Scanner - E. T.-R. A 27/04/04 16:05 Page 20 N A L Y S E S Scanner haute résolution et lavage alvéolaire dans l’évaluation de l’atteinte pulmonaire liée au syndrome de Sjögren primitif Cette étude prospective italienne, d’une durée de deux ans, a eu pour but d’évaluer la corrélation entre les données du scanner pulmonaire haute résolution et les résultats du lavage alvéolaire ainsi que des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) dans le syndrome de Sjögren primitif (pSS). Dix-huit patientes (âge moyen 51 ans) non fumeuses et présentant un pSS, avec atteinte pulmonaire à type d’alvéolite authentifiée par le lavage alvéolaire (BAL), ont été réexaminées deux ans après inclusion : évaluation clinique, EFR, BAL et scanner haute résolution. Leur maladie évoluait depuis 5,5 ans en moyenne (deux à dix ans). Pendant ces deux années d’évaluation, aucune d’entre elles n’a été traitée par corticoïdes ou immunosuppresseurs. À l’entrée, les EFR étaient normales dans tous les cas, mais la DLCO (capacité de diffusion de l’oxyde de carbone) était légèrement diminuée chez trois patientes (17 % des cas). Deux ans plus tard, les EFR ne montraient aucune différence statistiquement significative ; de même, la DLCO ne s’était pas altérée de façon significative, même pour les trois patientes chez qui elle était initialement abaissée. À l’entrée, le BAL, anormal dans tous les cas, a révélé : – chez 14 patientes, une alvéolite de type lymphocytaire (taux de lymphocytes > 15 % : 16 à 49 %) : groupe I, – chez 4 patientes, une alvéolite de type mixte (taux de lymphocytes élevé : 18 à 39 %, associé à un taux de neutrophiles élevé, > 4 % : 5 à 16 %) : groupe II. Après accord de ces 18 patientes, un BAL a été effectué deux ans plus tard. Les résultats ont été les suivants : – BAL normal chez 6 des 14 patientes du groupe I ; – même taux de lymphocytes chez 8 des 14 patientes du groupe I, avec augmentation du taux de neutrophiles chez l’une d’entre elles ; – BAL inchangé chez les 4 patientes du groupe II. À deux ans, les radios pulmonaires étaient normales dans 17 cas, mais ont révélé un aspect de fibrose interstitielle diffuse chez une patiente. Quant au scanner pulmonaire, il était normal chez 13 des 18 patientes (72 % : groupe A), mais a révélé dans 5 cas (28 % : groupe B) des opacités linéaires en verre dépoli prédominant au niveau du lobe inférieur. L’âge, la durée d’évolution de la maladie, les données sérologiques ou la présence de manifestations extraglandulaires étaient comparables entre les groupes A et B. En revanche, le nombre total de cellules dans le BAL était significativement plus élevé dans le groupe B que dans le groupe A : plus grand nombre de lymphocytes – essentiellement de type T – (p < 0,02) et de neutrophiles (p < 0,05), associé à une réduction du taux de macrophages alvéolaires (p < 0,01). Les EFR étaient, en revanche, comparables entre les deux groupes, mais la DLCO était plus basse chez les patientes du groupe B et chez les quatre patientes ayant une alvéolite mixte persistant à deux ans. Enfin, une corrélation négative entre la DLCO et le nombre de polynucléaires neutrophiles dans le BAL a pu être établie. En conclusion, cette étude objective la possibilité d’une régression spontanée de l’alvéolite lymphocytaire dans le pSS ainsi que la corrélation nette entre les données du BAL et les résultats du scanner pulmonaire : les polynucléaires neutrophiles semblent en effet jouer un rôle essentiel dans la pathogénie pulmonaire. Le scanner pulmonaire est un bon moyen d’évaluer l’atteinte pulmonaire du pSS, avec une sensibilité très supérieure à celle des radios standard ou des EFR. Le BAL, en révélant la présence d’un taux anormalement élevé de polynucléaires neutrophiles, laisse présager d’une atteinte pulmonaire plus sévère, avec en particulier altération de la DLCO. Dr E. Thibierge-Rouyer Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris A longitudinal study of pulmonary involvement in primary Sjögren’s syndrome : relationship between alveolitis and subsequent lung changes on high-resolution computed tomography. Salaffi F. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 263-9. Architecture du col fémoral : une évolution qui fragilise L’augmentation de la longévité ne suffit pas à expliquer l’incidence croissante des fractures du col fémoral. Une équipe écossaise d’orthopédistes a comparé, à partir de la collection anatomique conservée à l’université d’Aberdeen, la géométrie du col fémoral chez 71 sujets décédés entre 1900 et 1920 et chez 49 sujets décédés dans les années 80. Des mesures de la longueur du fémur, du diamètre de la tête et du col et de la longueur du col objectivent une modification de l’architecture du fémur. Sa longueur augmente, mais moins que la largeur du col, le diamètre de la tête, et surtout la longueur du col. Le degré d’antéversion du col ne change pas. Cette évolution est comparable dans les deux sexes. 20 Cette étude ostéométrique confirme les résultats des études radiologiques antérieures. Le col fémoral s’allonge plus qu’il ne s’épaissit, et devient donc plus fragile pour des raisons biomécaniques. Dr F. Duriez, ACCA Changing proximal femoral geometry in north-east Scotland : an osteometric study. Duthie R.A., Bruce M.F., Hutchison J.D. ● Br J Rheum 1998 ; 316 : 1498. La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998 Lèpre - E. T.-R. 27/04/04 16:07 Page 21 A N A L Y S E S Lèpre et autoanticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles Soixante-quatre patients (49 hommes et 15 femmes ; âge moyen : 38 ans) porteurs d’une lèpre évoluant depuis huit ans en moyenne ont été inclus dans cette étude mexicaine visant à évaluer la fréquence des autoanticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) ainsi que leurs liens avec le type de lèpre et l’activité de la maladie. Un groupe témoin de 64 sujets sains a été parallèlement étudié. Le diagnostic de lèpre était, dans tous les cas, affirmé par la recherche positive du bacille (44 patients) et/ou la biopsie cutanée (59 cas ). Tous les patients étaient sous polyantibiothérapie. Trente-huit patients avaient une lèpre lépromateuse (LL), 20 une forme tuberculoïde (TL) et 6 une forme intermédiaire (BL). La vitesse de sédimentation était augmentée chez 20/38 LL (53 %), 3/20 TL (15 %), 3/6 BL (50 %) et 2/64 contrôles (3 %). La CRP était augmentée chez 18/38 LL (47 %), 2/20 TL (10 %), 4/6 BL (66 %) et 3/64 contrôles (4 %). Huit des 38 LL (21 %) avaient des pANCA (fluorescence périnucléaire) et deux autres (5 %) des cANCA (fluorescence cytoplasmique). Seul un des six BL (16 %) avait des pANCA. Le titre des ANCA allait de 1/20 à 1/320, sans aucune corrélation avec La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998 l’activité de la maladie, la VS ou le taux de CRP. Aucun patient porteur d’une TL ou appartenant au groupe contrôle n’avait d’ANCA. Au cours de la lèpre, la production d’ANCA paraît être liée à une activation chronique et prolongée du système immunitaire par le bacille de la lèpre. Les ANCA, essentiellement de type pANCA dirigés contre la MPO (myéloperoxydase), se rencontrent donc, de façon non exceptionnelle, au cours de la lèpre, surtout s’il s’agit d’une lèpre lépromateuse (21 % des cas dans cette étude). Leur rôle physiopathologique reste mystérieux. En conclusion, la lèpre est une affection à ajouter à la liste des maladies susceptibles d’engendrer la production d’ANCA. Dr E. Thibierge-Rouyer Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in leprosy. Medina F. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 270-3. 21 A N A L Y S E S Céphalées et lupus Les céphalées sont fréquentes au cours du lupus et volontiers considérées comme un symptôme caractéristique de la maladie lupique. Le but de cette étude grecque est d’analyser, outre leur fréquence et leurs caractères, leurs liens avec les autres symptômes lupiques. Soixante et onze patients (65 femmes et 6 hommes ; âge moyen : 37 ± 13 ans) ayant un lupus affirmé selon les critères internationaux (ACR) ont été interrogés à l’aide d’un questionnaire sur la fréquence et le type de céphalées ressenties. Tous avaient un lupus évoluant depuis plus d’un an (âge moyen de début de leur maladie : 28 ans ; durée moyenne de leur maladie : 7 ans) ; 10 d’entre eux avaient un lupus neurologique établi avec atteinte du système nerveux central. Un groupe témoin, apparié par l’âge et le sexe et de statut socioéconomique comparable, composé de 89 sujets sains, a été questionné de la même manière. Les auteurs ont recherché une corrélation entre les céphalées et les signes cliniques, neurologiques, le type de traitement suivi, la sévérité de la maladie et le profil immunologique. À l’issue de cette enquête, les céphalées sont apparues aussi fréquentes dans les deux groupes (LED : 32 % versus 30 % dans le groupe témoin). De même, la fréquence des crises de céphalées, les antécédents familiaux migraineux et le recours aux antalgiques étaient analogues dans les deux groupes. Dans le groupe LED, les céphalées n’étaient pas corrélées avec d’autres signes cliniques ou sérologiques de la maladie (notamment le syndrome de Raynaud), la présence d’anticorps anticardiolipine ou le type de traitement suivi. Dans la majorité des cas, les céphalées étaient associées à un syndrome anxio-dépressif. Les céphalées dites de tension étaient les plus fréquentes (17/23), alors que des crises migraineuses étaient notées chez 6/23 patients. Ni la présence de céphalées ni le type de celles-ci ne sont apparus corrélés ou prédictifs de la survenue d’un lupus neurologique. Enfin, seul un patient qui souffrait de céphalées résistantes au traitement antalgique a nécessité une augmentation transitoire de la corticothérapie. À l’issue de ce travail, les auteurs estiment que les céphalées, certes fréquentes au cours du lupus, ne sont pas directement liées à la maladie en elle-même ou à sa gravité et qu’elles ne doivent pas être considérées, en l’absence d’autre symptôme neurologique, comme un élément prédictif d’une atteinte neurologique lupique. Dr E. Thibierge-Rouyer Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris Headache in systemic lupus erythematosus : a controlled study. Sfikakis P.P. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 300-3. Lombalgies dites “communes” : quels délais de guérison ? En Grande-Bretagne, chaque année, 7 % de la clientèle adulte des médecins généralistes consulte pour lombalgies. Il est habituel d’évaluer à six semaines la durée d’évolution de l’épisode douloureux pour 80 à 90 % des patients, quel que soit le traitement institué. Une étude prospective a été menée pendant un an dans la région de Manchester afin d’évaluer la durée d’évolution des lombalgies. Quatre cent quatre-vingt-dix patients âgés de 18 à 75 ans ont consulté pour des douleurs lombaires. Il s’agissait d’un épisode datant de moins de trois mois pour 463 d’entre eux. Les critères d’évolution choisis dans cette étude sont le nombre de consultations par patient ainsi que l’évaluation par le patient de la douleur et de l’impotence fonctionnelle. Cinquante-neuf pour cent des patients ne consultent qu’une fois. Trente-deux pour cent consultent plusieurs fois dans les trois premiers mois. Toutefois, si 90 % des sujets consultant leur médecin généraliste pour lombalgies cessent de le voir au bout de trois mois, la plupart d’entre eux se plaignent encore de douleurs et La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998 d’impotence. Seuls 25 % d’entre eux se considèrent comme guéris au bout de douze mois. Cette étude montre que le nombre de consultations par patient auprès du médecin généraliste ne reflète pas la durée de la lombalgie. De nombreux patients estiment qu’ils ne sont pas guéris au bout de trois mois, mais ne consultent plus. On sait qu’un premier épisode de lombalgie constitue un facteur de risque important pour la survenue d’un nouvel épisode. Comment fautil donc traiter ce premier épisode afin d’éviter qu’une maladie chronique invalidante ne s’installe, avec ses conséquences économiques et sociales ? Dr F. Duriez, ACCA Outcome of low back pain in general practice : a prospective study. Croft P.R., Macfarlane G.J., Papageorgiou A.C., Thomas E., Silman A.J. ● Br Med J 1998 ; 316 : 1356-9. 23 Lupus et atteinte - E. T.-R. A 27/04/04 16:06 Page 24 N A L Y S E S Lupus et atteinte articulaire érosive Cette étude anglaise a concerné 200 patients ayant un lupus affirmé selon les critères de l’ARA, suivis pendant deux ans. Aucun d’entre eux n’avait de lupus médicamenteux. Des radios des mains et des pieds ont été systématiquement effectuées chez tous les patients souffrant d’arthralgies, à la recherche d’érosions articulaires. Deux groupes ont été individualisés : – groupe I : 10 patients (soit 5 % ; femmes : 100 %) avec des signes d’arthrite érosive (EA +) ; – groupe II : 190 patients (soit 95 % ; femmes : 94 %) exempts de tout signe d’arthrite érosive (EA –). Un bilan de la maladie à la recherche de signes d’atteinte rénale (avec biopsie rénale si nécessaire), neurologique, cardiovasculaire ou pulmonaire mais aussi d’un syndrome de Raynaud ou d’un syndrome sec (SS) a systématiquement été effectué, associé au bilan immunologique suivant : anticorps anti-DNA bicaténaire (dsDNA), Ac anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-RNP, recherche de facteur rhumatoïde (RF). Enfin, les anticorps antiRA33 ont été testés chez les 10 patients EA + et chez 50 des 190 patients EA –. Dans le groupe I, les signes articulaires sont apparus soit avant le lupus, soit parallèlement dans 80 % des cas. Cinquante pour cent des patients étaient de race non caucasienne (versus 26 % dans le groupe II). L’atteinte rénale (p = 0,06), le syndrome de Sjögren (p = 0,07) et le syndrome de Raynaud (p = 0,03) étaient plus fréquents que dans le groupe II. En revanche, les autres localisations de la maladie (atteinte neurologique, pulmonaire ou cardiaque) étaient retrouvées avec une même fréquence dans les deux groupes. La durée d’évolution de la maladie n’était pas corrélée à la présence d’un SS ou d’Ac anti-Ra33, qu’il s’agisse du groupe I ou II. Globalement, les désordres immunologiques étaient plus marqués dans le groupe EA + : plus grande fréquence du RF (p < 0,02), des Ac anti-DNA bicaténaire (p < 0,05), des Ac antiSm (p < 0,01) et des Ac La/SS-B (p < 0,001). En revanche, il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne les Ac anti-RNP. Soixante-dix pour cent des EA + avaient des Ac anti-RA33, versus 28 % parmi les 50 patients testés du groupe II ; la différence est donc significative (p < 0,05). Le RF était plus fréquent chez les patients EA + et anti-RA33 (p < 0,05). Ainsi, 80 % des EA + possédaient des Ac anti-RA33 et/ou du facteur rhumatoïde, versus 44 % dans le groupe EA –. Le RF n’est donc apparu corrélé aux Ac anti-RA33 que chez les patients EA +. À la lumière de cette étude, les Ac anti-RA33 semblent définir, parmi les patients atteints de lupus, une population féminine de race non caucasienne possédant un plus grand risque d’atteinte articulaire érosive et rénale. La présence du facteur rhumatoïde en association aux Ac anti-RA33 chez les patients ayant une arthrite érosive laisse supposer une réponse immunologique synergique à l’origine de la destruction articulaire, qui reste à explorer plus avant. Dr E. Thibierge-Rouyer Service du Pr Chaouat, Fondation Rothschild, Paris Erosive arthritis in systemic lupus erythematosus : analysis of a distinct clinical and serological subset. Richter M. et coll. ● Br J Rheum 1998 ; 37 : 421-4. Erratum Annonceurs HOECHST HOUDÉ (Topalgic), p. 2 ; INNOTHERA (Idéos), p. 7 ; MONSANTO (excart), sur couv. ; PROCTER & GAMBLE PHARMACEUTICALS (Cacit, Didronel), pp. 26, 22 ; PROMEDICA (Cycladol), p. 32 ; SANOFI WINTHROP (Myolastan), p. 31 ; THERABEL LUCIEN PHARMA (Nexen), p. 8 ; WHITEHALL (Caltrate), p. 21 ; WYETH LEDERLE (Uteplex), encart volant, en central. 24 Dans l’analyse de l’article “Intérêt de l’étidronate dans la prévention des fractures non vertébrales” de Van Staa T.P. et coll., issu du Br J Rheum 1998 ; 37 : 87-94, publié page 20 de La Lettre du Rhumatologue n° 243 du mois de juin 1998, une erreur s’est glissée dans le dernier paragraphe. Il faut lire : “En conclusion, cette étude confirme la réduction de l’incidence des fractures vertébrales mais aussi des fractures non vertébrales, en particulier des fractures du col fémoral, chez les patients recevant un traitement cyclique par l’étidronate. Toutefois, quelques réserves doivent être émises vis-à-vis de cette étude, car les groupes 1 et 2 ne sont pas strictement comparables, l’ostéoporose étant, semble-t-il, plus sévère dans le groupe 1, c’est-à-dire dans le groupe soumis à l’étidronate”. La Lettre du Rhumatologue - n° 246 - novembre 1998