Les parents bipolaires DOSSIER THÉMATIQUE Bipolar parents Liens entre le trouble bipolaire

16 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013
DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire
Les parents bipolaires
Bipolar parents
M. Maron*
* Service de psychiatrie, pôle de
psychiatrie, médecine légale et méde-
cine en milieu pénitentiaire, hôpital
Michel-Fontan, CHRU de Lille.
Liens entre le trouble bipolaire
et la période gravidopuerpérale
L’accès à la parentalité est aujourd’hui largement
facilité pour les patients souffrant de troubles
psychiatriques chroniques et sévères. Les nouvelles
dispositions thérapeutiques ainsi que les mesures
de réinsertion ou la déstigmatisation progressive
autorisent les patients à aspirer à l’existence normale
qu’ils sont en droit d’espérer. Même s’il est difficile
d’établir avec précision le nombre de femmes bipo-
laires qui accèdent à une grossesse, le psychiatre
est ainsi de plus en plus souvent confronté à des
situations de désir d’enfant, de grossesse ou de nais-
sance d’un bébé au sein d’un couple dont l’un des
membres souffre de trouble bipolaire. Cependant, il
est largement reconnu que les femmes souffrant de
trouble bipolaire sont particulièrement fragiles lors
de la période gravidopuerpérale, et une attitude des
plus classiques est de conseiller la prudence, voire
l’abstention. Par exemple, une étude américaine
met en évidence, sur une population de 70 femmes
bipolaires, que 45 % d’entre elles se sont vues encou-
ragées à renoncer à leur projet d’enfant par des
professionnels de santé, parmi lesquelles plus des
deux tiers par un professionnel en santé mentale et
sans conseil spécifique préalable (1).
Nous proposons donc de discuter, à partir de données
publiées et d’une expérience développée en unité
de psychiatrie périnatale, une manière d’envisager
et de développer des attitudes cohérentes visant à
proposer des conseils pertinents et des moyens pour
limiter les risques inhérents à la maladie, tant en
termes de santé mentale maternelle, et en particulier
de rechutes, que de conséquences sur le dévelop-
pement du fœtus et de l’enfant.
Des liens étroits semblent exister entre les troubles
bipolaires et la période gravidopuerpérale, à travers
des interactions entre ces 2 conditions. La grossesse
ne semblerait pas avoir d’effet protecteur parti-
culier contre les récurrences thymiques bipolaires ;
et, outre ce risque de décompensation pendant la
grossesse, on estime que 25 à 50 % des femmes
présentant un trouble bipolaire sont exposées à faire
un épisode thymique grave dans les suites d’une
naissance, tandis que la naissance d’un enfant peut
être l’occasion d’un épisode inaugural de trouble
bipolaire dans près de 30 % des cas. Les facteurs étio-
logiques ne semblent pas être exclusivement d’ordre
biologique, puisqu’on estime que plus de 10 % des
hommes bipolaires présenteront une décompensa-
tion thymique durant la période gravidopuerpérale
de leur conjointe (2).
La manifestation clinique la plus caractéristique de
la décompensation bipolaire dans le post-partum
reste la psychose puerpérale. On estime que 20 à
30 % des femmes avec un trouble bipolaire feront
une psychose puerpérale, ce qui correspond à une
moyenne de 1 à 2 cas pour 1 000 naissances [3]). Cet
épisode de psychose puerpérale correspond alors le
plus souvent à la manifestation d’une bipolarité dans
sa modalité de polarité maniaque. Les décompensa-
tions dépressives apparaissent cliniquement moins
caractéristiques et de distinction moins pertinente
dans le moment du post-partum, puisqu’elles corres-
pondent à une situation dont la symptomatologie
et les conséquences peuvent être rapprochées de
celles des épisodes dépressifs unipolaires sévères du
post-partum, si ce n’est leur risque évolutif spéci-
fique, s’agissant d’une dépression qui s’inscrit dans
un trouble bipolaire.
Plusieurs études ont mis en avant que l’arrêt
pendant la grossesse et le post-partum du trai-
tement prophylactique s’accompagnait d’un
risque élevé de récidive thymique. Sur 89 femmes
enceintes, A.C. Viguera et al. mettent en évidence
un risque 2 fois plus élevé de rechutes dans le
groupe où le traitement médicamenteux a été
arrêté, avec un délai 11 fois plus court en cas d’arrêt
brutal (4). Cela est à mettre en parallèle avec un
autre travail de la même équipe qui établit une rela-
tion significative entre le maintien du traitement
M. Maron

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 1 - janvier-février 2013 | 17
Résumé
Parmi les troubles psychiatriques, le trouble bipolaire est l’un de ceux qui exposent le plus à des décompen-
sations psychiatriques durant la grossesse et le post-partum. Aux décompensations thymiques gravidiques,
qui exposent particulièrement à des manifestations aiguës de psychose puerpérale après la naissance de
l’enfant, s’ajoute un risque sur le développement de l’enfant à partir d’éventuelles altérations de la qualité
des interactions précoces mère-bébé. La prise en charge, qui doit être pensée dès la planification ou le début
de la grossesse, doit autant envisager le contrôle optimal de la symptomatologie pendant la grossesse que
la prévention des décompensations postnatales, et implique la participation des différents partenaires d’un
réseau élargi au milieu obstétrical, aux professionnels de l’aide à la parentalité et aux parents.
Mots-clés
Trouble bipolaire
Parentalité
Grossesse
Post-partum
Summary
Bipolar disorder is one of the
worst psychiatric conditions
with a high risk of recur-
rences during pregnancy and
postpartum. Suffering exists
for both mothers and fathers.
Gravidic depressive or manic
recurrences, with a subse-
quent risk for acute puerperal
psychoses after childbirth,
are very frequent. Risk exists
for the development of an
impaired mother-baby interac-
tion. Specific cares are needed,
as early as possible, at the time
of pregnancy planning or in the
early stages of the pregnancy.
The target for clinician is to put
the symptoms under control
during the antepartum and
to prevent mood recurrences
from disrupting the postnatal
period. These cares are imple-
mented through a collaborative
network with maternity wards,
parenthood help workers, and
the parents themselves.
Keywords
Bipolar disorder
Parenthood
Pregnancy
Postpartum
pendant la grossesse, la stabilité de l’humeur durant
celle-ci et le risque de rechute thymique dans les
3 premiers mois du post-partum (5).
Il convient également de souligner les risques
évolutifs obstétricaux négatifs associés au trouble
bipolaire. Ceux-ci ont pu être mis en évidence dans
une étude de cohorte suédoise portant sur plus de
330 000 femmes ayant accouché (874 bipolaires).
La proportion de césariennes et de naissances avant
terme s’est avérée significativement supérieure dans
le groupe de femmes bipolaires (6).
Conséquences
sur la relation avec l’enfant
et son développement
Il n’existe que peu de données, dans la littérature, qui
explorent de manière spécifique les modalités inter-
actives entre les parents bipolaires et leur bébé, en
particulier entre la mère souffrante et son enfant. En
contraste avec ce qu’on décrit avec la schizophrénie,
il semble être établi que l’influence sur l’enfant et
son développement soit moins marqué, peut-être en
raison de modalités de fonctionnement, en particu-
lier cognitif et interactionnel, moins déficitaires au
long cours. De même, les accès de psychose puer-
pérale brefs et limités dans le temps pourraient être
sans conséquence sur le développement de l’enfant.
Il conviendrait cependant de distinguer, d’une part,
les influences respectives des différentes dimensions,
thymique, comportementale et cognitive sur les
interactions précoces et, d’autre part, les consé-
quences de la maladie sur la capacité de la mère à
assurer une continuité des soins sécurisante et une
disponibilité comportementale et interactionnelle
satisfaisante. Il conviendrait également de distinguer
les influences respectives de manifestations aussi
différentes qu’un état maniaque, un état dépressif
ou des fluctuations rapides de la polarité thymique.
Ainsi, si, dans le cadre aigu d’une décompensation
psychotique puerpérale, il est nécessaire d’évaluer et
de prévenir le risque d’un éventuel infanticide, l’évo-
lution chaotique caractéristique du trouble bipolaire,
avec la dysrégulation émotionnelle qui lui est asso-
ciée, soumet le bébé aux comportements d’un parent
malade imprévisible et en capacité réduite de pouvoir
réguler les émotions propres de l’enfant. L’existence
d’un épisode maniaque expose de même l’enfant à
un parent dont les comportements et les capacités
parentales sont altérées par la symptomatologie. Le
cadre de la décompensation dépressive renvoie aux
altérations interactionnelles et aux conséquences sur
l’attachement de l’enfant à sa mère (7) : interactions
et échanges émotionnels quantitativement moins
fréquents et qualitativement peu variés, risque de
désorganisation et d’instabilité comportementales
et affectives du bébé, voire de repli.
Des études maintenant anciennes retrouvent des
modalités comportementales attribuées à l’existence
d’un trouble parental bipolaire. Y.B. Davenport et al.
ont, dans les années 1980, comparé des familles dont
l’un au moins des parents était bipolaire sévère à
des familles témoins. L’étude a mis en évidence que
les mères bipolaires étaient moins attentives aux
besoins de santé de leur enfant, qu’elles les encou-
rageaient moins face aux expériences nouvelles,
qu’elles avaient plus d’affects négatifs envers eux,
étaient moins actives, plus surprotectrices, plus
désorganisées, moins heureuses, plus tendues et peu
efficaces (8). Dans une autre étude, T.J. Gaensbauer
a mis en évidence des liens d’attachement moins
sécurisants et des déficits de régulation émotionnelle
chez les enfants avec au moins 1 parent bipolaire, ces
anomalies augmentant de manière significative avec
l’âge de l’enfant jusqu’à 18 mois (9). Il semblerait
en effet que les dépressions sévères unipolaires et
bipolaires aient un effet sur la qualité de l’attache-
ment, même si, par rapport à la schizophrénie et en
dehors de manifestations symptomatiques aiguës,
l’existence d’un trouble de l’humeur chronique ne
semble pas exposer l’enfant à des interactions néga-
tives spécifiques en post-partum très précoce (10).
Par ailleurs, une méta-analyse montre que le taux
de troubles psychopathologiques observés varie
considérablement, sans doute du fait des différences
méthodologiques entre les études, de 23 à 92 % pour
les enfants dont 1 des parents souffre d’un trouble
bipolaire (11).
Les données les plus récentes ont tenté de mettre en
évidence les effets des traitements médicamenteux
prescrits durant la grossesse sur le développement
ultérieur de l’enfant. Si la prise de lithium, dont l’effet
tératogène doit conduire à une prudence spécifique

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Les parents bipolaires
DOSSIER THÉMATIQUE
Les lignes de vie
du bipolaire
durant la grossesse, semble relativement sûre, de
plus en plus de données soulèvent la question de
l’influence de l’utilisation des médications antipsy-
chotiques et antiépileptiques pendant la grossesse
sur les performances cognitives, le développement
et le comportement ultérieur de l’enfant (12-14).
Cependant, la question des effets respectifs du trai-
tement médicamenteux (de la molécule, du moment
de son administration au cours de la grossesse et de
son influence sur le comportement et la disponibilité
maternels après la naissance) et de l’état clinique
de la mère, parfois du père, au cours de la période
de développement examinée n’est certainement
pas résolue.
De même, il serait opportun de pouvoir examiner
de manière distincte les influences respectives sur
l’établissement des relations précoces entre mère et
bébé de l’état clinique maternel durant la grossesse
et après la naissance de l’enfant.
Prise en charge aux différents
temps de la grossesse
et du post-partum
Pour les différentes raisons évoquées, l’objectif théra-
peutique sera avant tout une stabilité optimale de la
mère bipolaire, dès la période de grossesse, en ayant
préparé cette dernière le plus précocement possible.
L’enjeu est la mise en sécurité de la femme enceinte.
Toute décision doit être discutée avec les parents,
en accord si possible avec les services de maternité.
Les mouvements émotionnels, les changements
importants et la mise à contribution majeure des
mécanismes d’ajustement psychique auxquels sont
soumises les mères amènent à relativiser la notion
de stabilité thymique, et il peut apparaître illusoire
de viser un même niveau de stabilité thymique
durant la grossesse et le post-partum qu’au cours
d’autres périodes de la vie de la femme. L’implica-
tion de moyens thérapeutiques non médicamenteux
paraît opportune, tant il est important de mettre en
balance le danger que constitue l’instabilité mater-
nelle dans le cadre d’une décompensation thymique
et le risque inhérent à une prise médicamenteuse
pendant la grossesse (15).
Le cadre général de la prise en charge est marqué
par la nécessité de repérer les signes cliniques
d’une éventuelle décompensation et d’anticiper les
étapes ultérieures, au cours des différents temps qui
entourent le projet d’enfant et l’attente de la nais-
sance. Ainsi, il peut être recommandé de discuter,
dès l’instauration d’un traitement prophylactique,
chez une femme en âge de procréer, de la compa-
tibilité des molécules utilisées avec une grossesse
et d’explorer avec la patiente son désir d’enfant.
Les risques malformatifs des molécules utilisées
sont en effet de mieux en mieux définis, même si
trop peu de données sont aujourd’hui disponibles
concernant les vrais risques psychotératogènes sur
le développement ultérieur de l’enfant.
Dans la même optique, un entretien préconcep-
tionnel devrait être systématiquement réalisé, qui
permet d’exposer les différentes problématiques
propres à la situation d’une maladie chronique
susceptible d’influencer le déroulement d’une gros-
sesse et la naissance d’un enfant ou d’être influencée
par eux. Y sont évoqués la compatibilité de l’état
clinique actuel avec la conduite d’une grossesse
et une naissance, les traitements, leurs risques
pendant la grossesse et l’allaitement, les évolutions
possibles pendant la grossesse et au cours du post-
partum précoce et tardif, les risques pour la relation
mère-bébé et les facteurs de risque pour l’enfant
du fait de la maladie. De même, le post-partum et
l’allaitement sont abordés. Cet entretien peut déjà
permettre d’envisager les possibles hospitalisations
et leur déroulement. Il aura lieu avec les 2 parents,
et l’intervention impliquera la circulation des infor-
mations entre les différents partenaires du réseau
de périnatalité (services psychiatriques, services
d’aide à la parentalité ou à la petite enfance, services
obstétricaux et lieu d’accouchement). Le recours à
un conseil génétique ne saurait actuellement être
conseillé tant les modalités de transmission de la
maladie bipolaires apparaissent plurifactorielles et
rendent toute projection inutile, voire culpabilisante,
pour les futurs parents.
La période de grossesse est mise à profit pour tenter
de mobiliser les ressources propres des parents et
leur disponibilité psychique et pratique, ainsi que
les moyens de soutien familiaux et professionnels,
psychiatriques, obstétricaux, ou les services d’aide
à la parentalité.
Le premier trimestre est le moment privilégié pour
discuter l’ensemble des options thérapeutiques,
médicamenteuses et non médicamenteuses au
travers de la mise en place d’un accompagnement
spécifique des différentes émotions et des change-
ments que provoque la grossesse, à savoir les modi-
fications psychiques, physiques et sociales. L’humeur
et sa stabilité sont évaluées régulièrement. C’est un
moment privilégié pour parler des risques térato-
gènes et des peurs des familles, pour informer sur
les risques de rechute et pour évoquer les modalités
d’une reprise ou d’une continuation du traitement.

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DOSSIER THÉMATIQUE
Les deuxième et troisième trimestres sont les
périodes où la rencontre avec le bébé et le post-
partum s’organisent progressivement. On y
développera des stratégies d’anticipation dans le
post-partum des conduites en fonction des anté-
cédents, des risques évalués, des conditions de
vie et de soutien. C’est un temps d’évaluation de
l’humeur et du risque de rechute thymique durant
le post-partum en fonction de la stabilité pendant
la grossesse, de l’état clinique et de ses variations.
La proximité de l’accouchement doit faire envi-
sager la reprise d’un traitement dès avant celui-ci
en cas de risque postnatal élevé de décompensa-
tion. Cette stabilisation de l’humeur est également
indispensable sur le plan obstétrical, dans l’optique
d’améliorer la participation de la patiente à son
accouchement, ainsi qu’en raison des évidentes
complications éventuelles liées à un état maniaque
au moment de la naissance.
Le post-partum sera l’objet de toutes les atten-
tions en raison du risque majeur de décompensa-
tion psychotique puerpéral. Le repérage des signes
cliniques précoces dès le séjour en maternité sera
complété par une évaluation régulière de l’humeur,
du comportement et des interactions mère-enfant,
qui fera appel à l’ensemble des professionnels du
réseau alertés pendant la grossesse ainsi qu’aux
patients et à leur famille.
Enfin, notre expérience en psychiatrie périnatale
nous conduit à préconiser une consultation psychia-
trique postnatale systématique dans les 2 mois,
visant à synthétiser les caractéristiques du dérou-
lement de la grossesse et à explorer la situation
actuelle.
Conclusion
La réalité du désir d’enfant chez les malades bipo-
laires doit faire envisager la mise en place de stra-
tégies cohérentes prenant en compte les risques et
les conséquences cliniques sur la mère, le père et
l’enfant d’interactions désorganisées pour proposer
une prise en charge ajustée. Une préparation
attentive de la grossesse et un accompagnement
du projet d’enfant peuvent déjà conditionner le
déroulement de la période gravidique. La prépara-
tion à la naissance doit également s’envisager sur
le plan psychiatrique, dans une démarche qui se
doit d’associer au repérage clinique des signes de
souffrance avant-coureurs d’une décompensation
l’anticipation des difficultés liées à la construction
d’une parentalité satisfaisante et des complications
cliniques éventuelles dans une optique de soutien
et de soins.
La concertation permanente entre les différents
professionnels, en dialogue avec les futurs parents,
est à considérer comme une exigence qui pourra
permettre aux patients de mener à bien leur projet
de devenir parents. ■
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