Imagerie radiographique, scanner et IRM cardiaque et gros vaisseaux
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UE : Système cardiovasculaire – Discipline : Imagerie Date : 17/10/11 Promo : PCEM2 Plage horaire : 14-16 h Enseignant : F. Laurent Ronéistes : Thomas Garreau-Pépito : [email protected] Thibaut Pressat-Laffouilhere : [email protected] Imagerie radiographique, scanner et IRM cardiaque et gros vaisseaux I°) Radiographie standard A) Intro, généralités Contours des cavités cardiaques radiographie de face et de profil du thorax Projection des cavités cardiaques sur radiographie Influence morphologique sur l'opacité B) Anatomie normale et pathologique Modifications des contours Modifications du volume Cardiomégalie Calcifications Position aortique Dilatation aortique Taille artère pulmonaire centrale Oedème interstitiel Oedème alvéolaire Position des valves Pacemaker II°) Tomodensitométrie et Imagerie par Résonance Magnétique A) Rappels techniques Scanner IRM B) Anatomie Coupes transverses 1,2,3 Coupe grand axe Coupe 4 cavités Coupe petit axe Volumétrie cavitaire Perfusion Réhaussement retardé C) Séméiologie élémentaire Anomalies des valves Anomalies endocavitaires Anomalies du péricarde Sténoses coronariennes (coroscanner) Anomalies de l'aorte Deux chasseurs belges (n'est-ce pas une fois !) qui chassent le sanglier dans les Arrrrdennes. Ils attendent la bête dans leur coin habituel pendant 2 heures puis enfin, un sanglier énorme arrive. Ils déchargent leur fusil sur le monstre et repartent avec leur gibier. Mais la bête est très lourde et les deux chasseurs se fatiguent, ils sont obligés de tirer le sanglier par les pattes. Un chasseur français les rencontre et leur donne un conseil : « Vous devriez le tirer par les pattes avant, comme ça le sanglier glissera dans le sens de son poil et vous vous fatiguerez moins. » Les deux belges le remercient et repartent en employant la nouvelle technique. Ils sont tous fiers et discutent : « Ah l'idée de notre ami français est excellente, on se fatigue beaucoup moins qu'avant ! ». L'autre répond : « En effet c'est une bonne idée, mais le problème c'est qu'on s'éloigne de plus en plus de la voiture !! » www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 1/16 I°) Radiographie standard A) Intro, généralités L'imagerie est un domaine avec beaucoup de techniques donnant des informatons quelques fois redondantes mais souvent complémentaires. La radiographie standard est plutôt simple, elle se fait dans tous les services et est encore très utlisée. On sera tous amené un jour à lire une radio, quelque soit notre spécialité, dixit M. Laurent. Elle permet la reconnaissance de certaines anomalies cardiaques, même si elle est principalement utlisée pour l'étude des poumons. Le scanner et l'IRM sont des techniques d'applicaton cardiaque récente, elles sont encore en évalutaton mais leur utlisaton est croissante. La technique principale c'est l'échocardiographie pour l'étude du coeur dans son ensemble. Les angiographies et coronarographies sont des techniques très spécialisées, utlisées avant un traitement (par exemple, lors d'un infarctus du myocarde avéré, on fait une coronarographie pour dilater les artères, afn d'éviter l'expansion de l'infarctus). Les techniques scintgraphiques sont extrêmement rodées, utlisées depuis longtemps et très efcaces pour rechercher des ateintes coronaires sur des patents soufrant de douleurs thoraciques (schématquement des petts gros cardiaques de 50-55 ans !!!). Contours des cavités cardiaques radiographie de face et de profil du thorax A savoir : les coupes thoraciques sont dans le sens anatomique (la droite à gauche et la gauche à droite !!). De ce fait, le coeur aura une double orientaton dans le thorax : il est orienté de gauche à droite et de bas en haut. La radiographie est en fait une projecton d'un volume sur un plan. On verra des contours uniquement où le rayon incident est tangent à deux structures. On distngue 4 densités diférentes en radiographie : •celle du calcium (présent dans les côtes, les os...), •celle de l'eau (muscles, organes, etc...), •celle de la graisse qui est relatvement proche de celle de l'eau (et donc peu diférenciée sur une radio par rapport à l'eau), •celle de l'air présent dans les poumons et qui n'absorbe presque rien. Le Calcium apparaît très blanc sur la radio, l'eau un peu moins (et la graisse de la même façon, à quelque chose près), l'air apparaît noir. Les limites du coeur sont visibles également (halo autour des cavités). Classiquement, on décrit des arcs sur les côtés du coeur, en vue de face : •Côté droit : deux arcs correspondant au bord droit de la veine cave supérieure pour l'arc supérieur et au bord droit de l'oreillete droite pour l'arc inférieur. •Côté gauche : trois arcs correspondant à l'interface du bouton aortque (en fait c'est la crosse aortque qu'on voit) pour l'arc supérieur, le bord gauche du tronc pulmonaire pour l'arc moyen, et le bord gauche du ventricule gauche pour l'arc inférieur. Ainsi, si il y a une modifcaton du contour d'un des arcs, on saura quelle cavité ou quel vaisseau est modifé. Par exemple, une pathologie intéressant le ventricule gauche se manifeste par une modifcaton de l'arc inférieur gauche. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 2/16 En vue de face : –Le ventricule gauche est la cavité cardiaque la plus à gauche, –L'oreillette droite est la cavité cardiaque la plus à droite. En vue de profl : –Le ventricule droit est la cavité cardiaque la plus postérieure, –L'oreillette gauche est la cavité cardiaque la plus antérieure. Ceci aura une infuence sur la réalisaton ou non des radios : si on veut dépister une dilataton de l'oreillette gauche (par exemple dans le cas d'une insuffisance mitrale) ==> on réalisera une radio de profl ! Cela dit, en cas de grosse dilataton du ventricule gauche (fréquente en cas d'insuffisance aortque) on la verra de face mais aussi de profl car elle est très importante ! La ligne descendante visible sur la diapo correspond à l'interface entre le poumon qui vient s'insinuer derrière le coeur et le bord gauche de l'aorte thoracique descendante Vue de face Influence morphologique sur l'opacité Selon l'âge, le morphotype, la corpulence, l'opacité cardiaque et donc la forme cardiaque n'est pas la même. Chez le longiligne (Thomas ^_^) : coeur peu étalé sur la largeur. Chez le bréviligne (Thibaut ^_^) : surtout s'il est cardiaque.... Coeur étalé sur la largeur. Chez le sujet âgé il a un aspect plus tassé et plus gros. Au fur et à mesure du vieillissement, l'aorte qui était dans un plan sagittal pendant la période jeune se « déroule », en fait elle se calcife, ce qui entraîne une rigidifcaton du vaisseau, qui se place alors dans un plan frontal. Ce phénomène est cependant très connu et est totalement banal chez un sujet âgé. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 3/16 B) Anatomie normale et pathologique Les éléments à voir lors d'une radio sont les suivants : modifcatons des contours du coeur, dilatatons des cavités cardiaques, calcifcatons, anomalies aortques et pulmonaires. En cas de problème cardiaque, il existe à terme un retentssement sur la circulaton pulmonaire. Modifications des contours On peut voir des modifcatons du contour du bord cardiaque droit. Dans la majorité des cas ce sont tout simplement des amas graisseux bénins (souvent en corrélaton avec une certaine corpulence du patent). Preuve en est faite grâce à un scanner, on voit de la graisse sur le côté droit (la graisse se diférencie bien sur un scanner par rapport à une radio). Ces amas sont des franges graisseuses péricardiques (appelées ainsi cependant ces amas sont à l'extérieur du péricarde). C'est une variante anatomique sans conséquences pathologiques. Modifications du volume Le volume cardiaque est apprécié « à l'oeil » et représente l'une des informatons les plus importantes de la radio. On regarde si ce volume est normal ou augmenté. On mesure ce volume cardiaque grâce à un rapport : l'Index cardiothoracique. Approximatvement on évalue le plus grand diamètre transverse du coeur et le plus grand diamètre transverse du thorax. Théoriquement le diamètre transverse du coeur devrait se prendre en deux partes, avec défniton d'une ligne médiane. Cela dit en pratque, c'est une mesure grossière à l'oeil expert et avisé du médecin ;). On obtent un indice qui doit être < 0,60. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 4/16 Il existe cependant des biais à cete mesure : si pour des patents le coeur est un peu étalé dans le thorax (sternum un peu rentré), on leur trouvera un index supérieur à 0,60, sans qu'ils n'aient de pathologies cardiaques. Ce sont des faux positfs.[Salamon sors de ce corps !!!!] A contrario, des personnes avec un index cardio-thoracique tout à fait normal pourront avoir un infarctus du myocarde. Ce sont des faux négatfs. Néanmoins, chez des patents ateints d'insuffisance cardiaque, on aura des indices cardio-thoraxique élevés. Cardiomégalie Ici on a une cardiomégalie globale (indice à 0,7). On sait qu'il y a au moins une des cavités cardiaques visibles de face qui sont ateintes (ventricule gauche/oreillette droite). Cependant il est possible que ce soit le bord de l'oreillette gauche qui se colle devant du fait de son volume important. C'est le cas ici. On se trouve en présence d'une insuffisance mitrale (côté gauche donc :)) qui entraîne une énorme dilataton de l'oreillette gauche puis à force une insuffisance cardiaque gauche où tout sera dilaté. La suspicion de l'oreillette gauche est confrmée par la vue de profl. L'interface poumon avec le bord postérieur de la veine cave inférieure qui se jete dans l'oreillete droite. Donc le bord postérieur de la veine cave inférieure marque la positon précise de l'oreillette droite. Or sur la radio l'opacité est projetée netement en arrière, collant presque au rachis. C'est bien la preuve que c'est l'oreillette gauche qui est hyperthrophiée et qui se rapproche du rachis ; en efet de profl on voit l'oreillette gauche devant la droite. On voit également de face que le bord du ventricule gauche se rapproche du bord du thorax à gauche, on peut donc penser que le ventricule gauche aussi est hyperthrophié. Calcifications Elles sont sans intérêt la plupart du temps. Elles sont souvent dégénératves (dues au vieillissement) mais ne sont pas pathologiques : par exemple l'anneau valvulaire se calcife avec l'âge mais ce n'est pas prédictf du caractère pathologique de la valve. D'autres au contraire sont pathologiques : il peut arriver que les valves se calcifent comme dans le cas du RAC (Rétrécissement Aortque Calcifé) où les valves aortques sont calcifées. Au niveau du péricarde, la calcifcaton peut entrainer une rigidifcaton du péricarde et aboutr à une péricardite constrictve se traduisant par une incapacité des cavités cardiaques a se remplir. C'est une www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 5/16 maladie chronique, dont le diagnostc et la détecton sont difciles. Un des moyens justement est de détecter des calcificatons péricardiques. Après une suspiscion sur la radio, un examen complémentaire est nécessaire (un scanner en général) pour s'en assurer. En efet il est difcile de voir au premier coup d'oeil que la calcifcaton est localisée sur le péricarde. Position aortique 99,9 % des gens ont une aorte normale mais chez certains enfants leur crosse aortque est à droite (c'est un signe cardiopathie congénitales). Auparavant on s'assurait qu'on a pas retourné le cliché, cela dit aujourd'hui il n'y a pas de risque : tout est informatsé. Cete anomalie en annonce généralement d'autres. Dilatation aortique Elle est facile à voir, ça fait un bordel pas possible sur l'arc supérieur gauche. Elle traduit très souvent chez des sujets cardiaques et/ou âgés un anévrisme de l'aorte thoracique. L'aorte est tellement grosse qu'elle refoule le poumon en haut de l'aorte. Ce type de radio (anévrisme) est très souvent présente chez des malades athéromateux dont les problèmes se révèlent quand ils se compliquent... et là c'est mort -GAME OVER-. Le scanner confrmera un anévrisme. Taille des artères pulmonaires centrales La pression peut monter dans l'oreillette gauche (à cause d'un rétrécissement mitral par exemple). Ceci entraînera une montée de pression en amont : dans les veines pulmonaires, puis dans les veinules pulmonaires ; dans celles-ci se jetent les lymphatques du poumon. On aura une dilataton des veinules et des lymphatques pulmonaires. Ceci aura pour conséquence une extravasaton du plasma et parfois d'éléments fgurés du sang qui vont traverser la barrière alvéolo-capillaire et se retrouver dans les alvéoles. C'est un oedème du poumon (beaucoup de cardiopathies en phase terminale se manifestent comme ça). Il faut se souvenir que les artères et veines pulmonaires ont une paroi fne avec une grosse capacité de dilataton alors que les vaisseaux systémiques ont une paroi épaisse et n'ont pas de capacité de dilataton importante. Le premier signe d'une augmentaton de pression est la dilataton des artères pulmonaires, visible sur une www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 6/16 radio, au niveau des hiles pulmonaires (là où les artères émergent du tronc pulmonaire et vont se répartr dans les poumons et où les veines convergent et en sortent). Donc si on a des gros hiles sur une radio, ça veut dire qu'il ya problème ! On voit sur la radio l'arc moyen est bombé, le tronc pulmonaire est donc dilaté. L'artère pulmonaire est plus grosse que l'aorte sur le scanner !! Ceci traduit une montée de pression dans le système pulmonaire artériel. C'est un phénomène commun à plein de pathologies cardiaques. Insufsance gauche entraine un retentssement sur circulaton pulmonaire au fnal ! Une maladie des pettes artères pulmonaires peut donner aussi cete dilataton : c'est l'hypertension artérielle pulmonaire primitve. La taille des artères pulmonaires au niveau des hiles doit être inférieure à 20 mm environ. En périphérie se trouvent des vaisseaux ayant une course antéropostérieure dans le thorax : on voit des pastlles rondes sur la radio (l'interface étant parallèle au rayon incident). Or l'embryo nous a appris que les artères pulmonaires accompagnent toujours les bronches. On voit donc une « lunete borgne » correspondant aux deux lumières des tubes : la pastlle noire représentant la bronche et la pastlle pleine l'artère correspondante. En temps normal, au même degré de division, artère pulmonaire et bronche sont à peu près de taille égale. On pourra ainsi voir une dilataton des artères pulmonaires sur radio, si la taille de l'artère excède celle de la bronche. Modifcatons de la vascularisaton pulmonaire. A partr d'une radio, on peut évaluer grossièrement la pression. Il y a proportonnalité entre signes sur les radios et le débit dans l'artère. A l'état normal, la taille des vaisseaux pulmonaires est lus importante à la base qu'au sommet (c'est dû à la gravité). Le premier efet consécutf à l'élévaton de pression est difcile à détecter : la taille des vaisseaux pulmonaires s'éleve au niveau des sommets. Ultérieurement, on aura au delà d'une certaine pression capillaire deux stades : oedème intersttel (dilataton lymphatques poumons qui donnent un aspect partculier) et stade ultérieur : oedème alvéolaire (déversement du plasma et d'élements fgurés dans les alvéoles....). L'oedème pulmonaire se manifeste par une toux, un râle crépitant, une dyspnée avec crachats sanglants, dûs au passage d'éléments fgurés du sang. On sait traiter les Insufsants cardiaques (et qui ont souvent un oedème alvéolaire : on leur donne des diurétques. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 7/16 Oedème interstitiel Sur une radio, on recherche un oedème intersttel dans les bases (donc dans les coins des poumons en bas !). Ce sont des lignes visibles (lignes de Kerlé). Elles correspondent à la dilataton des septas interlobulaires dans lesquels circulent les lymphatques pulmonaires, donc leur dilataton, l'engorgement des lymphatques du poumon. Avec un scanner, on a une meilleure détecton et on reconnaît des pettes lignes (fèche blanche en bas) qui correspondent à un engorgement lymphatque traduisant un oedème intersttel (augmentaton pression cap entre 25 et 35). Les lignes sont les parois des lobules pulmonaires secondaires qui normalement sur un scanner ne se voient pas. Oedème alvéolaire Plus facile à voir : le poumon est tout blanc. Les patents sont dyspnéiques importants. Ces oedèmes donnent un syndrome alvéolaires surtout autour des hiles. Position des valves C'est très important car c'est l'un des premiers rôles de la radio :elle permet de voir des éléments introduits au cours d'opératons dans le patent. Par exemple en pathologies valvulaires, on met un anneau dans la valve : mitrale ou aortque. En règle générale, les valves ne bougent pas de leur lieu d'implantaton mais il peut arriver qu'elles ne soient plus au niveau du coeur, on vérife donc la bonne implantaton par une radio. Flèche du haut : valve mécanique aortque. Flèche du bas : valve mécanique mitrale. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 8/16 Pacemaker Le pace maker aussi se voit. Il peut être mono-double-triple chambre: -Mono: extrémité du pacemaker dans ext VD -Double: oreillete D -Triple: sinus coronaires Il est mis en veine brachiocéphalique droite ou gauche et va dans la veine cave puis dans les cavités cardiaques. II°) Tomodensitométrie et Imagerie par Résonance Magnétique A) Rappels techniques Scanner Pendant très longtemps, c'était une technique assez lente donc les organes qui bougent n'étaient pas tres intéressants à étudier car des artéfacts de mouvements se créaient. On a commencé au début des années 2000 à réaliser des scanners sur le coeur, grâce à des techniques d'acquisiton beaucoup plus rapides. Pendant très longtemps un scanner c'était une source de RX, un rangée de détecteurs unique bougeant autour du patent. Puis on a mis plusieurs barretes de détecteurs parallèles les unes aux autres ; ainsi on pouvait faire l'acquisiton d'un nombre important de coupes. Aujourd'hui un scanner avec 64 rangées de détecteurs c'est quelque chose de banal. Grâce à ce système on peut avoir une image du coeur enter en un tour, soit 0,3 sec. Grâce à ces vitesses extrêmement rapides on peut voir le coeur à l'arrêt, en synchronisant le scanner avec l'ECG. Dans des périodes d'inactvité électrique visibles sur l'ECG (diastole) ; on fait l'acquiston en permanence mais on ne retent a posteriori que les données acquises en diastole pour avoir l'imagerie du coeur arrêté. On ne sait faire que de la morphologie mais en étant très fns en général. Les autres techniques ont une moins bonne résoluton spatale mais on peut davantage voir les organes en mouvement. C'est comme ça qu'on a fait des images des artères coronaires : elles n'étaient jusqu'alors visibles que sur coronarographie.... ou angiographie (on monte un cathéter dans la veine fémorale puis on le fait remonter dans la coronaire, on injecte un produit de contraste et on peut faire des images très rapides ==> on avait un flm des artères coronaires. Les coronaires sont les plus dures à détecter : c'est sur un coeur qui bouge et c'est tout pett ! Dans l'imagerie scanner, un seul paramètre physique est à la base de l’acquisiton : c'est l'absorbton diférentelle des diférents tssus (ou densité physique ou coefcient d'absorbton). Avec l'IRM on peut avoir plusieurs paramètres sur ces images en coupe : selon la densité protonique, mais aussi on a des images selon les temps de relaxaton propres à chaque tssu. L'eau libre a un T1 très long et un T2 très long aussi. L'eau liée à des macroprotéines a une vibraton lente et un raccourcissement de T1 et de T2. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 9/16 Selon l'organe, l'eau est plus ou moins liée. Le signal est donc très variable en T1/T2. Mais aussi on peut voir des éléments circulants avec un signal partculier. En général : entre excitaton et acquisiton il y a un temps de l'ordre des microsecondes, mais c'est sufsant pour détecter ce qu'on veut. En IRM, on met l'individu dans un champ magnétque : on produit des excitatons qui font bouger les protons et on recueille le signal du retour à l'aimantaton d'inducton. En fait c'est un retour à l'origine (avant le signal). Ce retour est éminemment dépendant du milieu moléculaire !!!! Toutes ces techniques peuvent aujourd'hui faire l'objet d'un traitement : soit on empile des coupes, soit on les regarde dans un plan diférent, soit on sélectonne celles de plus forte intensité pour repérer là ou sont les vaisseaux (à cause du produit de contraste). On part d'un volume et on obtent une projecton. Les contre-indicatons !!! Ca concerne surtout l'IRM : –pace-maker car l'examen peut entraîner des troubles du rythme (un échaufement, des détérioratons vasculaires). –Contre-indicaton relatve pour des gens avec prothèse de hanche par exemple : ils peuvent ressentr un échaufement , et si c'est une image de la hanche qu'on fait on verra rien pour l'occasion. Selon la technique employée, on peut regarder le fonctonnement ou la morphologie du coeur. Une étude morphologique est longue (plusieurs minutes. Une étude fonctonnelle est une séquence rapide : une série d'images à chaque instant du batement cardiaque. C'est en fait un enregistrement du coeur pendant un laps de temps court pui repassé en boucle... Là se situe la diférence avec l'échocardiographie ou c'est du temps réel. En IRM comme en scanner on peut utliser des produits de contraste qui ont un efet paramagnétque raccourcissant le T1 du tssu dans lequel ils se trouvent. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 10/16 En coupe transverse, scanner et IRM. Coupes transverses 1,2,3 Les 4 cavités sont bien visibles. L'oreillete gauche est postérieure, la veine cave supérieure et l'oreillete droite sont les plus à droite. Au centre on a la parte initale de l'aorte (racine de l'aorte thoracique) En avant se trouve l'infundibulum du ventricule droit. Juste en dessous.... L'excroissance du milieur est un segment d'une coronaire. L'appendice de l'oreillete gauche c'est l'auricule. Des thrombus se forment là dedans car le sang peut y stagner... D'où des problèmes ensuite !! Juste en dessous : on voit ici les 4 cavités cardiaques. Pour diférencier le ventricule gauche et le ventricule droit, on se sert de la diférence d'épaisseur musculaire (celle du gauche est beaucoup plus épaisse que celle du droit). Coupe grand axe www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 11/16 En IRM/scanner on peut selon l'applicaton que l'on veut en faire, faire des images selon les axes du coeur, par reconstructons possibles dans le grand axe ou le pett axe. De même on peut obtenir une image morphologique ou cinétque selon ce qu'on veut observer ! En ciné-IRM on enregistre des images très rapidement puis elles sont mises bout à bout (à la vitesse de 25-30 images par seconde....) et la séquence est relancée en boucle. Pour le ciné-IRM on a pas atendu sufsamment longtemps après l'excitaton, le signal du sang est alors blanc, pas noir comme il le serait avec le produit de contraste. On peut juger la contractlité cardiaque et la tonicité à la suite d'un infarctus, et donc l'importance de l'hypokinésie (ou de l'akinésie possible) cardiaque. 4 cavités coupe !! Morphologique et cinétque. On voit t simplement les 4 cavités. Difce épaisseur VG/VD.... Qd le coeur se contracte, la base du coeur va vers l'avant. Coupe petit axe Perpendiculaire au grand axe du coeur ! On voit les muscles papillaires !! On peut voir la même chose en cinétquescanner. Mais l'inconvénient du scanner est qu'il faut multplier les acquisitons et donc augmenter l'irradiaton, ce qui n'est pas très bénéfque pour le patent... Volumétrie cavitaire Ces techniques servent à l'évaluaton de la foncton cardiaque, surtout du côté gauche, évaluée à partr des mesures des VTS/VTD/F.d'éjecton. On mesure la surface des coupes et on somme les surfaces pour les obtenir. En pratque on utlise la méthode de Simpson : on somme les surfaces de chacune des coupes, et connaissant l'épaisseur de la coupe, on connaît les volumes des cavités en diastole/systole. Ces paramètres permetent d'évaluer www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 12/16 globalement la foncton cardiaque de façon simple. On peut meme regarder les courbes de foncton cardiaque représentant l'évoluton des volumes au fur et à mesure du cycle. On observe un remplissage rapide puis lent en diastole, on retrouve ce qu'on a vu en physiologie. Le volume éjecté pendant un batement est l'opératon : VTDVTS. L'image représente des coupes petts axes jointves évaluant l'ensemble de la foncton cardiaque. En cardio on cherche à apprécier l'évoluton des volumes et la capacité de contracton. Certzaines zones du myocardes sont vascularisées par la coronaire droite et d'autres par la gauche. Les zones sont classées selon des numéros qui permetent de défnir des anomalies de contracton dans certaines zones (et donc de connaître les coronaires impliquées !) Perfusion Cete étude permet d'avoir une idée de perfusion d'un tssu (la qualité de sa vascularisaton). Des gros vaisseaux sténosés peuvent empêcher la perfusion. On peut voir la perfusion directement en voyant la contracton. Quand on injecte un produit de contraste, il va passer dans les tssus à force. Tous ont une cinétque de passage des vaisseaux vers le tssu intersttel. S'ils ne passent pas dans cet espace ça veut dire qu'il y a des anomalies focales de perfusion avec lésions vasculaires (il faudra alors dilater les vaisseaux). Au niveau de la paroi cardiaque, le signal se modife. On fait des images lors du premier passage, lors des premières secondes, au moment où la courbe est maximale (schéma). Grâce à cete étude on a une bonne idée de la perfusion. En cas de problème le pic de redressement est plus tardif mais il se prolonge à une hauteur plus importante. On dépiste ainsi des zones d'hypo-perfusion. Dans le coeur la région la plus profonde est la première à soufrir d'une hypoperfusion. Celle-ci peut être l'indicaton d'une anomalie vasculaire. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 13/16 Réhaussement retardé On injecte des molécules de Gd qui ont des propriétés paramagnétques. Quand des cellules sont malades (nécrosées) les parois cellulaires s'ouvrent et le Gd pénètre dans les cellules. Quand ce ne sont plus des cellules myocardiques, mais qu'il y a fbrose, ces cellules ne laissent pas passer le Gd en intersttel. La fxaton tardive du Gd est anormale et révèle des pathologies ischémiques (en sous endocardique) ou autres (fbrose à la suite d'une infecton virale, etc..). Le rehaussement retardé permet de détecter fbroses/nécroses.... Les images morphologiques sont acquises 10 min après injecton ==> à gauche, il y a rétenton du produit de contraste qui se focalise dans une zone du territoire sous endocardique de l'artère interventriculaire antérieure. C'est une séquelle d'un infarctus sous endocardique. A droite c'est très diférent car la répartton des anomalies se fait un peu partout : chez ce malade, on observe les conséquences d'une myocardite (due à une infecton virale). La cinétque du coeur n'est pas très utle à faire en IRM car on obtent des informatons identques avec l'échocardiographie. La scintgraphie et les techniques de médecine nucléaire détectent bien la perfusion. L'échocardiographie domine néanmoins car c'est la technique la plus simple à metre en place. Par contre, le rehaussement retardé : l'IRM est le seul à le faire ! Il détecte une nécrose a posteriori d'un infarctus et peut ainsi regarder l'étendue et donc la gravité de l'infarctus. Anomalies des valves Surtout vu en scanner car on a une résoluton spatale meilleure !! On fait des mesures de surface d'ouverture des valves possibles. Mais en pratque, c'est surtout l'échographie qui est utlisée. Anomalies endocavitaires Thombus endocavitaire entraîne un caillot dans une oreillete gauche souvent hyperthrophiée (localisé dans l'auricule gauche). Un lipome (tumeur du coeur) est aussi possible mais reste très rare. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 14/16 Anomalies du péricarde Le péricarde se voit en IRM (ligne noire). Les anomalies entraînement un épanchement liquidien (présence de liquide a l'intérieur de la cavité péricardique) ou un épaississement. Sténoses coronariennes (coroscanner) C'est l'appannage du scanner de voir les coronaires ! Sur des images globales, on regarde leur situaton et leur état. On peut aussi faire des images de grand volume (avoir un aspect volumique du coeur). Avec des techniques d’interprétaton fne, on peut les voir de maniere très claire. On les considère assez fables pour éliminer des suspicions d'anomalies coronaires. Cependant si on détecte un problème ==> on fait une coronarographie. On voit ici une sténose coronaire (rétrécissement). On considère une sténose signifcatve si le rétrécissement excède 50 % du calibre du vaisseau. Ici on a une sténose serrée nécessitant une coronarographie et une dilataton du vaisseau. www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 15/16 Anomalies de l'aorte On peut voir sur scanner ou IRM (avec ou sans produit de contraste) des dissectons aortques : la paroi de l'aorte de clive et il se crée un faux chenal entre paroi de l'aorte et la lumière créée par le clivage. L'aorte est alors divisée en deux chenaux, elle est alors très fragilisée et risque de se rompre. C'est en fait un décollement d'une parte de la paroi aortque qui correspond à l'intma et une parte de l'adventce. C'est souvent la conséquence d'une Hypertension artérielle. On peut également voir des anévrismes. CETTE RONEO VOUS A ETE PRESENTEE PAR LA RAMFESS' TEAM 2011 !!! www.cdbx.org/site/spip.php?page=roneop2 16/16
