NEVROSES -Troubles obsessionnels compulsifs - Névroses phobiques Dr C. Agbokou
publicité
NEVROSES -Troubles obsessionnels compulsifs - Névroses phobiques Dr C. Agbokou Hôpital Pitié-Salpêtrière IFSI 2009 Troubles obsessionnels compulsifs Généralités Trouble peu fréquent Sex ratio = 1 Début chez l’adolescent et l’adulte jeune Progressif Association fréquente à une personnalité pré-morbide de type obsessionnelle Envahissement de l’esprit par 2 types de spécifiques : les obsessions et les compulsions symptômes Diagnostic clinique Existence : d’obsessions de compulsions de rituels conjuratoires Conscience du caractère morbide du trouble avec lutte anxieuse Répercussion invalidante des symptômes (perte de temps considérable, conséquences professionnelles) ± personnalité pré-morbide de type obsessionnelle Obsessions Sentiment, pensée ou image qui s’impose de manière répétée et incoercible au patient. Malgré la reconnaissance de leur caractère absurde, elles provoquent chez lui un sentiment d’angoisse. Obsessions Obsessions Envahissement de la pensée par des idées (ruminations anxieuses), des mots, des chiffres, des images mentales absurdes (ex : image d’une femme nue) folie du doute : doute permanent sur ses actes (ex : éteindre la lumière) Obsessions impulsives Crainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde ou répréhensible (ex : se dénuder dans une église, dire une obscénité…) Phobie d’impulsion : présence de l’objet ou de la situation phobogène Passage à l’acte exceptionnel Obsessions idéatives phobiques Envahissement par la pensée d’une pensée, d’une image ou d’une situation redoutée Peur de la saleté, de la contamination, de la maladie Compulsions et rituels conjuratoires « besoin irrépressible » d’accomplir des actions, des rites déterminés, pour échapper à la crainte angoissante de ce qui pourrait arriver, si elle n’est pas accomplie Les compulsions sont l’équivalent des obsessions dans le domaine comportemental (registre de l’agir) 1er temps : les compulsions permettent de diminuer l’angoisse liée aux obsessions 2nd temps: les compulsions envahissent la vie du patient et deviennent elles-mêmes anxiogènes quand le patient tente de s’y opposer (lutte anxieuse). Leur caractère absurde et gênant es reconnu par le patient Lorsque les compulsions se répètent souvent elles aboutissent à des rituels Compulsions et rituels conjuratoires Compulsions en relation avec l’obsession (ex : compulsions de lavage lorsque obsessions phobiques sur la peur des virus) Parfois sans lien avec l’obsession, avec un caractère magique ex : arithmomanie : si je compte jusqu’à 1000, je ne serai pas contaminé par un virus Compulsions et rituels conjuratoires Compulsions élémentaires : toucher compulsivement un objet (« folie du toucher »), compter jusqu’à 3 lorsqu’on croise un chien (rituel conjuratoire) Compulsions plus élaborées Compulsions mentales : arithmomanie Compulsions de lavage (rituels de lavage) : mesures complexes d’hygiène et de désinfection, pouvant durer plusieurs heures, souvent secondaires aux obsessions phobiques Compulsions de vérification (rituels de vérification) : souvent associées aux obsessions idéatives, contrôles répétitifs (gaz, serrures, électricité…) Diagnostics différentiels Autres névroses : phobique, anxieuse Schizophrénie pseudo-névrotique : syndrome dissociatif, obsessions de contenu bizarre, absence de lutte anxieuse Dépression : épisode dépressif avec symptômes obsessionnels prévalents Affections organiques : épilepsie temporale, Gilles de la Tourette (« tics ») Évolution Évolution chronique, de pronostic souvent sévère Alternance de phases d’exacerbation et de phase de diminution de la symptomatologie Les compulsions et les rituels interfèrent avec la vie socioprofessionnelle Complications : dépression, conduites addictives Traitement Ambulatoire (hospitalier dans les formes sévères ou lors d’épisodes dépressifs) Chimiothérapie Antidépresseurs : traitement de référence, propriétés antiobsessionnelles et anti-compulsives, indépendamment de l’effet antidépresseur Benzodiazépines: ponctuellement (risque de pharmacodépendance) Psychothérapie: TCC, analytiques Névroses phobiques Névroses phobiques (trouble phobique) Agoraphobie Phobie sociale Phobies spécifiques Névrose phobique (trouble phobique) Peur irrationnelle apparaissant devant des objets ou des situations n’ayant en eux-mêmes pas de caractère objectivement dangereux Fréquence : 0,5% de la population générale Prédominance féminine Début chez l’adolescent ou l’adulte jeune Personnalité prémorbide possible : de type hystérique, ou passive-dépendante Diagnostic clinique A évoquer devant : Des crises d’angoisse suscitées par un objet ou une situation sans danger réel La conscience du caractère morbide du trouble L’existence de conduites contra-phobiques (lutte contre l’angoisse) : # évitement de l’objet ou de la situation phobogène # conduites de réassurance au moyen d’un objet ou d’une personne contra-phobique # conduites de défi, affrontement délibéré du danger Agoraphobie « peur des places publiques » peur de tout espace vide, foule ou lieu fermé, transports en commun d’où on ne pourrait s’échapper et où on ne pourrait être secouru Le plus invalidant des troubles phobiques Femmes dans 2/3 des cas Début entre 18 et 35 ans, parfois à la suite d’un facteur déclenchant (deuil, rupture sentimentale) Agoraphobie Anxiété anticipatoire marquée : peur de faire une attaque de panique et de se retrouver sans secours Évolution : Augmentation des conduites d’évitement : réduction progressive des sorties, recours systématique à l’accompagnement d’un tiers Aggravation progressive du handicap social : désinsertion professionnelle Résolution définitive rare - - - - Complications : Syndrome dépressif dans 50% des cas Conduites addictives : alcoolisme et toxicomanie médicamenteuse Phobie sociale Crainte de parler ou d’apparaître en public + anxiété anticipatoire due à la peur d’être humilié ou soumis au regard de l’autre, qui pourrait être critique, dévalorisant ou accusateur Plus fréquente chez l’homme Début précoce : vers 15 ans Parfois associée à la peur de rougir en public = l’eurotophobie Phobie sociale Sentiment fréquent de culpabilité ou d’infériorité associé Evolution : - Perte de confiance en soi puis perte de l’estime de soi - Aggravation des conduites d’évitement - - Réduction progressive de la vie sociale (retrait puis isolement sociale) Syndrome dépressif, conduites addictives Phobies spécifiques (= phobies simples) Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant pas ou peu de caractère menaçant Survenue d’attaque de panique en présence du stimulus (et seulement en sa présence) Début dès l’enfance, souvent caractère familial Evolution : conduites d’évitement et de réassurance permettant au sujet de ne pas être gêné dan sa vie quotidienne Autres phobies Claustrophobie Nosophobie Dysmorphophobie Phobie d’impulsion Phobie scolaire Panphobie Diagnostics différentiels Agoraphobie Névrose d’angoisse (TP et TAG) Névrose obsessionnelle Mélancolie anxieuse Schizophrénie pseudo-névrotique Phobie sociale Névrose d’angoisse : TP et TAG Névrose obsessionnelle Mélancolie anxieuse Schizophrénie avec conduite contra-phobique Phobies spécifiques Peurs normales face à de situations potentiellement dangereuses sans anxiété anticipatoire (ex : se retrouver nez à nez avec un lion) Traitement En général ambulatoire Hospitalisation indiquée dans les formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale ou lors d’épisodes dépressifs - Chimiothérapie Antidépresseur : agoraphobie et phobie sociale sévère Benzodiazépines : Traitement d’appoint !!!!Risque de pharmacodépendance Β-bloquants : utilisation ponctuelle dans les phobies sociales Psychothérapies notamment TCC -
