L’Encéphale (2009) Supplément 6, S209–S213

© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
L’Encéphale (2009) Supplément 6, S209–S213
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Interventions motivationnelles :
psychose et cannabis
Motivational interventions : psychosis and cannabis
J. Favrod
Service de psychiatrie communautaire, Département de psychiatrie, Centre hospitalier universitaire vaudois,
Site de Cery, CH-1008 Prilly. Haute École de la Santé, La Source, Lausanne, Avenue Vinet 30, CH-1004 Lausanne
* Auteur correspondant.
E-mail : [e-mail]
Confl its d’intérêts : conférences : invitations en qualité d’intervenant (Janssen Cilag ; BMS)
Les personnes souffrant de troubles psychiatriques
consomment environ deux fois plus de substances et
d’alcool que la population générale [15], le cannabis étant
la drogue illicite dont l’usage est le plus fréquent. La
consommation régulière de substances est particulièrement
élevée dans les phases précoces des psychoses, et atteint
35 % à 45 % des patients au moment du premier épisode
[1, 9, 17]. Dans la schizophrénie, les études indiquent une
prévalence de l’utilisation du cannabis plus élevée que
dans la population générale et d’autres populations de
patients psychiatriques. La prévalence de l’utilisation du
cannabis varie en fonction des études, mais la moyenne se
situe à 40 % des patients [14]. En ce qui concerne les effets
de l’utilisation du cannabis sur la schizophrénie, celle-ci
est associée de façon constante à un taux augmenté de
rechutes et à une baisse de l’adhésion au traitement.
L’association avec d’autres mesures d’évolution est plus
disparate, et l’on aurait besoin de davantage d’études qui
ajustent les résultats à la sévérité initiale de la maladie,
consommation d’alcool et autres variables parasites [19].
Une bonne nouvelle réside dans le fait que les patients
qui, lors d’un premier épisode psychotique, diminuent
leur consommation pourraient avoir un meilleur pronos-
tic que ceux qui n’ont jamais abusé de substances [9].
Résumé L’usage du cannabis par les personnes atteintes de schizophrénie augmente le taux de rechute
et réduit l’adhésion au traitement. Les interventions motivationnelles pourraient avoir un effet positif
sur la réduction de la consommation de cannabis. Ces approches sont présentées de façon concrète, ainsi
que les adaptations nécessaires pour contourner les déficits cognitifs associés à la schizophrénie.
MOTS-CLÉS
Entretien de
motivation ;
Psychose ; Cannabis ;
Schizophrénie
KEYWORDS
Motivational
interviewing ;
Psychosis ; Cannabis ;
Schizophrenia
Abstract Cannabis use by people suffering from schizophrenia increase relapse rate and reduce adhesion
to treatment. Motivational interventions could reduce cannabis misuse. The motivational interviewing
principles and techniques are presented in a concrete way as well as the required adaptations to bypass
cognitive deficits associated with schizophrenia.

J. FavrodS210
Probablement parce qu’ils font partie d’un sous-groupe
de patients ayant un bon fonctionnement pré-morbide
qui leur facilite l’accès au cannabis via leur réseau social,
mais accentue la psychose [5].
Raisons de consommer du cannabis
Les professionnels ont émis plusieurs hypothèses sur les rai-
sons qui conduisent les patients à consommer du cannabis.
Cela pourrait être une forme d’automédication. Toutefois,
la consommation de substances semble être davantage
associée à sa disponibilité sur le marché qu’à la sympto-
matologie. Il pourrait s’agir d’une tentative de réduire
les effets secondaires. Néanmoins, le passage des neuro-
leptiques conventionnels aux atypiques n’a pas infl uencé
grandement la prévalence de la consommation de canna-
bis. Finalement, une hypothèse suggère que la prévalence
élevée de la consommation de drogues pourrait être une
conséquence de la saturation des récepteurs D2 associés
au codage des stimuli négatifs et de la faible inhibition des
D1 (stimuli positifs) par les neuroleptiques [8]. En ce qui
concerne les raisons de consommer du cannabis rapportées
par le patient, on trouve généralement les quatre grandes
raisons suivantes [5, 16] :
1. Pour le plaisir, pour être ivre
2. Pour se relaxer
3. Pour être moins déprimé
4. Pour se socialiser
Il est curieux de constater que, si ces raisons sont connues,
les services de soins psychiatriques n’offrent pas fréquem-
ment des interventions comme des activités enivrantes non
toxiques (danse, jeux vidéos, sport, etc.) ou plaisantes. La
relaxation, même si elle est effi cace dans la schizophrénie
pour réduire l’anxiété, n’est pas fréquemment proposée
aux patients. La dépression est fréquemment négligée, et
les techniques d’entraînement des habiletés sociales ne sont
pas assez souvent utilisées par les professionnels de la santé,
même si elles sont recommandées [6].
L’entretien de motivation
Par rapport à l’effi cacité des traitements d’abus de subs-
tances, il apparaît que plusieurs séances d’entretien
motivationnel ont un effet sur la réduction de la
consommation de substances en comparaison d’un
traitement usuel, notamment pour l’alcool [3]. L’entretien
de motivation ou entretien motivationnel cherche à créer
une relation thérapeutique centrée sur le patient, dont le
but est de l’aider à explorer et à résoudre l’ambivalence vis-
à-vis d’un changement de comportement et à le préparer
au changement. Les principes de l’approche sont :
exprimer de l’empathie ;• éviter la confrontation ;• gérer les résistances ;• élargir les contradictions ;• soutenir la confi ance en soi et l’autodétermination.•
L’entretien de motivation est basé sur le modèle intégratif
du changement proposé par Prochaska et DiClemente [4, 12,
13]. Ce modèle précise que les gens changent par étapes, et
que chaque étape du changement requiert des interventions
différentes adaptées au stade de changement. Il est
important de reconnaître les différentes étapes du processus
de changement et de fournir l’intervention spécifi que, pour
aider la personne à passer d’une étape à l’autre dans ce
processus. Le tableau 1 présente les différentes étapes du
changement et les interventions associées.
Phase de pré-considération
Durant cette étape, la personne ne voit pas la nécessité
de changer. Elle ne pense pas que son comportement pose
problème ou ne fait pas le lien entre son comportement et ses
conséquences. Elle peut être si découragée qu’elle ne pense
pas que son problème ait une solution. L’intervention-clé,
dans cette étape, est d’établir la relation et de fournir de
l’information. Créer une relation positive avec la personne
et la rencontrer, là où elle est, sera un premier pas décisif.
Tableau 1 Étapes du processus de changement
Étapes de changement Interventions
Pré-considération
Ne pas voir la nécessité de changer Engager la relation, fournir des informations.
Considération
Être ambivalent par rapport au changement Effectuer une balance décisionnelle pour connaître les facteurs de résistance ; réduire les facteurs de résistance.
Préparation
Développer la confi ance dans les capacités à changer Donner de l’espoir dans le succès ; soutenir le sentiment d’effi cacité personnelle.
Détermination, action
Changer Confi rmer et s’engager dans la thérapie assure des succès dans les premières étapes.
Maintien et prévention des rechutes Réduire les vulnérabilités personnelles et augmenter les capacités
de faire face au stress. Réduire l’impact des rechutes et travailler
sur la capacité à faire face aux facteurs déclenchants.

Interventions motivationnelles : psychose et cannabis S211
Parfois, la création de ce lien peut prendre du temps. Le
soignant devra se montrer persistant et constant, même s’il
y a de nombreux rendez-vous manqués. La création de ce
lien peut impliquer que le professionnel rencontre le patient
chez lui, dans la rue, dans un squat, dans un café. Durant
cette étape, le professionnel va chercher à comprendre la
position du patient tout en évaluant la situation, c’est-à-
dire la symptomatologie, la consommation de toxiques, les
conditions de vie et l’environnement social, les problèmes
exprimés et observés. La création de cette alliance
thérapeutique est capitale pour préparer les patients
à accepter des soins. Une fois que le patient est prêt à
écouter le professionnel, celui-ci peut commencer à donner
de l’information. Avant de transmettre des informations,
on commence par vérifi er ou susciter l’intérêt du patient.
On peut lui poser des questions comme : « Seriez-vous
intéressé de connaître… ? », « Qu’est-ce que vous savez au
sujet… ? » ou « Connaissez-vous les effets du cannabis sur
la maladie ? » Lorsque le patient montre un intérêt, on va
lui présenter l’information de façon neutre ou on va décrire
les faits sans les interpréter. Par exemple : « Les études
indiquent, chez les personnes qui ont une schizophrénie, qui
prennent régulièrement leur traitement médicamenteux et
qui consomment du cannabis, que le risque de rechute à un
an est de 40 % contre 20 % chez ceux qui ne consomment
pas de cannabis [10] ». C’est ensuite seulement que l’on va
demander au patient d’interpréter les faits en lui posant
des questions comme : « Que faites-vous de cela ? » ou
« Qu’est-ce que cela signifi e pour vous ? »
Phase de considération
La caractéristique principale de la phase de considération
est l’ambivalence. La personne hésite, oscille entre l’envie
de changer et celle de ne pas changer. L’intervention de
base vise à élargir les contradictions et à résoudre le confl it
lié à l’ambivalence. L’une des stratégies est d’établir avec
la personne ce qu’on appelle une balance décisionnelle,
c’est-à-dire un bilan des avantages et des inconvénients
du changement et du non-changement. L’intervention
consiste à fournir une structure pour examiner les pour et
les contre, à écouter et conduire le patient à s’exprimer, à
résumer les éléments confl ictuels, et à évaluer si la balance
penche du côté des avantages ou des inconvénients. La
balance décisionnelle peut évoluer dans le temps. Ce qui
importe, ce sont les décisions du patient et la façon dont
il s’autodétermine. Si les avantages ou les inconvénients
ne penchent pas en direction du changement, il est utile
d’aider le patient à maîtriser les facteurs qui empêchent le
changement ou de développer les compétences nécessaires
pour réduire les facteurs qui bloquent le changement, selon
l’exemple présenté dans le tableau 2.
Cette balance décisionnelle indique, entre autres, que
le cannabis aide le patient à échapper à sa souffrance. Il
sera dès lors important de l’aider à développer des straté-
gies alternatives, d’une part pour maîtriser les situations
auxquelles il veut échapper et d’autre part, pour mettre
momentanément les problèmes entre parenthèses et trou-
ver du répit.
À cette étape, l’enseignement de stratégies de relaxa-
tion est très important pour les patients qui consomment
des drogues dans le but de se détendre. Certains patients
consomment des drogues pour lutter contre la dépression ;
il sera alors nécessaire d’instaurer un traitement approprié
de la dépression. Certains patients consomment du canna-
bis pour se socialiser : il est vrai que le milieu du cannabis
est souvent un environnement peu exigeant sur le plan des
compétences sociales. Il est possible de passer une après-
midi avec des consommateurs de cannabis sans parler. Dans
ce contexte, l’entraînement des habiletés sociales peut
s’avérer une solution pour permettre à la personne d’accé-
der à des environnements sociaux plus exigeants.
Phase de préparation
Durant la phase de préparation, le patient doit développer
sa confi ance dans sa capacité à s’engager dans un
processus de changement ; le rôle de l’intervenant est
de donner de l’espoir dans le succès et de soutenir le
sentiment d’effi cacité personnelle. Autrement dit, il
s’agit de susciter l’expression de propos auto-motivants.
Les propos auto-motivants peuvent être la reconnaissance
du besoin de changer, l’expression d’une préoccupation
avec le problème, l’expression de l’intention de changer
ou l’expression d’optimisme autour du changement.
L’intervenant va également discuter avec le patient des
conséquences du changement et comment s’y préparer.
L’utilisation de l’entretien de motivation nécessite de
développer des compétences dans la gestion des résistances au
changement. La résistance est un comportement observable,
Tableau 2 Exemple de balance décisionnelle
Consommer du cannabis Diminuer ma consommation de cannabis
Avantages Être défoncé.
Me couper du monde.
Ne plus penser à rien.
Je pourrais peut-être retravailler et gagner plus d’argent.
Je pourrais être plus attentif aux autres et avoir une
copine.
Inconvénients Problèmes de mémoire et de concentration.
Cela peut me rendre méfi ant à l’égard des gens. La plupart de mes amis fument ; il faudrait que je rencontre d’autres personnes.
J’aurais des envies irrésistibles de fumer.
Mes problèmes m’envahiraient.

J. FavrodS212
fl uctuant, qui ne fait pas partie de la pathologie mais qui est
infl uencé par le comportement de l’intervenant. C’est surtout
un signal pour changer de stratégie. Une résistance est un
comportement non coopératif qui indique que la personne
ne parvient pas à coopérer dans les conditions actuelles. La
stratégie la plus fréquemment utilisée est l’écoute réfl exive :
Montrer de la compréhension pour la diffi culté à changer. • « Arrêter de fumer du cannabis, cela semble très diffi cile
pour vous ».
Exagérer la compréhension de la diffi culté à changer. • « S’engager à suivre un traitement effi cace, c’est vraiment
trop dur, trop pénible pour vous, voire impossible ».
Montrer de la compréhension pour l’ambivalence. « Vous • avez de bonnes raisons de continuer à fumer, mais vous
en avez d’aussi bonnes pour arrêter ».
Lorsqu’une certaine tension se manifeste dans l’entre-
tien, on va utiliser des stratégies de temporisation ou de
réassurance :
Changer de sujet, parler d’autre chose.•
Souligner le contrôle personnel : « C’est vous qui décidez ».•
Accepter que le patient ne change pas sur ce point et voir • si l’on peut parler d’un autre problème.
Une stratégie très importante consiste à élargir le sens
de ce que le patient dit ou de lui permettre de voir les
choses sous un angle plus large :
Accord avec rotation. « Vous dites que le cannabis n’a pas • d’effet sur la maladie, mais vous êtes souvent à l’hôpital ».
Recadrage. Le recadrage consiste à changer le sens de la • résistance ou à élargir celui-ci, par exemple pour un
patient qui dit que le cannabis n’a pas d’impact sur son
fonctionnement cognitif. Il peut être utile de rappeler
que le cannabis altère les performances cognitives de
toutes les personnes qui en consomment.
Les phases d’action et de maintien
Durant la phase d’action, on va concrètement accompagner
le patient dans la réduction de sa consommation en
fi xant des objectifs spécifi ques, limités dans le temps,
atteignables et réalisables. On va mettre en place des
comportements alternatifs à la consommation de cannabis,
comme augmenter les capacités à faire face aux situations
à risque.
Adaptation de l’entretien de motivation
dans la schizophrénie
Dans la schizophrénie, il est important de pouvoir
contourner les défi cits cognitifs, comme les défi cits de
mémoire, les troubles de l’attention et les altérations
des fonctions exécutives. Pour contourner les défi cits
neuropsychologiques, on utilise un langage concis et simple,
des reformulations fréquentes, des métaphores concrètes,
des résumés fréquents et des documents écrits, notam-
ment balance décisionnelle et matériel d’information. Les
groupes de motivations semblent également un outil com-
plémentaire [18]. Il s’agit de mises en situation amusantes,
conduites avec les principes de l’entretien de motivation.
Nous utilisons trois séances, « le grand débat », « le tri-
bunal » et « ange et démon ». Le « grand débat » prend
la forme d’une émission télévisée dans laquelle s’oppo-
sent partisans et opposants du cannabis. Les participants
se répartissent en deux camps en fonction de leur choix
personnel. Il peut arriver que le groupe des opposants ne
compte qu’un animateur. Durant une première période, les
deux camps vont réfl échir à leurs arguments, faire des des-
sins de presse et défi nir un slogan de campagne. Ensuite,
ils se réunissent autour d’une table avec l’animateur du
débat. Le camp des partisans va commencer avec un argu-
ment auquel les opposants pourront ensuite répondre.
Après ce premier échange, c’est au camp des opposants de
fournir un argument auquel les partisans pourront répon-
dre. Les camps peuvent faire appel à des témoignages de
participants, des arguments ou des dessins. Dans « le tribu-
nal », les participants sont témoins et membres du jury. Les
animateurs se répartissent les rôles de juge, de procureur
et d’avocat, le cannabis étant l’accusé. On procède de la
même manière que dans le grand débat. À la fi n des témoi-
gnages, le procureur et l’avocat se retirent pour laisser les
participants avec le juge, afi n de décider du verdict. Dans
« ange et démon », un participant se choisit un ange, un
démon et une tentation. Le participant va être mis devant
la tentation, et l’ange et le démon vont lui donner des
arguments pour résister ou céder à celle-ci. Ces groupes
se sont avérés utiles pour élargir les contradictions et aug-
menter l’ambivalence des participants.
Conclusion
Les stratégies tirées de l’entretien de motivation sont l’une
des rares méthodes qui pourraient réduire la consommation
de cannabis dans la schizophrénie. Toutefois, peu d’études
existent. Une étude francophone indique que l’interven-
tion est bien acceptée par les patients [2]. Les résultats
de cette étude sont en cours de soumission à une revue. Il
faudra également, dans le futur, chercher des interventions
complémentaires. Par exemple, une méta-analyse indique
que les personnes avec une schizophrénie et qui abusent
de substances présentent moins de symptômes négatifs que
les patients abstinents [11]. Ces résultats suggèrent, soit
que l’abus de substances réduit les symptômes négatifs,
soit que les patients avec moins de symptômes négatifs
sont plus disposés à consommer des toxiques. Il serait utile
d’étudier cet aspect plus précisément, en regardant si les
patients qui consomment présentent des défi cits ou des
excès au niveau de l’anticipation du plaisir [7].
Références
[1] Bonsack C, Montagrin Y, Favrod J et al. Une intervention
motivationnelle pour les consommateurs de cannabis souffrant
de psychose. Encéphale 2007 ; 33 (5) : 819-26.
[2] Bonsack C, Montagrin Y, Gibellini S et al. Une intervention
motivationnelle brève pour les consommateurs de cannabis

Interventions motivationnelles : psychose et cannabis S213
[11] Potvin S, Sepehry AA, Stip E. A meta-analysis of negative
symptoms in dual diagnosis schizophrenia. Psychol Med 2006 ;
36 (4) : 431-40.
[12] Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-
change of smoking : toward an integrative model of change. J
Consult Clin Psychol 1983 ; 51 (3) : 390-5.
[13] Prochaska JO, DiClemente CC. Self change processes, self
efficacy and decisional balance across five stages of smoking
cessation. Progress in clinical and biological research 1984 ;
156 : 131-40.
[14] Rathbone J, Variend H, Mehta H. Cannabis and schizophrenia.
Cochrane Database Syst Rev 2008 (3) : CD004837.
[15] Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al. Comorbidity of mental
disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the
Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. Jama 1990 ; 264
(19) : 2511-8.
[16] Schaub M, Fanghaenel K, Stohler R. Reasons for cannabis use :
patients with schizophrenia versus matched healthy controls.
Aust N Z J Psychiatry 2008 ; 42 (12) : 1060-5.
[17] Tucker P. Substance misuse and early psychosis. Australas Psy-
chiatry 2009 : 1-4.
[18] Van Horn DH, Bux DA. A pilot test of motivational interviewing
groups for dually diagnosed inpatients. J Subst Abuse Treat
2001 ; 20 (2) : 191-5.
[19] Zammit S, Moore TH, Lingford-Hughes A et al. Effects of can-
nabis use on outcomes of psychotic disorders : systematic
review. Br J Psychiatry 2008 ; 193 (5) : 357-63.
ayant des symptômes psychotiques. Archives suisses de
neurologie et psychiatrie 2008 ; 159 (6) : 378-85.
[3] Cleary M, Hunt G, Matheson S et al. Psychosocial interven-
tions for people with both severe mental illness and substance
misuse. Cochrane Database Syst Rev 2008 (1) : CD001088.
[4] DiClemente CC, Prochaska JO. Self-change and therapy change of
smoking behavior : a comparison of processes of change in cessa-
tion and maintenance. Addictive behaviors 1982 ; 7 (2) : 133-42.
[5] Dixon L, Haas G, Weiden PJ et al. Drug abuse in schizophrenic
patients : clinical correlates and reasons for use. Am J
Psychiatry 1991 ; 148 (2) : 224-30.
[6] Favrod J, McQuillan A, Pomini V et al. Training interpersonal
problem-solving skills in French-speaking Switzerland. Inter-
national Review of Psychiatry 1998 ; 10 (1) : 30-4.
[7] Favrod J, Ernst F, Giuliani F et al. Validation française de
l’échelle d’expérience temporelle du plaisir. Encéphale 2009 ;
35 (3) : 241-8.
[8] Heerey EA, Gold JM. Patients with schizophrenia demonstrate
dissociation between affective experience and motivated
behavior. J Abnorm Psychol 2007 ; 116 (2) : 268-78.
[9] Lambert M, Conus P, Lubman DI et al. The impact of substance
use disorders on clinical outcome in 643 patients with first-
episode psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica 2005 ; 112
(2) : 141-8.
[10] Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME. Cannabis abuse and
the course of recent-onset schizophrenic disorders. Archives
of General Psychiatry 1994 ; 51 (4) : 273-9.