L’Encéphale (2010) Supplément 1, S18–S22

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L’Encéphale (2010) Supplément 1, S18–S22
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Premier épisode dépressif d’un trouble bipolaire :
aspects cliniques et pronostiques
Depressive onset episode of bipolar disorder :
clinical and prognostic considerations
N. Besnier*(a), E. Fakra(a), A. Kaladjian(a), M. Adida(a), M. Maurel(a),
J.-M. Azorin(a)
(a) Pôle de Psychiatrie Adultes, CHU Sainte Marguerite, 13009 Marseille
Résumé Dans la majorité des cas, les patients souffrant de trouble bipolaire ont présenté un ou
plusieurs épisodes dépressifs avant que soit posé le diagnostic. La polarité dépressive du premier épisode
thymique est corrélée avec un début précoce de la maladie, une évolution chronique, une polarité
dominante dépressive, un risque suicidaire élevé et une grande fréquence des formes à cycles rapides.
Parmi les patients présentant un premier épisode dépressif, ceux ayant un risque de développer
ultérieurement un trouble bipolaire pourraient être identifiés par certaines caractéristiques
anamnestiques, cliniques et évolutives. Si l’identification de ces facteurs de risque n’exerce à ce jour
pas d’impact direct sur les recommandations en termes de prescription médicamenteuse, elle incite en
revanche à une étroite surveillance clinique et à la mise en place de mesures psychoéducatives.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas signalé de conits d’intérêts.
MOTS CLÉS
Trouble bipolaire ;
Dépression ; Premier
épisode ; Polarité
dépression
KEYWORDS
Bipolar disorder ;
Depression ; First
episode ; Depressive
polarity
Abstract Both retrospective and high-risk individuals prospective studies show that a high percentage
of patients experience one or more depressive episodes previous the diagnosis of bipolar disorder.
Depressive onset bipolar disorders begin earlier than the ones with a manic onset, have a higher duration,
a chronic course with frequent recurrences, a depressive dominant polarity, a higher lifetime rate of
suicidal behaviour, less psychotic symptoms and more rapid cycling. A relation between frequent rapid
cycling and previous prescription of antidepressants was suggested but not rigorously demonstrated.
Thus, a high percentage of patients presenting a first depressive episode will later develop bipolar
disorder. Several risk factors of bipolarity have been identified and might be detected during each
depressive episode by using standardised evaluations and family interviews, if necessary. Among them,
an early age at first episode, frequent recurrences, a family history of bipolar disorder, atypical features
and hypomanic symptoms are particularly associated with the subsequent development of a bipolar
disorder. The impact of a high risk of bipolarity on drug prescription is unclear ; however, one can
strongly recommend to intensifying clinical monitoring and to proposing adjunctive psychoeducation.

Premier épisode dépressif d’un trouble bipolaire : aspects cliniques et pronostiques S19
La clinique catégorielle des troubles bipolaires nous ensei-
gne qu’en l’absence d’antécédents d’épisodes maniaques
ou hypomaniaques, il n’est pas légitime de poser le diag-
nostic de trouble bipolaire [15]. Pour autant, nombreux
sont les patients souffrant de trouble bipolaire qui ont pré-
senté un ou plusieurs épisodes dépressifs avant que soit
posé le diagnostic. Ces situations cliniques ne sont, par
dénition, pas identiées comme des modalités d’entrée
dans la maladie bipolaire. Ainsi, la majorité des études sur
les troubles bipolaires débutants concerne des premiers
épisodes de polarité maniaque. La littérature a permis
néanmoins d’identier des caractéristiques cliniques et
pronostiques plus spéciques des troubles bipolaires à
début dépressif. Ces résultats ont été obtenus à l’aide
d’études rétrospectives, majoritaires, exposées à un risque
de biais de remémoration, et d’études prospectives, rares
mais particulièrement intéressantes au niveau méthodolo-
gique.
Une question se pose alors : face à un épisode dépressif
sans antécédents de manie ou d’hypomanie, peut-on iden-
tier des marqueurs d’entrée dans une maladie bipolaire ?
La présence de tels marqueurs pourrait inciter à une parti-
culière prudence dans le suivi au long cours, voire exercer
un impact direct sur la prise en charge thérapeutique.
Précocité des éléments dépressifs
dans l’évolution du trouble bipolaire :
données anamnestiques et épidémiologiques
L’entrée dans le trouble bipolaire sur un mode dépressif
semble être la règle : 50 à 66 % des patients souffrant de
trouble bipolaire auraient présenté un épisode dépressif
majeur comme premier épisode thymique [1, 19].
De nombreux travaux suggèrent que le premier épisode
dépressif précéderait le premier épisode maniaque d’en
moyenne trois ans. Ainsi, l’étude rétrospective menée par
Schaffer et al. [20] sur 852 patients souffrant de trouble
bipolaire a montré que l’âge de la première dépression
était de 23,4 ans tandis que l’âge de la première manie
n’était que de 25 ans. Berk et al. [14] ont évalué rétros-
pectivement le développement des symptômes affectifs de
240 patients souffrant de trouble bipolaire ou de trouble
schizo-affectif : les premiers signes de labilité thymique et
les premiers symptômes dépressifs se sont développés en
moyenne à l’âge de 18 ans ; les premiers symptômes de
manie à 21 ans ; le premier épisode dépressif majeur est
survenu à 21,2 ans tandis que le premier épisode maniaque
a été identié à un âge moyen de 24 ans. Remarquablement,
le diagnostic de trouble bipolaire ou de trouble schizoaf-
fectif n’a été reçu qu’à 30 ans, résultat qui ne fait que
conrmer le retard diagnostique généralement associé à
cette pathologie [16]. Enn, Duffy et al. [17] ont suivi pros-
pectivement 207 enfants issus de parents souffrant de
trouble bipolaire, en comparaison à 87 enfants contrôles.
Cette étude, très intéressante d’un point de vue méthodo-
logique, a montré que 10 % des enfants à risque ont déve-
loppé un trouble bipolaire, contre 1 % des enfants du groupe
contrôle. Les résultats ont conrmé la précocité des symp-
tômes et épisodes dépressifs en comparaison des symptô-
mes et épisodes maniaques.
Les troubles bipolaires avec épisode dépressif inaugu-
ral seraient donc majoritaires. Certains travaux de recher-
che clinique se sont intéressés à caractériser les troubles
bipolaires à début dépressif, que certaines variables démo-
graphiques, anamnestiques, cliniques et évolutives pour-
raient distinguer des formes de trouble bipolaire à début
maniaque.
Caractéristiques cliniques des troubles
bipolaires à début dépressif
L’une des études clés dans l’identication de ces caractéris-
tiques est l’étude de Perugi et al. [19] qui a inclus 320 patients
souffrant de trouble bipolaire I. Le premier épisode était de
polarité dépressive dans 51,6 % des cas, mixte dans 25,6 %
des cas et maniaque dans 22,8 % des cas. En comparaison
des patients avec premier épisode maniaque ou mixte, les
patients avec premier épisode dépressif ont présenté un plus
grand nombre d’épisodes, en particulier dépressifs et hypo-
maniaques ; cependant, ce résultat pourrait être lié à une
plus longue durée de la maladie. Ainsi, la fréquence des épi-
sodes par an était similaire dans les trois groupes. L’âge de
la maladie était inférieur, bien que de manière non signica-
tive. Les patients avec épisode dépressif inaugural avaient
plus fréquemment un tempérament de type dépressif, tan-
dis qu’un tempérament hyperthymique était très répandu
chez les patients avec un épisode inaugural de polarité
maniaque. Les troubles bipolaires à début dépressif étaient
caractérisés par une moindre fréquence des caractéristiques
psychotiques. Également, les auteurs ont observé une plus
grande fréquence de cycles rapides parmi les formes à début
dépressif. Ce dernier résultat pourrait être relié à la plus
grande fréquence des prescriptions antérieures au diagnos-
tic de trouble bipolaire, en particulier d’antidépresseurs.
Perlis et al. [5] ont analysé les données obtenues auprès
de 704 patients souffrant de trouble bipolaire de type I.
Confortant les données de l’étude précédente, 366 patients
(52 %) ont présenté un premier épisode de polarité dépres-
sive, 192 (27,3 %) de polarité maniaque et 146 (20,1 %) de
polarité mixte. Le groupe à début dépressif, par rapport au
groupe à début maniaque, était constitué d’une plus grande
proportion de femmes. L’âge de début de la maladie était
plus bas ; l’âge de survenue du premier épisode dépressif
était plus bas, mais l’âge de la première manie était plus
élevé. Les sujets avec début dépressif avaient expérimenté
un plus grand nombre d’épisodes dépressifs et un plus grand
nombre de jours passés déprimés ou anxieux au cours de
l’année précédente, traduisant une évolution plus chroni-
que. Le groupe de patients avec épisode dépressif inaugu-
ral présentait plus de comorbidités anxieuses que les autres
groupes (Trouble Anxieux Généralisé et Syndrome de Stress
Post-Traumatique) ; en revanche, il n’y avait pas de diffé-
rences en ce qui concerne l’abus de substances et le Trouble
Décit d’Attention avec Hyperactivité.
Dans une autre étude plus récente portant sur 553 patients
bipolaires de type I, 343 patients (62 %) avaient présenté un

N. Besnier et al.S20
premier épisode dépressif et 210 patients (38 %) un premier
épisode maniaque [10]. Comparé au groupe dont le premier
épisode était maniaque, les patients avec un premier épi-
sode dépressif avaient les caractéristiques suivantes : une
moindre proportion d’hommes (28,3 % vs 37,6 %) ; une plus
longue durée de la maladie ; un plus grand nombre total
d’épisodes et d’épisodes dépressifs, mais moins d’épisodes
maniaques ; plus de cycles rapides ; l’âge du premier épi-
sode et du premier épisode dépressif était plus bas, mais
l’âge du premier épisode maniaque était plus élevé.
L’étude de Daban et al. [1] est une étude rétrospective
comparant le prol clinique de patients bipolaires selon la
polarité du premier épisode. L’originalité de cette étude
est de s’être adressée à des patients bipolaires de type I et
de type II. Deux groupes de patients ont été constitués : à
début dépressif (67 %) et à début maniaque/hypomaniaque
(33 %). Contrairement aux études précédentes, l’âge de
début était plus élevé chez les patients avec un début
dépressif (28,25 ans vs 25,48 ans), la première hospitalisa-
tion était plus tardive (33,8 ans vs 29,4 ans) mais la durée
de la maladie était plus longue (16,15 ans vs 12,7 ans). Les
patients à premier épisode dépressif avaient fait plus d’épi-
sodes au total et plus d’épisodes dépressifs ; en revanche,
ils ont expérimenté moins d’hospitalisations et d’épisodes
maniaques. Un début dépressif était corrélé à une moindre
fréquence des symptômes psychotiques. Un abus de subs-
tance avait plus fréquemment provoqué le premier épisode
chez les patients avec début maniaque ou hypomaniaque,
que chez les patients avec début dépressif chez qui un évé-
nement de vie stressant était fréquemment retrouvé
comme facteur déclenchant. Enn, les patients avec début
dépressif étaient plus souvent de type II que les patients à
début maniaque ou hypomaniaque chez qui un diagnostic
de trouble bipolaire de type I était plus fréquent (début
dépressif : 53 % BDI, 47 % BDII ; début maniaque : 87,8 %
BDI, 12,2 % BDII).
Le risque suicidaire est l’un des risques majeurs des for-
mes de trouble bipolaire avec premier épisode dépressif,
comme en atteste la plus grande fréquence des idéations
suicidaires et des tentatives de suicide [3, 5, 7, 10, 19]. Si
aucun impact de la polarité du premier épisode n’a été
démontré sur la létalité et l’intentionnalité des passages à
l’acte [3], Neves et al. [7] ont suggéré que les patients
bipolaires avec épisode maniaque inaugural avaient un ris-
que plus élevé de tentative de suicide violente.
Au total, les troubles bipolaires avec épisode dépressif
inaugural sont caractérisés par une prédominance fémi-
nine, un âge de début plus précoce de la maladie, une sur-
représentation du trouble de type II, un risque suicidaire
plus important. L’évolution est plus chronique, marquée
par une plus forte récurrence d’épisodes, notamment de
polarité dépressive. La polarité dépressive du premier épi-
sode serait ainsi un facteur prédictif du développement
ultérieur d’un trouble bipolaire à polarité dominante
dépressive [9]. La proportion de formes à cycles rapides est
élevée ; si un lien avec une prescription préalable plus fré-
quente d’antidépresseurs doit être interrogé, il n’a pas été
formellement établi. Il est enn notable que la polarité du
premier épisode thymique n’a pas d’impact démontré sur
la qualité du fonctionnement psychosocial et de l’autono-
mie ; cette donnée n’a cependant pas fait l’objet d’inves-
tigations spéciques.
Compte tenu qu’un épisode dépressif inaugure fré-
quemment un trouble bipolaire, il est à l’inverse évident
qu’un grand nombre de patients présentant un premier épi-
sode dépressif risquent de développer ultérieurement un
trouble bipolaire. La prise en charge de ces premiers épiso-
des devrait donc inclure la recherche de facteurs de risque
d’évolution vers un trouble bipolaire ; l’identication de
tels facteurs pourrait en effet avoir un impact sur la prise
en charge thérapeutique.
Premier épisode dépressif et risque
de bipolarité
Les données concernant le risque d’évolution d’un trouble
dépressif vers un trouble bipolaire sont souvent contradic-
toires, avec un taux de conversion diagnostique compris
entre 5 et 75 % selon les études. Néanmoins, l’étude de
Goldberg et al. [13] a montré l’importance du taux de
conversion diagnostique grâce au suivi prospectif de
74 patients initialement hospitalisés pour dépression uni-
polaire, pendant une période de 15 ans : 15 % des patients
ont expérimenté un épisode maniaque et 26 % un épisode
hypomaniaque au cours de la période de suivi.
Ainsi, il est nécessaire de rester attentif au développe-
ment d’éventuels signes de bipolarité chez des patients
suivis pour un trouble dépressif majeur. En outre, il est
nécessaire de rechercher dès le premier épisode dépressif
des facteurs de risque d’évolution vers un trouble bipo-
laire ; certains facteurs ont été identiés à l’aide d’études
comparatives de patients souffrant de dépression unipo-
laire et bipolaire et d’études prospectives de patients
inclus lors de leur premier épisode dépressif.
D’un point de vue démographique, le sexe masculin
serait plus fréquent chez les patients bipolaires que chez
les patients unipolaires [6].
L’âge de survenue du premier épisode dépressif serait
nettement inférieur dans le trouble bipolaire [2, 6, 11,
18] ; le premier épisode dépressif surviendrait en effet dix
ans plus tôt que dans le trouble unipolaire. Les antécédents
familiaux de trouble bipolaire sont également un argument
majeur dans l’identication d’un risque de bipolarité [6,
11, 18]. La survenue de l’épisode en post-partum est un
autre paramètre qui doit inciter à la prudence quant au
risque d’évolution vers un trouble bipolaire [18].
Les patients souffrant de troubles bipolaires présente-
raient plus fréquemment des comorbidités d’axe I (troubles
anxieux et conduites addictives), des troubles de la person-
nalité, des comorbidités somatiques et des conduites suici-
daires [6].
La fréquence des récurrences dépressives a été dési-
gnée de manière consistante par l’ensemble des travaux
comme un indicateur majeur de bipolarité [2, 11]. Les
dépressions s’inscrivant dans un trouble bipolaire seraient
plus volontiers d’évolution saisonnière que les dépressions
unipolaires [2].

Premier épisode dépressif d’un trouble bipolaire : aspects cliniques et pronostiques S21
d’antécédents familiaux de trouble bipolaire ou d’antécé-
dents d’hypomanies, ces derniers pouvant également être
identiés grâce à des évaluations standardisées [4].
S’il n’existe à ce jour pas de recommandations spéci-
ques face à des dépressions à risque d’évolution bipolaire,
la prudence doit être de mise, notamment face au risque
de virage sous antidépresseurs. Prenant également en
compte le risque de récurrences dépressives, nous pouvons
préconiser d’accentuer la surveillance clinique de ces
patients, et de leur fournir une information adéquate ainsi
qu’une aide psychoéducative.
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prone bipolar disorder : polarity of initial mood episode and
Certaines caractéristiques sémiologiques distingue-
raient les dépressions unipolaires et bipolaires. Sans être
pour autant pathognomoniques, les signes cliniques sui-
vants seraient plus spéciquement décrits dans les dépres-
sions bipolaires : début aigu de l’épisode ; caractéristiques
atypiques (hyperphagie/prise de poids, hypersomnie) ;
ralentissement psychomoteur ; symptômes psychotiques ;
caractéristiques mélancoliques ; idées de culpabilité,
d’inutilité et mésestime de soi ; idées suicidaires ; émous-
sement émotionnel ; réduction de la concentration [2, 11,
18]. À l’inverse, l’existence d’une anorexie/perte de poids,
d’une insomnie, d’un niveau d’activité maintenu, de tris-
tesse, de plaintes cognitives et somatiques, doit orienter le
diagnostic vers une dépression unipolaire [2].
La recherche de symptômes d’hypomanie au cours d’un
état dépressif est indispensable à la caractérisation des
dépressions mixtes [8, 11]. Le concept de dépression mixte,
validé par des études familiales et cliniques, est déni par
Benazzi et al. comme l’association des critères d’épisode
dépressif majeur et d’au moins trois symptômes d’hypoma-
nie pendant au moins une semaine [8]. La présence d’une
dépression mixte n’est pas pathognomonique du trouble
bipolaire, mais sa prévalence dans le trouble bipolaire de
type II est deux fois supérieure à celle retrouvée dans le
trouble unipolaire (60 % vs 30 %).
La survenue d’hypomanies subsyndromiques, telles que
des hypomanies brèves, ou d’hypomanies induites par la
prescription d’antidépresseurs est, sans pour autant signi-
er l’entrée dans un trouble bipolaire d’un point de vue
catégoriel, évocatrice d’un risque de bipolarité sous-
jacente [18].
Enn, les travaux d’Akiskal ont montré que des tempéra-
ments cyclothymique ou hyperthymique, certains traits de
personnalité (extraversion, recherche de nouveautés) et une
instabilité biographique étaient bien plus fréquents chez les
patients bipolaires que chez les patients unipolaires [12].
Conclusion
Bien avant que soit posé le diagnostic, la majorité des
patients bipolaires expérimente un ou plusieurs épisodes
dépressifs. Cette polarité du premier épisode semble déter-
miner une évolution ultérieure particulièrement récurrente
et chronique, avec un risque suicidaire marqué.
En miroir se pose la question de l’identication de fac-
teurs de risque d’évolution d’un premier épisode dépressif
vers un trouble bipolaire. Les dépressions des troubles
bipolaires seraient en effet plus volontiers associées à cer-
taines caractéristiques anamnestiques, cliniques et évolu-
tives, qu’il est important de rechercher face à tout épisode
dépressif. Intégrant les caractéristiques les plus spéci-
ques, des modèles probabilistiques ont été établis an
d’orienter les praticiens confrontés à un épisode dépressif
vers un trouble bipolaire ou unipolaire [2].
Une enquête minutieuse à la recherche de facteurs de
risque de bipolarité doit ainsi faire partie de la prise en
charge de tout épisode dépressif, en particulier à un âge
précoce. Le recours à des tiers peut aider la recherche

N. Besnier et al.S22
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