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Fiche de liaison
Nom et signature de l’IDE ..............................................................................................................................................................................................
Equipe infirmiers libéraux
Nom, Prénom ...................................................................................................................................................................................
Téléphone ////
Nom, Prénom ...................................................................................................................................................................................
Téléphone ////
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Patient
Nom, Prénom ...................................................................................................................................................................................
Téléphone ////
Date de la prise en charge .............................................................................................................................
Nom de l’hôpital ......................................................................................................................................................................
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Fiche à rapporter à chaque
consultation ou hospitalisation
Date / / Motif de la prise en charge IDE :
pansement injection perfusion douleur préciser ...............................................................................................................................................................................................................
Type de pansement .............................................................................................................................................................................................................................................
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Observations particulières concernant le pansement
Protocole ou recommandations
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Douleur due au soin autre
EVAENEVS
Le / / Score
Autre traitements ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Autres observations ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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Localisation du pansement
Localisation de la douleur
Echelle d’évaluation utilisée (cochez la case correspondante)
de l’IDE Libéral