L Chirurgie colorectale prophylactique DOSSIER

DOSSIER
Polypose adénomateuse
familiale
Chirurgie colorectale
prophylactique
Prophylactic colorectal surgery
F. Bretagnol*, A. Rault*
L
a prise en charge des patients ayant une
polypose adénomateuse familiale (PAF) est
liée au dépistage et à la prévention des différentes tumeurs, dont le cancer colorectal (CCR),
qui survient dans 100 % des cas chez les patients
ayant une PAF classique. Le traitement préventif
proposé n’est actuellement que chirurgical, car
il n’existe pas de traitement médical curatif. En
effet, seule l’exérèse chirurgicale préventive peut
diminuer (colectomie totale avec anastomose iléorectale [AIR]) ou abolir (coloproctectomie totale
avec anastomose iléoanale [AIA]) le risque de cancer.
Mais cette chirurgie n’est pas anodine ; sa morbidité
n’est pas négligeable, et elle est mutilante, avec des
séquelles non seulement sur la fonction digestive
mais aussi, potentiellement, sur la fonction sexuelle
et reproductrice.
Il n’existe que très peu de données dans la littérature,
et dans tous les cas avec un niveau de preuve relativement faible. Des recommandations concernant
la chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique ont été publiées récemment par
l’Institut national du cancer (INCa) en 2009 (1).
Quand proposer une chirurgie
prophylactique ?
La question posée est de savoir s’il existe des critères
prédictifs de CCR, qui imposeraient indirectement
une chirurgie préventive.
L’âge
* Service de chirurgie digestive,
hôpital Foch, Suresnes.
L'âge de la chirurgie préventive ne fait pas à ce jour
l’objet d’un consensus. Elle est proposée dans la
troisième décade (entre 20 et 30 ans) dans les pays
anglo-saxons et souvent plus tôt en Europe. En fait,
la justification théorique de l’indication chirurgicale
repose sur l’âge moyen de survenue du CCR dans la
PAF. Une étude rétrospective de 1 050 sujets parents
au premier degré de patients atteints de PAF (registre
national du Japon) a montré que l’âge moyen d’apparition d’un CCR était de 41,1 ± 11 ans pour les hommes
et de 38,3 ± 11 ans pour les femmes (2). Le taux
cumulé de prévalence du CCR était supérieur à 1 %
pour les patients âgés de 20 à 24 ans et atteignait
50 % à l’âge de 44 ans. Les auteurs recommandaient
une chirurgie prophylactique dès l’âge de 24 ans. De
plus, parmi 1 764 patients (soit 628 familles) du même
registre japonais, une seconde étude a montré que le
risque de CCR ne devenait très supérieur à celui de la
population générale qu’à partir de l’âge de 20 ans et
qu’il n’y avait aucun décès avant l’âge de 15 ans (3).
La même conclusion est fournie par l’équipe de la
Cleveland Clinic qui a recensé, parmi 26 registres
de PAF (9 en Amérique du Nord, 11 en Europe, 1 en
Israël et 5 en région australe), 14 patients âgés de
moins de 20 ans ayant un CCR invasif, soit 1 cas pour
157 familles ou 1 cas pour 471 patients (4). Parmi eux,
un seul patient était âgé de moins de 15 ans.
En pratique, l’âge de 20 ans semble être raisonnable
pour proposer une chirurgie préventive. Avant cet
âge, 2 critères doivent guider la décision : le grade
de dysplasie et l’aspect de la polypose, incluant la
taille et le nombre des polypes.
Le phénotype
Le phénotype de la polypose colique, c’est-à-dire le
nombre et la taille des polypes, est un critère majeur
dans la décision chirurgicale. Une étude rétrospective
portant sur plus de 300 patients ayant eu une colectomie préventive pour PAF a évalué les facteurs de
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Points forts
»» Le surrisque de cancer colorectal pour les patients porteurs de polypose adénomateuse familiale par
rapport à la population générale est net à partir de l’âge de 20 ans.
»» Le nombre et la taille des polypes sont 2 critères majeurs dans la décision d’une chirurgie préventive.
»» La coloproctectomie totale avec anastomose iléoanale est l’intervention de référence, car elle supprime
le risque de cancer. Elle est recommandée en cas d’atteinte sévère.
»» La colectomie totale avec anastomose iléorectale est recommandée chez les patients ayant une polypose non sévère.
»» Des études récentes semblent montrer tout le bénéfice de l’abord laparoscopique pour l’anastomose
iléoanale, en termes de taux de fertilité.
risque prédictifs de CCR (5). Le taux de cancer sur
les pièces opératoires était de 22 %. En analyse
multivariée, le nombre de polypes et l’âge étaient
des facteurs indépendants prédictifs de la survenue
d’un cancer. Un nombre de polypes supérieur à 1 000
était associé à un risque de CCR multiplié par 2,3.
Dans l’étude de L. Bertario et al., le risque de développer un CCR était multiplié par 4,6 chez les patients
ayant plus de 30 polypes rectaux par rapport à ceux
qui en avaient moins de 10 (6). De plus, J. Church
et al. ont étudié la corrélation entre la sévérité de
la PAF, le risque de cancer après AIR et le nombre
de polypes rectaux (7). Ils ont montré qu’il existait
une corrélation entre le nombre de polypes rectaux
(≤ 5 polypes, entre 6 et 19, ≥ 20), le type de chirurgie
(AIR ou AIA), la sévérité de la maladie et le risque de
cancer. Un nombre inférieur à 5 adénomes rectaux
était prédictif d’une PAF modérée (85 % des cas),
donc avec un risque faible de cancer et de proctectomie secondaire, alors que les patients ayant plus
de 20 polypes avaient un phénotype de PAF sévère
avec un risque élevé de cancer et donc de proctectomie secondaire. La présence de moins de 5 polypes
rectaux était le plus souvent associée à une atteinte
légère. Dans cette présentation clinique, une colectomie préventive avec AIR était proposée ; le risque
de survenue d’un CCR était nul dans les suites de la
colectomie chez 80 patients, sur un suivi médian de
plus de 10 ans. En revanche, pour les patients ayant
plus de 20 polypes rectaux, le taux de proctectomie
était de 50 % dans cette série, et 13 patients sur 37
ont eu une proctectomie, dont 4 pour un cancer.
En pratique, le dépistage endoscopique des polypes
colorectaux détermine la date de la chirurgie préventive ; il est recommandé à partir de 10 ou 12 ans chez
les patients ayant un diagnostic génétique de PAF et
doit être annuel jusqu’à environ 40 ans, âge auquel
l’expressivité de la maladie atteint un niveau proche
de 1. En l’absence d’adénome de plus de 5 mm, à
composant villeux ou en dysplasie de haut grade,
la chirurgie peut être retardée.
Les recommandations de l’INCa
Les recommandations indiquent que l’âge auquel
la chirurgie préventive doit être proposée dépend
du phénotype colorectal (grade C) : vers l’âge de
20 ans, ce qui est le plus fréquent, avant l’âge de
20 ans, si le risque de dégénérescence apparaît élevé
(nombre d’adénomes, taille et degré de dysplasie),
ou plus tardivement – sachant que le risque de CCR
devient significatif après 25 ans –, uniquement si le
nombre de polypes reste limité et que ces polypes
sont petits (< 5 mm) et de dysplasie de bas grade.
Techniques et choix
de la chirurgie prophylactique
Le but de la chirurgie prophylactique est de
supprimer, ou du moins de réduire le risque de CCR.
Deux types d’interventions peuvent être proposés :
la coloproctectomie totale avec AIA et la colectomie
totale avec AIR. Le choix dépend, certes, de la sévérité de l’atteinte de la PAF et de l’âge du patient, l’AIA
apparaissant comme l’intervention de référence ;
mais d’autres facteurs doivent entrer en jeu, tels
que le risque de séquelles fonctionnelles digestives
et génito-urinaires (désir de grossesse) et l’adhésion
du patient.
Coloproctectomie totale
avec anastomose iléoanale
Mots-clés
Polypose
adénomateuse
familiale
Cancer colorectal
Anastomose iléoanale
Anastomose
iléorectale
Highlights
»» The risk of colorectal cancer
for patients with familial
adenomatous polyposis is
crucial at the age of 20 years.
»» N u m b e r a n d s i z e a r e
2 essential factors to decide
or not of prophylactic surgery.
»» Ileal pouch anal anastomosis (IPAA) is the gold standard treatment to suppress
the colorectal cancer risk. This
operation is warranted in case
of severe lesion.
»» Ileorectal anastomosis is
warranted in patients with
moderate polyposis.
»» Recent studies showed the
benefit of laparoscopic IPAA in
terms of postoperative fertility.
Keywords
Familial adenomatous
polyposis
Colorectal cancer
Ileal pouch anal anastomosis
Ileorectal anastomosis
L’AIA avec réservoir iléal en J est l’intervention de
référence, puisqu’elle permet l’exérèse de tout le
côlon et du rectum, supprimant ainsi le risque de
survenue d’un CCR. Mais c’est une intervention
complexe dont la morbidité, de l’ordre de 25 %,
n’est pas négligeable (8).
La dissection du rectum ne devra pas être carcinologique mais au contact du rectum, excepté dans les
cas où il existe une dysplasie de haut grade, un cancer
(sur le côlon ou sur le rectum), un adénome de plus
de 3 cm et un âge du patient supérieur à 30 ans.
L’AIA peut être réalisée manuellement ou mécaniquement. Les résultats d’une méta-analyse (9)
montrent que l’AIA mécanique donne un meilleur
résultat fonctionnel avec significativement moins de
souillures nocturnes (OR = 2,7 ; p < 0,0001) et moins
d’utilisation de protections (OR = 4,1 ; p = 0,007). Il
n’y avait pas de différence concernant le nombre de
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selles quotidiennes ni le recours aux ralentisseurs
du transit. Par ailleurs, dans cette revue où étaient
aussi inclus des patients porteurs d’une rectocolite
hémorragique, le risque de dysplasie au niveau de
la muqueuse transitionnelle était identique.
Nous avons montré la faisabilité de la réalisation
de l’AIA par laparoscopie. Dans une étude prospective portant sur 82 patients, le taux de conversion
en chirurgie ouverte était de 11 %, avec un taux de
fistule anastomotique clinique de 10 % et un taux
de réopération de 6 % (10).
Colectomie totale
avec anastomose iléorectale
Comparée à l’AIA, l’AIR est une intervention plus
simple, techniquement, qui peut aussi être réalisée
par voie laparoscopique avec une faible morbidité et
une durée d’hospitalisation de l’ordre de 1 semaine
avec une reprise des activités rapide, ce qui est un
élément important pour les jeunes patients scolarisés. Le plus souvent, elle ne nécessite pas d’iléostomie temporaire de protection.
La fonction digestive est en général satisfaisante,
avec cependant un risque de selles fréquentes (plus
de 5 par jour) et impérieuses dans 10 % des cas.
Ainsi, la conservation de la charnière rectosigmoïdienne est souhaitable, et il s’agit donc plutôt d’une
anastomose sur le bas sigmoïde, cela permettant
de réduire le risque fonctionnel (11).
Le problème est que ce type de chirurgie impose une
surveillance régulière, annuelle, du fait du risque
de CCR sur le moignon rectal. A. Sinha et al. ont
montré, parmi 427 patients opérés d’une AIR pour
PAF, un taux de 11 % de cancer sur le moignon rectal
(12). Les facteurs prédictifs de survenue d’un cancer
étaient un nombre de polypes rectaux supérieur à 20,
une mutation du gène APC, un nombre de polypes
coliques supérieur à 500 et une chirurgie initiale
réalisée avant l’âge de 25 ans. Mais la surveillance
régulière endoscopique ne permet pas d’annuler le
risque de cancer rectal après AIR. En effet, une équipe
a montré que le risque de cancer était de 12,5 % à
l’âge de 65 ans et que plus des 3/4 des patients
avaient eu dans l’année précédente une endoscopie
considérée comme normale (13).
Choix entre AIA et AIR
◆◆ Risque de cancer
Il est évident qu’après une AIR, il persiste un risque de
cancer sur le moignon, qui varie, dans la littérature,
Exacerbations de l’hépatite Exacerbations de la maladie au cours du traitement* Si cirrhose : risque plus important de décompensation hépatique suite à exacerbation de l’hépatite:
surveillance étroite pendant le traitement. Exacerbations de la maladie après l’arrêt du traitement* Fonction hépatique surveillée régulièrement tant au plan clinique que biologique
pendant au moins 6 mois après l’arrêt du traitement contre l’hépatite B. Si nécessaire, reprise du traitement contre l’hépatite B. Patients atteints d’une maladie hépatique avancée
ou de cirrhose : arrêt du traitement non recommandé car une exacerbation de l’hépatite post-traitement pourrait entraîner une décompensation hépatique. Les exacerbations de la
maladie hépatique sont particulièrement graves et peuvent même s’avérer fatales chez les patients atteints d’une maladie hépatique décompensée. Co-infection par l’hépatite C ou
D*. Co-infection par le VIH 1 et l’hépatite B * Acidose lactique, associée habituellement à une stéatose hépatique et observée lors de traitements par les analogues nucléosidiques.
Le risque d’apparition d’une acidose lactique, effet de classe des analogues nucléosidiques, lors du traitement par le Viread, est faible mais cependant non exclu. Symptômes
précoces (hyperlactatémie symptomatique) : troubles digestifs bénins (nausées, vomissements et douleurs abdominales), sensation de malaise général, perte d’appétit, perte de
poids, symptômes respiratoires (respiration rapide et/ou profonde) ou neurologiques (incluant un déficit moteur). Interruption du traitement par analogues nucléosidiques en cas
d’hyperlactatémie symptomatique et d’acidose métabolique/lactique, d’une hépatomégalie évolutive ou d’une élévation rapide des transaminases. Administration avec une prudence
particulière chez tous les patients (notamment les femmes obèses) ayant une hépatomégalie, une hépatite ou tout autre facteur de risque connu d’atteinte hépatique et de stéatose
hépatique (y compris certains médicaments ou l’alcool). Patients co-infectés par le virus de l’hépatite C et traités par un interféron alpha et la ribavirine : particulièrement exposés.
Patients à risque élevé : surveillance étroite. Lipodystrophie* Dysfonctionnement mitochondrial * Syndrome de restauration immunitaire* Ostéonécrose* Chez la personne âgée*
Excipients à effet notoire* Lactose Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions. Utilisation concomitante non recommandée* Autres interactions*.
Etudes menées avec d’autres médicaments Fertilité, grossesse et allaitement Grossesse* Allaitement* Fertilité* Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser
des machines* Effets indésirables Résumé du profil de sécurité d’emploi* De rares cas d’effets indésirables de type atteinte rénale, insuffisance rénale et tubulopathie rénale
proximale (y compris syndrome de Fanconi), entraînant parfois des anomalies osseuses (pouvant dans de rares cas favoriser la survenue de fractures), ont été rapportés chez des
patients recevant Viread. Il est recommandé de surveiller la fonction rénale chez les patients recevant Viread. Des effets indésirables, le plus souvent légers, associés à Viread sont
attendus chez environ un quart des patients traités. Lors des études cliniques chez les patients infectés par le VHB, l’effet indésirable survenu le plus fréquemment sous Viread a été
la nausée (5,4%). Une exacerbation aiguë de l’hépatite a été rapportée chez des patients sous traitement ainsi que chez des patients ayant arrêté le traitement contre l’hépatite B.
Description de certains effets indésirables particuliers* Autre(s) population(s) particulière(s)* Surdosage* PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Propriétés pharmacodynamiques*
Classe pharmacothérapeutique : Antiviraux à usage systémique ; inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse, code ATC : J05AF07 Mécanisme d’action
et effets pharmacodynamiques* Efficacité et sécurité cliniques* Population pédiatrique* Propriétés pharmacocinétiques Absorption* Distribution* Biotransformation* Elimination*
Linéarité/non-linéarité* Age* Sexe* Origine ethnique* Population pédiatrique* Insuffisance rénale* Insuffisance hépatique* Pharmacocinétique intracellulaire* Données de sécurité
précliniques*. DONNEES PHARMACEUTIQUES* Durée de conservation 5 ans. Précautions particulières de conservation*. Nature et contenu de l’emballage extérieur*
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Gilead Sciences International Limited Cambridge CB21 6GT Royaume-Uni. Représentant local : Gilead Sciences, 65
quai Geroges Gorse, 92100 Boulogne Billancourt. Tél : 01.46.09.41.00 NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE EU/1/01/200/001; CIP N° 3400935850010
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I - Prescription Initiale Hospitalière annuelle. Prix public : 365,64€ (CTJ : 12,19€) - Remb. Séc. Soc. 100% - Coll. –
Rétrocession - Indication chez l’adolescent non remboursable à la date du 30 septembre 2013 (demande d’admission en cours). DATE DE PREMIERE AUTORISATION 5 février 2002 /
DATE DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION 14 décembre 2011 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE 30 mai 2013
*Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu
VIR/FR/13-03//1101a - Visa ANSM : 13/04/67279692/PM/003
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DOSSIER
Polypose adénomateuse
familiale
F rédéric Bretagnol déclare ne pas
avoir de liens d’intérêts.
Chirurgie colorectale prophylactique
de 13 à 59 % sur 25 ans de suivi. Ce risque dépend
surtout de la durée d’évolution de la maladie.
J. Church et al. (14) ont étudié le risque de cancer
et de proctectomie complémentaire après AIR
chez 213 patients. Ces derniers étaient classés en
3 groupes : groupe 1 : ≤ 5 polypes rectaux ; groupe 2 :
entre 6 et 19 polypes ; groupe 3 : ≥ 20 polypes. Le
risque de cancer et de proctectomie était respectivement de 0 à 6 %, 4 à 5 % et 10 à 35 %. Il y avait
une différence significative entre les groupes 1 et 2
pour le risque de cancer (p = 0,006) et pour le risque
de proctectomie (p = 0,02).
La survenue d’un cancer après AIA développée sur la
muqueuse transitionnelle est exceptionnelle. Moins
de 10 cas ont été publiés, également répartis entre
AIA mécanique et manuelle.
Aucune étude n’a comparé l’AIA et l’AIR dans la littérature. Une méta-analyse a rapporté les résultats
de 12 études comparant l’AIR (462 patients) à l’AIA
(535 patients) pour PAF (15). Avec un recul moyen
de 3 ans, le risque de cancer rectal était nul après AIA
et il était de 5,5 % après AIR.
Mais la survenue d’adénomes dans le canal anal
après AIA, qu’elle soit manuelle ou mécanique, a
été rapportée. Une étude a montré, chez 60 patients
avec AIA, que l’incidence des polypes du réservoir
était de 57 % (n = 32) [16]. Cette survenue était
corrélée à l’âge des patients ainsi qu’à la durée d’évo-
lution après la chirurgie mais non à la sévérité de
l’atteinte colorectale initiale.
Les recommandations permettent de proposer
une AIR aux patients ayant une PAF avec moins
de 1 000 polypes coliques et moins de 5 polypes
rectaux, sous réserve qu’une surveillance régulière
du moignon rectal soit assurée.
◆◆ Fertilité
Le risque d’infertilité doit être exposé aux patientes
avant la réalisation d’une AIA ; en cas d’AIR, le risque est
négligeable. En effet, la coloproctectomie totale pourrait provoquer une obstruction complète unilatérale ou
bilatérale des trompes, ce qui expliquerait la baisse de la
fertilité après une AIA. Pourtant, 2 études très récentes
ont montré que l’abord laparoscopique pourrait réduire
le risque d’infertilité (17, 18). Une première étude prospective hollandaise et belge (17) incluant 179 patients a
comparé la fertilité après AIA laparoscopique (n = 112)
et AIA par laparotomie (n = 67). Les auteurs ont montré
que le taux de grossesse était significativement plus
élevé chez les patientes opérées par laparoscopie. Dans
une seconde étude (18), les auteurs ont montré que le
taux d’infertilité parmi 63 patientes ayant eu une AIA
laparoscopique était de 27 %, sans différence significative avec un groupe contrôle de patientes ayant subi
une appendicectomie laparoscopique (90 versus 86 %
à 3 ans ; p = 0,037).
■
Références bibliographies
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