A La vie après le cancer : des fatigues, des souffrances,

204 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
La vie après le cancer :
des fatigues, des souffrances,
des solutions ?
Life after cancer: fatigue, complaints, solutions?
F. Scotté 1, S. Marsan 1, A. Morel 1, S. Oudard 1, S. Dauchy 2
1 Service d’oncologie médicale, hôpital
européen Georges-Pompidou, Paris.
2 Unité de psycho-oncologie, Institut
Gustave-Roussy, Villejuif.
A
près un traitement pour maladie cancé-
reuse, plusieurs plaintes peuvent être mises
en évidence. C’est la raison pour laquelle
la Multinational Association for Supportive Care
in Cancer (MASCC) a proposé une évolution de la
définition internationale des soins de support en
introduisant la notion d’accompagnement et de
réhabilitation des survivants.
Les troubles cognitifs, par exemple, ont été l’objet
d’une session orale entièrement consacrée à ce
thème en 2006, lors de l’American Society of Clinical
Oncology (ASCO).
Chaque année, de nouvelles publications ou présen-
tations lors de congrès abordent des thèmes aussi
différents que les bouffées de chaleur ou l’impor-
tance de l’exercice physique.
Au centre des différentes plaintes se trouve la
fatigue. La fatigue est définie généralement comme
physique et/ou psychologique, causée par le stress,
les traitements, l’excès de travail ou encore par une
maladie physique ou psychologique.
La définition de la fatigue liée au cancer, proposée
par le National Comprehensive Cancer Network
(NCCN), est la suivante : “La fatigue liée au cancer
est une souffrance persistante, sensation subjective
d’un épuisement physique, émotionnel et/ou cognitif,
provoquée par le cancer ou ses traitements, non
proportionnelle aux activités récentes, et qui inter-
fère avec les activités habituelles” (1).
Prévalence
L’importance de la fatigue a été détectée lors
des développements de protocoles d’augmen-
tation d’inten sité des chimiothérapies. Elle touche
70 à 100 % des patients souffrant d’une maladie
cancéreuse. Plus de 75 % des malades en phase
métastatique s’en plaignent (1). Au cours du trai-
tement anticancéreux, elle représente le symptôme
le plus attendu et également le plus rapporté (2).
Les différents observatoires menés auprès des
patients précédemment traités pour un cancer
rapportent que cette plainte peut persister long-
temps après la fin des traitements, pour environ un
tiers des anciens malades.
Une enquête publiée en 2000 retrouvait une
incidence de la fatigue de 35 % dans les 5 années
suivant le traitement (3). Une incidence de 30 %
a été rapportée lors d’une étude comparative
cas-témoin (patients avec et sans antécédent de
cancer) sur un suivi allant de 5 à 15 ans (4). Ces
chiffres sont identiques dans une dernière enquête
qui a évalué la présence d’une sensation de fatigue
d’une durée supérieure à 2 semaines éprouvée dans
les derniers mois précédant l’observatoire (5). Les
patients de cette étude avaient reçu également
un traitement anticancéreux dans les 5 années
précédentes.
Étiologies
La population du premier observatoire cité, mené
en 2000, a été réévaluée en 2006 afin d’obtenir des
données à long terme, de 5 à 10 ans après le trai-
tement (6). Trente-quatre pour cent des anciens
patients souffrent encore de ce symptôme au sein
de cet observatoire mené sur une population de
763 personnes traitées pour un cancer du sein.

Figure 1. Aspect multidimensionnel de la fatigue au cours du cancer.
Impact du traitement du cancer
– Chirurgie
– Chimiothérapie
– Radiothérapie
– Hormonothérapie
– Autre traitement (exemple : antalgiques)
Impact direct du cancer
Impact psychosocial du cancer
et de son traitement
– Dépression
– Anxiété
– Perturbation du sommeil
– Attente
– Efficacité du traitement
– Problèmes cognitifs
– Problèmes relationnels
– Problèmes professionnels
Impact des comorbidités
– Anémie
– Douleur
– Déficit musculaire
– Trouble de la thyroïde
– Trouble cardiovasculaire
– Trouble pulmonaire
– Trouble rénal
– Malnutrition
– Infection
Fatigue liée au cancer
La Lettre du Cancérologue • Vol. XIX - n° 3 - mars 2010 | 205
Résumé
La fatigue se trouve au centre des différentes plaintes exprimées par le patient, après traitement pour
un cancer. Elle est de causes multiples et résulte souvent de l’ensemble des effets indésirables des traite-
ments et de la maladie cancéreuse. Les troubles du goût, l’alopécie, la toxicité unguéale sont des toxicités
présentes longtemps après le traitement du cancer et sujettes à peu de propositions de prise en charge.
Les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil, par exemple, sont autant de symptômes qui, au fil des
mois, causent une fatigue chronique. Cette multitude d’origines fait de la fatigue un symptôme difficile
à prendre en charge si le temps d’évaluation et d’encadrement est insuffisant. Elle représente l’un des
enjeux majeurs dans le domaine des soins de support en oncologie.
Mots-clés
Soins oncologiques
de support
Fatigue
Bouffées de chaleur
Exercice
Highlights
The fatigue is at the center
of the various complaints
expressed by the patient, after
treatment for a cancer. It has
multiple causes and is often
due to the after effects of treat-
ments and to the cancerous
disease. Disorders of the taste,
alopecia, ungual toxicity are
still present a long time after
the treatment is over and are
subject to few propositions
of care. Hot flushes, sleeping
disorders, for example, are
symptoms which, over the
months, cause a chronic fatigue.
This multitude of origins makes
fatigue a symptom difficult
to take care of if the time of
evaluation and the frame are
insufficient. It represents one
of the major stakes in the field
of supportive care in oncology.
Keywords
Supportive care
Fatigue
Hot flushes
Exercise
Au cours de cette étude, trois types de facteurs asso-
ciés à la fatigue ont été mis en évidence :
➤ la présence de symptômes psychologiques
ou physiques non contrôlés : syndrome dépressif,
anxiété centrée sur la peur de la récidive, bouffées
vasomotrices, douleur ;
➤ des comorbidités, notamment cardiovasculaires :
cardiopathies, hypertension artérielle (HTA), arté-
rite, diabète ;
➤le type de traitement reçu : l’association radio-
chimiothérapie a en effet été plus pourvoyeuse de
fatigue que les monothérapies (chimio- ou radio-
thérapie).
Dans cet observatoire, l’hormonothérapie n’a pas
été significativement mise en cause. En revanche,
les patients ayant un antécédent de fatigue lors de
la première enquête (5 premières années après le
traitement) étaient plus enclins à présenter une
fatigue au très long cours.
La principale difficulté rencontrée dans la prise en
charge de cette souffrance chronique tardive est
l’analyse de sa physiopathologie et de ses étiologies.
Si la production de cytokines pro-inflammatoires
(TNFα, IL-1, IL-6) a été mise en avant lors de la
progression tumorale, les causes rencontrées chez
les patients anciennement traités sont beaucoup
plus complexes (figure◆1) [7]. L’impact des traite-
ments reçus (anciens et en cours), des comorbidités,
l’impact psycho-social mais aussi l’impact direct
de la maladie cancéreuse sont autant de facteurs
étiologiques ou favorisants pouvant être ou non
pris en charge pour soulager le patient.
Évaluation
Le premier temps essentiel à cet accompagnement
du patient anciennement traité est l’évaluation de
ses symptômes. La fatigue peut être facilement
repérée et cotée selon une échelle visuelle analo-
gique graduée de 0 à 10. La cotation du National
Cancer Institute (NCI) selon les Common Toxicity
Criteria (CTC version 3.0) permet également une
évaluation simple en 5 grades (de 1 à 5) [tableau].
D’autres échelles peuvent également être utilisées,
beaucoup plus précises mais dont la qualité du
remplissage dépend, là encore, de différents facteurs
tels que la capacité de concentration, les aspects
culturels et les diverses dimensions de la fatigue
elle-même. Citons pour exemple le questionnaire

Figure 2. Facteurs pouvant relever d’un traitement.
Réduction d’activité Douleur
Dénutrition
Troubles du sommeil Anémie
Troubles de l’humeur
– Dépression
– Anxiété
Comorbidités
– Traitements en cours
– Troubles endocriniens
– Infection
– Troubles cardiaques
– Troubles pulmonaires
– Troubles rénaux
– Troubles hépatiques
– Troubles neurologiques
Fatigue au cours du cancer
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La vie après le cancer: des fatigues, des souffrances, des solutions?
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
QLQ-FA25 de l’European Organisation for Research
and Treatment of Cancer (EORTC), ou le question-
naire Functional Assessment of Cancer Therapy-
Fatigue (FACT-F) [8].
On évaluera par la suite les facteurs pouvant relever
d’un traitement spécifique (figure◆2)◆[1, 9].
Ces facteurs sont :
➤ les difficultés physiques telles que la douleur,
l’anémie, les troubles nutritionnels (modifications
de poids et déséquilibres ioniques) ;
➤ les troubles psychologiques tels que l’anxiété et
la dépression, mais aussi les troubles du sommeil
(apnées du sommeil, syndrome des jambes sans
repos, insomnie) ;
➤le niveau d’activité insuffisant ;
➤ les traitements en cours (exemple des sédatifs
et opiacés) ;
➤ les facteurs de comorbidité (infections, troubles
cardiovasculaires, troubles pulmonaires, dysfonc-
tions rénale et hépatique, troubles neurologiques
et troubles endocriniens : hypothyroïdie, hypogo-
nadisme, etc.).
Ces facteurs sont identifiés dans les référentiels
de pratique clinique du NCCN, avec une prise en
charge spécifique proposée pour les patients béné-
ficiant d’un suivi au long cours. Une intervention
est alors proposée aux patients, comprenant une
stratégie générale de gestion de la fatigue (conserver
son énergie et se distraire), des interventions non
pharmacologiques (augmentation de l’activité,
interventions psycho-sociales, thérapies cogni-
tives, consultation nutritionnelle et intervention
sur le sommeil). En dernier recours, une intervention
pharmacologique est proposée pour les troubles
du sommeil (sédatifs) et pour le traitement de
l’anémie, et en utilisant des psychostimulants tels
que le modafinil ou le méthylphénidate.
L’exercice physique est au centre des réflexions
actuelles, tant pour adapter les dépenses énergé-
tiques que pour accompagner le patient en majo-
rant progressivement son activité. Deux études ont
évalué l’intérêt d’une activité physique auprès de
patientes antérieurement traitées pour un cancer
du sein. Les interventions physiques proposées ont
permis de réduire la fatigue de ces patientes (10, 11).
Ces exercices doivent bien entendu être corrélés
à la situation clinique de chaque patient et à ses
capacités à réaliser les exercices.
Afin de conserver au maximum son énergie, il est
proposé par les experts du NCCN :
➤d’adapter son allure ;
➤de respecter les priorités ;
➤de déléguer les tâches ;
➤ de répartir ses activités selon les pics d’énergie ;
➤d’économiser son activité ;
➤de faire une activité après l’autre ;
➤de remettre à plus tard les activités non néces-
saires ;
➤ de limiter le temps de sieste à 20-30 minutes,
afin de ne pas perturber le cycle du sommeil ;
➤de structurer sa journée.
L’augmentation de l’activité a pour objectif d’amé-
liorer la force et l’énergie par des exercices réguliers
et progressifs. Cet entraînement doit être mené, si
possible, avec le soutien d’un thérapeute ou d’un
superviseur et doit impérativement être adapté à la
condition physique de l’ancien malade, toujours aux
prises avec des effets indésirables à plus ou moins long
terme du traitement anticancéreux. Dans ce domaine
d’exercice, la prise en charge optimale d’un patient
après sa maladie cancéreuse comprend une reprise
et un entretien régulier de son activité physique (12).
Tableau. Grade de toxicité CTC NCI version 3.0.
Grade 1 Fatigue légère habituelle
Grade 2 Fatigue modérée ou entraînant quelques difficultés dans les activités quotidiennes
Grade 3 Fatigue sévère interférant avec les activités quotidiennes
Grade 4 Fatigue handicapante
Grade 5 Décès

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DOSSIER THÉMATIQUE
Cet exercice physique peut également contri-
buer à améliorer les difficultés émotionnelles des
patients. Une cohorte de 1 399 patientes traitées
pour un cancer du sein localisé à localement avancé
(stades 0 à 3) a été évaluée par questionnaire à
6 mois et à 18 mois du diagnostic de cancer. Des
informations socio-démographiques, cliniques, sur
leur mode de vie, leur qualité de vie, mais également
l’évaluation de leur score de dépense énergétique
(MET score) et de symptômes dépressifs ont été
analysées. On relève, dans cette large étude pros-
pective, une prévalence importante des troubles
émotionnels, avec une incidence des symptômes
dépressifs de 26 % chez les anciennes patientes
à 18 mois, dont 13 % présentant des critères de
dépression. Les patientes ayant un bon niveau
d’exercice physique (évalué à plus de 8,3 MET/
heure par semaine) présentaient moins de symp-
tômes dépressifs. Cet impact bénéfique de l’exercice
physique a été validé statistiquement, avec une
diminution du nombre de patientes présentant
des scores de dépression modérée (OR : 0,71 ; IC95 :
0,47-0,88) comme des scores de dépression sévère
(OR : 0,56 ; IC95 : 0,35-0,88) [13].
La prise en charge psychologique est indispensable
pour nombre de patients précédemment traités pour
une maladie cancéreuse. L’accès à cet accompagne-
ment spécifique au cours de la maladie était l’un des
points importants du premier Plan cancer, intégré
à la circulaire de février 2005 de la DHOS. Avec la
mise en place du dispositif de sortie et la prise en
compte des souffrances des patients qui ont été
traités pour un cancer, la dimension psychologique
devrait impérativement être mise en avant. Chez
un patient se plaignant de fatigue, cette dimension
psychologique est systématiquement à explorer,
à la recherche d’un syndrome dépressif ou d’une
anxiété. La fatigue, plainte d’allure somatique, peut
en effet parfois prendre la place de l’expression d’une
souffrance psychique que le patient ne peut dire ou
se dire, ou simplement venir signifier une inadéqua-
tion entre l’activité de l’individu et ses exigences ou
celles de son entourage (fatigue “empêchant” la
reprise d’une activité professionnelle non désirée,
trop lourde ou conflictuelle, par exemple).
Quelles sont les craintes rencontrées par les
patients en phase de surveillance et/ou de rémis-
sion ? C’est à cette question qu’ont tenté de
répondre les auteurs d’une étude menée sur une
cohorte de 752 patients un an après leur traite-
ment pour un cancer (14). L’évaluation psycho-
sociale menée en suivant l’échelle Cancer Problem
in Living Scale (CPILS) a permis d’identifier des
craintes spécifiques devant guider l’accompa-
gnement de ces anciens malades dans leur phase
de rémission. La peur de la récidive de la maladie
cancéreuse était au premier plan, touchant 68 %
des personnes interrogées. L’angoisse du futur était
identifiée pour 57,7 % d’entre elles ; la crainte de
problèmes de santé et d’une perte de force était
exprimée par 67,1 % d’entre elles. Au travers de
cette évaluation, 47,9 % des patientes révélaient
des troubles du sommeil et 41,2 % des troubles
de la sexualité. Les personnes les plus touchées
au sein de cette cohorte américaine étaient les
jeunes (18 à 54 ans), les femmes, les célibataires,
ainsi que les personnes de phénotype non blanc et
au revenu faible, inférieur à 20 000 $ par an. Parmi
les plus courantes, les pathologies cancéreuses
représentées dans ces craintes étaient, par ordre
décroissant, les cancers bronchiques, les cancers
du sein, les cancers colorectaux puis les cancers
prostatiques (14).
Parmi les troubles d’ordre psychologique intégrés à la
prise en charge de la fatigue, les troubles du sommeil
tiennent une part également importante et mal
évaluée. Pour preuve, seuls 38 articles sont retrouvés
dans une recherche Medline® utilisant les mots-clés
ciblés (sleep disturbance, cancer, survivor). Certaines
étiologies des troubles du sommeil répondent à une
prise en charge spécialisée, comme les apnées du
sommeil, souvent en lien avec les comorbidités.
Mais même les troubles du sommeil moins sévères
doivent être pris en charge ; l’orientation facile vers
un spécialiste en psycho-oncologie permettra une
prise en charge thérapeutique adaptée, si possible
non pharmacologique (relaxation, psychothérapie),
sinon médicamenteuse (antidépresseurs, anxioly-
tiques, sédatifs).
L’anémie est fréquente en cours de traitement anti-
cancéreux et nécessite une prise en charge adaptée,
notamment par érythropoïétine (EPO), dans le
cas d’une anémie chimio-induite. L’utilisation des
EPO est aujourd’hui très encadrée au regard des
publications sur les risques en termes de réponse
et de survie, et doit suivre, par exemple, les réfé-
rentiels proposés par l’EORTC. Après le traitement
anticancéreux, les EPO n’ont plus leur place. Leur
prescription se fait alors hors AMM et induit un
risque de thrombose, d’HTA, mais également un
risque méconnu sur le cancer lui-même. En effet,
les diverses discussions récentes autour du risque
sur la croissance tumorale liée aux EPO incitent
à un suivi scrupuleux des recommandations des
1.◆Cancer-related fatigue, Defi-
nition. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology™,
V.1.2009. www.nccn.org.
2.◆Hofman M, Ryan JL, Figueroa-
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Oncologist 2007;12(Suppl. 1):
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7.◆ Mustian KM, Morrow GR,
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Oncologist 2007;12(Suppl. 1):
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Références
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La vie après le cancer: des fatigues, des souffrances, des solutions?
DOSSIER THÉMATIQUE
La vie après le cancer
sociétés savantes. L’indication de ces traitements est
l’anémie chimio-induite. Il n’est donc pas à envisager
de traitement par EPO après la phase de traitements
de chimiothérapie. L’évaluation de l’anémie doit, là
encore, suivre une démarche diagnostique rigou-
reuse afin de trouver le traitement adapté (carence
martiale, hémorragie, etc.).
La prise en charge nutritionnelle fait également
partie de la lutte contre la fatigue, la dénutrition
étant l’une des causes de l’asthénie. Il convient alors
de dépister les troubles alimentaires, d’évaluer la
perte de poids et sa rapidité, et de calculer l’index
de masse corporelle (poids/taille2). On pourra, par
la suite, définir plus précisément l’impact nutri-
tionnel selon différentes formules (par exemple,
le Nutritional Risk Index, NRI), avec recours à un
spécialiste (diététicien, voire nutritionniste) si
nécessaire.
Si la perte de poids a un impact reconnu sur la
fatigue, la prise de poids peut également être délé-
tère, par son impact indirect, par exemple sur le vécu
des patients (troubles de l’image corporelle) ou sur
leur activité (surpoids).
On distingue, à travers ces différentes démarches
d’accompagnement, la nécessité d’une prise en
charge globale, pluridimensionnelle et multipro-
fessionnelle, promue par le développement des
soins de support. La prise en charge de la fatigue
peut également faire appel à une prise en charge
symptomatique pharmacologique, qui repose essen-
tiellement sur 2 molécules psycho-stimulantes : le
méthylphénidate et le modafinil (15).
On ne retrouve en fait pas d’étude de bonne qualité
sur les interventions pharmacologiques dans le cadre
de la fatigue, mais l’extrapolation de résultats peut
être mise en avant. Le méthylphénidate est un
psycho-stimulant dont l’efficacité a été démon-
trée dans le cadre de 2 études randomisées versus
placebo. La première étude, publiée par Bruera et al.,
a été menée en situation palliative, avec une durée
de traitement de 8 jours (16). La seconde l’a été au
cours d’un traitement de chimiothérapie pour une
durée de 8 semaines (17). Un avantage significatif
a été retrouvé en faveur du méthylphénidate versus
placebo dans les 2 études. Il semble donc que l’on
puisse évaluer à présent ce traitement en situation
post-thérapeutique à la dose de 10 à 20 mg par jour
selon la réponse. Les effets indésirables incitent
cependant à une vigilance et à des prescriptions
encadrées, actuellement réservées aux psychiatres
et aux neurologues.
Le modafinil est un traitement psycho-stimulant,
testé notamment durant la première guerre du Golfe
en Irak afin de tenir éveillés les soldats américains.
La molécule a par la suite fait l’objet de différentes
études, tant dans le domaine des troubles cogni-
tifs que dans celui de la fatigue. Les résultats sont
mitigés en fonction des études, avec toutefois une
tendance à un avantage de ce traitement versus
placebo. Son utilisation en routine reste en attente
d’études complémentaires dans le domaine de la
cancérologie, bien qu’il soit déjà utilisé dans le trai-
tement de la narcolepsie (18-20).
La paroxétine (prescrite devant une fatigue indépen-
damment de l’existence d’un syndrome dépressif) et
les progestatifs n’ont pas montré de bénéfice dans
les différentes études évaluées au cours d’une méta-
analyse (15).
La place des thérapies comportementales et complé-
mentaires fait l’objet d’une recherche active depuis
quelques années, et elles entrent dans la panoplie
thérapeutique à proposer aux anciens patients (7).
Le yoga fait partie des interventions largement
utilisées, avec une représentation dans les grands
congrès internationaux tels que l’ASCO. Une étude
a été menée afin d’évaluer l’impact du yoga sur la
qualité de vie de patientes traitées pour un cancer
du sein (21). Les résultats ont été en faveur d’une
intervention par cette technique en termes de bien-
être (p < 0,0001). L’évaluation en sous-groupes,
notamment des patientes ayant terminé leur trai-
tement, a également montré un bénéfice en termes
de qualité de vie (p = 0,008) ainsi qu’en termes de
bien-être. Les autres techniques telles que l’acu-
puncture sont également évaluées dans le cadre
d’essais thérapeutiques.
Une autre étude récente, présentée par Carson et al.,
a montré l’impact du yoga sur les symptômes de la
ménopause ressentis par les patientes à distance de
leur traitement anticancéreux (22). Les patientes
étaient randomisées entre un bras de traitement
par exercices de yoga et un bras contrôle sous forme
de liste d’attente. Le traitement yogi était admi-
nistré sur une durée de 8 semaines. Les évaluations
ont été effectuées à l’inclusion, après traitement,
puis à 3 mois de la fin du traitement. Un bénéfice
significatif a été démontré sur les différents symp-
tômes de la ménopause, tant sur la fatigue que sur
les arthralgies ou les bouffées de chaleur.
Les bouffées de chaleur, appelées également bouf-
fées vasomotrices (BV), représentent un symptôme
▸▸▸ / ▸▸▸
11.◆ Vallance JK, Courneya KS,
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