavicule, sur le bord interne de
l’acromion et sur l’épine de la scapula8.
Le faisceau supérieur élève l’épaule. Le faisceau moyen fait glisser la
scapula en dedans sur le gril costal et lui imprime un mouvement de rotation. Le
faisceau inférieur abaisse le moignon de l’épaule. Lorsqu’il prend son point fixe
11
sur la ceinture scapulaire, le faisceau supérieur réalise une inclinaison
homolatérale de la tête et une rotation controlatérale de la face. L’action
bilatérale et simultanée des deux trapèzes provoque une extension de la tête.
Les muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze reçoivent également
une innervation par le plexus cervical par des fibres directes issues des racines
C2 et C3 pour le muscle sterno-cléido-mastoïdien et des racines C3 et C4 pour le
trapèze, ou par une anastomose inconstante du plexus cervical avec le nerf
accessoire (anse de MAUBRAC)5. Ces neurofibres véhiculeraient toujours la
sensibilité proprioceptive des muscles mais aussi parfois la commande motrice
destinée aux chefs superficiels du muscle sterno-cléido-mastoïdien et à la partie
thoracique du muscle trapèze. De ce fait la section du nerf accessoire (et par
conséquent, la désinsertion de la moitié de ses branches terminales) peut avoir
des conséquences d’importance variable5.
Ainsi, en innervant les muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze, le
nerf accessoire (la branche externe) participe à la céphalogyrie.
2.1.1.3- examen de la céphalogyrie10
•
•
•
•
Il comprend l’examen :
de la contraction des sterno-cléido-mastoïdien par le palper, lors des
mouvements contrariés de rotation de la tête à droite et à gauche, menton
abaissé,
de la tonicité du trapèze sur le malade de face, puis lors du haussement
d’épaules , avec
➤ symétrie de hauteur des épaules et des bords supérieurs des trapèzes,
➤ symétrie des moignons de l’épaule, des creux sus-claviculaires et des
saillies des clavicules,
de la contraction du trapèze et de la symétrie des mêmes éléments lors du
haussement d’épaule,
de la symétrie des bords spinaux des omoplates sur le malade de dos, au
repos
2.1.1.4- les troubles consécutifs à une atteinte de la branche externe10
Ils traduisent une paralysie des muscles sterno-cléido-mastoïdien et
trapèze avec :
• disparition de la corde du sterno-cléido-mastoïdien à la vue et au palper lors
des mouvements contrariés de rotation de la tête vers le côté sain, menton
abaissé,
• atonie du trapèze sur le malade de face avec :
➤ abaissement de l’épaule et concavité du bord supérieur du trapèze,
12
➤ moignon de l’épaule projeté en avant, creux sus-claviculaire exagéré,
saillie de la clavicule,
• absence de contraction du trapèze et accentuation des signes précédents lors
du haussement d’épaules,
• déviation du bord spinal de l’omoplate en dehors.
2.2- LE PLEXUS BRACHIAL
Le plexus brachial est destiné à l’innervation du membre supérieur et de
sa ceinture. Il est formé par l’union des rameaux ventraux des quatre derniers
nerfs cervicaux et d’une portion importante du premier nerf thoracique. Les
lésions traumatiques de ce plexus sont fréquentes, en particulier les tractions
obstétricales et les traumatismes du rachis cervical inférieur11.
2.2.1- constitution
Le plexus brachial est constitué par le mixage des rameaux ventraux
des nerfs cervicaux et thoraciques en troncs puis des troncs en faisceaux.
13
2.2.2- les rapports
Le plexus brachial a la forme d’un sablier, dont la partie moyenne
rétrécie est croisée par la clavicule qui détermine une partie supra-claviculaire,
cervicale et une partie infra-claviculaire, axillaire. On ne s’intéressera qu’ à la
partie supra-claviculaire.
2.2.2.1- la partie supra-claviculaire
Le plexus traverse l’espace interscalénique et répond :
• en avant au muscle scalène antérieur et au ventre inférieur du muscle omohyoïdien
• en arrière aux muscles scalènes moyen et postérieur
• en bas à l’apex pleural et à la première côte
L’artère scapulaire dorsale passe entre les troncs supérieur et moyen.
Les artères cervicale transverse et supra-scapulaire croisent le plexus
brachial en avant.
2.2.3- fonction10
Le plexus brachial est formé par le mixage de cinq racines cervicales (C5
à Th1). Il en sort donc des collatérales et des troncs terminaux parfaitement
définis sur le plan de la fonction.
Il comprend quatre couches :
• la première couche ou des collatérales antérieures, destinées aux muscles
antérieurs de l’épaule (muscles pectoraux surtout) est la couche de
l’adduction, de la rotation interne et de l’antépulsion du membre supérieur.
• la deuxième couche ou des troncs antérieurs, nerfs médian, ulnaire et
musculo-cutané, troncs nerveux des régions antérieures du bras et de l’avantbras est la couche de la flexion, de la pronation et de l’opposition.
• la troisième couche ou du tronc postérieur, nerf radial, nerfs des régions
postérieures du bras et de l’avant-bras, est la couche de l’extension et de la
supination.
• la quatrième couche ou des collatérales postérieures dont le nerf axillaire et le
nerf supra-scapulaire font partie, destinées aux muscles externes et
postérieurs de l’épaule, deltoïde, supra- et infra-épineux surtout est la couche
de l’abduction, de la rotation externe et de la rétropulsion (tous les
mouvements qui éloignent le membre supérieur du tronc).
Ainsi, les deux couches antérieures (adduction et rotation interne,
flexion-pronation) sont les couches des mouvements et attitudes de possession,
14
de repli alors que les deux couches postérieures (abduction et rotation externe,
extension-supination) sont les couches des mouvements et attitudes d’offrande,
d’extériorisation, d’ouverture.
Les fonctions des deux couches antérieures sont complémentaires ainsi
que celles des deux couches postérieures. Les fonctions des deux couches
antérieures et celles des deux couches postérieures sont opposées.
Les collatérales et troncs terminaux du plexus brachial sont ainsi
différenciés en vue de la fonction alors que les racines ne le sont nullement
puisque chacune d’entre elles participe à la formation de la deuxième et de la
troisième couche. Les racines sont simplement différenciées au plan
embryologique des myotomes donc topographique. On peut donc dire que le
plexus est nécessaire entre les racines et les troncs terminaux et ceci sur le plan
fonctionnel essentiellement.
2.3- LE NERF SUPRA-SCAPULAIRE
2.3.1- origine, trajet, rapports
Le nerf supra-scapulaire naît du tronc primaire supérieur du plexus
brachial au niveau de son origine, parfois mais plus rarement de la partie
terminale de la branche antérieure du cinquième nerf cervical12.
Généralement volumineux, ce nerf se dirige obliquement en bas et en
dehors en suivant parallèlement le tronc primaire supérieur qui lui est sousjacent.
Il s’engage sous le ventre postérieur de l’omo-hyoïdien et sous le
trapèze puis il atteint le bord supérieur de la scapula entre la base de l’apophyse
coracoïde et les insertions scapulaires de l’omo-hyoïdien ;il rejoint à ce niveau
les vaisseaux scapulaires supérieurs puis il s’engage dans l’incisure de la scapula
sous le ligament transverse supérieur de la scapula qui le sépare des vaisseaux
homonymes5,6,12; il traverse la fosse infra-épineuse caché sous le muscle infraépineux et en dedans des vaisseaux scapulaires supérieurs puis il contourne le
bord externe concave de l’épine de la scapula appliqué contre cette dernière par
le ligament transverse inférieur de la scapula5,6,12 ; enfin atteignant la fosse infraépineuse , il se termine sous le muscle infra-épineux, où il se divise en un
bouquet de trois ou quatre branches qui pénètrent le muscle par sa face
profonde.
15
Dans son trajet, il abandonne des rameaux au muscle supra-épineux,
des rameaux articulaires pour la face postérieure de l’articulation scapulohumérale, très grêles et généralement au nombre de deux12 : l’un supérieur se
détache dans la traversée de la fosse infra-épineuse, il se dirige en dehors
masqué par le muscle supra-épineux sous le tendon duquel il chemine puis il se
distribue à la partie supérieure de la capsule ; l’autre inférieur (d’une finesse
extrême) naît du nerf supra-scapulaire au point où celui-ci croise la base de
l’épine de la scapula, obliquement dirigé en dehors et en bas il est recouvert par
le tendon de l’infra-épineux et se distribue à la face postérieure de l’articulation.
Le nerf supra-scapulaire abandonne aussi des rameaux pour l’articulation
acromio-claviculaire, des rameaux destinés aux ligaments coraco-claviculaires et
des rameaux ostéo-périostés pour la scapula12.
2.3.2- fonction
2.3.2.1- le muscle supra-épineux
C’est un muscle épais de forme pyramidale et triangulaire, il s’étend de
la fosse supra-épineuse qu’il occupe à l’extrémité supérieure de l’humérus. Il
glisse au-dessus de l’épine de la scapula , il passe au-dessous de l’articulation
acromio-claviculaire et du ligament acromio-coracoïdien et au-dessus de
l’articulation scapulo-humérale. Il se termine par un tendon très adhérent à la
capsule articulaire sur la facette supérieure du tubercule majeur de l’humérus.
Il est innervé par le nerf supra-scapulaire (C4, C5, C6).
Il est abducteur du bras. Au début du mouvement, il entraîne une légère
ascension de la tête humérale ; puis il la maintient contre la cavité glénoïdale. Il
est le « starter » et le stabilisateur de l’abduction.
Lors du bilan musculaire, l’examinateur place une main sur la face
latérale du coude ; de l’autre main, il palpe la fosse supra-épineuse. Le sujet, la
tête en arrière pour détendre le muscle trapèze, quant à lui , écarte le bras contre
résistance11.
2.3.2.2- le muscle infra-épineux
C’est un muscle large et triangulaire qui s’insère sur les trois quarts
médiaux de la fosse infra-épineuse et sur la face profonde du fascia infraépineux. Ses fibres convergent obliquement en haut et latéralement vers un
tendon épais qui croise la face postéro-supérieure de l’articulation de l’épaule
adhérant à sa capsule. Le muscle infra-épineux se termine sur la facette
moyenne de la face postérieure du tubercule majeur de l’humérus.
16
Il est innervé par le nerf supra-scapulaire (C5, C6).
Il est rotateur latéral du bras et c’est l’un des rotateurs latéraux
principaux avec le muscle petit rond12.
Lors du bilan musculaire, l’examinateur saisit d’une main le poignet du
sujet ; de l’autre main il palpe la fosse infra-épineuse. Le sujet dont le coude est
fléchi avec le bras le long du corps, tourne l’avant-bras latéralement contre
résistance11.
La lésion de C5-C6 donne le syndrome radiculaire supérieur du plexus
brachial avec donc paralysie des muscles de l’épaule et de la loge antérieure du
bras, c’est-à-dire des muscles proximaux du membre supérieur. Ce qui donne
notamment (mais pas uniquement) une paralysie de l’abduction du bras (C5), de
la rotation externe du bras (C5), …N’oublions pas que le syndrome radiculaire
est un syndrome sensitivo-moteur avec donc aussi des signes sensitifs :
anesthésie ou hypoesthésie et/ou douleur12.
N.B : Le syndrome du nerf supra-scapulaire à l’étroit est un syndrome canalaire
rare. L’étranglement, la distension ou les microtraumatismes du nerf suprascapulaire à l’étroit dans l’échancrure coracoïdienne est à l’origine d’une
neuropathie canalaire souvent longtemps méconnue. La description clinique est
souvent stéréotypée et associe un syndrome douloureux de l’épaule et une
atteinte motrice des muscles supra- et infra-épineux mais qui est le plus souvent
modérée13.
3- METHODE DE DISSECTION
17
Tous les sujets ont été positionnés en décubitus latéral gauche, seule
position permettant d’accéder à la fois au nerf accessoire que l’on voit émerger
dans l’espace rétro-stylien et dont les branches terminales se distribuent à la face
interne du muscle trapèze et au nerf suprascapulaire qui naît du tronc primaire
supérieur du plexus brachial (il est surtout constitué de fibres nerveuses issues
de la racine cervicale C5) et qui gagne postérieurement la scapula pour assurer
l’innervation des muscles supra-épineux et infra-épineux. Un billot est placé
sous la tête des sujets qui sont alors de profil. Ce n’est pas un profil strict car on
antéfléchit et on tourne légèrement la tête des sujets du côté opposé à celui sur
lequel il repose (c’est-à-dire qu’on la tourne ici vers la droite) afin de bien
dégager les différentes structures de la région du cou qui nous intéressent: les
muscles notamment sterno-cléido-mastoïdien et trapèze , les nerfs accessoire et
supra-scapulaire, le plexus cervical, la région supra-claviculaire du plexus
brachial, etc.
Trois incisions sont réalisées :
• une première incision allant de l’apex de l’apophyse mastoïde à la symphyse
mandibulaire ;
• une deuxième incision allant de la symphyse mandibulaire au bord supérieur
du manubrium sternal (creux sus-sternal) ;
• une troisième incision, horizontale, allant du bord supérieur du manubrium
sternal, longeant le bord supérieur de la clavicule, passant par l’articulation
acromio-claviculaire, se prolongeant postérieurement le long de l’épine de la
scapula et gagnant la troisième ou la quatrième vertèbre thoracique.
Après avoir récliné le plan cutané, le muscle platysma, la couche
graisseuse, le fascia cervical ; le nerf accessoire est alors repéré soit au bord
antérieur ou au bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le nerf
supras-capulaire quant à lui est repéré soit au bord supérieur du tronc primaire
supérieur du plexus brachial soit dans la fosse supra-épineuse au niveau de
l’incisure scapulaire sous le ligament transverse supérieur de la scapula (ces
différents repères seront détaillés plus loin dans la description anatomique).
haut
18
avant
SCHEMA MONTRANT LES INCISIONS CUTANEES
haut
19
droite
SCHEMA MONTRANT LES INCISIONS CUTANEES
Si on considère un triangle à peu près équilatéral, de environ quinze
centimètres de côté, à base inférieure représentée par une ligne horizontale
longeant le bord supérieur de la clavicule et joignant les articulations sternoclaviculaire et acromio-claviculaire, à sommet supérieur représenté par
20
l’apophyse mastoïde et dont les deux côtés latéraux joignent pour l’un
l’apophyse mastoïde à l’articulation sterno-claviculaire c’est-à-dire qu’il longe
le muscle sterno-cléido-mastoïdien et pour l’autre l’apophyse mastoïde à
l’articulation acromio-claviculaire ainsi ce dernier est en regard du muscle
trapèze.
Et bien, c’est au niveau de la base de ce triangle, c’est-à-dire au niveau
du creux supra-claviculaire dans sa portion latérale que les deux nerfs : la
branche trapézienne du nerf accessoire et le nerf supra-scapulaire sont les plus
proches et c’est à cet endroit que l’on peut réaliser la neurotisation.
De plus, l’accès chirurgical de ces deux nerfs à cet endroit ne nécessite
pas, dans la majorité des cas, d’ostéotomie de la clavicule.
N.B : quatre sujets ont été étudiés dont un sujet masculin âgé de 83 ans et trois
sujets féminins âgés de 89, 87 et 79 ans.
• dissection n°1 : sujet formolé masculin âgé de 83 ans
• dissection n°2 : sujet frais féminin âgée de 89 ans
• dissection n°3 : sujet frais féminin âgée de 87 ans
• dissection n°4 : sujet frais féminin âgée de 79 ans
haut
avant
21
SCHEMA REPRESENTANT LE TRIANGLE DECRIT
PRECEDEMMENT
22
4- RESULTATS
4.1-ETUDE DE
ACCESSOIRE
LA
BRANCHE
EXTERNE
DU
NERF
Elle ne sera considérée qu’à partir de son émergence dans l’espace
rétrostylien.
4.1.1- trajet, rapports de la branche externe du nerf accessoire
Le rameau externe du nerf accessoire traverse l’espace rétrostylien ,
obliquement en bas, en dehors et en arrière, en dedans de la veine jugulaire
interne, puis entre le ventre postérieur du muscle digastrique et le processus
transverse de l’atlas.
Il aborde la face antérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien à trois
centimètres environ de l’apophyse mastoïde, à hauteur de l’angle de la
mandibule. Il abandonne une ou deux branches pour le muscle sterno-cléidomastoïdien. Il chemine à sa face profonde ou perfore son chef cléido-mastoïdien
à quatre centimètres de l’apophyse mastoïde. Il émerge du bord postérieur du
muscle sterno-cléido-mastoïdien environ six centimètres au-dessous de l’apex
du processus mastoïde5.
Il traverse ensuite le triangle cervical postérieur obliquement en bas, en
arrière et latéralement (contre le muscle élévateur de la scapula) pour gagner le
bord antérieur ou la face profonde du muscle trapèze environ deux à trois
centimètres au-dessus de la clavicule, au dessus du plan du muscle omohyoïdien. Il est rejoint par l’artère transverse du cou (collatérale du tronc thyrocervical). Il longe la face profonde du muscle trapèze jusqu’au voisinage de son
extrémité inférieure. Il se termine dans le muscle trapèze auquel il donne de très
nombreuses branches terminales : environ une dizaine.
23
arrière
haut
NA qui longe la face profonde du muscle
sterno-cléido-mastoïdien et qui émerge de
son bord postérieur
Muscle sterno-cléido-mastoïdien
légèrement soulevé pour dégager les deux
branches du NA qui lui sont destinées
NA aborde la face antérieure du muscle
sterno-cléido-mastoïdien à hauteur de
l’angle de la mandibule et lui donne deux
branches
ventre postérieur du digastrique
Processus transverse de l’atlas
NA qui émerge de l’espace rétrostylien
lobe de l’oreille récliné
angle de la mandibule
Plexus cervical
VJI
PHOTO N°1
( dissection n°4 )
NA : nerf accessoire
VJI : veine jugulaire interne
24
haut
avant
lobe de l’oreille récliné
glande parotide réclinée
muscle sterno-cléido-mastoïdien
sectionné et récliné vers l’arrière
VJE
Branche sterno-cléido-mastoïdienne
du NA qui se divise en trois
rameaux terminaux
VJI
C2
C3
Plexus cervical
Branche trapézienne du NA qui
perfore ici le muscle sternocléido-mastoïdien
chef sterno-mastoïdien
plan superficiel et plan profond du
chef cléido-mastoïdien
PHOTO N°2 ( dissection n°1 )
NA : nerf accessoire
VJI : veine jugulaire interne
VJE : veine jugulaire externe
25
haut
avant
C4
plan profond du chef cléido-mastoïdien déplacé pour bien montrer que
le NA perfore ici le muscle sterno-cléido-mastoïdien
N.B : même légende que celle de la photo n°2
PHOTO N°3
( dissection n°1 )
arrière
26
haut
3) le NA gagne la face antérieure du muscle trapèze
deux à trois centimètres de la clavicule.
Ligne virtuelle
représentant le
bord supérieur de
la clavicule
muscle trapèze
plexus cervical
2) le NA émerge du bord
postérieur du muscle sternocléido-mastoïdien et se dirige
obliquement en bas, en arrière
et en dehors dans le triangle
cervical postérieur.
nerf transverse du
cou (issu de C3)
1) branche externe du NA qui , à sa sortie de l’espace rétrostylien , contourne
le processus transverse de l’atlas, passe sous le ventre postérieur du muscle
digastrique, aborde la face antérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien
auquel il donne deux branches, longe sa face profonde et émerge de son bord
postérieur.
PHOTO N°4
TRAJET DE LA BRANCHE EXTERNE DU NERF ACCESSOIRE
( dissection n°4 )
avant
27
bas
muscle omo-hyoïdien
nerf
phrénique
VJI
Muscle sterno-cléido-mastoïdien
sectionné et récliné
Glande submandibulaire
Plexus cervical
glomus
carotidien
Plexus brachial
ACE
ligne
représentant le
bord supérieur de
la clavicule
ACI
VJE
branche
trapézienne du
NA surélevée par
l’intermédiaire
d’un fil
glande
parotide
branche
sternocléidomastoïdienne
du NA
ici, le NA traverse le muscle sterno-cléido-mastoïdien
PHOTO N°5
TRAJET ET RAPPORTS DU RAMEAU EXTERNE
DU NERF ACCESSOIRE
( dissection n°1 )
ACI : artère carotide interne
ACE : artère carotide externe
28
4.1.2- les branches terminales du nerf accessoire
Le nerf accessoire gagne la face antérieure du muscle trapèze deux ou
trois centimètres 5,6 au-dessus de la clavicule et longe sa face profonde jusqu’au
voisinage de son extrémité.
Il se termine dans le muscle trapèze auquel il donne progressivement,
au cours de son trajet sur sa face profonde, une dizaine de branches terminales.
avant
bas
rameau musculaire
pour le muscle
trapèze de la veine
jugulaire externe
artère cervicale
transverse
superficielle
branche trapézienne du
NA sectionnée et
tendue afin de montrer
la façon dont elle
pénètre et se distribue
dans le muscle trapèze
branches
anastomotiques
entre le NA et C4
En désinsérant
progressivement le
muscle trapèze de la
clavicule, on voit
comment le NA lui
abandonne ses branches
terminales vers son
extrémité, vers son chef
inférieur.
face interne du
muscle trapèze
PHOTO N°6
( dissection n°1 )
avant
29
bas
Branches anastomotiques entre C4
et le NA
artère cervicale transverse
superficielle
muscle
sternocléidomastoïdien
sectionné,
récliné
Rameaux musculaires de
la VJE
Le NA
donne de
nombreuses
branches
terminales au
muscle
trapèze
nerf petit
occipital
branche
trapézienne
du NA
face
profonde
du muscle
trapèze
ligne virtuelle représentant
le bord inférieur du muscle
trapèze désinséré de la
clavicule, de l’acromion et
de la scapula
PHOTO N° 7
( dissection n°1 )
30
droite
branches terminales
du NA
arrière
NA
Face profonde du
muscle trapèze
désinséré
PHOTO N°8
( dissection n°2 )
avant
bas
PHOTO N°10
( dissection n°2 )
PHOTO N°9
BRANCHES TERMINALES DU NERF ACCESSOIRE
( dissection n° 2 )
31
4 .2- ANASTOMOSES ENTRE LE PLEXUS CERVICAL ET LE
NERF ACCESSOIRE ET BRANCHES DIRECTES DU PLEXUS
CERVICAL POUR LE MUSCLE TRAPEZE
4.2.1- anastomoses entre le plexus cervical et le nerf accessoire
Le plexus cervical est formé par les branches antérieures des quatre
premières racines cervicales.
Le nerf accessoire peut s’anastomoser avec les deuxième, troisième et
quatrième racines cervicales. Ainsi, les muscles sterno-cléido-mastoïdien et
trapèze reçoivent une double innervation 5,6,11,12.
droite
32
haut
NA qui gagne le
bord antérieur du
muscle trapèze et
qui est tendu par
l’intermédiaire
d’une pince pour
dégager les
anastomoses
Muscle trapèze
Le NA émerge du
bord postérieur du
muscle sternocléido-mastoïdien
branches
anastomotiques
entre le NA et le
plexus cervical
(C2 et/ou C3)
Le NA donne ici
deux branches au
muscle sternocléido-mastoïdien
ligne
virtuelle
représenta
nt le bord
supérieur
de la
clavicule
muscle sternocléido-mastoïdien
déplacé vers
l’avant
C4
C3
C2
PHOTO N°11
( dissection n°4 )
Plexus cervical
haut
33
avant
insertion supérieure
(sur l’apophyse
mastoïde) du sternocléido-mastoïdien
lobe de l’oreille
muscle sterno-cléidomastoïdien
glande
submandibulaire
glande parotide
NA qui émerge du
bord postérieur du
sterno-cléidomastoïdien et qui
lui donne deux
branches nerveuses
nerf transverse
du cou
C3
C4
deux branches
anastomotiques
entre le NA et des
fibres nerveuses
issues de C2 et/ou
C3
PHOTO N°12
( dissection n°4 )
droite
bas
ligne virtuelle
matérialisant le NA
qui longe la face
profonde du
muscle sternocléido-mastoïdien,
qui lui donne deux
branches et qui se
dirige vers le
muscle trapèze
nerf transverse du
cou (issu de C3)
Plexus brachial
C3
C4
branches
anastomotiques
extrêmement
fines entre le NA
et le plexus
cervical
nerf suprascapulaire
muscle omohyoïdien qui est ici
extrêmement grêle
branche
anastomotique de
calibre un peu
plus important
entre le NA et C4
PHOTO N°13 ( dissection n°4 )
droite
34
arrière
Plexus
brachial
nerf suprascapulaire
muscle
omohyoïdien
branche
anastomotique
entre le NA et
C4
C4
NA
muscle
trapèze
désinséré
PHOTO N°13 ( dissection n°3 )
haut
C2
avant
VJI
NA
C3
deux branches
anastomotique
s entre le NA
et C4
ACI
C4
rameau
musculaire de
la VJE
branches
terminales du
NA qui se
distribuent à la
face interne du
muscle trapèze
muscle omohyoïdien
VJE
bord
supérieure
de la
clavicule
Plexus brachial
PHOTO N°14 ( dissection n°1 )
35
4.2.2- branches directes du plexus cervical pour le muscle trapèze
La quatrième racine cervicale (C4) et/ou l’arcade qui unit les troisième
et quatrième nerfs cervicaux donnent une ou deux collatérales pour le muscle
trapèze . Elles abordent le chef supérieur du trapèze au-dessus de son insertion
sur la clavicule.
droite
haut
muscle trapèze
branche de
C4 pour le
muscle
trapèze
muscle
omohyoïdien
nerf suprascapulaire
Plexus
brachial
C3
C4
nerf
transverse
du cou
ligne virtuelle
représentant le
NA depuis le
bord postérieur
du muscle
sterno-cléidomastoïdien
jusqu’à la face
antérieure du
muscle trapèze
muscle sternocléidomastoïdien
VJI
muscle digastrique
PHOTO N°15
( dissection n°4 )
36
muscle sternocléidomastoïdien
ligne virtuelle
matérialisant la
branche de C4 pour
le muscle trapèze
C4
NA
muscle
trapèze
PHOTO N°16 ( dissection n°4 )
avant
bord supérieur de la clavicule
bas
C4
PB
NS
faisceau supérieur du muscle
trapèze désinséré de la clavicule
branche de C4 pour le muscle
trapèze qui se divise en rameaux
nerveux terminaux au-dessus de
l’insertion sur la clavicule de son
faisceau supérieur
muscle trapèze
PHOTO N°17 ( dissection n°4 )
PB : plexus brachial
NS : nerf supra-scapulaire
37
4.3- ETUDE DU NERF SUPRA-SCAPULAIRE
Le nerf supra-scapulaire naît du tronc primaire supérieur du plexus
brachial , au niveau de son origine. C’est un nerf assez volumineux.
Il se dirige ensuite obliquement en bas et en dehors vers la scapula. Il
passe sous le muscle omo-hyoïdien et sous le trapèze puis il atteint le bord
supérieur de la scapula entre l’apophyse coracoïde et les insertions scapulaires
de l’omo-hyoïdien. Il s’engage ensuite dans l’incisure scapulaire sous le
ligament transverse supérieur de la scapula. Il se divise en deux branches : une
pour le muscle supra-épineux et une autre pour le muscle infra-épineux.
La branche destinée au muscle infra-épineux contourne le bord latéral
concave de l’épine de la scapula sous le ligament transverse inférieur de la
scapula. Elle atteint ensuite la fosse infra-épineuse où elle se divise en un
bouquet de trois ou quatre branches terminales qui pénètrent le muscle infraépineux par sa face profonde.
4.3.1- origine du nerf supra-scapulaire
arrière
haut
muscle trapèze
NA
le NS naît de
l’origine du tronc
primaire
supérieur
Tronc primaire
supérieur du plexus
brachial constitué par
la réunion de C5 et
de C6
C3
C6
C5
C4
muscle scalène antérieur
nerf transverse du cou
muscle
omohyoïdien
NS : nerf supra-scapulaire
muscle scalène moyen
muscle sterno-cléidomastoïdien
PHOTO N°18 ( dissection n° 4 )
38
4.3.2- trajet du nerf supra-scapulaire
le NS se divise en deux
branches
droite
muscle supra-épineux
désinséré
arrière
ligament transverse
supérieur de la scapula
incisure scapulaire
clavicule
insertions scapulaires du
muscle omo-hyoïdien
NS
Tronc primaire supérieur
muscle omo-hyoïdien
muscle sternocléidomastoïdien
PHOTO N°19 ( dissection n°4 )
droite
muscle supra-épineux
désinséré
arrière
le NS se divise en
deux branches
artère suprascapulaire audessus du
ligament
transverse
supérieur et une
de ses branches
pour le muscle
supra-épineux
épine de la scapula
ligament transverse
supérieur de la scapula
insertions scapulaires du
muscle omo-hyoïdien
NS
clavicule
fosse supra-épineuse
insertions scapulaires
du muscle élévateur de
la scapula
PHOTO N °20 ( dissection n°1 )
39
4.3.3- les deux principales branches du nerf supra-scapulaire : une pour le
muscle supra-épineux , l’autre pour le muscle infra-épineux
droite
arrière
épine de la
scapula
Branche du NS
destinée au muscle
supra-épineux
apophyse
coracoïde
Branche du
NS destinée
au muscle
infraépineux
on devine
qu’il se
dirige vers le
bord latéral
de l’épine de
la scapula
sous le
ligament
transverse
inférieur
muscle supraépineux désinséré,
récliné
lignes virtuelles
dessinant les
contours du NS
Clavicule désinséré
et déplacée vers le
haut
PHOTO N°21
( dissection n°4 )
40
droite
arrière
Muscle
deltoïde
désinséré et
sectionné
muscle supraépineux
désinséré à sa
partie
supérieure
Branche du
NS destinée
au muscle
infraépineux qui
se divise en
trois
rameaux
nerveux
terminaux
qui pénètrent
le muscle par
sa face
profonde
fosse infraépineuse
épine de la
scapula
fosse supraépineuse
PHOTO N°22
( dissection n°1 )
41
droite
arrière
épine de la
scapula
Branche du
NS destinée
au muscle
infraépineux qui
se divise en
un bouquet
de quatre
rameaux qui
pénètrent le
muscle par
sa face
profonde
Bord externe de
l’épine de la
scapula avec
ligament transverse
inférieur sectionné
muscle infraépineux désinséré
de la capsule de
l’articulation
gléno-humérale et
tiré vers l’arrière
afin de dégager sa
face profonde
fosse
infraépineuse
PHOTO N°23
( dissection n°4 )
42
4.4- DISTANCE ENTRE LE NERF ACCESSOIRE ET LE NERF
SUPRA-SCAPULAIRE
Le nerf accessoire et le nerf supra-scapulaire qui sont à peu près de
même calibre, sont les plus proches au niveau du creux supra-claviculaire , à
l’endroit où le nerf accessoire gagne le bord antérieur du muscle trapèze. Ils sont
alors distants d’environ deux ou trois centimètres.
Mais, il faut noter que les nerfs accessoire et supra-scapulaire sont dans
deux plans différents. En effet, dans le triangle cervical postérieur, dans le creux
supra-claviculaire, le nerf accessoire effectue son trajet le plus superficiel,
côtoyant les branches du plexus cervical alors que le nerf supra-scapulaire quant
à lui, est plus profond et s’enfonce obliquement vers le bas, l’arrière et le dehors
pour gagner l’incisure scapulaire.
arrière
haut
Dans le creux
supra-claviculaire,
avant de pénétrer
sous le trapèze, le
NA et le NS sont
distants de 3 cm.
muscle trapèze
le NA aborde la face
antérieure du muscle
trapèze
le NS se dirige
obliquement en bas
en dehors vers la
scapula
bord
supérieure de
la clavicule
le NA émerge du
bord postérieur du
muscle sterno-cléidomastoïdien
muscle
omohyoïdien
muscle sternocléido-mastoïdien
PHOTO N°24 ( dissection n°2 )
43
arrière
haut
Le NA et le NS
sont distants de 2,5
cm avant de
pénétrer sous le
muscle trapèze.
muscle trapèze
NA qui aborde la
face antérieure du
muscle trapèze
NS qui se dirige vers
l’incisure scapulaire
origine du tronc
primaire
supérieur du
plexus brachial
tendon intermédiaire
du muscle omohyoïdien
C6
C5
Plexus
cervical
muscle sternocléido-mastoïdien
PHOTO N°25 ( dissection n°4 )
arrière
haut
face profonde du
muscle trapèze
NA
NS
PHOTO N°26 ( dissection n°2 )
En désinsérant le
muscle trapèze de la
clavicule afin de
libérer les branches
terminales du NA ,
on s’aperçoit
qu’après que ce
dernier ait donné
environ la moitié de
ses branches
terminales au muscle
trapèze , il est à 3 cm
du NS.
44
5- COMMENTAIRE ET DISCUSSION
Tout d’abord, étant donné le nombre de dissections effectuées, aucun
résultat n’est statistiquement significatif et ne permet en aucun cas d’effectuer
une comparaison avec des études portant sur des séries importantes.
C’est pourquoi afin de mener une étude objective, nous avons complété
ce travail par la mention d’observations publiées.
5.1- SITUATION DU PROBLEME
La paralysie du plexus brachial avec avulsions de racines est
fréquemment rencontrée dans les accidents de la route et tout particulièrement
dans les accidents de moto et de motocyclette chez les jeunes adultes. La
récupération est rare chez ces patients. En raison des mauvais résultats obtenus,
un pessimisme régnait quant au pronostic de ces patients : l’amputation du
membre paralysé était souvent préférée. Cependant, grâce à de récents progrès
dans la précision du diagnostic, l’évaluation des dommages et les techniques de
microchirurgie, une restauration partielle de la fonction du bras n’est pas rare
même chez des patients ayant des lésions extrêmement sévères, dévastatrices du
plexus brachial ; ce progrès a été rendu possible en combinant plusieurs
techniques de la reconstruction du plexus brachial : neurotisation, greffe de
nerfs, réparation de nerfs mais aussi arthrodèse, ténodèse,…Bien que les grandes
lignes de la prise en charge des lésions du plexus brachial aient été établies, les
débats à propos de la stratégie de reconstruction et à propos des résultats que
l’on peut considérer comme étant acceptables existent toujours.
Cependant, dans les avulsions complètes des racines du plexus brachial
à la suite d’un traumatisme par étirement, la seule possibilité qui existe pour la
réinnervation de la partie distale repose sur des anastomoses avec des nerfs
voisins par une suture directe ou par l’intermédiaire d’un greffon nerveux
d’interposition. L’utilisation de greffons nerveux d’interposition permet d’éviter
la tension qui s’exerce au niveau du site de connexion (KOTANI). Mais cette
technique n’est pas toujours nécessaire. La neurotisation du nerf accessoire sur
le nerf supra-scapulaire pour redonner de l’abduction et de la flexion au niveau
de l’épaule et de l’articulation gléno-humérale à la suite d’avulsions de racines
du plexus brachial est une des techniques de reconstruction du plexus brachial.
45
Plusieurs auteurs rapportent les résultats quant à cette technique et expliquent en
quoi elle est intéressante et très souvent préconisée par rapport à d’autres.
5.2- EXPLORATIONS DES LESIONS DU PLEXUS BRACHIAL
Dans ces séries d’études, tous les patients ayant subi des traumatismes
du plexus brachial ont été explorés chirurgicalement afin d’évaluer l’étendue
ainsi que la gravité de leurs lésions. Cette exploration chirurgicale est
habituellement réalisée après un EMG , des potentiels sensitifs évoqués ou
depuis le début des années soixante-dix après une myélographie, depuis le début
des années quatre-vingt après l’association d’une myélographie et d’un scanner
et depuis la fin des années quatre-vingt après une IRM14. Le scanner associé à la
myélographie apparaît être la meilleure technique pour l’évaluation des lésions
intradurales des racines14. Le nombre de faux négatifs ou de faux positifs est
réduit par rapport à celui obtenu lors des myélographies non associées au
scanner et la corrélation avec les résultats cliniques et chirurgicaux est
excellente (94 % )14. L’IRM fournit de très bonnes images des lésions distales
des racines et aide à définir à la fois le type et le niveau de gravité des
dommages causés. Le taux de corrélation est comparable à celui du scanner bien
que les petites lésions intradurales sont mieux identifiées par le scanner que par
l’IRM14. La combinaison du scanner et de l’IRM permet ainsi de fournir le
schéma lésionnel des traumatismes du plexus brachial le plus précis possible.
Dans pratiquement toutes les études, la plupart des patients explorés
chirurgicalement présentant des dommages supra-scapulaires par traction du
plexus brachial avaient une, plusieurs ou toutes les racines du plexus brachial
arrachées, avulsées de la moelle spinale.
La chirurgie doit être effectuée dans les six mois qui suivent le
traumatisme selon Alfred BERGER et son équipe3. Environ deux à trois ans sont
nécessaires pour évaluer les résultats et seulement huit à dix transferts de nerfs
sont effectués par an dans les services spécialisés dans les réparations du plexus
brachial1.
46
5.3- RESULTATS DE PLUSIEURS SERIES D’ETUDES
5.3.1- résultats des travaux de NARAKAS et HENTZ
Après avoir expérimenté pendant quinze ans la neurotisation,
NARAKAS et HENTZ utilisent désormais les branches terminales du nerf
accessoire (XI) dans les ruptures des troncs supérieurs aussi bien que lors
d’avulsions de racines . Le nerf accessoire est toujours transféré au nerf suprascapulaire.
Le contrôle scapulaire est important quand on essaie de restaurer la
fonction de l’épaule particulièrement quand une arthrodèse de la gléno-humérale
est envisagée1.
Par opposition aux paralysies iatrogéniques du nerf accessoire, où là, le
nerf est entièrement sectionné au-dessus du muscle trapèze, l’utilisation des
branches terminales du nerf accessoire pour la neurotisation ne dénerve pas
toujours complètement les faisceaux moyen et inférieur du trapèze et seulement
partiellement le faisceau supérieur du trapèze1.
Le muscle trapèze reçoit une double innervation : l’une provient du
nerf accessoire ; l’autre, représentée par des branches issues du quatrième nerf
cervical ou de l’arcade qui unit les troisième et quatrième nerfs cervicaux aborde
le muscle trapèze un peu au-dessous du nerf accessoire15. De plus, il existe de
nombreuses anastomoses entre le nerf accessoire et le plexus cervical ( avec C3
et/ou C4 pour le muscle trapèze ) au niveau du triangle cervical postérieur.
Pour CUNEO, les arcades anastomotiques entre le plexus cervical et le
nerf accessoire sont inconstantes et ces deux derniers innervent séparément le
muscle trapèze. D’après CHAUVEAU, le XI est le seul nerf moteur et les filets
du plexus cervical seraient sensitifs15. Pour MAUBRAC et d’après CHEVREL
et FONTAINE, les neurofibres issues du plexus cervical (les branches directes
ou les anastomoses avec le nerf accessoire) véhiculerait la sensibilité
proprioceptive des muscles mais aussi pour certains de leurs faisceaux, la
commande motrice5,15.
NARAKAS et HENTZ ont réalisé des mesures chez vingt patients chez
lesquels le nerf accessoire a été transféré. Ils ont alors pu montré que le diamètre
sagittal du faisceau supérieur du trapèze est de trois centimètres en moyenne
alors qu’il est de cinq centimètres en moyenne chez les sujets sains1. Au repos,
l’épaule est seulement plus haute d’environ un centimètre et demi par rapport à
47
celle des sujets sains. Curieusement, dans les paralysies complètes du plexus
brachial, l’épaule du côté atteint est toujours, au repos, levée et adductée par
l’attraction du trapèze. Une dénervation partielle de ce muscle peut produire une
amélioration esthétique1.
Il est possible de transférer le nerf accessoire sur le tronc primaire
supérieur du plexus brachial ou sur les racines cervicales C4 ou C5 au lieu de le
transférer au niveau du nerf supra-scapulaire mais les résultats de plusieurs
études ont montré que plus la cible est spécifique moins la dispersion des fibres
donneuses est grande ainsi le nombre de fibres nerveuses adressées au muscle
cible est maximal (ALNOT).Or le collatérales comme le nerf suprascapulaire et
les troncs terminaux du plexus brachial sont différenciés en vue de la fonction
alors que les racines ne le sont nullement puisque chacune d’entre elles participe
à la formation des troncs antérieurs (nerfs médian, ulnaire et musculo-cutané,
troncs nerveux des régions antérieures du bras et de l’avant-bras) et du tronc
postérieur (nerf radial, nerfs des régions postérieures du bras et de l’avantbras).Les racines sont simplement différenciées au plan embryologique des
myotomes donc topographique10.
Le premier choix pour NARAKAS et HENTZ pour le site receveur
pour le nerf accessoire est le nerf supra-scapulaire .En effet le nerf accessoire
(nerf donneur) contient des fibres nerveuses analogues au nerf supra-capulaire
(nerf receveur).De plus , les connexions médullaires et cérébrales doivent
posséder une plasticité suffisante pour effectuer le fonction que le chirurgien
désire restaurer. Ainsi , dans les avulsions C5 et C6 un meilleur résultat est
obtenu quand les branches terminales du nerf accessoire (XI) sont transférées au
nerf supra-scapulaire. En effet , hausser , élever les épaules est une fonction
similaire a à celle de l’abduction de l’humérus au niveau de l’articulation glénohumérale.
Dans la majorité des cas, un transfert direct du nerf accessoire sur le
nerf supra-scapulaire peut être effectué et seulement pour quelques cas, un petit
nerf intercalé, un petit greffon nerveux d’interposition est nécessaire1.
L’utilisation de greffon nerveux d’interposition évite dans certains cas la tension
qui s’exerce au niveau de la connexion (KOTANI).
Dans certaines conditions, les lésions de l’épaule ont même montré que
la fonction du nerf supra-scapulaire est éminente et dépasse, excède celle du nerf
axillaire1. Quand l’articulation scapulo-thoracique est saine, le patient peut
élever son bras au-dessus de l’horizontale uniquement grâce au muscle supraépineux. Et si en plus, il possède de bons dépresseurs de la tête humérale et un
puissant muscle pectoralis major, il peut malgré une paralysie du muscle
48
deltoïde élever complètement ou porter en abduction complète le bras au moyen
d’astuces ou de mouvements substitutifs1.
Environ soixante à quatre-vingt degrés d’abduction vraie active entre
l’humérus et le bord latéral de la scapula (angle scapulo-huméral) et stabilisation
de cet angle sont suffisants pour élever l’extrémité proximale du membre
supérieur par rotation de la scapula le long de la paroi thoracique.
La cadence, le rythme de la scapulo-humérale est interrompu, perturbé
mais la réinnervation des muscles supra-épineux (qui est abducteur) et infraépineux (qui est rotateur externe) produit dans une certaine mesure une ténodèse
ou une arthrodèse dynamique de l’articulation gléno-humérale1.
5.3.2- résultats des travaux de Julia K. TERZIS
Pour TERZIS aussi, quand C5 et C6 sont arrachées, le nerf suprascapulaire est habituellement reconstruit par une neurotisation directe à partir
des branches terminales du nerf accessoire ipsilatéral (C7 est utilisée pour la
neurotisation des autres nerfs). Quant C5, C6 et C7 sont arrachées, le nerf suprascapulaire est neurotisé de la même façon (les autres nerfs sont neurotisés avec
des donneurs ipsilatéraux ou controlatéraux en dehors du plexus brachial)4.
Son étude faite en 1999 présente les résultats des reconstructions
chirurgicales de 204 patients ; c’est la plus grande série d’études effectuée en
Amérique du nord par un seul chirurgien Julia K. TERZIS à ce jour4.
Dans cette étude, le pourcentage de réussite, de bons résultats (M3+ à
M4- pour le score du testing musculaire) le plus élevé est rencontré dans les
reconstructions du nerf supra-scapulaire : 75% et seulement 40% pour celles du
muscle deltoïde, 48% pour celles du biceps, 30% pour celles du triceps, 35%
pour la restitution de la flexion des doigts, et 15% pour celle de l’extension des
doigts4.
Mais, dans cette étude, il n’y a pas de différence statistiquement
significative dans la reconstruction du nerf supra-scapulaire entre les donneurs
provenant du plexus brachial et les branches terminales du nerf accessoire mais
ces deux types de donneurs donnent de meilleurs résultats que les branches
motrices du plexus cervical.
Pour les neurotisations, Julia K. TERZIS préfère utiliser quand ils sont
disponibles des nerfs moteurs appartenant au plexus brachial comme donneur
49
plutôt que ceux en dehors du plexus. Les donneurs appartenant au plexus ont un
plus grand nombre d’axones que les donneurs en dehors du plexus et ainsi, les
chances de réussite augmentent2. Les résultats de cette étude de 204
reconstructions du plexus brachial ont surtout montré que les donneurs
appartenant au plexus permettent toujours la récupération d’une force plus
importante quelque soit le muscle cible. Cependant, certains donneurs en dehors
du plexus brachial donnent constamment de meilleurs résultats lorsqu’ils sont
utilisés pour des cibles spécifiques. La neurotisation directe du nerf suprascapulaire avec le nerf accessoire procure des résultats comparables à ceux
obtenus quand on effectue la réparation avec des donneurs du plexus brachial1.
Dans l’étude de Panupan SONGCHAROEN2, quatre nerfs donneurs
fournissent des résultats satisfaisant. Les nerfs accessoire, inter-costaux et
phrénique permettent une importante récupération motrice (utile) quand on les
transfère sur des nerfs receveurs de l’extrémité proximale du bras mais ne
donnent pas de résultats satisfaisants pour la réinnervation des nerfs destinés à
l’avant-bras et à la main.
La raison de ces échecs est triple. Tout d’abord, il existe une
disproportion entre les fibres nerveuses des donneurs et celles des receveurs.
Ensuite, les neurones donneurs qui ont habituellement seulement une fonction
binaire sont incapables de s’adapter à la fonction extrêmement complexe de la
main et, enfin, la distance de régénération qui est beaucoup plus longue gêne la
cicatrisation.
Bien que les neurotisations utilisant des donneurs appartenant au plexus
brachial donnent une meilleure récupération motrice en raison d’un plus grand
nombre de fibres nerveuses donneuses, il y a quelques problèmes de cocontraction musculaire2.
Ainsi, dans cette étude, le nerf accessoire a aussi été sélectionné comme
nerf donneur plus souvent que les autres car des résultats favorables et précoces
ont été obtenus à la fois en ce qui concerne la force musculaire et la commande
motrice.
5.3.3- résultats modestes
En 1984, Y. ALLIEU, J. M. PRIVAT et F. BONNEL publient leurs
résultats de la neurotisation par le nerf accessoire dans les avulsions de racines
50
du plexus brachial16. Leurs résultats sont dans l’ensemble modérés : sur les deux
neurotisations du nerf accessoire sur le nerf supra-scapulaire réalisées, aucune
n’a donné de bons résultats, elles ont toutes les deux donné de mauvais ou pas
de résultats du tout, c’est-à-dire qu’il n’y a pas eu de récupération musculaire ou
que celle-ci était inférieure à 3 dans le score du testing musculaire.
Mais, les auteurs considèrent qu’il est possible que dans le futur leurs
résultats soient améliorés grâce à une meilleure compréhension de l’anatomie et
de la physiologie du nerf accessoire et du plexus cervical et grâce à des progrès
encore plus poussés des techniques chirurgicales16.
En 1988, Y. ALLIEU et P. CENAC publient d’autres résultats quant à
la neurotisation du nerf accessoire sur le nerf supra-scapulaire qui ne sont guère
meilleurs3. Cette technique n’a pas été fructueuse malgré l’utilisation de
nombreuses fibres et d’anastomoses directes entre les deux nerfs. Les raisons de
ces échecs ne sont pas claires. Mais les deux auteurs ont été encouragés par les
bons résultats obtenus par ALNOT et MONOD et NARAKAS lors de la
neurotisation du nerf accessoire sur le nerf supra-scapulaire. Y. ALLIEU et P.
CENAC mettent l’accent sur un point important : le nerf supra-scapulaire
réinnervé n’augmente pas la mobilité de l’épaule autant qu’il stabilise la tête
humérale et empêche la rotation interne de l’humérus chez les patients dont seul
le muscle biceps a été réparé et réactivé3.
51
6- CONCLUSION
Il existe de nombreuses techniques de reconstruction du plexus brachial
qu’il faut réaliser en association ou qu’il faut préférer à d’autres en fonction du
type de lésions.
Il semble que dans les avulsions complètes de C5, C6 et/ou C7, la
plupart des spécialistes préconisent la neurotisation du nerf accessoire sur le nerf
supra-scapulaire et cela pour plusieurs raisons :
• Les deux nerfs qui sont à peu près de même calibre sont constitués
de fibres nerveuses analogues.
• Ils sont situés à proximité dans le creux supra-claviculaire, la
distance à régénérer et donc plus courte.
• La désinsertion de 50% des branches terminales du nerf accessoire
au niveau du muscle trapèze pour réaliser la neurotisation ainsi que
la double innervation reçue par le muscle par l’intermédiaire du
plexus cervical (anastomoses avec le nerf accessoire et les branches
directes) permet au muscle trapèze de garder en partie son
innervation, sa fonction.
• Le nerf supra-scapulaire étant comme son nom l’indique un nerf, il
est bien différencié en vue de la fonction contrairement aux racines.
Or, plus la cible est spécifique, plus la neurotisation a de chances de
réussir.
• Les nouvelles voies médullaires et cérébrales doivent posséder une
plasticité suffisante pour effectuer la fonction que le chirurgien
souhaite restaurer. Or, élever, hausser les épaules est une fonction
similaire à l’abduction de l’humérus au niveau de l’articulation
gléno-humérale et peut aider à la rotation externe de l’épaule.
52
Mais, la reconstruction chirurgicale la plus réussie qu’elle soit donne
seulement au patient une extrémité supérieure fonctionnelle mais non normale.
De plus, les stratégies de reconstruction doivent prendre en compte l’état
psychologique, la motivation, l’habileté et la bonne volonté du patient pour la
rééducation fonctionnelle de ses muscles.
Outre la chirurgie du plexus brachial, d’autres méthodes doivent y être
associées comme la physiothérapie qui doit débuter aussi tôt que possible après
le traumatisme en fonction du processus de cicatrisation des tissus mous
endommagés et de consolidation des fractures. Elle a pour but essentiel de
prévenir la raideur des articulations et les contractures de la phase précoce. Ce
programme est adapté aux attentes, aux demandes des patients.
53
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