HEPATITES VIRALES CHRONIQUES ET AIGUES

HEPATITES VIRALES CHRONIQUES ET
AIGUES
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Auteur(s) : Professeur Louis Buscail (mail : )
Objectifs :
RAPPEL : LE DIAGNOSTIC D’HEPATITE CHRONIQUE
La fréquence de l’hépatite B en France, toutes formes confondues, est de l’ordre de 200 à 300.000
cas et on évalue à 300 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde. Le risque de cirrhose
et d’hépatocarcinome justifie les campagnes de vaccinations qui sont efficaces. Le virus de l’hépatite B
est présent dans toutes les sécrétions et il est, contrairement au virus C, facilement transmissible.
Autrement dit de faibles concentrations de virus B sont suffisantes à sa transmission par la salive ou par
voie sexuelle ou périnatale. (Lien vers : http://www.hepnet.com/hepbfr/qag.html)
I HEPATITE CHRONIQUE B
A – EPIDEMIOLOGIE
La fréquence de l’hépatite B en France, toutes formes confondues, est de l’ordre de 200 à 300.000
cas et on évalue à 300 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde. Le risque de cirrhose
et d’hépatocarcinome justifie les campagnes de vaccinations qui sont efficaces. Le virus de l’hépatite B
est présent dans toutes les sécrétions et il est, contrairement au virus C, facilement transmissible.
Autrement dit de faibles concentrations de virus B sont suffisantes à sa transmission par la salive ou par
voie sexuelle ou périnatale.

B – CLINIQUE
L’hépatite aiguë B peut passer totalement inaperçue cliniquement dans près de 90% des cas.
Schématiquement, 10% des hépatites B passent à la chronicité et 20% environ de ces formes
chroniques deviendront cirrhogènes dans un délai de 10 à 30 ans. Le risque relatif d’hépatocarcinome
sur ce terrain est 200 fois plus élévé que celui de la population normale. Le risque d’hépatocarcinome
serait plus élevé chez l’homme que chez la femme.
Le risque d’évolution chronique semble plus élevé lorsque l’infection virale est précoce [ Précision : nouveau-
né, enfant ] , et chez l’immunodéprimé. Des facteurs génétiques et le type de virus B interviennent
également et expliquent les variations observées d’une population à l’autre.
Contrairement aux manifestations cliniques très variées de l’hépatite B aiguë, l’hépatite chronique se
résume cliniquement à une asthénie plus ou moins marquée à laquelle viendront éventuellement
s’ajouter à long terme des signes de cirrhose. L’évolution pourra être aggravée par une imprégnation
éthylique chronique, par une autre infection virale [ Précision : B + Delta, B+C ] ou encore par un facteur
toxique médicamenteux. Le diagnostic d’hépatite virale chronique repose sur deux éléments: la
persistance de transaminases élevées au-delà de 6 mois et les résultats de la ponction biopsie du
foie [ Abréviation : PBF ] réalisée à cette date. Une hypergammaglobulinémie est souvent présente.
C – SEROLOGIE
L’étude sérologique des hépatites chroniques B comporte un certain nombre de paramètres dont les
plus connus sont :

- l’antigène HBs (Ag HBs) et son anticorps anti-HBs (IgM antiHBs et IgG antiHBs),
- l’anticorps anti-HBc (IgM anti-HBc et IgG anti-HBc ) alors que l’antigène HBc de nature capsidique
est indétectable dans le sang,
- l’antigène HBe et son anticorps anti-HBe (anti-Hbe)
A chaque forme évolutive de l’hépatite B correspond un profil sérologique particulier.
LES MARQUEURS DU VIRUS B
L’existence d’une infection active par le virus B est en principe signée par la persistance de l’AgHBs et
de l’AgHBe alors que l’apparition de l’anti-HBe est considérée comme de bon pronostic. Contrairement
au schéma classique des infections virales les taux d’IgM élevés ne signifient pas obligatoirement le
caractère récent de l’infection.
Les données virologiques se sont enrichies depuis quelques années des progrès de la biologie
moléculaire et notamment des techniques PCR [ Abréviation : polymérase chain reaction ] . Ces résultats qui
traduisent directement la présence d’une replication virale, peuvent être donnés aujourd’hui en
qualitatif ou quantitatif. La complexité et le coût de ces techniques PCR imposent de n’y avoir recours
que lorsqu’il existe un doute sérologique ou que l’on cherche à apprécier l’efficacité d’un traitement anti-
viral.
D – TRAITEMENT
La ponction biopsie hépatique est un préalable indispensable au traitement. Elle permet d’évaluer
l’activité de cette hépatite chronique et de rechercher les signes de cirrhose [ Précision : score de Knodell ou score
Métavir ] .
On ne traite que les patients ayant une hépatite chronique active prouvée et ayant une réplication
virale [ Précision : ADN viral B présent dans le sérum ] . En effet, le but du traitement est d’arrêter la multiplication

virale, avant la constitution d’une cirrhose.
Le traitement de l’hépatite chronique B repose essentiellement sur l’interféron alpha à la dose de 5
millions d’unités 3 fois par semaine en injections sous cutanées pendant 6 mois à 1 an. La décision
thérapeutique pourra éventuellement être appuyée par la décision d’une commission spécialisée.
La normalisation des transaminases est obtenue dans 25 à 40% des cas et une séroconversion HBs
est observée dans 15 à 25%.
Les principaux effets secondaires sont représentés par :
- un syndrome pseudo-grippal assez bien contrôlé par le paracétamol
- une thrombopénie justifiant l’interruption du traitement si inférieur à 80.000/mm3
- une lymphopénie justifiant l’interruption du traitement si inférieur à 1000/mm3
- un syndrome dépressif
- une alopécie
- une thyroïdite
- un syndrome de Raynaud
NB: La séroconversion dans le système HBe est un élément favorable mais ne constitue pas une
garantie d’efficacité suffisante. La persistance d’un DNA viral B positif chez les patients Anti HBe positif
évoque une infection à virus B mutant. Le traitement mérite donc d’être poursuivi si possible jusqu’à la
séroconversion HBs et à la négativation du taux sérique d’ADN viral.
En cas d’échec ou de réponse partielle, des doses plus importantes d’interféron peuvent être
proposées ou l’administration de Lamivudine (Zéfix® 100 mg /j). L’indication par contre reste discutée
en cas de cirrhose et contre-indiquée en cas de cirrhose décompensée.
Chez les futurs transplantés, la négativation de l’AgHBs (ou au minimum de la PCR de l’ADN du virus
B) doit être obtenue avant la transplantation afin d’éviter la récidive de l’hépatite B sur le greffon. Cette
négativation peut être obtenue par l’administration de Lamivudine (Zéfix® 100 mg /j).
Le traitement prophylactique repose bien sûr sur la vaccination, le traitement par immunoglobulines
spécifiques en cas de contamination, le vaccin chez les nouveaux-nés de mères porteuses du virus B.
(Lien vers : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites/annexe.htm)
II -HEPATITE CHRONIQUE C
A - EPIDEMIOLOGIE
L’hépatite C représente plus de 90% des hépatites virales qualifiées jusqu’ici d’hépatites non A non
B. La fréquence très élevée des formes asymptomatiques et des cas sporadiques rend très difficile
l’évaluation de la prévalence de l’hépatite C, estimée en France entre 350 et 850.000 cas avec une
incidence de l’ordre de 20 à 30.000 nouveaux cas par an. Il s’agit d’un virus ARN dont au moins 10
génotypes différents et plusieurs sous-types ont déjà été identifiés [ Précision : 1b, 2, 3, sont les plus fréquemment
observés en Europe ] . Le génotype et la virémie sont deux facteurs indépendants de réponse au traitement. Le
risque de rechute est plus élevé si la charge virale initiale est plus importante. Les réponses
thérapeutiques sont moins bonnes avec les génotypes 1 [ Précision : notamment 1b ] qu’avec les types 2 et 3.
(Lien vers : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/hepatites/annexe.htm)
Ce virus n’est en principe pas présent dans les sécrétions vaginales ni dans le sperme mais présent
dans le sang et la salive. Sa transmission semble relativement difficile et nécessite contrairement au cas
de l’hépatite B des concentrations du virus élevées.
- Sa prévalence est considérée comme élevée chez : les sujets transfusés avant 1990, les toxicomanes,
les hémophiles, les hémodialysés, les transplantés.
- Sa prévalence est relativement élevée dans les milieux sociaux-économiques faibles et chez des sujets
ayant subi des investigations médico-chirurgicales instrumentales ou une chirurgie lourde.
- Sa prévalence est relativement faible chez les homosexuels, de l’ordre de 2 à 5% chez les enfants nés
de mères porteuses du virus C [ Précision : plus elévée en cas de co-infection VIH ] . La transmission sexuelle semble
également très faible voire nulle, en l’absence de multipartenariat. Les recommandations de l’usage des
préservatifs ne paraissent pas indispensables sauf en certaines circonstances [ Précision : plaies génitales,
rapports en périodes menstruelles ... ] .
La transmission inter-humaine au sein des familles est rare mais non exceptionnelle en situation de
promiscuité accrue. Il faut fermement recommander l’éviction de tout partage des objets de toilette [

Précision : ciseaux à ongles, rasoir, brosse à dents... ] .
Les piqûres accidentelles sont rarement contaminantes [ Précision : faible charge virale ] .
Pour clore ce chapitre épidémiologique, il faut rappeler que plus d’un tiers des cas sont aujourd’hui des
cas dits “sporadiques“. La notion de porteurs sains [ Précision : ARN VHC positifs à transaminases et histologie normales ]
ne doit être retenue qu’avec certaines réserves. (Lien vers : http://www.hepnet.com/hepcfr/qag.html)
B - CLINIQUE
• Manifestations Hépatiques
L’hépatite C est dans la majorité des cas asymptomatique. En effet sa forme aigue est silencieuse
dans plus de 95% des cas alors que la moitié de ces cas passent à la chronicité. Les circonstances
cliniques de découverte les plus banales sont donc représentées par une asthénie et biologiquement par
une fluctuation des transaminases avec des chiffres oscillant entre 2 fois et 6 fois la normale. L’hépatite
C est fréquemment découverte fortuitement à l’occasion d’un don du sang lors du dépistage
systématique effectué par l’EFS.
Il n’a jamais été décrit de forme fulminante d’hépatite C sauf en cas d’association d’hépatite B et
d’hépatite C.
Le risque d’évolution cirrhogène des formes chroniques est de l’ordre de 20% à 10 ans. Enfin le
risque d’évolution carcinomateuse sur cirrhose post-hépatitique C est de l’ordre de 15 à 20%.