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Thesis
Reference
Vascularisation du pancréas : importance pour le chirurgien en cas de
cancer
BUCHS, Nicolas
Abstract
Le cancer du pancréas demeure une pathologie fréquente, de découverte souvent trop
tardive, avec un pronostic malheureusement très sombre. A l'heure actuelle, seule la chirurgie
permet un traitement à visée curative, alors que seule une minorité de patients présentent
une mladie localisée au moment du diagnostic. Cette chirurgie du pancréas est
particulièrement difficile, surtout dans le contexte d'une pathologie tumorale. Souvent,
l'invasion vasculaire représente un contre-indication à l'exérèse chirurgicale, de découverte
fréquemment per-opératoire. Le but de cette thèse est de contribuer à la prise en charge du
traitement chirurgical de l'invasion vasculaire liée au cancer du pancréas, recueillant les
données les plus récentes de la littérature. Les variations anatomiques sont décrites afin de
faciliter le travail du chirurgien. Les différents moyens diagnostics sont également revus et
analysés à la lumière des études les plus récentes, tout comme les modalités opératoires de
résections et de reconstructions vasculaires.
BUCHS, Nicolas. Vascularisation du pancréas : importance pour le chirurgien en cas
de cancer. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2007, no. Méd. 10498
URN : urn:nbn:ch:unige-4528
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:452
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UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE
Section de Médecine Clinique
Département de Chirurgie
Service de Chirurgie Viscérale
Thèse préparée sous la direction du Professeurs Philippe MOREL et du Docteur
Léo BÜHLER, PD.
Vascularisation du pancréas :
importance pour le chirurgien en cas de
cancer
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine
de l’Univesité de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Nicolas BUCHS
de
Genève (GE) et Jaun (FR)
Thèse no 10498
Genève 2007

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Table des matières
1. Introduction 3
2. Abréviations 4
3. Anatomie du pancréas 5
a. Généralités 5
b. Vascularisation et ses variations 7
i. Tronc coeliaque 7
1. Artère hépatique commune 8
2. Artère gastrique gauche 11
3. Artère splénique 11
ii. Artère mésentérique supérieure 13
iii. Tête du pancréas 14
1. Arcade antérieure 15
2. Arcade moyenne 18
3. Arcade postérieure 18
iv. Corps du pancréas 19
v. Queue du pancréas 20
vi. Drainage veineux 21
4. Cancer du pancréas 26
a. Généralités 26
b. Clinique 28
c. Staging 29
d. Moyens diagnostics de l’invasion vasculaire 33
i. Scanner 33
ii. Echographie abdominale 41
iii. Echographie endoscopique 45
iv. Echographie intravasculaire 48
v. Imagerie par résonance magnétique 50
vi. Angiographie 53
vii. Positron Emission Tomography (PET) et Positron Emission
Tomography couplé au scanner (PET CT) 55
viii. Laparoscopie et échographie laparoscopique 57
ix. Marqueurs tumoraux (CA 19-9, CEA) 60
e. Proposition rationnelle de prise en charge 61
f. Traitement 63
i. Chirurgical classique 63
ii. Importance de la vascularisation 66
iii. Résection et reconstruction vasculaire 71
iv. Chimiothérapie et radiothérapie 78
v. Palliatif 79
g. Survie et pronostic 80
5. Conclusions 82
6. Remerciements 83
7. Algorithmes 84
8. Bibliographie 86

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1. Introduction
Malgré les avancées technologiques et les progrès dans le monde médical, le cancer du
pancréas demeure une pathologie fréquente, de découverte trop tardive, avec un pronostic très
sombre.
Les seules chances de guérison résident encore et toujours dans l’exérèse chirurgicale
complète, alors que seule une minorité de patients présente une maladie localisée au moment
du diagnostic.
Une des contre-indications souvent soulevées quant à l’opérabilité reste l’invasion vasculaire,
tant artérielle que veineuse.
Les mentalités évoluent, et aujourd’hui l’envahissement des principaux troncs veineux n’est
plus un critère d’irrésécabilité. La question reste débattue en ce qui concerne l’invasion
artérielle.
Les chirurgiens se sont adaptés à ces nouveaux défis, développant des techniques inédites de
reconstruction vasculaire, permettant alors des résections de plus en plus audacieuses.
Les radiologues et les gastro-entérologues ont également participé à ces efforts, en
développant sans relâche des moyens diagnostics très perfectionnés, permettant une détection
précise, le plus souvent, des vaisseaux envahis.
Le but de ce travail est d’apporter une synthèse des acquisitions thérapeutiques et
diagnostiques récentes dans l’évaluation de la vascularisation en cas de cancer du pancréas,
qui demeure un véritable challenge chirurgical.
Pour suivre le cheminement de ces évolutions, nous étudierons tour à tour l’anatomie
vasculaire et ses variations au niveau du carrefour pancréatique, les moyens diagnostics de
l’invasion vasculaire, et finalement les possibilités chirurgicales, tant face à la variabilité
interindividuelle du point de vue vasculaire dans le cancer du pancréas, que de l’invasion
tumorale de ces vaisseaux, à proprement parler.
Finalement, nous introduirons les bases d’une prise en charge « standardisée », telle qu’elle
verra le jour prochainement dans nos services. L’originalité de ces recherches est telle que les
perspectives d’avenir s’élargissent jours après jours…

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2. Abréviations
- 5-FU : 5-fluoro-uracil
- AGD : artère gastroduodénale
- AGED : artère gastro-épiploïque droite
- AGG : artère gastrique gauche
- AHC : artère hépatique commune
- AHP : artère hépatique propre
- AMI : artère mésentérique inférieure
- AMS : artère mésentérique supérieure
- APC : artère pancréatique caudale
- APD : artère pancréatique dorsale
- APDI : artère pancréatico-duodénale inférieure
- APDIA : artère pancréatico-duodénale inférieure et antérieure
- APDIP : artère pancréatico-duodénale inférieure et postérieure
- APDM : arcade pancréatico-duodénale moyenne
- APDS : artère pancréatico-duodénale supérieure
- APDSA : artère pancréatico-duodénale supérieure et antérieure
- APDSP : artère pancréatico-duodénale supérieure et postérieure
- APT : artère pancréatique transverse
- ASD : artère supra-duodénale
- CT : computed tomography (scanner)
- DPC : duodéno-pancréatectomie céphalique
- EUS : échographie endoscopique (endoscopic ultrasounds)
- FDG : fluorodésoxyglucose
- GAP : grande artère pancréatique
- LUS : échographie laparoscopique (laparoscopic ultrasounds)
- PET : tomographie par émission de positrons (positron emission tomography)
- SUV : standardized uptake value
- TC : tronc coeliaque
- TGC : tronc gastro-colique
- US : échographie trans-abdominale (ultrasonography)
- VCI : veine cave inférieure
- VMI : veine mésentérique inférieure
- VMS : veine mésentérique supérieure
- VPDIA : veines pancréatico-duodénales inférieure et antérieure
- VPDIP : veines pancréatico-duodénales inférieure et postérieure
- VPDSA : veines pancréatico-duodénales supérieure et antérieure
- VPDSP : veines pancréatico-duodénales supérieure et postérieure
- VPN : valeur prédictive négative
- VPP : valeur prédictive positive
- VS : veine splénique