Groupe d`experts et auteurs Dr Françoise AUDIBERT

Groupe d'experts et auteurs
Dr Françoise AUDIBERT, immunologiste, directeur de recherche VACSYN, Paris
Pr Michèle AYMARD, virologue, Centre de référence de la grippe France-Sud, Lyon
Dr Martine BUNGENER, économiste de la santé, chargée de recherche, INSERM U 304,
Paris
Pr Claude CARBON, directeur de l'unité INSERM U 13, Paris, Président du groupe d'experts
Dr Fabrice CARRAT, épidémiologiste, INSERM U 263, Paris
Dr Catherine CATTENOZ, gériatre, Hôpital La Tauvrais, Rennes
Dr Elisabeth GOMARD, immunologiste, directeur de recherche INSERM U 152, Paris
Pr Paul LEOPHONTE, pneumologue, Hôpital Rangueil, Toulouse
Dr Marie-Louise MICHEL, ingénieur de recherche en biotechnologie des vaccins, INSERM
U 163, Paris
Dr Béatrice QUINET, pédiatre, Hôpital Trousseau, Paris
Dr Fabian WILD, immunologiste, directeur de l'unité INSERM U 404, Lyon
Ont collaboré
Jacques ARMAND, directeur Groupe, Dévéloppement, Pasteur-Mérieux Sérums et Vaccins,
Marcy-l'Etoile
Hervé CHALUMEAU, directeur production, Pasteur-Mérieux Sérums et Vaccins, Marcy-
l'Etoile
Pr Claude HANNOUN, virologue, Centre de référence de la grippe France-Nord Institut
Pasteur, Paris
Pierre SALIOU, directeur médical, Pasteur-Mérieux Sérums et Vaccins, Marne-la-Coquette
Pr Alain-Jacques VALLERON, biomathématicien, directeur de l'unité INSERM U 263, Paris
Assistance bibliographique
Nicole Pinhas, ingénieur de recherche au Département information et communication
Philippe Guilliaumet, ingénieur de recherche, directeur du service commun 2 de l'INSERM.
Coordination scientifique et éditoriale
Jeanne ETIEMBLE, directeur de recherche au Département du partenariat pour le
développement économique et social (DPES) avec l'aide de :
Frédérique FERRAT, ingénieur d'études au DPES,
Anne-Christine VAYLET, assistante au DPES,
Odile ROBERT, journaliste scientifique.

Introduction
L'expertise collective est une nouvelle modalité de partenariat proposée par
l'INSERM*. Elle consiste à réaliser dans un délai relativement court, environ six
mois, un état des connaissances scientifiques aussi complet élue possible sur une
question qui intéresse l'un de ses partenaires. A cette fin, l'Institut constitue un
groupe de scientifiques, de disciplines différentes, qui s'attache à analyser de
façon critique la littérature mondiale publiée et en synthétise les lignes de force,
les points de consensus et ceux sur lesquels il y a débat ou absence de données
validées.
C'est à un travail de ce type que l'INSERM s'est livré sur le thème des «
stratégies de vaccination contre la grippe ", à la demande de la Caisse nationale
d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM).
Les questions que se pose la CANAM en tant qu'Institution de protection sociale
et acteur de santé publique s'articulent autour des points suivants:
•Quelle est l'efficacité des campagnes de vaccination antigrippale, notamment
chez les personnes âgées ?
•Que sait-on des relations entre âge, immunité et vaccination ?
•Comment se situe la France par rapport aux autres pays européens en matière
de pratiques de vaccination antigrippale ?
•Quelles sont les perspectives scientifiques à la fois du point de vue de
l'amélioration des vaccins actuels et de la mise au point de nouvelles générations
de vaccins ?
•Le système actuel de remboursement du vaccin antigrippal pour les personnes
âgées et les autres groupes a risque est-il pertinent en regard des éléments de
réponse disponibles sur les questions précédentes ?
Pour répondre à ces interrogations, I'INSERM a constitué un groupe
pluridisciplinaire d'experts rassemblant les compétences scientifiques requises
dans les domaines de l'épidémiologie, de la virologie générale et moléculaire, de
l'immunologie, de la conception des vaccins, de la socio-économie de la santé.
Des médecins, gériatre, pneumologue et pédiatre, ont également participé aux
travaux du groupe.
¶Département du partenariat pour le développement économique et social Bureaux
des expertises collectives
¶¶La composition du groupe d'experts figure en début d'ouvrage.
1

La grippe
Le groupe a analysé la littérature mondiale disponible (environ 500 articles) à
partir d’une grille de questions obtenue en traduisant les préoccupations de la
CANAM en interrogations significatives d’un point de vue scientifique :
•La grippe représente-t-elle toujours une menace en dépit de l’évolution des
connaissances et des moyens de lutte ?
•Que nous ont appris les épidémies du passé ?
•A-t-on des données fiables, comparables d’un pays à l’autre, sur l’impact de la
grippe en termes de morbidité et de mortalité ?
•Les réseaux de surveillance sont-ils suffisamment développés de par le monde
et, en particulier, en France pour jouer leur rôle de dépistage de nouveaux
variants et de système d’alerte des épidémies ?
•La prévention par la vaccination représente une politique de santé publique
d’envergure, mettant en jeu de multiple intérêts. La vaccination de groupes ciblés
comme groupes à risque, la population âgée en particulier, répond-t-elle à des
objectifs réalistes de santé publique ?
•Plus précisément, les vaccins actuellement utilisés sont-ils sûrs ? Quels peuvent
en être les inconvénients ?
•Combien de temps dure la protection ?
•Faut-il une vaccination chaque année ? Plusieurs fois dans l’année ?
•L’efficacité vaccinale dépend-elle de l’âge ?
•Comment apprécier l’impact de la vaccination dans différents groupes de
population ?
•Les bénéfices médicaux et économiques de la vaccination (coûts directs des cas
et des complications évités) sont-ils supérieurs à l’ensemble des coûts de la
vaccination ?
•A-t-ont des pistes pour améliorer l’efficacité des vaccins actuels ?
•Peut-on espérer un vaccin assurant une protection à long terme en une seule
piste ?
2

Analyse
I
Grippe et stratégies vaccinales
Introduction
La grippe représente-t-elle toujours une menace en dépit de l'évolution
des connaissances et des moyens de lutte ?
Que nous ont appris les épidémies du passé ?
A-t-on des données fiables, comparables d'un pays à l'autre, sur
l'impact de la grippe en termes de morbidité et de mortalité ?
Les réseaux de surveillance sont-ils suffisamment développés de par le
monde et en particulier en France pour jouer leur rôle de dépistage de
nouveaux variants et de système d'alerte des épidémies ?
La prévention par la vaccination représente une politique de santé
d'envergure, mettant en jeu de multiples intérêts. La vaccination de
groupes ciblés comme groupes à risque, la population âgée, en
particulier, répond-t-elle à des objectifs réalistes de santé publique ?
La vaccination est-elle une opération dont les bénéfices l'emportent sur
les coûts ?
Au cœur des préoccupations de santé publique, la grippe, qui tue
chaque année en période épidémique, est une infection originale par
rapport aux autres infections virales. Tirant son potentiel virulent de sa
capacité à muter, le virus de la grippe, et principalement le virus A,
constitue toujours un danger pour la planète. Les variations
antigéniques mineures des deux protéines de surface, I'hémagglutinine
(H) et la neuraminidase (N) sont à l'origine des épidémies saisonnières.
La menace pandémique réside surtout dans l'apparition, à intervalles
plus ou moins grands, de mutations correspondant à un nouveaux sous-
type. Les possibilités de recombinaisons entre virus humains et
animaux représentent un autre risque majeur de diffusion rapide de la
maladie. C'est par l'intermédiaire du porc que l'inépuisable réservoir de
virus aviaire se fraie un chemin vers l'homme en déjouant le système
immunitaire.
Les données historiques, cliniques, épidémiologiques et sérologiques
ont permis de caractériser les épidémies et pandémies de la fin du XIXe
siècle à 1977 virus isolé, spécificité anticorps, origine, variabilité et
mortalité. L'étude de ces épidémies marque l'évolution des idées et des
progrès accomplis en matière de facteurs de risque, d'étiologie, de
transmission, de prévention, de thérapeutique, d'information et de
politique :le santé.
L'épidémiologie de la grippe est dépendante de plusieurs facteurs le
type 5

La grippe
viral mais aussi les interactions complexes entre le virus, l'hôte et l'envi-
ronnement qui conditionnent la diffusion de la maladie (Science, 247
1990).
L'impact de la grippe s évalue en termes de morbidité, de complications
et de mortalité. L'évaluation de la morbidité associée à la grippe pose
de difficiles problèmes liés à la variabilité de la définition du diagnostic
clinique et Lies signes cliniques. En règle générale, la grippe s'exprime
par une fièvre supérieure à 38 3 associée à des troubles respiratoires
(toux), des myalgies. Un coryza répond au diagnostic de grippe.
Cependant, la confirmation biologique n'est retrouvée que dans un
pourcentage réduit de cas en raison de la multiplicité des agents
responsables de maladies respiratoires proches de la grippe. En
contrepartie, tous les individus infectés par le virus grippal ne
développent pas la maladie. La pathogénicité varie selon le type de
virus. Estimée à 70 % pour le virus A, elle est plus faible pour le virus B.
Le taux d'attaque de la maladie, de 5 à 20 % en période épidémique,
est important chez les enfants et relativement faible chez les personnes
âgées. Cependant, la grippe est souvent redoutable par ses com-
plications pour la population âgée atteinte de maladies chroniques,
nécessitant un taux élevé d'hospitalisation. La grippe demeure la seule
maladie infectieuse qui se manifeste par un excès de mortalité par
rapport à un niveau de base saisonnier coïncidant avec les périodes
épidémiques. La population âgée représente la presque totalité de ces
décès.
Les données épidémiologiques existent principalement depuis la mise
en place des systèmes de surveillance au niveau mondial mais sont
encore imprécises. La surveillance de la grippe est un élément
important de la lutte contre la maladie. Dans les années 1950, I'OMS a
développé un réseau de centres de référence qui s'est progressivement
étendu à différents pays et qui joue un rôle déterminant dans l'isolement
de nouveaux variants et dans l'identification des caractères
antigéniques, indispensable à la mise à jour de vaccins adaptés chaque
année. Des systèmes d'alerte destinés à détecter précocement les
flambées épidémiques sur la base de critères cliniques et d'indicateurs
d'activité sanitaire, avec le concours de médecins sentinelles, ont vu le
jour dans plusieurs pays, en particulier en France avec le RNTMT1 et le
GROG2. Ce dernier, avec son réseau de médecins « pré-leveurs >>,
assure également la surveillance virologique. Déjà largement
opérationnels, ces dispositifs de surveillance virologique et épidémiolo-
gique gagnent en efficacité en adoptant des procédures normalisées
Lie recueil des informations afin de pouvoir être pleinement utiles aux
autorités de santé par l'établissement de valeurs de référence.
La grippe constitue un véritable défi en termes de contrôle des
épidémies. La vaccination ne peut être envisagée à l'heure actuelle
dans une perspective
(1) Réseau national téléinformatique de surveillance et d’information sur les maladies
transmissibles
(2) Groupes régionaux d’observation de la grippe
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