CNCHG 21/22 novembre 2008

CNCHG 21/22 novembre 2008
Pourquoi changer nos
habitudes?
Goût du changement…
Goût de l’exotisme…
Nouveau défit…
Ou véritable avancée…
Faisabilité
Expérience Européenne
• 1.457 Patient (43% de la totalité), Échec de ponction 2,4%
• 1.492 (98%) succès d’intervention, 1,3% complication cardiaque
majeure
• Stents : 99% de succès, 11% de pose multiple
• Rotablator : 42 patients, avec des fraises de 1,25 ou 1,5 mm
• 3 patients (0,2%) ont eu recours à une réparation chirurgicale
pour faux anévrysme ou fistule artério-veineuse
• Coût moyen 67% d’une procédure par voie fémorale
Fajadet: J Invasive Cardiol 8(suppl D)13D, 1996
Faisabilité
Complication locale la plus fréquente :
l’occlusion de l’atère radiale
Souvent peu ou pas sympotomatique
2 à 5% des procédures avec 50% de recanalisation à 1 mois
Heintzen MP, Herz. 1998;23:4
Saito S, et al.Catheter CardiovascInterv.1999 ;46:37
Jang-Young Kim,etal.YonseiMedical J.2005;46:503
Dépend de la taille du cathéter :J I interv Cardiol 2000,15:343
8F : 14.3%
7F : 6.52%
6F : 0.43%
Faisabilité
MACE
J Am Coll Cardiol 2004;44:349 –56
Faisabilité
Complication au point de ponction
J Am Coll Cardiol 2004;44:349 –56
Confort pour le patient
Cooper et al/ Am Heart J 138/430, 1999
Confort pour le patient
200 patients : voie radiale vs
fémorale
•
Alitement 10,4 / 3,6 h
(p<0,0001)
•
Moins inconfort avec
amélioration à la mobilité
•
Nette préférence pour l’accès
radial (p<0,0001)
•
Diminution du coût : 2.299$
vs 2.010$ (p<0,0001)
Cooper et al/ Am Heart J 138/430, 1999
Nette
préférence
Pour le voie
radiale
Pas de
préférence
Nette
préférence
Pour le
voie
fémorale
Sujets âgés
Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004
Sujets âgés
Suivi coronarien
Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004
Sujets âgés
Résultats
Louvard et al, OCTOPLUS study: Am J Cardiol, 2004
IDM en urgence
213 pts dans les 12h suivant la douleur
56 pts non éligibles
157 pts randomisés
80 Radiales
77 Fémorales
8 pts : artère responsable de petit calibre
77 inclus dans le groupe Radiale
TEMPURA Saito et al: CCI, 2003
72 inclus dans le groupe Fémorale
IDM en urgence
Taux de succès : Radiale 96,6% vs Fémorale 97,1%)
MACE : récidive IDM, nécessité de nouvelle revascularisation sur le même site, Mort cardiaque au cours de l’hospitalisation et à 9 mois
TEMPURA Saito et al: CCI, 2003
IDM en urgence
Radiale
Fémorale
Jours
TEMPURA Saito et al: CCI, 2003
Sujets obèses
Etude rétrospective
5.234 pts
de Janvier 2002 à
Juillet 2003
Cox et al:Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1174-7
Sujets obèses
Cox et al:Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1174-7
Sujets obèses
Complications
Complications vasculaires
vasculaires
Cox et al:Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1174-7
Sujets obèses
∆ = 60%
P=0,048
∆ = 80%
P=0,040
Cox et al:Am J Cardiol. 2004 Nov 1;94(9):1174-7
Le risque hémorragique
39.386 ACT
de Janvier 1999 à
Décembre 2005
311 PAC dans les 10 j.
fémorale 219
Radiale 90
brachiale 2
7.994 radiale
Transfusés 110 (1.4%)
Mortalité à 1 an 26
(23.6%)
M.O.R.T.A.L Study
31.001 fémorale
43 brachiale
non transfusés
7.884 (98.6%)
Transfusés 868 (2.8%)
non transfusés
30.133 (97.2%)
Mortalité à 1 an 200
(2,5%)
Mortalité à 1 an 196
(22.6%)
Mortalité à 1 an 1.029
(3.4%)
Le risque hémorragique
• Facteurs prédisposants :
• Age,
• Sexe,
• Procédure en urgence,
• ATCD de revascularisation,
• diabète + Insuffisance Rénale
M.O.R.T.A.L Study
Le risque hémorragique
M.O.R.T.A.L Study
Réduction du risque
hémorragique
Méta-analyse canadienne récente
21 Etudes inclues : 5.600 patients
Saignement majeur défini comme
Hémorragie mortelle
Hémorragie intra-cranienne
Saignement associé à une chute de l’Hb nécessitant soit une
transfusion, soit une intervention chirurgicale
Réduction du risque
hémorragique
Méta-analyse canadienne récente
La voie radiale diminue de 73% le risque de saignement majeur
Mais augmentation de 3 min du temps de procédure (statistiquement significatif),
cette différence se réduit avec l’expérience de l’opérateur
Facteurs limitants
Sélection des patients :
Test d’Allen ou oxymétrique
Diamètre de la radiale (écho-doppler)
Jeune (+ de spasme, intérêt de l’anesthésie)
Femme (artère plus petite, + de spasme)
Particularités anatomiques
Précautions particulières :
Prévention du spasme
Prévention de la thrombose
Echange sur guide
Sondes dédiées
Abord droit/gauche
Expérience du CH Aix en
Pce
Début de l’utilisation de la voie radiale : septembre 2005
3 opérateurs : 1 seul expérimenté pour cette voie
Pas d’anesthésiste
Test d’Allen ou oxymétrique systématique
Prévention du spasme : 1 à 2 mg d’Isoptine dans
l’introducteur radial en début de procédure
Pas de prévention de le thrombose
Expérience du CH Aix en
Pce
Expérience du CH Aix en
Pce
Opérateur 1 *
Opérateur 2
Opérateur 3
* Opérateur ayant une expérience de la voie radiale avant septembre 2005
) DE LA VOIE FEMORALE A LA VOIE RADIALE POUR LE
CATHETERISME CARDIAQUE
Debeuret C1, Felix D1, Boulain L2, Rahal Y2, Jouve B2, Chaudoreille M-M1.
1- Service Pharmacie, 2- Service de Cardiologie - Centre Hospitalier du Pays d’Aix (CHPA)
•
•
Bilan financier après 6 mois de mise en place : (De Novembre 2005 à Avril 2006)
Une économie de 14 550 euros a pu être générée par la moindre utilisation des systèmes de fermeture
percutanée pour la voie fémorale.
) DE LA VOIE FEMORALE A LA VOIE RADIALE POUR LE
CATHETERISME CARDIAQUE
Debeuret C1, Felix D1, Boulain L2, Rahal Y2, Jouve B2, Chaudoreille M-M1.
1- Service Pharmacie, 2- Service de Cardiologie - Centre Hospitalier du Pays d’Aix (CHPA)
• Cette étude a confirmer l’intérêt de cette nouvelle voie d’abord
même si celle-ci ne peut se substituer complètement à la voie
fémorale.
• Des difficultés sont encore rencontrées dans l’accès aux coronaires
par cette voie. Dans certaines coronarographies difficiles un cathéter
guide d’angioplastie a été utilisée (surcoût d’environ 40 euros pour
l’examen). Actuellement (1 an de recul), la technique est mieux
maîtrisée et ce cathéter guide n’est plus utilisé.
• La procédure par voie radiale est en générale un peu plus longue en
raison de cette difficulté d’accès.
• Cette voie a généré l’introduction de nouvelles références et donc
une immobilisation de stocks mais largement compensée par les
économies globalement engendrées tout en apportant un réel
bénéfice au patient et au cardiologue.
Expérience du CH Aix en
Pce
Résultats : (pas de données statistiques)
Diminution du risque hémorragique
Diminution du coût
Amélioration du confort des patients (demande des patients)
Sortie le jour même pour les coronarographies
Lever plus tôt, le jour même sauf phase aigue
Après une courbe d’apprentissage, la gestion de la
procédure est similaire à la voie fémorale.
Quelques complications locales sans conséquence
Conclusion
La voie radiale peut être l’accès prioritaire pour les examens
angiographiques.
Diminue les complications hémorragiques
Améliore le confort du patient
Diminue le coût des procédures
Les complications locales sont rares et souvent sans
conséquence
Mais
Elle n’élimine pas complètement la voie fémorale
Nécessite une courbe d’apprentissage
2 limitations : configuration anatomique particulière et
diamètre de l’artère