UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES L’artère sacrale médiane Par Azéma Laure LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES L’artère sacrale médiane Par Azéma Laure LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 REMERCIEMENTS A Messieurs les Professeurs J. Le Borgne, J-M. Rogez, R. Robert et O. Armstrong pour leur enseignement d’anatomie. A Monsieur le Professeur J. Leborgne pour ses précieux conseils et sa disponibilité autant dans son service qu’au laboratoire d’anatomie. A Monsieur le Docteur C. Perret pour la mise à disposition de ses documents radiologiques. A Messieurs Y. Blin et S. Lagier pour leurs conseils techniques avisés et leur bonne humeur. 3 SOMMAIRE INTRODUCTION… … … … … … … … … … … … 5 I. RAPPELS ANATOMIQUES… … … … … … … … 6 II. MATERIELS ET METHODES… … … … … … … 9 III. RESULTATS… … … … … … … … … … … … 11 1. Description de l’origine de l’artère sacrale médiane 2. Description du trajet 3. Description des branches collatérales 4. Description des rapports veineux 5. Description des rapports nerveux 6. Description radiologique IV. DISCUSSION… … … … … … … … … … … 27 V. CONCLUSION… … … … … … … … … … … 31 VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES… … … 32 4 INTRODUCTION L’artère sacrale médiane ou artère sacralis mediana, artère qui chez les animaux qui ont une queue est assez volumineuse et qui peut être considérée comme la continuation de l’aorte, est rudimentaire chez l’homme. Elle représente un véritable reliquat embryonnaire, prolongeant l’aorte vers l’extrémité caudale de l’organisme. Son étude bibliographique, ainsi que les dissections réalisées vont mettre en évidence son origine, son trajet, ses branches et anastomoses ainsi que ses rapports anatomiques. Une des hypothèses de départ est la présence d’anastomoses avec l’artère rectale supérieure à la face postérieure du rectum. .Vue antérieure du confluant aortico-cave d’après A. Bouchet 1. veine cave inférieure. 2. artère iliaque primitive droite. 3. artère iliaque externe droite. 4. artère iliaque interne droite. 5. artère sacrale latérale. 6. 4ème trou sacré antérieur. 7. glande coccygienne. 8. muscle recto-coccygien. 9. ligament sacro-coccygien antérieur. 10. vaisseaux sacrées moyens. 11.triangle inter-ilio-aortique 12. Aorte abdominale 5 RAPPELS ANATOMIQUES L’artère sacrale médiane est une artère grêle, impaire, qui naît à la face postérieure de l’aorte abdominale au-dessus de sa bifurcation et qui chemine sur la face antérieure du sacro- coccyx dans la loge rétro-rectale. La loge rétro-rectale est limitée par : • En arrière : la face antérieure du sacro-coccyx, dans l’espace compris entre les trous sacrés antérieurs droit et gauche. • En avant : la face postérieure du rectum. • Latéralement : l’aponévrose sacro- recto-génito- pubienne. • En bas : les muscles releveurs de l’anus. Cette loge communique avec la région rétro- péritonéale médiane par laquelle arrivent les pédicules vasculaires et le plexus sympathique. Vue supérieure du pelvis montrant l’espace rétrorectal ( rectum récliné en avant) D’après A. Bouchet 1. racine sacré. 2. canal sacré. 3. artère sacrale médiane. 4. fascia présacré. 5. sacrum. 6. artère iliaque interne. os ilique sectionné. 7. cavité cotyloïdienne. 8. gouttière latéro-rectale. 9. ampoule rectale. 10. artère rectale supérieure. 11. muscle releveur de l’anus. 12. muscle obturateur interne. 13. feuillet latéro-rectal. 14. espace rétro-rectal. 15. tente de l’artère rectale moyenne. 6 1. Origine et trajet Elle naît à la face postérieure de l’aorte, juste au-dessus de sa bifurcation au niveau de L4. Au niveau du promontoire, elle passe derrière la veine iliaque commune gauche. Elle descend le long des vertèbres lombaires L4 et L5, puis celle du sacrum et du coccyx dans l’espace pré sacral, derrière le fascia présacré. Elle se termine au niveau coccygien dans le glomus coccygien ou ganglion de Luschka. 2. Branches collatérales De chaque côté, elle donne des branches collatérales : - La 5ème artère lombaire ou lombaire ima qui croise derrière les vaisseaux iliaques primitifs. Elle irrigue le sacrum et le muscle iliaque. - Les branches sacrales transversales : au nombre de quatre, elles s’anastomosent avec les artères sacrées latérales. - Les branches musculaires destinées aux muscles coccygiens. - Les branches rectales destinées à la face postérieure du rectum. 3. Rapports a. artériel L’artère sacrale médiane a des rapports privilégiés avec les artères sacrales latérales. Au nombre de deux de chaque côté, elles naissent du tronc postérieur de l’artère iliaque interne. L’artère sacrale latérale supérieure se dirige vers le premier foramen sacral pelvien. Elle y pénètre et donne deux rameaux, un spinal et un dorsal. L’artère sacrale latérale inférieure est plus volumineuse. Elle croise le plexus sacré descendant verticalement le long des foramens sacraux.en direction du coccyx. Elle donne des branches pour les 2ème, 3ème, et 4ème foramens sacraux. Les artères sacrales médiane et latérale s’anastomosent par des branches transversales au niveau de chaque foramen sacré. 7 b. veineux La veine sacrale médiane est satellite de l’artère. On la décrit double devant le sacrum, de chaque côté de l’artère puis unique au niveau du promontoire. Elle se jette dans la veine iliaque commune gauche. Elle s’anastomose en échelle avec les veines sacrales latérales, souvent plexiformes. Ces veines constituent le plexus veineux sacral. c. nerveux L’artère a des rapports intimes avec deux formations sympathiques destinées aux viscères pelviens. - Le plexus hypogastrique supérieur, lame nerveuse le plus souvent étalée plexiforme (80%) parfois tronculaire, situé en avant de L5 et du promontoire, entre les vaisseaux iliaques communs. - La chaîne sympathique sacrée avec ses ganglions, sur la face antérieure du sacrum, en dedans des trous sacrés antérieurs. Au niveau des ses anastomoses avec les artères sacrales latérales, l’artère sacrale médiane passe devant les branches antérieures de S1, S2, S3 et S4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. D’après P. Kamina 8 n. splanchnique lombaire ganglion sympathique lombaire plexus hypogastrique supérieur n. hypogastrique gauche ganglion sympathique pevien n. sciatique uretère gauche nn. splanchniques pelviens plexus hypogastriqe inférieur n. pudendal trompe utérine droite ovaire droit n. obturateur lig. rond utérus vessie urètre vagin nn. vaginaux MATERIEL ET METHODES A. MATERIEL 1. Instruments de dissection : - Manche de bistouri n°4 et lame n°23 - Manche de bistouri n°3 et lame n°15 - Pinces à disséquer avec et sans griffes - Ciseaux - Pinces à clamper - Instruments de microchirurgie - Curette - Scie - Marteau - Burin 2. Pièces anatomiques : L’étude a été menée sur 4 sujets adultes : • sujet féminin formolé, âgé de 84 ans • sujet féminin frais âgé de 84 ans • sujet féminin frais de 87 ans •sujet féminin frais de 100 ans 9 B. METHODE Seul le premier sujet n’a pas été injecté. Pour son étude, nous avons réalisé une laparotomie médiane xypho-pubienne associée à une incision le long des ligaments inguinaux. Les viscères ont été réclinées afin de dégager le rachis lombaire et les vaisseaux rétro péritonéaux. Nous avons sectionné le colon sigmoïde, afin de scier la colonne vertébrale au niveau de L4. Les deux membres inférieurs ont été retirés après luxation des têtes fémorales. Afin d’accéder de façon aisée à la face antérieure du sacrum, le bassin a été écarté après section de la symphyse pubienne, luxation bilatérale de l’articulation sacro-iliaque avec section des ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral. Nous avons utilisé la technique chirurgicale d’exérèse du méso rectum pour accéder à la face antérieure du sacrum. Après avoir sectionné les attaches latérales rectales, la progression s’est fait dans le plan qui sépare le feuillet viscéral ou fascia recti en avant, du feuillet pariétal ou fascia présacré en arrière. Ce geste s’est accompagné d’une faible traction afin de ne pas léser les structures vasculo-nerveuses à étudier et permettant ainsi une éviscération non traumatisante du bassin. Les 3 autres sujets ont été injectés. Le mode de prélèvement a été similaire hormis l’accès à la face antérieure du sacrum. Les branches supérieure et inférieure du pubis ont été sectionnées à la scie, puis enlevées avec les éléments génito- urinaires. Le rectum a été laissé en place au début, puis mobilisé durant la dissection. Pour le sujet n°2, nous avons scié secondairement le corps de l’ischiun et de l’ilium droit afin de se donner du jour. L’injection a été réalisée avec du latex néoprène 671, coloré en rouge. Pour les sujet n° 2 et 3, les artères iliaques communes et les 4èmes artères lombaires ont été ligaturées et l’injection faite dans l’aorte. L’injection du sujet n°3 a été partielle sur les 4 premiers cm. Pour le sujet n°4, étant donné la présence d’une volumineuse plaque athéromateuse postérieure obstruant l’origine de l’artère sacrale médiane, celle ci a été injectée directement. Cette injection s’est soldée par un échec technique du fait d’une artère grêle a priori thrombosée. 10 RESULTATS 1. Description de l’origine et de la portion proximale de l’artère sacrale médiane : La naissance de l’artère se situe sur la face postérieure de l’aorte abdominale, juste avant la bifurcation. Les dissections ont permis de mettre en évidence une naissance située au niveau de L4 chez les 4 sujets, mais des variations notables sur les premiers centimètres. Les sujet n°3 et 4 présentaient une disposition classique telle qu’elle est décrite dans la littérature, avec naissance de chaque côté à 3 cm de l’origine, de façon symétrique, d’une artère lombaire de calibre comparable. (Photos n°1 et 2) Le sujet n°2 présentait une disposition comparable mais avec une nette asymétrie de calibre d’une artère droite volumineuse. La dissection du sujet n°1 nous a laissé perplexe: l’artère sacrale médiane semble naître de la dernière lombaire gauche, à 3 cm de son origine à la face postérieure de l’aorte, ceci du fait d’une disparité de calibre importante et d’une surtout d’une courbure particulière de la lombaire gauche. La 5ème lombaire droite, moins volumineuse naît de l’artère sacrale médiane. (photo n°3). 11 ventral Photo 1. Sujet n°3 crânial Vue latérale gauche. Aorte réclinée en avant. Aorte abdominale 5ème artère lombaire droite Artère sacrale médiane 5ème artère lombaire gauche Vertèbre L4 12 crânial Photo 2. Sujet n°3 gauche Vue antérieure de la portion proximale après section à l’origine de l’artère sacrale médiane Aorte réclinée en avant. Muscle psoas droit Artère sacrale médiane 5ème artère lombaire droite 5ème artère lombaire gauche Vertèbre L5 13 crânial Photo 3 sujet n°1 gauche Vue antérieure de la bifurcation aortique. Veine iliaque commune gauche réclinée. Aorte Veine cave inférieure Artère iliaque commune gauche Veine iliaque commune gauche réclinée 5ème artère lombaire gauche 5ème artère lombaire droite Artère sacrale médiane Artère iliaque commune droite Veine sacrale médiane Vertèbre L5 14 2. Trajet de l’artère sacrale médiane : Les différentes dissections ont pu mettre en évidence son cheminement derrière la veine iliaque commune gauche et la veine sacrale médiane au niveau du promontoire puis sur la face antérieure du sacrum et du coccyx entre les deux colonnes des foramens sacrés, soit médial pour le sujet n°2, soit paramédial gauche pour le sujet n°1, soit franchement latéral pour le sujet n°3. A noter que ce dernier présentait une déformation du bassin crânial Photo 4. sujet n°2 gauche Vue antérieure au niveau du promontoire Artère iliaque commune droite Artère iliaque commune gauche Veine iliaque commune gauche Artère sacrale médiane Veine sacrale médiane 15 Photo 5 Sujet n°1 crânial Trajet de l’artère sacrale médiane. Veine iliaque commune gauche sectionnée gauche 1er foramen sacré Racine S1 Veine iliaque interne gauche Artère sacrale latérale Artère iliaque interne droite Artère sacrale médiane Muscle piriforme Muscle ischio-coccygien 16 La terminaison de l’artère sacrale médiane n’a pu être étudiée par raisons techniques ( échec d’injection ) que chez les sujets n°1 et 2. Elle se fait au niveau du coccyx, où l’artère se divise en 3 chez le sujet n°2 pour donner des branches terminales destinées aux muscles coccygiens : muscles ischio-coccygien, et rectococcygien. Photo 6 sujet n°1 Terminaison de l’artère sacrale médiane au niveau de coccyx Artère sacrale médiane Veine sacrale médiane Muscle ischiococcygien Muscle rectococcygien crânial gauche 17 2. Description des branches collatérales : Chez les sujets étudiés, on distingue 4 types de branches collatérales : • La 5ème lombaire ou lombaire ima. • Les branches destinées au fascia présacral, satellite du plexus hypogastrique supérieur, visualisées uniquement chez le sujet n°2. • Les branches sacrales latérales qui s’anastomosent avec les artères sacrales latérales. • Les branches musculaires. a. La branche lombaire : Son origine a été décrite dans le chapitre précédent. Elle chemine horizontalement à la face antérieure de L5, et passe sous l’arcade fibreuse du muscle psoas. Chez sujet n°3 on remarque des branches collatérales s’anastomosant avec une branche descendante de l’artère lombaire sus-jacente et une branche provenant de l’artère circonflexe iliaque profonde. Nous n’avons pas mis en évidence d’anastomose avec l’artère ilio-lombaire. ventral Photo 7 Sujet n°3 caudal Vue latérale de la 5ème artère lombaire droite Vertébre L5 Artère lombaire Artère lombaire Veine cave inférieure réclinée Artère circonflexe iliaque profonde 18 b. Branches à destinées du fascia présacré : Une branche antérieure naissant juste après le passage de l’artère sacrale médiane derrière la veine sacrame médiane a été montrée dans chez un seul sujet. Cette branche se divise rapidement donnant des collatérales cheminant à la face postérieure du fascia pré sacré, en satellite avec le plexus hypogastrique supérieur de chaque côté. On a individualisé ici une forme tronculaire de ce plexus. Photo 8 sujet n°2 crânial gauche Veine iliaque primitive gauche Veine sacrale médiane Branche antérieure de l’artère sacrale médiane Plexus hypogastrique supérieur Fascia présacré récliné 19 ventral Photo 9 Sujet n°2 caudal Branche de l’artère sacrale médiane Artère sacrale médiane Nerf hypogastrique gauche Fascia présacré 20 c. Branches sacrales transversales : Ces branches ont été observées essentiellement chez le sujet n°2. Pour le premier et le troisième sujets , elles étaient trop fragiles et lésées durant la dissection. Nous avons identifié 4 branches, unique ou double, symétriques de part et d’autre de l’artère. Ces branches s’anastomosent au niveau de chaque trou sacré avec l’artère sacrale latérale supérieure pour la première branche, et inférieure pour les trois autres. Photo 10 sujet n°2 crânial gauche Artère iliaque interne Artère sacrale latérale supérieure Artère sacrale médiane Artère glutéale supérieure Racine S1 Branches sacrales transversales Artère sacrale latérale inférieure Racine S2 21 d. branches collatérales à destinée musculaire : En dehors des branches terminales que nous avons précédemment décrites, nous avons observé dans une des dissections, de fines branches vascularisant le muscle piriforme, en association avec l’artère sacrale latérale. crânial Photo 11 Sujet n°2 gauche Racine S2 Artère sacrale latérale inférieure Muscle piriforme Branches à destinée musculaire Racine S3 Artère sacrale médiane 22 4. Description des rapports veineux : Nous avons eu des difficultés pour disséquer les éléments veineux extrêmement fragiles. Chez le sujet n°3, qui présente une artère sacrale médiane grêle, déviée vers la droite, du fait d’une déformation du bassin, la veine sacrale médiane n’a pas était individualisée. On a observait de volumineuses veines sacrales latérales, se jetant dans la veine iliaque primitive gauche. Les collatérales entre les deux veines passent derrière l’artère sacrale médiane. crânial gauche les Veine sacrale latérale Veine iliaque commune gauche Veine sacrale Artère sacrale médiane Veine sacrale latérale gauche Veine sacrale latérale Artère sacrale médiane 23 5.Description des rapports nerveux : En plus des rapports avec le plexus hypogastrique supérieur et les racines nerveuses émergeant des foramens sacrés, nous avons observé des rapports avec la chaîne sympathique sacrée qui descend latéralement de chaque côté de l’artère. Sur nos dissections, les branches sacrales transversales passent en arrière de cette chaîne. Photo 13 Sujet n°2 ventral Vue de la chaîne sympathique pelvienne crânial Photo Chaîne sympathique sacrée Veine iliaque interne droite Branches transversales Artère sacrale latérale Artère sacrale médiane 24 6. Description radiologique : L’artère sacrale médiane est facilement visualisée en imagerie conventionnelle (artériographie et tomodensitométrie). La première artériographie montre une artère grêle. Cette imagerie met en évidence une anastomose entre la lombaire droite la plus distale, qui naît vraisemblablement de l’artère sacrale médiane, avec la première branche de l’artère iliaque interne, qui correspond à l’artère ilio-lombaire. Artère lombaire Aorte Artère iliaque commune Artère iliolombaire Artère sacrale médiane Artère iliaque interne Artère iliaque externe 25 Au cours de cette artériographie, l’artère sacrale médiane a été directement cathéterisée. Cet examen permet d’apprécier les anastomoses avec les artères sacrales latérales. Anastomoses Artères sacrales latérales Artère sacrale médiane 26 DISCUSSION Notre discussion va porter sur trois points distincts qui nous semblent importants : • Une comparaison des résultats des dissections réalisées avec les données bibliographiques. • Une évaluation de l’implication de cette artère dans les voies artérielles de suppléance du bassin • Une description des quelques techniques chirurgicales dans lesquelles l’artère sacrale médiane est impliquée. 1. Comparaison des nos résultats avec la littérature Les données bibliographiques concernant cette artère sont succinctes. Les résultats de notre étude concordent dans l’ensemble avec ces données. Certains éléments anatomiques sont à noter : - dans aucune de nos dissections, le glomus coccygien n’a été montré. Les différents auteurs décrivent une terminaison de l’artère au niveau de cette petite glande située à la face ventrale du coccyx. La principale hypothèse proposée pour expliquer ce fait, est l’utilisation d’instruments de dissection inappropriées. Etant donné la taille de cette glande, nous aurions du utiliser le microscope pour son étude. Secondairement, on peut aussi se poser la question de la présence constante ou non de ce glomus. - nous n’avons pas mis en évidence de branches destinées à la face postérieure du rectum. Existent elles de façon constante? Les a t’on lésé lors de la mobilisation du rectum? Le petit nombre de dissections et l’obtention d’une seule injection correcte au niveau de la portion distale de l’artère, ne nous permettent pas de répondre. 27 - chez le sujet n°2, nous avons décrit une branche située à la face antérieure de l’artère, juste au-dessous de la première branche sacrale transversale, cheminant le long d’un nerf hypogastrique supérieur. Nous n’avons pas retrouvé une description identique dans la littérature. 2. Système anastomotique Une classification très intéressante des systèmes anastomotiques a été réalisée par Pierre Kamina. Il regroupe les nombreuses anastomoses en différents systèmes dont le système ilioaortique unissant : - les artères sacrales latérales et médiane. - Les artères ilio-lombaires et lombaires. - Les artères rectales moyennes et supérieures - Les artères utérine et ovarique chez la femme ; testiculaires, crémastérique et du conduit déférent chez l’homme Cette systématisation montre la place de l’artère sacrale médiane avec ce réseau artériel pelvien et le potentiel de suppléance en cas d’obstruction, de part sa situation médiane, qui permet une circulation entre réseau droit et gauche. 28 3. Techniques chirurgicales Certaines techniques chirurgicales impliquent une connaissance de la position de l’artère sacrale médiane a. chirurgie du cancer du rectum par laparotomie : L’exérèse du rectum pelvien et du mesorectum nécessite un décollement postérieur soigneux afin de conserver le plexus hypogastrique supérieur. Le chirurgien va suivre le plan de décollement séparant le feuillet viscéral ou fascia recti, en avant, du feuillet pariétal ou fascia présacré en arrière. Il ne doit jamais être en contact avec la bifurcation aortique. Le plexus sacral médiane ne doit être que deviné en arrière du fascia présacré. Ce geste reste à priori sans risque vasculaire, peut s’avérer délicat si le plan de décollement n’est pas respecter et en cas de reprise chirurgicale. Incision du péritoine pelvien Décollement postérieur Vue supérieure de l’espace de décollement latéral et postérieur Schémas tirés de l’EMC 29 b. chirurgie du rachis : Les cas de traumatisme de l’artère sacrale médiane lors de chirurgie du rachis lombaire sont rares. Un cas d’hémorragie rétro péritonéale par lésion de cette artère lors d’une laminectomie par voise postérieure L4-L5 a été décrit. Le diagnostic a été fait en post-opératoire immédiat devant la persistance d’un saignement actif. L’artériographie objectivait une extravasation de produit de contraste à la face postérieure de l’aorte au-dessus de la bifurcation sans déterminer exactement l’origine du saignement. La patiente a été reprise par laparotomie. Le saignement a été contrôlé par clippage de l’artère sacrale médiane. Des techniques d’abord antérieur du rachis lombaire ainsi que de la chirurgie endoscopique du rachis lombaire avec arthrodèse antérieure par cage ont été décrites, nécessitant un contrôle puis une section de l’artère sacrale médiane. 30 CONCLUSION Cette étude a permis de décrire l’artère sacrale médiane dans son trajet, ses branches et ses rapports anatomiques. L’hypothèse de départ qui était la présence de d’anastomoses avec l’artère rectale supérieure n’a pas été démontrée. Le peu de sujets étudiés et la difficulté à obtenir une injection distale correcte, ne nous permettent pas de conclure sur l’existence ou non d’un tel réseau. Une injection sélective de l’artère rectale supérieure nous permettrait d’avancer sur cette hypothèse. 31 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Kamina P.Précis d’anatomie clinique, Tome 4. Maloine 2005 ; 107-169 ; 2. Bouchet A., Cuilleret J. anatomie topographique descriptive et fonctionnelle, tome 4, abdomen région rétro-péritonéale, le petit bassin, le périnée. SIMEP 2° édition; 2197-2221. 3. Monod C, Duhamel B. Schémas d’anatomie. N°8 petit bassin. Vigot 1982 ;13-49. 4. Netter F.H. Atlas d’anatomie humaine, 2ème édition. East Hanover Maloine 1997. 5. deCalan L.et coll. Cancer du rectum: anatomie chirurgicale, présentation à l’intervention, installation du patient. Traité de techniques chirurgicales appareil digestif EMC 2004 ; 40-606. 6. deCalan et coll. Chirurgie du cancer du rectum par laparotomie et par laparoscopie. Traité de techniques chirurgicales EMC 2004 ; 40-630. 7. Kiev J et al. Injury of medial sacral vessel during lumbar laminectomy. Ann Vasc Surg 1996; 10: 63-65. 8. Le Huec J.C. Husson J.L. Chirurgie endoscopique du rachis. @maîtrise d’orthopédie 2003. 32
