polytraumatisme - Ecole Rockefeller
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POLYTRAUMATISME Dr Gilles GARBAYE Service Accueil Urgences H.I.A.Desgenettes POLYTRAUMATISME Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée pré-hospitalière des patients en état grave SFAR - SAMU de France Novembre 2001 Recommandations fondées sur les bonnes pratiques médicales dans le respect de la réglementation concernant l'Aide Médicale Urgente Les Services Mobiles d‘Urgence et de Réanimation (SMUR) : Prise en charge médicale pré-hospitalière des patients atteints d'une ou plusieurs détresses vitales patentes ou potentielles POLYTRAUMATISME SAMU Chaque département : Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) Centre de réception et de régulation des appels (CRRA) 15 = interconnexion services de secours : 18, 17, 112 Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale (PARM) Médecin régulateur : recueil d’informations envoi l'Unité Mobile Hospitalière (UMH) L'alerte comporte : localisation, circonstances, motifs, message d'ambiance, environnement, nombre de personnes nécessitant des soins. POLYTRAUMATISME SAMU Bilan initial : médecin SMUR recueille les informations utiles nombre de patients concernés, mécanismes, gravité, risque évolutif, Évalue la nécessité de renforts, l'anticipation de l'accueil du patient Soustrait la victime du milieu ambiant lorsque celui-ci est délétère Veille à l’absence de danger pour l'équipe SMUR POLYTRAUMATISME SAMU Prise en charge : médecin SMUR - évaluation de la gravité et l'identification des détresses vitales - mise en œuvre des premiers gestes de réanimation - établissement du bilan lésionnel et/ou du diagnostic initial Thérapeutiques spécifiques + Prise en compte de la douleur règles d'asepsie POLYTRAUMATISME SAMU Médecin Régulateur : Bilan médical : l'état du patient à l'arrivée de l'équipe l’état actuel : diagnostics envisagés thérapeutique mise en œuvre Orientation : Niveau de gravité Disponibilité des plateaux techniques Choix du patient (en état de l'exprimer) Schémas régionaux et les réseaux de soins. Moyen de transport : décision conjointe : médecin SMUR / médecin régulateur admission directe dans un service spécialisé adapté à l’état clinique POLYTRAUMATISME SAMU Le transport : en liaison avec le médecin régulateur Après stabilisation de l’état du malade Sauf admission rapide en cas : d'instabilité hémodynamique non contrôlée d'indication d'hémostase patente. Surveillance régulière Continuité des soins Tout changement de l'état du patient peut modifier l’orientation POLYTRAUMATISME SAMU Matériel de réanimation respiratoire : Les fluides médicaux (bouteilles, manodétendeurs, masques, sondes,…) Le matériel d'intubation, un insufflateur manuel (enrichisseur d'oxygène) Un respirateur automatique de transport (alarmes sonores) Un dispositif de ventilation spontanée en pression expiratoire positive Des filtres antibactériens Du matériel adapté au cas d'intubation difficile Un aspirateur électrique de mucosités (manuel en secours et jeu de sondes) Un monitorage de la satO2 et du CO2 expiré Un appareil permettant la mesure du débit expiratoire de pointe. Un matériel de drainage thoracique. POLYTRAUMATISME SAMU Matériel de réanimation cardiovasculaire : Un électrocardioscope avec enregistreur multipiste un défibrillateur une stimulation transthoracique Un appareil de mesure de pression artérielle (brassards de taille divers) Au moins deux pousse-seringues électriques Des accès veineux périphériques, centraux ou intra-osseux Des dispositifs permettant l'accélération de perfusion, l'autotransfusion, la réalisation de garrot. Un kit transfusionnel Un appareil de mesure du taux d'hémoglobine Un aimant pour contrôle des dispositifs implantés POLYTRAUMATISME SAMU Médicaments : (liste pré-établie) Solutés de perfusion et de remplissage, Analgésiques, Sédatifs, Catécholamines, Thrombolytiques, Antidotes, Antibiotiques. Immobilisations : Brancard adapté au transport, à la contention, à la disposition du monitorage Matelas à dépression Immobilisation du rachis cervical et des membres Une chaise roulante pliable Divers : Un détecteur de monoxyde de carbone, Appareil de mesure de la glycémie capillaire, Thermomètre adapté à l'hypothermie (Un dispositif de prévention de l'hypothermie, Lot de sondes gastriques, Matériel de drainage urinaire POLYTRAUMATISME POLYTRAUMATISME Définition : blessé grave atteint de plusieurs lésions « dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme » La réanimation Débute sur les lieux de l'accident Poursuivie pendant le transport (SMUR) L’accueil des urgences 2 objectifs contradictoires - Faire un bilan lésionnel précis et complet - Eviter de retarder les interventions thérapeutiques Le dogme de la PEC infirmier Pose de 2 VVP de bon calibre Mise en place d’un soluté salé Monitorage – – – – – Scope Saturation en O2 Fréquence respiratoire TA Réglage pour automatisme rapide du monitorage Hémocult et dextro Bilan biologique avec groupage sanguin et RAI Pose de masque ou de lunette O2 ECG POLYTRAUMATISME Epidémiologie : 1ère cause de décès des adultes avant 40 ans 1ère cause = Accident de la voie publique 80 % des polytraumatisés ont une lésion orthopédique (1/4 vertébrale) 2/3 ont un traumatisme crânien Peu d'association d'une urgence hémodynamique et neurochirurgicale Lésions par choc direct Lésions par choc indirect Blast (effet de souffle) primaire, secondaire, tertiaire Brûlures POLYTRAUMATISME Épidémiologie : Causes de décès Principale erreur : Hypovolémie et Hémopéritoine Suivie de : méconnaissance d'une lésion thoracique : Pneumothorax Traumatisme de colonne cervicale (20% à l’autopsie) Perforation d'un organe creux Plus de la moitié des décès post-traumatiques évitables (1994) sont liés à : - des erreurs dans la stratégie de prise en charge - un défaut d'organisation - l'inexpérience de la structure d'accueil initiale Éviter les décès précoces = Qualité de prise en charge initiale Stoccheti N, Pagliarini G, Gennari M, Baldi G, Banchini E, Campari M et al. Trauma care in Italy: evidence of in-hospital preventable deaths. J Trauma 1994 ; 36 : 401-5 POLYTRAUMATISME Physiopathologie : dominée par l'hypoxémie : - Insuffisance circulatoire aiguë - Insuffisance respiratoire aiguë jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire POLYTRAUMATISME CAUSES de l’insuffisance circulatoire aiguë - Hémorragie entraînant une hypovolémie (cause principale) Vasoplégie (tonus sympathique médullaire > T6) Pneumothorax compressif (baisse du retour veineux : P intrathoracique) Tamponnade (plaie de cœur...) Défaillance cardiaque (contusion myocardique, pathologie préexistante) Brûlure (plasmorragie) Hypotension artérielle baisse la pression de perfusion cérébrale (PPC) premier temps = baroréflexes = réaction sympathique = vasoconstriction (malgré ces phénomènes, il existe une diminution du débit cardiaque). second temps = Hypotension artérielle majeure Bradycardie interprétation des chiffres de pression artérielle ? Lésions médullaires ? Hypothermie ? POLYTRAUMATISME Insuffisance circulatoire aiguë POLYTRAUMATISME Le pronostic vital : Effet de sommation : association lésionnelle ( x fractures et plaie de scalp...) Région Pourcentage du volume sanguin Litres chez l’adulte Pelvis 20- 100 1-5 Fémur 20-50 1-2,5 Rachis 10-30 0,5-1,5 Tibia,Humérus 10-30 0,5-1,5 Cheville 5-10 0,2-0,5 Avant-bras 5-10 0,2-0,5 Cote 2-4 0,1-0,2 Pour des fractures multiples, ajouter 50 % POLYTRAUMATISME CAUSES de l’insuffisance respiratoire aiguë Hypoxémie (4 facteurs) : - douleur (limite l'ampliation thoracique) troubles mécanique ventilatoire (volet thoracique) épanchements (hémo pneumothorax) contusion pulmonaire (œdème interstitiel retardé) TC et PC induisant un coma (score de Glasgow < 8) : - hypotonie, une chute de la langue en arrière = obstruction des VAS - abolition des réflexes (déglutition, toux) = risque d'inhalation - hypoxémie aggrave les lésions cérébrales Obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) : - Traumatismes maxillo-faciaux - des corps étrangers (dentaires, prothèse, débris, gravier...) Lésion médullaire au-dessus de C4 : paralysie diaphragmatique avec apnée POLYTRAUMATISME Insuffisance respiratoire aiguë POLYTRAUMATISME Le pronostic vital : Effet de sommation : association lésionnelle ( x fractures et plaie de scalp...) Effet de masquage ou d'occultation : « une lésion peut en cacher une autre » Le patient ayant des troubles de conscience, la rupture de viscère creux est plus difficile Effet d'amplification : « cercle vicieux qu'il convient de rompre » un traumatisme thoracique peut entraîner une hypoxie qui a des effets délétères chez un traumatisé crânien. La gravité des lésions cérébrales engendre un coma avec troubles de la déglutition et risque d'inhalation de liquide gastrique qui aggrave l'hypoxémie POLYTRAUMATISME Le pronostic vital : STRATEGIE Notion de « Golden HOUR » : Étude USA les victimes décédaient dans les premières heures. Notamment, en cas d'hémorragie interne, seule une opération chirurgicale peut sauver la victime. Il fallait donc que la victime puisse être sur la table d'opération en moins d'une heure. Scoop and run : charger et courir Stay and play : rester et jouer au sens agir sur place (field stabilization) POLYTRAUMATISME Le pronostic vital : STRATEGIE Selon la situation : scoop and run : field stabilization : hémorragie massive, plaie pénétrante thoracique... traumatismes crâniens graves, obstruction des voies aériennes… Selon le pays : (qualification des équipes préhospitalières) Aux USA (emergency medical technician - paramedic) application de protocoles stéréotypés par des non-médecins : scoop and run En France, médecin au sein de l'équipe du SMUR (semble améliorer le pronostic) stratégie sur un réel diagnostic médical : stay and play Échecs des intubations difficile : France (0,5 %) USA (7,5 %) POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Pré-hospitalière POLYTRAUMATISME équipe médicale entraînée gestes thérapeutiques pertinents sans perte de temps objectifs : A) Identifier les détresses vitales et réaliser les gestes adaptés B) Effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds » thérapeutiques complémentaires lutte contre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie) C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique approprié D) Surveiller et poursuivre les soins pendant le transport A) Mécanisme lésionnel Eléments évalués et fournis par l'équipe du SAMU. Orientation diagnostique II.1) Choc direct : agent tranchant : lésion pénétrante (trajet +++) agent contondant : contusion (localisation) compression violente ou prolongée II.2) Choc indirect : décélération brutale (contusion, dilacrations, rupture d’organes …) effet de souffle (blast) hyperflexion-extension de la tête entraîne lésions vertébro-médullaires II.3) Interrogatoire et examen des lieux : vitesse hauteur impact sur sol dur déplacement des structures après explosion notion de morts dans le véhicule (choc violent) A) Gestes secouristes La relève du blessé = équipe médicalisée ou de secouriste. Risque de sur-accident = manœuvre de mobilisation précoce les premiers gestes « secouristes » - liberté des voies aériennes et oxygénothérapie - arrêt d’une hémorragie externe - pose d’un collier cervical A) Advanced Trauma Life Support ATLS check list standardisée ATLS A- Airway with C-spine protection Libération et protection des voies aériennes avec respect de l’axe tête-cou-tronc B - Breathing Fonction respiratoire C- Circulation Fonction circulatoire D- Disability Fonction neurologique E- Exposure, Environment Déshabillage, examen complet, prévention de l’hypothermie A) Mécanismes des détresses respiratoires. Traumatisme thoracique - la contusion pulmonaire - la douleur (fractures de côtes : ampliation thoracique) - le volet thoracique (mécanique ventilatoire) - les épanchements pleuraux (hémo-pneumothorax) Traumatisme crânien (Glasgow ≤ 8) - chute de la langue en arrière - perte des réflexes de protection (inhalation bronchique) Traumatisme maxillo-facial - obstruction des voies aériennes supérieures Traumatisme médullaire haut - paralysie diaphragmatique A) Prise en charge initiale de la détresse respiratoire. - Libérer les voies aériennes : Recherche de prothèse dentaire mobile corps étranger - Oxygénothérapie large en ventilation spontanée - Exsufflation à l’aiguille d’un pneumothorax compressif - Maintien de l’axe tête cou tronc. A) Détresses respiratoires : indication large de l’intubation - Les signes cliniques de détresse respiratoire aigüe : • • • • • • • Fréquence respiratoire (élevée, basse) Anomalie de l'ampliation thoracique (volume, asymétrie) Tirage Respiration paradoxale, pauses Cyanose mais absente en cas d’anémie aiguë… Sueurs SpO2 - L’état de choc - Score de Glasgow inférieur à 8 - Le traumatisme crânien (même de gravité modérée) - Le polyfracturé (ou grands délabrements) : analgésie incompatible avec une ventilation efficace A) L’intubation - Intubation orotrachéale (IOT) : Rachis cervical : retrait du collier cervical et maintien de l’axe car toujours suspect Manoeuvre de Sellick : intubation estomac plein Induction à Séquence Rapide (ISR) : - étomidate (hypnotique), kétamine… - suxaméthonium (curare) Intubation difficile : BURP, Fast trach, Combitube, pince, cricothyroidectomie … - Entretien de l’anesthésie A) L’intubation - Positionnement de sonde : l’auscultation et capnométrie fixation broncho aspiration ventilation manuelle (ballon à réserve d’O2) appréciation clinique de la compliance pulmonaire mise sous respirateur (FiO2 = 1) - Objectifs : SpO2 > 95 % PETCO2 = 35 mmHg - Risques : pneumothorax suffocant - emphysème sous-cutané extensif - défaillance cardiaque droite - tympanisme à la percussion - baisse de la SpO2 Exsufflation en urgence : cathéter court de 14 G (2ème Espace IC) A) Détresse circulatoire : Le contrôle hémodynamique précoce est essentiel 90 % = un choc hémorragique hypovolémique Téguments pâles : conjonctive palpébrale « hématocrite clinique » Mécanismes compensateurs : tachycardie (% l’hypovolémie) TA pincée (vasoconstriction) Perte > 30% de la volémie : CHOC = « tachycardie et chute de TA » stade ultime : bradycardie paradoxale et arrêt cardio-circulatoire 10% 20% 30% 40% 50% éventuellement hypotension orthostatique (cf donneur de sang) tachycardie, hypotension orthostatique, pouls capillaire ralenti tachycardie, hypotension légère à modérée pouls filant, bas débit cardiaque, hypotension sévère, tachypnée collapsus sévère, décès : : : : : 500 ml 1000 ml 1500 ml 2000 ml 2500 ml A) Détresse circulatoire : Le contrôle hémodynamique précoce est essentiel Hémodynamique : Baisse de la PAS < 100 mm Hg ou de 30 mm Hg Attention chez le patient hypertendu Accélération de la FC > 100/min Attention chez le patient sous betabloquants Présence inconstante de signes d’insuffisance circulatoire périphérique A) Détresse circulatoire : prise en charge initiale 2 voies veineux périphériques (VVP) de bon calibre (16G ou 14G) ou voie veineuse centrale (VVC), fémorale ou sous-clavière Bilan sanguin minimum : Groupage ABO, Rhésus Expansion volémique : Hydroxy-éthylamidon (50 ml/kg max au 1er jour) Chloruré hypertonique 7,2% (4ml /kg en 5mn) Monitorage : défaut au début car vasoconstriction (hypovolémie, hypothermie) - attendre une hémodynamique stabilisée - monitorage invasif = fiable électrocardioscope, pression artérielle non invasive (PNI), CO2 expiré (PETCO2), oxymètre de pouls (SpO2) A) Détresse circulatoire : prise en charge initiale Contrôle hémorragie : pansements compressifs (plaies) suture d’un scalp clampage d’une artériole tamponnement d’une épistaxis garrot de membre pour une plaie artérielle Hémodynamique non contrôlée : - Vasopresseur (noradrénaline = Levophed®) : 1mg/heure à adapter - Pantalon antichoc : fractures du bassin et fracas des membres inférieurs Contre-Indication : lésions sus-diaphragmatiques Hémorragie non contrôlée : - Dilution des facteurs de coagulation Hémodilution par expansion volémique - CGR (concentré globulaire) et PFC (plasma frais congelé) - Hémostase chirurgicale urgente (scoop and run) A) Détresse circulatoire : prise en charge initiale Penser aux autres causes de choc : traumatismes thoraciques avec pneumothorax compressif tamponnade atteinte myocardique traumatismes médullaires hauts avec « choc spinal » vasoplégique Si… pas de contrôle, évacuation vers l’hôpital le plus proche : Régulation « golden hour » réserve en produits sanguins équipe chirurgicale capable d’un geste d’hémostase A) Détresse neurologique : les traumatismes crâniens sont évolutifs Les témoins évaluent l’état de conscience initial : intervalle libre ? convulsions ? Le score de Glasgow (CGS) : reproductible et fiable (après correction de l’hypovolémie et de l’hypoxémie) L’état réactif des pupilles : reflet de lésion cérébrale hémorragique Maintien de l’autorégulation cérébrale : PAS de 110 à 120 mmHg (PAM> 90 mmHg) Pression de perfusion cérébrale = 70-80 mmHg Oxygénation précoce : SpO2 > 95 % PETCO2 = 35 mmHg A) Détresse neurologique : score de Glasgow Score Interprétation : 15 : Tout va bien 14 à 10 : Somnolence ou Coma léger 9 à 7 : Coma lourd 6 à 3 : Coma profond ou mort B) Effectuer un bilan lésionnel « de la tête aux pieds » Déshabillage complet du patient Examen complet Prise en charge des facteurs aggravants : – La douleur – L’hypothermie B) Douleur L’analgésie doit être prioritaire après les premiers gestes de déchoquage La douleur = angoisse et agitation Causes d’agitation Evaluation hémorragie méningée hypoxémie hypovolémie imprégnation éthylique hypoglycémie EVS (échelle verbale simple) l’expression verbale ou physique spontanée B) Douleur Analgésie intraveineuse: paracétamol, morphinique etc … L’immobilisation des foyers de fractures soulage la douleur Participe à la prévention de l’embolie graisseuse Moyens : attelles à dépression, matelas coquille Réaxation de membre : associée à une anesthésie locorégionale Modalités du traitement antalgique : patient monitoré selon l’intensité de la douleur : - doses titrées de morphine : ventilation spontanée - anesthésie générale : intubation endotrachéale B) Hypothermie Mise en place de couvertures de survie Soustraction au milieu Chauffage du véhicule sanitaire B) Les infections Le risque septique est lié à l’effraction cutanée : fracture ouverte plaies Prévention de l’infection par : désinfection des plaies packing et protections de ces plaies antibiothérapie probabiliste : notamment dans le cadre des fractures ouverte ( ex : amoxicillineacide clavulanique (2g/200 mg)) C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique approprié Bilan lésionnel •Inspection = lésions dominantes points d’impacts, ecchymoses, contusion, plaies, déformations, troubles de la mécanique ventilatoire. •Palpation •Auscultation = cartographie des lésions Blessé inconscient = lésion rachidienne jusqu’à preuve du contraire 7, 8 % des traumatisés crâniens (CGS< 8) Transfert = monobloc « respect de l’axe tête-coutronc » C) Décider de l'évacuation vers un plateau technique approprié : recherche de cause d’une spoliation sanguine Extériorisées ou visibles? - plaie du scalp, - épistaxis postérieure, - sommation des hématomes (fractures) Si non : 3 origines Hémopéritoine, Hémothorax, Hématome rétro-péritonéal (bassin?) Hémorragie intra abdominale = « laparotomie d’hémostase » en urgence Hôpital de référence = Traumatismes thoraciques soufflants graves Plaies vasculaires de membres Traumatismes thoraciques fermés (chirurgie) Hémorragies maxillo-faciales (ORL) Traumatismes pelviens (radiologie interventionnelle) C) L'évacuation : une décision collégiale Médecin régulateur : Médecin SMUR : fiche d’intervention Horaires relevés Antécédents traitements en cours (psychotropes, bêtabloquant, AVK…) CHOIX conjoint Régulation/SMUR : - Instable = durée du transport incompatible = Hôpital le plus proche « geste de sauvetage » et transfusion sanguine - Paramètres hémodynamiques stabilisés = SAU de référence - neuro-traumatologie - chirurgie cardio-vasculaire - grands délabrements de membres D) Surveiller et poursuivre les soins pendant le transport Avant l'évacuation Bilan clinique et thérapeutique Confirmer l’accueil adapté à la structure Pendant l'évacuation Blessé « monitoré » : surveillance difficile Poursuite réanimation et la surveillance Transport « atraumatique » : - sensibilité vasculaire aux accélérations/décélérations (malade anesthésié) - risque de vomissements (traumatisé crânien non intubé) - risque de mobilisation du rachis cervical Seules la capnographie et la pression artérielle sanglante sont fiables Selon l’évolution revoir la stratégie d’accueil hospitalier. POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Hospitalière Continuité du SMUR Anticipée (« golden hour ») Multidisciplinaire et coordonnée par le médecin le plus expérimenté : - urgentiste - réanimateur - IADE, IDE, aides-soignants préparent la salle de déchoquage, - Chirurgien de garde - Manipulateur radio : 3 clichés incontournables thorax bassin rachis cervical - Échographie abdomino-pelvienne “à la sortie de l’hélicoptère” (radiologue, réanimateur ou urgentiste) - Banque du sang : O Rhésus négatif Disponibilité : - Bloc opératoire, - Service d’imagerie (TDM, artériographie) Salle de déchoquage Contrôle sur fiche protocolisée une fois par jour = opérationnel 24/24 Préparation des formulaires administratifs : Fiches de soins, dossier transfusionnel, demandes d’examens radiologique, biologique (Groupe Rh, RAI, hémostase, toxiques : OH – CO ...) pré-remplies tubes prêts – signées Préparation des drogues, culots globulaires (O Rh-), solutés Préparation du matériel • accélérateur réchauffeur de perfusion • kits de voie veineuse centrale et de cathéter artériel • plateau d’intubation, de drainage thoracique • respirateur sur ballon testeur (O2 pour les transferts) • sondes gastrique et urinaire • monitorage : ECG, PNI, SpO2, PetCO2, T°, TA invasive • hémoglobine en micro-méthode Accueil , installation Continuité des soins SMUR/déchoquage Surveillance médicale continue : - monobloc strict avec minerve cervicale - monitorage : scope, PNI, SpO2, PetCO2 si intubé/ventilé - vérification de l’intubation (fixation de la sonde, auscultation) et FiO2 = 1, - vérification et fixation des voies veineuses en place - pose de voies veineuses complémentaires de gros calibre - prélèvement du bilan biologique et hémoglobine par microméthode - groupage = 2ème détermination (1ère = SMUR avant remplissage) - vérification de l’identité : autorisation de soins pour les mineurs - personnes à prévenir Evaluation clinique : gravité et instabilité Gestes sans délai : -intubation d’une détresse respiratoire (patient aggravé) -drainage d’un pneumothorax compressif -voie veineuse centrale si abord veineux insuffisant -cathéter artériel fémoral si l’hémodynamique est instable -catécholamines l’hypovolémie malgré expansion volémique - transfusions des culots globulaires O Rhde plasma frais congelé (PFC) de fibrinogène, de calcium, de plaquettes - antibiotiques à large spectre - poursuite de l’analgésie-sédation (Hypnovel®-Sufenta®) Objectifs Les objectifs tensionnels - hémorragie non contrôlée : PAM 60 à 70 mmHg, - hémorragie contrôlée : PAM à 80-90 mmHg, - traumatisé crânien ou médullaire grave jeune : PAM> 90 mmHg Diurèse > 1ml/kg/h, Normalisation SpO2 et PetCO2. Les objectifs biologiques - hémoglobine : 7- 8 g - hématocrite : 25 – 30 % - plaquettes sanguines > 50 000/mm3 - fibrinogène > 0,8 g/l, - température centrale entre 36 et 37°C. Ne pas retarder le départ au bloc opératoire POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Hospitalière : patient instable Exemple – plaie de l’artère fémorale : Chaque minute compte choc hémorragique évident, isolé = bloc opératoire 1 seul examen = groupage Exemple – pas de point d’appel hémorragique : - groupe, NF (Hite), bilan d’hémostase - radiographie thoracique pneumothorax ? hémothorax ? - échographie abdominale au SAU hémomédiastin ? Patient instable et découverte d’une hémorragie active = Bloc opératoire tomodensitométrie = retard au geste chirurgical POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Hospitalière : patient instable Exemple - traumatisme du bassin : - groupe, NF (Hite), biland’hémostase - radiographie thoracique pneumothorax (-) hémothorax (-) - échographie abdominale au SAU hémomédiastin (-) - radiographie bassin si fracture (disjonction) et pas d’hémothorax ni hémopéritoine = angiographie + embolisation La réanimation volémique doit être “agressive” jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Hospitalière : patient stable : pas de lésion chirurgicale urgente une fois le malade « stabilisé » le bilan lésionnel est impérativement complété : clinique et paraclinique « de la tête au pieds » La poursuite du bilan lésionnel : - au SAU : - au service d’imagerie : - bloc opératoire : échographie trans-oesophagienne fibroscopie bronchique radio cervicales et standard, scanner « corps entier » et angioIRM hémostase cérébrale, thoracique pulmonaire, cardio vasculaire, abdo… POLYTRAUMATISME PRISE EN CHARGE Hospitalière : patient stable : pas de lésion chirurgicale urgente Chaque transfert est anticipé, monitoré, accompagné : surveillance rigoureuse = présence médicale mobilisations douces (volémie) monobloc strict (lésion cervicale a priori) vérification systématique tubulures, drains thoraciques, abords veineux, sondes gastrique urinaire protection contre le froid tête proclive à 30° si TC (œdème cérébral) POLYTRAUMATISME Prise en charge du patient polytraumatisé stabilisé Traumatisme crânien Traumatisme thoracique Signes de focalisation oui TDM cérébrale Rx pulmonaire Échographie Traumatisme abdominal Échographie abdominale Radiographies Épanchement Spoliation sanguine inexpliquée non TDM cérébral différé TDM TDM abdominal Suspicion Pneumothorax Rupture diaphragme Contusion pulmonaire Traumatisme du bassin Artériographie + embolisation Rupture d’un gros vaisseau TDM(angio) ou ETO oui Angiographie non Radiographies diverses : Cervicales +++ squelette divers POLYTRAUMATISME CONCLUSION Morbidité et Mortalité = Choc post traumatique précoce Pas d’improvisation : GOLDEN HOUR = Expérience et Formation Coordination des équipes médicales : médecin régulateur en optimisation du temps médecin urgentiste en gestion du choc en préhospitalier médecin anesthésiste-réanimateur en organisation de l’accueil
