II. Deuxième partie : Description des différents types de gestation

VETAGRO SUP
CAMPUS VETERINAIRE DE LYON
Année 2014
- Thèse n°
LA GESTATION EXTRA-UTERINE CHEZ LES MAMMIFERES
DOMESTIQUES ET LA FEMME
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 9 juillet 2014
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
WALLER Laureline
Née le 22 mai 1990
à Valréas
2
3
4
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean-François GUERIN
De la Faculté de Médecine
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse
Qu’il trouve ici l’expression de ma reconnaissance ainsi que de mes sincères remerciements
A Monsieur le Professeur Pierre GUERIN
Du Campus Vétérinaire de Vetagro Sup
Qui nous a fait l’honneur d’encadrer ce travail
Pour son soutien, sa disponibilité, sa gentillesse et ses conseils avisés depuis le début de ce projet
Qu’il trouve ici l’expression de mes remerciements chaleureux et de mon plus grand respect
A Monsieur le Docteur Pierre BRUYERE
Du Campus Vétérinaire de Vetagro Sup
Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse
Pour m’avoir aidé, encouragé et accepté de juger ce travail avec justesse
Qu’il trouve ici l’expression de mes remerciements les plus sincères
Au Docteur Emilie ROSSET
Pour son aide précieuse et son autorisation à l’utilisation d’un de ses cas cliniques. Sincères
remerciements.
Au Docteur Delphine GREZEL
Pour son implication, ses conseils avisés et son aide sur ce travail. Sincères remerciements.
5
A ma famille,
A mes amis,
A Pierre-Eliott,
6
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS .................................................................................................................................... 5
TABLE DES MATIERES.............................................................................................................................. 7
Table des illustrations : Figures ............................................................................................................ 11
Table des illustrations : Tableaux ......................................................................................................... 12
Liste des abréviations ........................................................................................................................... 13
INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 15
I.
Première partie : Rappels sur les mécanismes de mise en place de la gestation ...................... 17
1)
Anatomie et histologie de l’implantation ................................................................................ 17
a.
Phase pré-implantatoire ou vie libre de l’embryon .............................................................. 17
b.
Phase implantatoire ou nidation ........................................................................................... 18
i.
Perte de la Zone Pellucide (ZP) .......................................................................................... 19
ii.
Orientation du blastocyste et accolement ........................................................................ 19
iii. Apposition .......................................................................................................................... 20
2)
iv.
Adhérence ......................................................................................................................... 22
v.
Invasion de l’endomètre.................................................................................................... 22
vi.
Réaction déciduale ............................................................................................................ 24
Endocrinologie de l’implantation ............................................................................................. 25
a.
Les médiateurs de l’implantation .......................................................................................... 25
i.
La progestérone................................................................................................................. 25
ii.
Les œstrogènes.................................................................................................................. 26
iii.
Autres facteurs.................................................................................................................. 26
b.
Notion de fenêtre d’implantation ......................................................................................... 27
c.
Reconnaissance maternelle et soutien de la gestation ......................................................... 28
i.
Chez les primates............................................................................................................... 28
ii.
Chez les ruminants ............................................................................................................ 29
ii.1. Rôle de l’embryon : l’interféron-tau (τ).......................................................................... 29
ii.2 Autres facteurs de maintien du corps jaune gestatif ...................................................... 30
d.
Nécessité des hormones dans le maintien de la gestation ................................................... 31
i.
Chez l’homme .................................................................................................................... 33
ii.
Chez les rongeurs et la lapine ............................................................................................ 34
iii.
Chez les carnivores............................................................................................................ 34
7
3)
II.
iv.
Chez la truie ....................................................................................................................... 35
v.
Chez la jument ................................................................................................................... 35
vi.
Chez les ruminants ............................................................................................................ 36
Immunologie de la gestation .................................................................................................... 36
a.
Sensibilisation de la mère aux antigènes fœtaux .................................................................. 36
b.
Notion de barrière de protection immunitaire ..................................................................... 37
c.
Rôle des cytokines ................................................................................................................. 37
d.
Réactivité immunitaire maternelle ....................................................................................... 37
Deuxième partie : Description des différents types de gestation extra-utérine ....................... 39
1)
Classification des différents types de gestation extra-utérine ............................................... 39
a.
GEU ovarique ......................................................................................................................... 39
b.
GEU tubaire ........................................................................................................................... 40
i.
GEU tubaire vraie .............................................................................................................. 40
ii.
Gestation tubo-abdominale .............................................................................................. 41
c.
GEU vaginale.......................................................................................................................... 42
d.
GEU abdominale ou péritonéale ........................................................................................... 42
2)
La gestation extra-utérine abdominale ................................................................................... 43
a.
Historique .............................................................................................................................. 43
b.
GEU primaire ......................................................................................................................... 43
i.
Hypothèses ........................................................................................................................ 44
ii.
Considérations actuelles.................................................................................................... 44
c.
3)
GEU secondaire ..................................................................................................................... 45
i.
Mécanisme ........................................................................................................................ 45
ii.
Signes cliniques.................................................................................................................. 47
iii.
Diagnostic différentiel....................................................................................................... 47
iv.
Diagnostic .......................................................................................................................... 48
v.
Traitement ......................................................................................................................... 48
Comparaison avec l’espèce humaine ....................................................................................... 48
a.
Epidémiologie ........................................................................................................................ 48
b.
Tableau clinique et prise en charge....................................................................................... 49
i.
GEU tubaire ....................................................................................................................... 49
i1. Commémoratifs et examen clinique ................................................................................ 49
i2. Examens complémentaires et diagnostic ......................................................................... 49
i3. Prise en charge ................................................................................................................. 50
8
ii.
GEU abdominale ................................................................................................................ 51
ii1. Commémoratifs et examen clinique ............................................................................... 51
ii2. Examens complémentaires et diagnostic ........................................................................ 51
ii3. Prise en charge ................................................................................................................ 52
c.
III.
Particularités de l’espèce humaine ....................................................................................... 53
i.
Facteurs favorisants .......................................................................................................... 53
ii.
Facteurs anatomiques ....................................................................................................... 54
iii.
Facteurs physiologiques .................................................................................................... 55
iv.
Facteurs pathologiques ..................................................................................................... 57
Troisième partie : Illustrations de cas de gestations extra-utérines chez différentes espèces
59
1)
Chez les carnivores domestiques ............................................................................................. 59
a.
Chez la chienne...................................................................................................................... 59
i.
Commémoratifs et examen clinique ................................................................................. 59
ii.
Examens complémentaires ............................................................................................... 59
iii.
Intervention chirurgicale................................................................................................... 59
iv.
Discussion .......................................................................................................................... 60
b.
2)
Chez la chatte ........................................................................................................................ 60
i.
Commémoratifs, examens clinique et complémentaires ................................................. 60
ii.
Intervention chirurgicale ................................................................................................... 61
iii.
Discussion ......................................................................................................................... 62
Chez les animaux de production .............................................................................................. 63
a.
Chez la vache ......................................................................................................................... 63
i.
Commémoratifs et examens cliniques .............................................................................. 63
ii.
Intervention chirurgicale ................................................................................................... 64
iii.
Discussion ......................................................................................................................... 64
b.
3)
Chez les petits ruminants ...................................................................................................... 65
i.
Commémoratifs et examen clinique ................................................................................. 65
ii.
Intervention chirurgicale ................................................................................................... 65
iii.
Examen post-mortem ....................................................................................................... 66
iv.
Discussion .......................................................................................................................... 66
Chez la jument .......................................................................................................................... 67
a.
Anamnèse et commémoratifs ............................................................................................... 67
b.
Premier examen clinique ....................................................................................................... 68
9
c.
Second examen clinique ........................................................................................................ 68
d.
Intervention chirurgicale ....................................................................................................... 68
e.
Examen post-mortem ............................................................................................................ 69
f.
Discussion .............................................................................................................................. 69
4)
Chez les nouveaux animaux de compagnie ............................................................................. 70
a.
b.
5)
Chez la lapine......................................................................................................................... 70
i.
Lapines ne présentant pas de lésion du tractus génital .................................................... 70
ii.
Lapines présentant des lésions du tractus génital ............................................................ 70
iii.
Résultats histologiques ..................................................................................................... 71
iv.
Discussion .......................................................................................................................... 71
Chez les autres espèces ......................................................................................................... 71
Chez la femme........................................................................................................................... 72
a.
Commémoratifs ..................................................................................................................... 72
b.
Examens clinique et complémentaires ................................................................................. 73
c.
Intervention chirurgicale ....................................................................................................... 73
d.
Discussion .............................................................................................................................. 73
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 75
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 77
10
Table des illustrations : Figures
Figure 1 : Représentation schématique des 5 étapes de l’implantation (Guillomot, 2001) ................. 18
Figure 2 : Représentation schématique des différents types de positions du blastocyste dans la cavité
utérine, des orientations du disque embryonnaire et du contact initial du trophoblaste avec
l’endomètre par rapport au plan mésométrial (d’après Guillomot, 2001) ........................................... 20
Figure 3 : Représentation schématique de la phase d’apposition (réalisation personnelle, 2014)...... 20
Figure 4 : Les différents types anatomiques de placenta (Guillomot, 2001) ........................................ 21
Figure 5 : Les différents types histologiques de placenta (Guillomot, 2001) ........................................ 22
Figure 6 : Histologie de l’invasion du trophoblaste dans le stroma utérin chez les espèces déciduées
(en jours ; réalisation personnelle, 2014) ............................................................................................. 25
Figure 7 : Effet anti-lutéolytique de l’interféron τ sur les récepteurs à l’ocytocine pendant la gestation
(Leymarie et al., 2001) ........................................................................................................................... 30
Figure 8 : Profils hormonaux plasmatiques durant la gestation chez plusieurs espèces (en jours ;
Johnson et al., 2002) ............................................................................................................................. 31
Figure 9 : Représentation schématique d’une gestation ovarique interne (Lesbouyries et al., 1951) . 39
Figure 10 : Représentation schématique d’une gestation ovarique externe (Lesbouyries et al., 1951)
............................................................................................................................................................... 40
Figure 11 : Représentation schématique d’une gestation tubaire vraie (Lesbouyries et al., 1951) ..... 41
Figure 12 : Représentation schématique d’une gestation tubo-abdominale (Lesbouyries et al., 1951)
............................................................................................................................................................... 42
Figure 13 : Représentation schématique récapitulative des différents types de gestations extrautérines (Lesbouyries et al., 1951) ........................................................................................................ 43
Figure 14 : Cas de GEU chez une chatte : le fœtus piégé dans l’omentum (Cliché de E.ROSSET,
Pathologie de la Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2010) ......................................... 61
Figure 15 : Cas de GEU chez une chatte : le fœtus libéré de sa capsule fibreuse (Cliché de E.ROSSET,
Pathologie de la Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2010) ......................................... 62
Figure 16 : Cas de GEU chez une chèvre : le fœtus momifié (Cliché de P.GUERIN, Unité de
Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2011) .................................................................... 66
11
Table des illustrations : Tableaux
Tableau I : Chronologie comparée des principales étapes de la gestation (en jours) et types
histologiques de placentation, chez l’animal et l’homme (Guillomot, 2001) ....................................... 18
Tableau II : Dépendance de la gestation des fonctions maternelles ovarienne et hypophysaire
(Johnson et al., 2002) ............................................................................................................................ 32
Tableau III : Sites principaux des synthèses hormonales de la gestation bien établie (Johnson et al.,
2002)...................................................................................................................................................... 33
12
Liste des abréviations
CG : chorionic gonadotropin ou gonadotropine chorionique
CJ : corps jaune
CJC : corps jaune cyclique
CJG : corps jaune gestatif
CMH : complexe majeur d’histocompatibilité
E2 : œstradiol
eCG : equine chorionic gonadotropin ou gonadotropine chorionique équine
EGF : epidermal growth factor ou facteur de croissance épidermique
GEU : gestation extra-utérine
HB-EGF : heparin-binding EGF-like growth factor
hCG : human chorionic gonadotropin ou gonadotropine chorionique humaine
hGH : human growth hormon ou hormone de croissance humaine
HLA : human leukocyte antigens ou antigènes des leucocytes humains (antigènes
d’histocompatibilité)
hPL : hormone placentaire lactogène humaine
KAR : récepteurs activateurs des NK
KIR : récepteurs inhibiteurs des NK
LH : hormone lutéinisante
LIF : leukemia inhibitory factor ou facteur inhibiteur de la leucémie
NAC : nouveaux animaux de compagnie
NK : cellule Natural Killer
OT : ocytocine
P4 : progestérone
PDGF-A et B : facteurs plaquettaires de croissance
PGE1 et PGE2 : prostaglandine E1 et E2
PGF2α : prostaglandine F2α
13
PIGF : facteur de croissance placentaire
PRL : prolactine
TGF-β: transforming growth factor β ou facteur de transformation β
14
INTRODUCTION
La gestation extra-utérine est un phénomène complexe et mal expliqué. Il se définit
comme la présence d’un (ou plusieurs) fœtus en dehors de la cavité utérine. La localisation
peut varier, dans la trompe utérine (chez la femme), ou encore dans la cavité abdominale
(chez les femelles domestiques). Certaines publications commencent à décrire des cas chez la
femme à partir du 16ème siècle [24], mais aussi chez certains de nos mammifères domestiques
à partir du 19ème siècle [92].
Le progrès de la médecine humaine et le suivi gynécologique régulier des femmes
enceintes permettent aujourd’hui de suspecter une gestation extra-utérine, de la confirmer
par des examens complémentaires précis et de la prendre en charge précocement. Il n’y a que
dans les pays en voie de développement où elle est découverte tardivement et où la prise en
charge est plus hasardeuse.
Chez nos mammifères domestiques, il s’agit très souvent de découvertes fortuites et
tardives, en consultation, lors de laparotomies ou à l’abattoir. L’anamnèse est généralement
absente et la prise en charge n’est très souvent bénéfique que pour la mère.
Afin d’essayer de comprendre ce phénomène, nous allons tout d’abord rappeler les
grandes étapes de la mise en place et du maintien de la gestation. Ensuite, nous traiterons des
différents aspects de la gestation extra-utérine chez les mammifères domestiques et dans
l’espèce humaine. Enfin, nous illustrerons les parties précédentes à l’aide d’exemples
observés chez différentes espèces.
15
16
I.
Première partie : Rappels sur les mécanismes de mise
en place de la gestation
1) Anatomie et histologie de l’implantation
a. Phase pré-implantatoire ou vie libre de l’embryon [40, 51, 104]
Une fois la fécondation effectuée dans l’ampoule tubaire, le deuxième globule polaire est
expulsé et les divisions de l’œuf débutent dans l’oviducte. L’œuf fécondé entre en vie libre. Il
commence à se diviser au cours de cette phase préimplantatoire. Ainsi la méiose du gamète
femelle se termine. L’œuf reste sur le site tubaire de fécondation quelques jours (cette durée
est variable selon les espèces, tableau I) puis subit un transfert en direction de l’utérus au
travers de l’isthme tubaire [51].
Ce transport est facilité par l’action des cils tapissant la paroi des trompes. Il est également
permis par de brèves contractions péristaltiques, se propageant à partir de la jonction isthmeampoule, et par le relâchement du sphincter isthmique [46]. Ce relâchement provient de
l’action relaxante de la noradrénaline via un effet béta-adrénergique sur le muscle circulaire
du sphincter, sous dominance progestéronique [46]. Le transport de l’œuf est aussi facilité par
les remaniements de l’utérus. En effet, la phase progestative du cycle induit une prolifération
des cellules stromales qui grandissent et gonflent. Elle induit également une stimulation de
l’hyperplasie cellulaire et une dépression de l’excitabilité musculaire au niveau du myomètre
[51].
L’embryon arrive dans l’utérus alors que les segmentations se poursuivent. Il se positionne
au niveau du ou des sites d’implantation, caractéristiques de l’espèce (figure 2), grâce à des
contractions du myomètre (innervation noradrénergique) [46]. Il a en effet été prouvé que la
musculature utérine jouait un rôle prépondérant dans ce processus puisque son inhibition
entraîne des anomalies de l’implantation [51].
L’embryon baigne dans le liquide utérin dans lequel il puise l’oxygène et les substrats
métaboliques nécessaires à sa survie et à sa croissance. La nutrition de l’embryon à ce stade
est dite de type histotrophique [51]. Cette phase est de durée variable selon les espèces
(tableau I) et se poursuit jusqu’à ce que l’embryon atteigne le stade blastocyste à partir duquel
l’implantation est possible [40].
17
Tableau I : Chronologie comparée des principales étapes de la gestation (en jours) et types
histologiques de placentation, chez l’animal et l’homme (Guillomot, 2001)
b. Phase implantatoire ou nidation
Elle est définie par la succession d’étapes caractérisées par le degré de contacts entre le
tissu utérin et le tissu trophoblastique (figure 1).
Figure 1 : Représentation schématique des 5 étapes de l’implantation (Guillomot, 2001)
18
i.
Perte de la Zone Pellucide (ZP) [40]
L’élimination de la ZP permet un contact direct entre les cellules trophoblastiques et les
cellules de l’épithélium utérin.
L’éclosion se produit généralement soit par protéolyse de la zone pellucide, soit par
augmentation de taille du blastocyste associée à un amincissement de la zone pellucide qui
finit par se rompre.
Chez le cheval, la zone pellucide se décolle du blastocyste [75].
Chez le lapin et le furet, cette élimination se fait d’abord par le passage de prolongements
trophoblastiques à travers la zone pellucide puis dégradation seulement après l’établissement
des contacts cellulaires [105].
ii.
Orientation du blastocyste et accolement
Le blastocyste se positionne en face du (ou des) site(s) d’implantation caractéristique(s)
de l’espèce dès son arrivée dans l’utérus [40]. On peut ainsi définir différents types
d’implantation en fonction de cette position : (figure 2)
-
Centrale : chez les espèces où le blastocyste remplit toute la cavité
utérine après une forte expansion (ruminants, porc, cheval, carnivores)
Excentrée : formation d’une chambre d’implantation isolant le
blastocyste (rat, souris)
Latérale (homme, singes)
19
Figure 2 : Représentation schématique des différents types de positions du blastocyste dans
la cavité utérine, des orientations du disque embryonnaire et du contact initial du
trophoblaste avec l’endomètre par rapport au plan mésométrial (d’après Guillomot, 2001)
iii.
Apposition
Ce stade marque l’apparition des premiers contacts entre les cellules trophoblastiques et
les cellules utérines. Au cours de cette phase, le blastocyste est plaqué sur l’épithélium utérin.
Les premiers contacts cellulaires sont assurés par l’interdigitation des microvillosités apicales
et/ou l’apposition des membranes plasmiques des deux épithéliums (figure 3) [40].
Figure 3 : Représentation schématique de la phase d’apposition (réalisation personnelle,
2014)
20
La région du conceptus où démarrent les premiers contacts entre le trophoblaste et
l’épithélium utérin est propre à chaque espèce. Elle conditionne la localisation des futures
villosités choriales et la morphologie des différents types de placenta (figure 4) : [40]
Figure 4 : Les différents types anatomiques de placenta (Guillomot, 2001)
-
-
-
Placenta diffus : l’ensemble de la surface du sac chorionique entre en
contact avec la surface de l’utérus (jument, truie)
Placenta cotylédonaire : l’ensemble du chorion établit des contacts
avec les caroncules utérines (structures endométriales préformées),
dans lesquelles se développent les villosités choriales (ruminants)
Placenta zonaire : les contacts se font uniquement à partir d’une bande
annulaire ceinturant le trophoblaste, d’où se différencient les villosités
placentaires (carnivores)
Placenta discoïde : seule la partie invasive du trophoblaste participe à
la formation du placenta (hommes, rongeurs)
21
iv.
Adhérence
L’interdigitation entre les membranes plasmiques trophoblastique et utérine est plus
étroite, et il n’est plus possible de les séparer sans causer des dommages aux tissus. Notons
que chez le lapin, des liaisons de type desmosome permettent la jonction entre les deux
membranes plasmiques [40].
v.
Invasion de l’endomètre
La pénétration du trophoblaste dans l’endomètre est plus ou moins profonde selon les
espèces, et permet de différencier plusieurs types de placenta [40].
Cette invasion peut être (figure 5) :
-
-
Ponctuelle et limitée à la migration de cellules binucléées
trophoblastiques (placenta épithéliochorial de la jument), puis à leur
fusion avec une partie des cellules épithéliales utérines, aboutissant à
la formation d’un syncitium (placenta synépithéliochorial des
ruminants) [48]
Partielle, jusqu’à la périphérie des vaisseaux utérins (placenta
endothéliochorial des carnivores)
Totale avec une érosion de l’endothélium vasculaire utérin (placenta
hémochorial de l’homme, des rongeurs et des lagomorphes)
Figure 5 : Les différents types histologiques de placenta (Guillomot, 2001)
22
Pour les placentations endothéliochoriale et hémochoriale, il existe 3 modes d’invasion
de l’épithélium utérin par le trophoblaste :
-
-
-
Invasion par substitution (ou déplacement) chez le rat ou la souris :
lorsque le trophoblaste atteint la membrane basale de l’épithélium, il
émet des prolongements cytoplasmiques. Ces derniers aident au
décollement des cellules épithéliales, qui rentrent en apoptose puis
sont phagocytées.
Invasion par fusion chez le lapin : il s’agit d’un processus similaire à la
formation du placenta synépithéliochorial des ruminants. Le
syncyciotrophoblaste forme un syncytium transitoire en fusionnant
avec les cellules utérines, qui pénètre la membrane basale.
Invasion par intrusion chez les carnivores et l’homme : le
syncyciotrophoblaste s’insère entre les cellules épithéliales puis les
phagocyte.
L’invasion de l’endomètre par le trophoblaste commence par la liaison aux cellules
utérines grâce aux intégrines. Ensuite, le trophoblaste progresse dans le stroma utérin par lyse
de composants de la membrane basale et de la matrice extracellulaire de l’utérus (par
activation de protéases). Enfin, les cellules trophoblastiques migrent en s’ancrant sur des
protéines de la matrice extracellulaire et/ou de protéines déciduales (via des intégrines).
Ce mécanisme présente une forte analogie avec le processus tumoral. Néanmoins la
différence entre les deux réside sur le fait que l’invasion de l’endomètre par le trophoblaste
est strictement contrôlée et limitée au site d’implantation. Il s’agit d’un équilibre précis entre
activation et inactivation de la protéolyse de la matrice extra-cellulaire. Cet équilibre se met
en place sous l’action de facteurs d’origine endométriaux et trophoblastiques (régulation
étroite de la synthèse et de l’activation des métalloprotéases). L’endomètre et le tissu
décidual jouent un rôle prépondérant dans ce contrôle.
Chez la plupart des espèces, seule la partie du trophoblaste qui participe au placenta
envahit l’endomètre. On appelle implantation interstitielle (ou nidation), la pénétration
complète du blastocyste dans le stroma utérin. Elle n’est connue que chez l’homme, le
chimpanzé, le gorille et le cobaye [40].
La réussite de l’implantation du trophoblaste permet donc le développement du
placenta, zone de contact abondamment irriguée au niveau de l’endomètre entre la mère et
le conceptus. Le mode de nutrition du fœtus devient alors de type hémotrophique. Le
transport de matériel métabolique entre les circulations maternelle et fœtale peut alors avoir
lieu sans difficulté.
Dès l’implantation réalisée, une libération basale de noradrénaline par les fibres nerveuses
sympathiques participe au maintien de la gestation (utérus quiescent ou tocolyse), en raison
23
de la prédominance des récepteurs béta-adrénergiques dans le myomètre [46]. La quiescence
de l’utérus est également assurée par la progestérone [68].
vi.
Réaction déciduale
Il suffit de quelques heures après l’implantation pour observer une réaction de
perméabilisation vasculaire au niveau de la zone stromale sous-jacente au blastocyste. Cette
réaction est accompagnée d’un œdème, de modifications locales de la matrice extra-cellulaire
et de la morphologie des cellules du stroma utérin, ainsi que d’une multiplication des
capillaires.
La réaction déciduale n’a lieu que chez les espèces à placentation endothéliochoriale et
hémochoriale. Cette réaction stromale est particulièrement marquée chez les primates et
l’homme, chez qui on la nomme « réaction déciduale primaire ». Au bout de 2-3 jours, la
décidualisation s’étend pour former une « aire déciduale secondaire ». Celle-ci est plus vaste
et apparaît comme la composante endométriale principale du placenta [51].
Modérée chez les carnivores, la réaction déciduale est complète chez les primates, les
rongeurs, et les insectivores. De plus, elle reste limitée au site d’implantation chez les
rongeurs, alors qu’elle s’étend à une grande partie de l’endomètre chez la femme et les grands
singes.
Elle est caractérisée par une prolifération de fibroblastes du stroma et par l’acquisition
d’un phénotype épithélial. On observe également une augmentation de la synthèse de
phosphatase alcaline et de glycogène.
Le tissu décidual exerce une fonction endocrine par la production de prolactine et de
facteurs de croissance. Il joue également un rôle important dans le contrôle de l’invasion de
l’endomètre par le trophoblaste [40].
L’invasion du trophoblaste et son enfouissement dans le stroma sont schématisés sur la
figure suivante (figure 6). Ceci n’est pas valable pour les espèces à placentation
épithéliochoriale.
24
Figure 6 : Histologie de l’invasion du trophoblaste dans le stroma utérin chez les espèces
déciduées (en jours ; réalisation personnelle, 2014)
2) Endocrinologie de l’implantation
a. Les médiateurs de l’implantation
L’ensemble du processus implantatoire ne peut avoir lieu sans l’action préalable sur
l’utérus des stéroïdes ovariens : œstradiol (E2) et progestérone (P4). Ces stéroïdes agissent au
cours du cycle et des premiers stades de gestation [40].
i.
La progestérone
La progestérone agit sur l’activité sécrétoire de l’endomètre. Elle stimule les biosynthèses
au niveau des glandes qui se distendent par l’accumulation d’un épais matériel sécrétoire
25
riche en glycoprotéines, acides aminés et glucides. Elle permet également de stimuler la
prolifération des cellules stromales qui grandissent et gonflent. Ce phénomène est
particulièrement rapporté chez les rongeurs et les primates, chez qui se développent des
artères spiralées caractéristiques, à proximité des cellules. Enfin, la progestérone agit sur le
myomètre en stimulant l’hyperplasie cellulaire. Contrairement aux œstrogènes, cette
stimulation est associée à une dépression de l’excitabilité musculaire.
Ainsi, sous condition d’une préparation de l’utérus par les œstrogènes, la progestérone assure
un milieu favorable au développement et à l’implantation de l’embryon [51, 61]. Une fois la
gestation établie, c’est la progestérone qui permet le maintien de celle-ci en bloquant la
contractilité du myomètre (quiescence de l’utérus ou tocolyse), la fermeture et l’étanchéité
du col utérin [68, 79].
ii.
Les œstrogènes
L’augmentation pré-ovulatoire du taux d’œstradiol assure la synthèse intracellulaire de
récepteurs à la progestérone.
Les œstrogènes affectent le transport des gamètes en restaurant les cils et l’activité
sécrétoire de l’épithélium utérin. Ils initient aussi l’activité contractile de la musculature
tubaire. Ils ont également une action utérotrophique dans la deuxième partie du cycle,
favorisant une future implantation [51].
L’importance de l’œstradiol au moment de l’implantation est variable selon les espèces :
indispensable chez la ratte et la souris, son absence n’empêche pas l’implantation chez la truie
(le conceptus sécrète alors des œstrogènes), ni chez la femme [40].
Les œstrogènes stimulent également la production de facteurs inhibiteurs de la leucémie
(LIF, cytokine de type interleukine 6) par l’épithélium des glandes endométriales. L’action du
LIF sur l’épithélium et le stroma endométrial est indispensable à l’implantation. Les
œstrogènes stimulent également la production du ligand héparinique « EGF-like growth
factor » (HB-EGF) par l’épithélium utérin adjacent au blastocyste, qui joue également un rôle
dans l’implantation [51].
iii.
Autres facteurs
D’autres facteurs d’origine utérine et/ou embryonnaire agissent par voie locale autocrine
et /ou paracrine au moment de l’implantation comme l’histamine, les prostaglandines (PGE2
et PGF2α), les facteurs de croissance [TGF-β, PDGF-A et B (facteurs plaquettaires de
26
croissance), le PIGF (facteur de croissance placentaire)] et les cytokines (notamment le LIF)
[40, 51].
b. Notion de fenêtre d’implantation
L’implantation ne peut se faire que s’il existe une synchronisation précise entre l’état de
réceptivité de l’endomètre et le degré de développement du trophoblaste. Ce « degré de
synchronisation » se compte en jours après l’ovulation et est variable selon les espèces. Par
exemple chez la brebis la flexibilité est de +/- 2 jours alors que, chez les rongeurs, la durée de
réceptivité est de 15h. Chez la femme, la phase réceptive est estimée entre 3 et 4 jours.
Ainsi il semble que l’embryon soit capable d’ajuster son développement à un léger
décalage alors que l’utérus n’est que temporairement réceptif à l’implantation du blastocyste.
Cette période est nommée la fenêtre d’implantation [40].
Cette réceptivité implique des modifications de la surface épithéliale qui sont contrôlées
par des modifications hormonales : l’imprégnation indispensable de progestérone, mais
également l’intervention des œstrogènes de la phase lutéale. Ainsi les œstrogènes lutéaux
vont stimuler la production d’une sécrétion glandulaire caractéristique contenant des
cytokines et activant le blastocyste. Ils agissent également sur les cellules épithéliales en les
sensibilisant à un signal du blastocyste. Ce signal induit alors leur attachement au trophoblaste
ce qui génère la réaction déciduale transmise au stroma utérin sous-jacent.
Chez certaines espèces comme le chevreuil, le vison, le morse, l’hermine, la chauve-souris,
l’ours, le blaireau et le phoque, la production de ces œstrogènes est retardée de manière à
contrôler l’époque de l’année où l’implantation aura lieu (adaptation aux conditions
climatiques). Ce phénomène est appelé « implantation différée obligatoire » (dépendant de
la photopériode) et est associé à un arrêt du développement embryonnaire appelé
« diapause ».
Chez d’autres espèces comme la souris, la gerbille, le campagnol et certains marsupiaux,
la libération des œstrogènes lutéaux peut se retrouver retardée par l’allaitement de la portée
précédente. Ce phénomène est alors appelé « implantation différée facultative ou
occasionnelle » ou « diapause de lactation » [51].
27
c. Reconnaissance maternelle et soutien de la gestation
Pour survivre, le conceptus doit en quelque sorte informer l’organisme maternel de sa
présence. Ceci permet d’empêcher la disparition du soutien lutéal qui se produirait
normalement au moment de la lutéolyse (provoquée par sécrétion de prostaglandines F2α).
Chez certaines espèces (chèvre, vache, truie), il est nécessaire que ce soutien se prolonge.
Il doit ainsi être maintenu pendant des semaines voire des mois [51]. Chez la jument, la brebis,
ou encore la chatte, la sécrétion lutéale n’est ensuite plus nécessaire si le placenta prend le
relais. La transformation du corps jaune cyclique (CJC) en corps jaune gestatif (CJG) suppose à
la fois l’inhibition de la lutéolyse et le maintien des stimuli hormonaux lutéotropes.
Ces deux actions sont soit associées et assurées par une seule substance (cas des
primates), ou dissociées (autres mammifères, notamment les ruminants) [45, 61].
i.
Chez les primates
Le maintien de la fonction lutéale est permis par la sécrétion de gonadotropines
chorioniques (hCG chez l’homme, mCG chez le macaque) par le trophoblaste puis le
syncitiotrophoblaste. Elles prennent le relais de la LH, du fait des taux réduits de LH lors de la
phase lutéale ne permettant pas un soutien adapté.
La gonadotropine chorionique est sécrétée par le trophoblaste dès l’élimination de la zone
pellucide lors de l’implantation du blastocyste. On la retrouve dans le sang circulant dès
l’implantation (soit dès le 6 ou 7ème jour qui suit la fécondation), suivie 24 à 48h plus tard par
une élévation du taux plasmatique de progestérone. L’augmentation du taux d’hCG est
d’emblée exponentielle : le temps de doublement est d’abord très rapide (12+/-2h) durant la
période implantatoire (qui dure environ 3 jours). Puis, une deuxième exponentielle apparait
(avec un temps de doublement de 30+/-4h) et se prolonge durant quelques semaines. Le taux
d’hCG plasmatique s’élève ensuite de manière plus progressive et atteint son maximum aux
environs de la 7-8ème semaine de gestation. Il finit par diminuer et se stabiliser vers la 20ème
semaine à un taux à peu près constant (8 à 10 fois plus faible) jusqu’au terme.
L’hCG est alors véhiculée jusqu’à l’ovaire et c’est par l’intermédiaire des récepteurs à la LH
des cellules lutéales qu’elle stimule le corps jaune. En effet, la LH a une action lutéotrope et
permet le maintien d’une sécrétion normale de progestérone. Elle se fixe par des récepteurs
spécifiques à la cellule lutéale et engendre une série de réactions métaboliques dont la finalité
est la synthèse de progestérone à partir de LDL-cholestérol.
L’action de l’hCG est cependant plus soutenue que celle de la LH car le complexe hCGrécepteur est internalisé 50 fois plus lentement que le complexe LH-récepteur. Il semble aussi
28
que l’augmentation rapide du taux plasmatique d’hCG soit un élément important pour le
maintien de la fonction lutéale [45, 51, 61].
ii.
Chez les ruminants
La transformation du corps jaune cyclique en corps jaune gestatif est assurée à la fois par
le maintien de l’action lutéotrope d’hormones hypophysaires (LH et prolactine (PRL)) et par
une intervention de l’embryon. Celui-ci bloque l’action lutéolytique de l’utérus en inhibant la
sécrétion de PGF2α via un facteur antilutéolytique.
ii.1. Rôle de l’embryon : l’interféron-tau (τ) [61]
Le facteur antilutéolytique est une protéine de 20kDal appelée trophoblastine ou oTP,
apparentée aux interférons (IFN) de type I. Dénommé interféron-tau (IFN τ), il constitue avec
ses isoformes une classe à part, proche mais distincte des autre interférons de type I (α, ω, β,
δ). Bien que non viro-induit, il possède néanmoins une activité antivirale aussi forte que les
autres IFN de type I.
L’interféron-tau est sécrété par les cellules mononucléées du trophoderme. Sa
synthèse s’arrête dès que le trophoblaste s’attache aux caroncules utérines lors de
l’implantation (J15 chez la brebis, J20 chez la vache), ce qui correspond précisément à la
période pendant laquelle la suppression de l’activité de la PGF2α est requise. Son action semble
strictement locale car on ne le retrouve pas dans la circulation générale.
La lutéolyse pourrait être initiée par des sécrétions pulsatiles d’ocytocine, induisant les
premières sécrétions pulsatiles de PGF2α par l’utérus. Ainsi, l’IFN τ provoque une diminution
de l’amplitude et de la fréquence de la sécrétion pulsatile de PGF 2α par l’endomètre, en
empêchant la production des récepteurs à l’ocytocine. Au niveau des récepteurs à l’ocytocine,
l’IFN τ agit de plusieurs manières (figure 7) :
-
-
Il provoque une forte réduction des récepteurs à l’ocytocine (ROT) de
l’épithélium luminal et glandulaire de l’endomètre jusqu’à un niveau
correspondant à celui des animaux gestants
Il bloque la décharge de PGF2α provoquée par libération d’ocytocine
(OT)
Il bloque la transcription des récepteurs de l’œstradiol (RE) dans
l’épithélium de l’endomètre. De ce fait, il bloque à la fois l’expression
des RE et des ROT dans l’épithélium de l’endomètre
29
L’IFN-τ bloque la sécrétion pulsatile de PGF2α en inhibant l’expression des récepteurs utérins à
l’ocytocine (ROT) et accessoirement celle des récepteurs des œstrogènes (RE)
Figure 7 : Effet anti-lutéolytique de l’interféron τ sur les récepteurs à l’ocytocine pendant la
gestation (Leymarie et al., 2001)
Ainsi, l’interféron τ favorise la synthèse de progestérone en diminuant celle de PGF2α.
ii.2 Autres facteurs de maintien du corps jaune gestatif
Chez les ruminants, l’action de l’IFN-τ est renforcée et prolongée par d’autres facteurs
[61] (voir ci-dessous) :
-
-
des prostaglandines (E1 et E2) sécrétées par le conceptus et le stroma
endométrial dont l’action lutéotrope peut s’opposer aux effets
lutéolytiques de la PGF2α
l’hormone lactogène placentaire, lutéotrope, produite par les cellules
géantes mono- et binucléées du trophoblaste
les PSP (Pregnancy Specific Protein) ou PAG (Pregnancy Associated
Glycoprotein) protègeraient les structures lutéales contre l’action
lutéolytique des œstrogènes.
30
d. Nécessité des hormones dans le maintien de la gestation
Comme vu précédemment, la sécrétion soutenue de la progestérone est indispensable à
l’initiation de la gestation, et cette exigence persiste pendant toute la gestation. Ainsi, chez de
nombreuses espèces, les taux de progestérone dans le sang maternel augmentent
continuellement jusqu’à la fin de la gestation. De même, à mesure que la gestation avance,
les taux d’œstrogènes croissent également (figure 8).
Le taux maximal de progestérone est indiqué dans la case bleue et les œstrogènes principaux
sont mentionnés à droite de chaque graphique. PL : hormone lactogène placentaire ; hCG et
eCG représentent les gonadotrophines humaine et équine. La flèche indique le moment à partir
duquel l’ovariectomie n’interrompt plus la gestation.
Figure 8 : Profils hormonaux plasmatiques durant la gestation chez plusieurs espèces (en
jours ; Johnson et al., 2002)
31
Tableau II : Dépendance de la gestation des fonctions maternelles ovarienne et
hypophysaire (Johnson et al., 2002)
*Groupe C : Ces résultats ne signifient pas que ces espèces dépendent uniquement des
fonctions hypophysaire et ovarienne. Il a été établi que certaines d’entre elles dépendent
partiellement du soutien assuré par des sources placentaires qui sont inadéquates si elles sont
seules à agir (Tableau III).
Chez de nombreuses espèces, les corps jaunes contrôlés par l’hypophyse maternelle
sécrètent la plus grande partie de ces stéroïdes (Tableau II). De ce fait, l’ablation des ovaires
ou de l’hypophyse durant la grossesse entraîne un avortement (Tableau II, groupe C). Dans
d’autres espèces (Tableau II, groupes A et B), la grossesse ne dépend que partiellement des
stéroïdes issus de l’interaction hypophyso-ovarienne, puisqu’une ablation de l’un et/ou l’autre
de ces glandes, selon le stade de la grossesse, ne provoque pas d’avortement. Le soutien
endocrinien est apporté par une ou plusieurs autres structures chez ces espèces (voir Tableau
III) [51, 79].
32
Tableau III : Sites principaux des synthèses hormonales de la gestation bien établie (Johnson
et al., 2002)
Précoce/tardive par rapport au stade de gestation
i.
Chez l’homme
Comme indiqué au paragraphe 2)c.i., dès la 2ème semaine qui suit la fécondation, le
conceptus humain synthétise et libère de l’hCG qui maintient l’activité progestative du corps
jaune. Au bout des 2 ou 3 semaines suivantes, le conceptus va également synthétiser la
totalité des hormones stéroïdiennes nécessaires à la grossesse. Bien que le corps jaune reste
actif jusqu’à la fin, il n’est plus indispensable dès la 4-5ème semaine. Il ne joue alors qu’un rôle
mineur dans la synthèse de stéroïdes.
Le placenta est la source principale de la progestérone au cours de la grossesse. Il la
synthétise à partir du cholestérol issu de la circulation maternelle (le métabolite intermédiaire
étant la prégnénolone). La progestérone et la prégnénolone passent alors toutes deux du
placenta dans les circulations maternelles et fœtale. Notons également que le fœtus et le
placenta collaborent pour produire les œstrogènes à partir des androgènes. Sous l’influence
des œstrogènes, le taux de corticostéroïdes augmente au cours de la grossesse.
Enfin, le placenta synthétise des somato-mammotrophines à la fin du premier trimestre.
Il s’agit de la prolactine et de l’hormone placentaire lactogène hPL (variante placentaire de
l’hormone de croissance humaine hGH) [51, 68].
33
ii.
Chez les rongeurs et la lapine
Chez la ratte, la souris et le hamster, l’accouplement stérile ou la stimulation du col utérin
provoque une pseudogestation avec formation d’un corps jaune actif pendant 10-12 jours.
Cette formation est permise par une sécrétion biquotidienne de prolactine hypophysaire
pendant 8-12 jours.
S’il y a gestation, l’embryon provoque la transformation des cellules du stroma en cellules
déciduales (réaction de décidualisation). Celles-ci inhibent la lutéolyse par sécrétion de PGE2
(action lutéotrophique) en quantité plus importante que la PGF2α. Cela permet au corps jaune
de persister jusqu’au terme.
Chez les rongeurs, la décidue sécrète également de la prolactine, comme chez la femme.
À partir du 12ème jour, le placenta, qui ne sécrète pas de progestérone, produit une hormone
lactogène placentaire à activité lutéotrophique et des œstrogènes. De ce fait,
l’hypophysectomie ne provoque pas d’avortement à partir du 12 ème jour, alors que
l’ovariectomie le peut tout au long de la gestation. La concentration d’hormone lactogène
placentaire est à son maximum à l’arrêt de la sécrétion biquotidienne de prolactine
hypophysaire (10j).
Chez les rongeurs, à l’inverse des ruminants, l’œstradiol (E2) est lutéotrophique. Ainsi les
cellules lutéales chez la ratte et la lapine possèdent des récepteurs aux œstrogènes.
L’œstradiol provoque directement la croissance du corps jaune et la sécrétion de P4, même en
l’absence de LH. En effet, chez la lapine gestante ou pseudogestante hypophysectomisée, le
niveau normal de P4 peut être rétabli après administration d’E2. Chez la ratte, l’augmentation
de taille des cellules lutéales, et leur capacité à sécréter de la P4, est conditionnée par la
présence d’E2. Ainsi l’œstradiol agit en synergie avec la prolactine durant la 1ère moitié de la
gestation, et avec l’hormone lactogène placentaire durant la 2nde [61, 68].
iii.
Chez les carnivores
Chez la chienne, la louve, la visonne, la furette et la renarde, le corps jaune cyclique a une
durée de vie égale à celle d’une gestation. Si la femelle n’est pas fécondée, il s’agit d’une
pseudogestation. La présence d’un embryon dans l’utérus ne modifie pas de manière
significative la sécrétion de progestérone (P4) par le corps jaune. L’activité lutéale est
contrôlée par la LH et la prolactine maternelle, et le placenta ne secrète ni progestérone, ni
hormone lactogène placentaire.
Chez la chatte, la pseudogestation est induite par l’accouplement avec un chat
vasectomisé (pour rappel l’ovulation est produite par le coït comme chez la lapine). Elle dure
34
approximativement 35 jours, alors que la durée de la gestation est de 64 jours. C’est le
placenta qui assure le relais de sécrétion de P4 nécessaire à partir du 35ème jour [61].
iv.
Chez la truie
Dans cette espèce le placenta ne sécrète ni progestérone, ni hormone lactogène
placentaire. De ce fait, la gestation requiert la présence permanente de l’hypophyse et des
ovaires [51].
La truie a un cycle œstrien de 21 jours, au cours duquel la lutéolyse commence entre le
et le 16ème jour. Le conceptus va alors induire la sécrétion de la PGF2α de manière
exocrine en réorientant sa sécrétion par l’endomètre vers la cavité utérine (sécrétion
exocrine). Ceci se fait au détriment de la veine utéro-ovarienne (sécrétion endocrine).
15ème
Ce mécanisme anti-lutéolytique atypique est permis par l’œstradiol E2 sécrété par le
conceptus à partir du 10 au 12ème jour. E2 agit directement sur l’utérus : il provoque l’inversion
du sens de sécrétion de la PGF2α en diminuant la perméabilité à la PGF2α de la membrane
basale de l’endomètre. Au moment de l’établissement de la gestation, une forte quantité de
PGE est présente dans la veine utérine. Ceci pourrait jouer un rôle important à la fois
lutéotrophique et lutéoprotecteur contre la PGF2α [61].
v.
Chez la jument [51, 61]
Le placenta sécrète de la progestérone à partir de 70 jours de gestation, mais en
quantité insuffisante au début (l’ovariectomie provoque l’avortement jusqu’à environ 160
jours). En effet, le conceptus ne devient indépendant vis-à-vis de l’ovaire qu’à la fin du 1er tiers
de gestation.
Le mécanisme de production des œstrogènes est comparable à celui de l’espèce
humaine. Les principaux œstrogènes synthétisés sont l’œstrone et deux œstrogènes propres
aux équidés, à savoir l’équiline et l’équilénine.
Le placenta épithéliochorial sécrète une gonadotropine chorionique (eCG) à partir de
l’implantation (35ème jour). Elle ne peut cependant pas être le facteur embryonnaire
d’inhibition de la lutéolyse, car celle-ci intervient dès le 14ème jour (cycle de 21 jours). Il
semblerait que le conceptus favorise la production de PGE2, au détriment de la PGF2α dans la
veine utérine. Il semblerait aussi que la PGE2 stimule de façon continue la fonction lutéale
jusqu’au 35ème jour de gestation. Entre 40 et 150 jours, l’eCG peut induire des ovulations et
entraîner la formation de plusieurs corps jaunes accessoires (action folliculo-stimulante et
lutéinisante). Ces corps jaunes restent une source active de progestérone jusqu’au déclin de
l’eCG et jusqu’au relais assuré par la progestérone placentaire vers le 140-150ème jour.
35
vi.
Chez les ruminants
Chez la vache, la gestation requiert la présence permanente de l’hypophyse et des ovaires
pour la production de stéroïdes. Néanmoins on sait qu’il existe aussi une contribution
stéroïdienne placentaire (Tableau III).
Le fœtus de la brebis, quant à lui, devient indépendant des ovaires à la fin du premier
trimestre de gestation. De plus, le mécanisme de production des œstrogènes est comparable
à celui de l’homme. La seule différence avec l’homme est que le placenta de la brebis est
capable de convertir la progestérone en œstrogènes (cette propriété ayant un rôle important
lors de la parturition).
Chez la chèvre, il n’y a pas de relais placentaire qui assure la sécrétion de progestérone.
Les ovaires sont donc nécessaires pendant toute la durée de la gestation.
Chez la brebis, la vache et la chèvre, la seconde moitié de la gestation est caractérisée par
la production à partir de cellules binucléées du chorion, d’hormone lactogène placentaire
ovine, bovine et caprine. Ces hormones semblent être plus proches de la prolactine que ne
l’est l’hormone lactogène placentaire humaine, et ne manifestent qu’une activité de type GH
(Growth Hormone) plus faible que chez l’homme [51]. Chez la brebis, cette hormone
placentaire ovine, en association avec la PGE2, stimule la synthèse de progestérone
placentaire [68].
Chez la brebis toujours, des expériences d’ablation d’hypophyse à différents stades de la
gestation ont mis en évidence les rôles importants de la LH et de la prolactine dans le maintien
du taux sérique de progestérone en début de gestation. En effet ces hormones sont
nécessaires si l’hypophysectomie est réalisée le 10ème jour de gestation. Ensuite il suffit
d’administrer soit l’une, soit l’autre hormone si l’ablation se fait au 30ème jour. Ensuite à partir
du 50ème jour, l’hypophysectomie n’entraîne plus la régression du corps jaune gestatif [61].
3) Immunologie de la gestation [15, 38, 51]
a. Sensibilisation de la mère aux antigènes fœtaux
La mère se sensibilise par rapport aux allo-antigènes fœtaux. Chez l’homme, il s’agit des
antigènes des groupes sanguins A, B, rhésus, MN et des antigènes HLA (antigènes
d’histocompatibilité chez l’homme, human leukocyte antigens) tandis qu’il s’agit du CMH chez
les animaux (complexe majeur d’histocompatibilité). Ceux-ci sont exprimés par le fœtus à un
36
stade précoce de son développement [18]. En effet, les antigènes du système HLA ou du CMH
apparaissent au niveau des cellules embryonnaires peu après l’implantation et restent
détectables pendant toute la gestation [51].
b. Notion de barrière de protection immunitaire
L’utérus et le placenta peuvent être considérés comme des barrières. En effet, il a été
rapporté que l’utérus gravide, indépendamment du trophoblaste, pouvait être un site
privilégié à l’implantation de cellules tumorales ou allogéniques, ne suscitant pas de réaction
de rejet.
Le trophoblaste lui-même pourrait également jouer ce rôle de barrière. En effet, il semble
que certaines cellules trophoblastiques n’expriment pas les antigènes de transplantation HLA
conventionnels de classe I et II. A la place, elles expriment des antigènes de classe I non
polymorphes (HLA-G) jouant un rôle dans les phénomènes de tolérance fœto-maternelle [15,
17]. Chez les primates, cette molécule HLA-G est aussi présente dans le thymus maternel et
fœtal. Il semble également que des molécules de type HLA-C soient exprimées par les cellules
trophoblastiques qui envahissent l’endomètre et les terminaisons des artères spiralées [51].
c. Rôle des cytokines
Les cytokines font partie des facteurs de croissance permettant le développement optimal
du placenta. Ainsi, l’épithélium placentaire ainsi que les cellules trophoblastiques produisent
des cytokines, telles que l’interleukine-4, l’interleukine-10 et le TGF-β (transforming growth
factor β). Celles-ci joueraient un rôle dans cette tolérance fœto-maternelle.
A l’inverse, certaines cytokines (comme l’interféron γ ou l’interleukine-12 chez la souris)
produites par les cellules immunitaires agiraient comme un signal d’arrêt pour arrêter la
croissance placentaire [15].
d. Réactivité immunitaire maternelle
Certaines données indiquent qu’au cours de la grossesse, la qualité de la réponse
immunitaire maternelle varie et peut sans doute être modulée par le taux d’hormones
circulantes (stéroïdes notamment). Ainsi, les cellules T « aidantes » (helper lymphocytes Th ou
T4) déclinent par rapport aux cellules « suppressives » et l’équilibre des classes
d’immunoglobulines produites se modifie [51]. De plus, l’activité des lymphocytes T
37
susceptibles de reconnaitre des antigènes d’origine paternelle et donc d’être cytotoxiques est
très réduite. En effet, en l’absence de signaux inflammatoires, ils présentent un profil
anergique. Certaines molécules présentes dans la muqueuse utérine (TGF-β, stéroïdes) ou
synthétisées par le trophoblaste lui-même (glucocorticoïdes) sont inhibitrices de l’activité
lymphocytaire et maintiennent cet état d’anergie.
Ainsi, parmi les populations utérines de leucocytes, prédominent les lymphocytes tueurs
naturels (« natural killers » ou NK). Leur nombre varie selon le cycle menstruel. Celui-ci est
restreint au cours de la phase proliférative, et élevé au moment de l’implantation au niveau
du tissu décidual, tout particulièrement aux endroits où le trophoblaste envahit la paroi
utérine. Puis, il décroit progressivement au cours de la gestation, pour remonter brusquement
lors de la parturition [15, 19, 51]. Par contraste, les lymphocytes T sont rares au niveau du
tissu décidual lors de l’implantation. De plus, il semblerait que le trophoblaste lui-même
influence par voie paracrine la proportion de leucocytes T et NK sur le site d’implantation
[102].
La rareté des lymphocytes T et leur apparente anergie face au trophoblaste suggèrent une
reconnaissance allogénique locale du tissu placentaire, modulée par les cellules NK. Celles-ci
expriment de nombreux récepteurs spécifiques (KIRs, KARs, CD94, NKG2), capables de
reconnaitre les molécules HLA de classe I exprimées par le trophoblaste [17, 51].
Ainsi, les cellules NK déciduales reconnaissent les molécules HLA de classe I via ces
récepteurs. Cette reconnaissance induit des signaux qui réguleraient la cytolyse et la
production de cytokines. Par exemple, l’activité cytotoxique des NK vis-à-vis des tissus
embryonnaires est inhibée via les récepteurs KIR. Ceci permet d’influencer la croissance, la
différenciation, et la migration du trophoblaste invasif. Cela permet aussi de moduler, par
l’intermédiaire d’un réseau paracrine, l’équilibre entre l’invasion placentaire et sa limitation
maternelle.
Conclusion partielle:
Les hormones stéroïdiennes, notamment la progestérone, jouent un rôle essentiel à toutes
les étapes de la gestation.
L’implantation du trophoblaste, la reconnaissance et le maintien de la gestation sont régulés
par de multiples acteurs à la fois fœtaux et maternels. Ils agissent d’un point de vue
histologique, endocrinien et immunitaire au niveau de l’interface fœtus-utérus.
38
II.
Deuxième partie : Description des différents types de
gestation extra-utérine
1) Classification des différents types de gestation extra-utérine
On distingue chez les animaux domestiques et la femme, plusieurs types de gestations
extra-utérines (GEU) [59].
a. GEU ovarique
Elle peut se produire lorsque, au moment de la déhiscence du follicule de De Graaf, le
spermatozoïde fertilise l’ovule au sein même du follicule. Cette gestation peut être interne,
quand la paroi folliculaire se referme sur l’œuf (figure 9). Ce phénomène très rare a été décrit
chez la femme, mais pas chez les animaux domestiques [25, 94].
Figure 9 : Représentation schématique d’une gestation ovarique interne (Lesbouyries et al.,
1951)
Elle peut aussi être externe (figure 10): soit l’ovule a été pondu et fertilisé par le
spermatozoïde à la surface de l’ovaire ; soit l’ovule a été fécondé par le spermatozoïde au sein
du follicule alors resté ouvert et l’œuf se greffe à la fois dans la cavité folliculaire et sur le
péritoine.
39
Figure 10 : Représentation schématique d’une gestation ovarique externe (Lesbouyries et
al., 1951)
Selon certains auteurs ce genre de gestation pourrait aboutir à une GEU abdominale
secondaire et l’ovaire ne conserverait qu’une cicatrice plus ou moins étendue.
b. GEU tubaire
L’œuf s’insère dans la trompe utérine. Selon le siège de la greffe ectopique, on distingue
alors les GEU tubaires vraies ou tubo-abdominales.
i.
GEU tubaire vraie
La gestation extra-utérine tubaire n’est pas décrite chez les femelles domestiques, soit
parce que l’implantation à cet endroit ne se produit quasiment jamais, soit parce que le fœtus
ne survit pas assez longtemps pour induire l’apparition de signes cliniques chez la mère.
Il s’agit de la forme la plus courante de grossesse extra-utérine chez la femme, chez qui
elle peut même être récidivante (figure 11) [1, 23, 40, 60].
40
Figure 11 : Représentation schématique d’une gestation tubaire vraie (Lesbouyries et al.,
1951)
Le mécanisme n’est pas encore parfaitement élucidé. Cette gestation suppose la
migration du spermatozoïde jusque dans les parties antérieures de l’oviducte, ou la présence
d’un obstacle empêchant la descente de l’œuf (coudures, torsions congénitales ou acquises,
infantilisme des trompes, obstruction). Les processus inflammatoires de l’oviducte, en
diminuant sa contractilité, prédisposent à l’arrêt de la migration de l’œuf.
Des essais de ligature des trompes chez la souris, la ratte, la truie, la lapine et la brebis
ont montré que les embryons dégénèrent plus qu’ils ne s’implantent dans les trompes
obstruées. Dans ce cas, l’environnement tubaire n’est peut-être pas adapté au
développement embryonnaire chez ces espèces (possibilité de facteurs empêchant
l’implantation au niveau des trompes). L’autre hypothèse est qu’un embryon « piégé » dans
la trompe n’est pas capable d’informer l’organisme maternel de sa présence et, en
conséquence, d’inhiber la lutéolyse. Les signaux embryonnaires permettant la reconnaissance
maternelle de la gestation nécessiterait donc la présence de l’embryon dans l’utérus [23].
Comme rapporté en médecine humaine, il existe un réel risque de rupture de la trompe
et d’hémorragie souvent fatale. Dans d’autres cas, une gestation abdominale secondaire est
possible : le fœtus pénètre, en partie ou en totalité, dans la cavité abdominale. Le placenta
peut alors rester en place, et autour du fœtus se forme une poche constituée par l’épiploon,
le mésentère, les anses intestinales agglutinées [59, 97].
ii.
Gestation tubo-abdominale
La gestation tubo-abdominale (aussi appelée infundibulaire ou fibrinaire) est celle dans
laquelle l’œuf se greffe primitivement dans le pavillon de la trompe (figure 12). La relation
41
nutritive fœto-maternelle se met en place grâce à des processus réactionnels des franges du
pavillon, de la bourse ovarique et du péritoine.
Figure 12 : Représentation schématique d’une gestation tubo-abdominale (Lesbouyries et
al., 1951)
c. GEU vaginale
Le fœtus est découvert dans le vagin. Ce genre de GEU n’a été décrit que chez la vache.
Certains auteurs pensent que sa conception est vaginale (gestation vaginale primitive), ce qui
impliquerait une adaptation de la muqueuse du vagin à la nidation et au développement de
l’œuf. Néanmoins, ceci est contesté par la plupart des auteurs qui considèrent cette gestation
plutôt comme une pseudo-gestation. Il semble plus probable que le fœtus se loge dans le
vagin suite à un avortement suivi d’une expulsion incomplète du conceptus (gestation vaginale
secondaire) [49, 59].
d. GEU abdominale ou péritonéale
Il s’agit de la forme la plus commune des anomalies d’insertion de l’œuf chez les femelles
domestiques, et celle qui nous intéresse plus particulièrement chez ces espèces (figure 13).
42
1 : ovaire ; 2 : pavillon ; 3 : oviducte ; 4 : corne utérine ; 5 : col utérin ; 6 : vagin
a : gestation ovarique ; b : gestation tubo-abdominale ; c : gestation tubaire ; d : gestation
normale ; e : gestation abdominale ; f : gestation vaginale
Figure 13 : Représentation schématique récapitulative des différents types de gestations
extra-utérines (Lesbouyries et al., 1951)
2) La gestation extra-utérine abdominale
a. Historique
Des cas ont été décrits très tôt chez les animaux et la femme. Ainsi, les premières
publications chez la femme datent du 16ème siècle avec la découverte de l’enfant pétrifié de
Sens [24]. D’autres écrits rapportent des cas chez les animaux à partir du 19 ème siècle [92].
On distingue deux types de gestations extra-utérines abdominales : primaires ou
secondaires.
b. GEU primaire
Dans le cas d’une gestation extra-utérine abdominale primaire (encore appelée primitive
ou vraie), l’œuf fécondé tombe dans la cavité abdominale et s’y implante pour se développer.
43
i.
Hypothèses
La gestation extra-utérine abdominale primitive chez les animaux domestiques sousentend plusieurs conditions. D’abord, cela suppose un trophoblaste primaire et/ou une
placentation primitive fonctionnelle générée à partir de l’omentum ou du péritoine viscéral,
qui garantiraient une connexion avec la circulation maternelle. Ensuite, on pourrait avoir un
phénomène d’endométriose. Il s’agit de la présence de muqueuse utérine en dehors de la
cavité utérine, ici dans la cavité péritonéale. Cependant, cela n’est pas décrit chez les animaux
[12].
L’œuf peut alors soit avoir été fécondé après être tombé dans la cavité abdominale,
soit, immédiatement après fertilisation, être allé se greffer dans la cavité péritonéale. Il a
également été démontré qu’une communication existe entre la cavité abdominale et l’utérus.
Ainsi, si on injecte du liquide coloré dans l’abdomen, on le retrouve au niveau du corps utérin
quelques heures plus tard. Ceci expliquerait le possible trajet des spermatozoïdes jusque dans
la cavité abdominale [89]. De plus des spermatozoïdes vivants auraient été observés dans la
cavité abdominale [59].
L’œuf fertilisé va alors se greffer dans des endroits où les effets du péristaltisme
digestif se font le moins sentir (partie supérieure du mésentère ou sur l’épiploon). L’œuf est
recouvert par une partie du péritoine et l’inflammation de contact avec la séreuse entraîne la
formation de fausses membranes qui, en se sclérosant, aboutissent à des adhérences qui
s’organisent et se vascularisent. Peu à peu, des sortes d’organes placentaires s’ébauchent et
mettent l’œuf en relation plus ou moins étroite avec le sang maternel [50, 59, 89].
Cette hypothèse étant réfutée chez les espèces domestiques, cela implique que la plupart
des cas de gestations extra-utérines abdominales sont de type secondaire, même si parfois
aucun signe de rupture utérine n’est mis en évidence. C’est sans doute cette absence de trace
qui a convaincu certains auteurs de la nature primaire de la GEU.
ii.
Considérations actuelles
La GEU abdominale primaire est extrêmement rare chez les animaux domestiques.
Cependant, des observations ont été rapportées par certains auteurs, notamment chez les
carnivores, les rongeurs et le lapin [49, 56, 89, 95].
Comme rappelé dans la première partie, la placentation chez les non-primates est moins
invasive que chez l’homme et le trophoblaste ne peut prendre attache qu’au niveau des
cryptes de l’endomètre maternel et ce par l’intermédiaire de villosités. La phase
d’implantation est contrôlée par une multitude de facteurs moléculaires, endocriniens et
immunologiques à la fois utérins et fœtaux. Ainsi si un embryon tombe dans la cavité
44
abdominale, il est vraisemblablement résorbé [94, 97]. Un doute peut être émis concernant
les carnivores et les rongeurs puisque leur placentation est respectivement de type
endothéliochorial et hémochorial, donc relativement invasive.
Néanmoins, en 1961, W.P. Jollie a dirigé une étude expérimentale consistant à implanter
des embryons de rat dans la cavité abdominale [55]. Il a réussi à obtenir 7% d’implantations
entre 7 et 12 jours post-coïtum, grâce à l’utilisation d’histamine sur les sites ectopiques (contre
1% sans histamine). Cependant, aucune implantation positive n’a été obtenue avant le 7ème ni
après le 12ème jour post-coïtum. De plus selon lui, ce taux est bas, même potentialisé par
l’histamine, car dans l’utérus, le blastocyste s’oriente dans l’espace grâce aux actions de
l’utérus lui-même, et des substrats qu’il produit. Or le blastocyste implanté dans la cavité
abdominale ne bénéficie pas de ces phénomènes, et cela expliquerait en partie le faible taux
d’implantation hors de l’utérus [55].
Des scientifiques ont tenté d’implanter expérimentalement des trophoblastes ailleurs que
dans l’utérus de rat [55] et de porc [93]. Les résultats n’ont pas été satisfaisants au-delà de 12
jours post-coïtum [55]. Ceci confirme donc la très faible probabilité d’implantation primaire
hors utérus chez les animaux domestiques.
Enfin, notons que des cas de fœtus extra-utérins retrouvés chez des chattes ovariohystérectomisées font douter de la possibilité de GEU abdominales primaires chez les animaux
domestiques. Ceci suppose néanmoins que la chirurgie se soit déroulée peu après le coït et
que les œufs fertilisés soient tombés dans la cavité abdominale lors de la manipulation des
trompes en per-opératoire. L’explication la plus plausible est que les fœtus retrouvés
provenaient d’une gestation antérieure, et n’avaient pas été remarqués lors de l’ovariohystérectomie [23, 26, 64]. Néanmoins, dans certains cas, il n’est pas aussi évident de conclure
[4, 16]. La GEU primaire ne peut donc pas être totalement écartée chez les chattes.
c. GEU secondaire
i.
Mécanisme [23, 35, 49, 56, 59, 64, 80, 87, 94]
Ce type de GEU se produit suite à la rupture accidentelle de la trompe et beaucoup plus
fréquemment de l’utérus. Ceci survient au cours des deux derniers tiers de la gestation ou
pendant le travail, et la cause est souvent inconnue.
Il existe des facteurs favorisants tels que
-
les torsions utérines (le plus fréquent)
la non-dilatation du col : l’extraction forcée du fœtus peut alors causer
la rupture
45
-
une dystocie : position du fœtus difficile à rectifier, prise en charge
tardive, propulsion trop puissante
un fœtus de trop grande taille
l’emphysème fœtal
un traumatisme externe : coups de pied, chute violente
la gémellité [81]
l’hydropisie des annexes [81]
les injections d’ocytocine non raisonnées lors de la mise-bas, avec
obstacle à l’expulsion [33]
des anomalies anatomiques utérines (utérus unicorne par exemple)
[70]
Le fœtus tombe alors dans la cavité abdominale. Ce phénomène s’accompagne parfois
de signes d’hémorragies sévères et de péritonite, voire d’état de choc [32]. Mais le plus
souvent aucun signe extérieur n’est observé, surtout si le fœtus provient d’un utérus stérile,
ce qui est généralement le cas [54, 70]. Le site de rupture cicatrise spontanément et
rapidement, parfois sans laisser de trace.
Le fœtus peut survivre si le placenta reste intact et que le cordon ombilical reste
connecté au site d’implantation initial. Plus rarement, il se peut que le cordon soit rompu mais
que des adhérences vascularisées se développent sur les viscères abdominaux autour du
fœtus, lui permettant de survivre quelque temps. Ainsi, il se peut même qu’il arrive à terme
dans l’abdomen. Dans ce cas la mère produit des efforts improductifs vains et une laparotomie
est alors nécessaire pour extraire le fœtus. La survie est extrêmement rare chez les animaux
domestiques mais cela semble un peu plus fréquent chez la femme.
Plus souvent, le fœtus ne survit pas car les membranes le reliant au site d’implantation
sont rompues lors du passage dans la cavité abdominale. Il macère ou se momifie sans
manifestation clinique chez la mère, ou par de légers symptômes digestifs (vomissements,
régurgitations, baisse d’appétit), puisque cette résorption se produit généralement
stérilement. Parfois, les tissus fœtaux se calcifient, ce qui conduit à la formation d’un
lithopédion extra-utérin, pouvant séjourner plusieurs années dans la cavité abdominale. Des
cas ont été décrits chez la femme, le singe, la chienne, la chatte et la lapine [21, 23]. Le fœtus
devient alors adhérent à la masse viscérale et peut être découvert ultérieurement à l’occasion
d’une laparotomie exploratrice.
Les femelles finissent par revenir en chaleur car à la mort du fœtus, le placenta est
détruit, et l’apport en progestérone n’est plus assuré. Le fonctionnement génital peut
redevenir normal ultérieurement [71]. Chez les espèces où il n’y a pas de relais placentaire
(chèvre notamment), il n’y a pas de retour en chaleur puisque le taux de progestérone est
maintenu par le corps jaune gestatif.
46
ii.
Signes cliniques
Les symptômes de la gestation peuvent se manifester selon la chronologie retrouvée dans
une gestation classique mais, à la date prévue de la parturition, les organes génitaux ne seront
pas modifiés. La vulve ne s’allonge pas, il n’y a pas de mucus produit à la commissure intérieure
et le col utérin n’est ni effacé ni dilaté. Puis la mère peut manifester des signes de coliques, et
produire des efforts expulsifs violents improductifs pendant plusieurs jours. Enfin, ces
symptômes rétrocèdent, soit définitivement, soit temporairement [59]. Dans certains cas, les
signes de mise-bas sont présents (col dilaté, mucus à la vulve). Ceci se produit en général
lorsque la rupture utérine survient presque au moment du terme [22, 84].
Si le contenu de l’utérus est septique au moment de la rupture (fœtus déjà mort,
emphysémateux) un état de choc septique et une péritonite se déclarent chez la mère [87].
Durant la gestation, les signes cliniques, quand ils sont présents, sont à relier à une
interférence mécanique du fœtus avec les autres organes abdominaux, et ou encore à la
rupture ou à la nécrose du tissu ectopique [23]. Ainsi, le kyste fœtal, comprimé par l’intestin,
peut s’ouvrir sous l’action violente du péristaltisme. Le contenu du kyste se déverse alors dans
la cavité abdominale et peut entraîner la mort de la mère par péritonite.
Le développement d’un phénomène inflammatoire, avec suppuration et putréfaction,
autour du fœtus momifié a également été rapporté au bout d’un certain temps. Les parties
molles du fœtus et ses enveloppes sont détruites et s’abcèdent. Ceci génère une péritonite
septique très rapidement, et aboutit souvent à la mort de la mère [59]. Suite à ces
suppurations, d’autres complications, plus rares, ont été décrites. Ainsi, une ou plusieurs
fistules peuvent se développer sur l’intestin grêle et le cæcum, avec élimination du pus dans
les selles. Dans d’autres cas, des fistules apparaissent sur un gros vaisseau de la cavité
abdominale, et la femelle succombe rapidement suite à une hémorragie ou à une pyohémie.
Enfin la fistule peut percer au niveau de la paroi abdominale et le fœtus s’éliminerait par le
biais de l’abcédation [59].
iii.
Diagnostic différentiel
Il doit être fait avec les tumeurs abdominales ou une nécrose de la graisse.
Chez la jument, la gémellité peut induire une rotation de la deuxième corne. Le fœtus peut
alors être palpé en dessous du vagin étiré et du corps utérin, simulant une gestation extrautérine abdominale [87].
47
iv.
Diagnostic
Chez les animaux de production ou les chevaux, il s’agit surtout de découvertes fortuites
à l’abattoir. Le diagnostic est parfois porté suite à l’apparition de signes cliniques ou en cas de
perte d’état inexpliquée. Dans ce cas, la palpation transrectale et l’échographie abdominale
peuvent aider au diagnostic et permettre de suspecter une GEU. Cependant la laparotomie
exploratrice reste le moyen diagnostique le plus efficace.
Chez les carnivores domestiques, la palpation abdominale peut permettre de mettre en
évidence les fœtus momifiés. La radiographie et l’échographie abdominale sont également
des aides au diagnostic, ainsi que la laparotomie exploratrice. Généralement, l’animal ne
présente pas de symptômes et la découverte est totalement fortuite [71, 87].
v.
Traitement
Le traitement de choix est chirurgical chez les animaux domestiques car, dans la plupart
des cas, il s’agit d’une découverte fortuite ou accidentelle. Si la rupture utérine est récente, le
fœtus peut encore être vivant. Il s’agit alors de l’extraire par laparotomie et refermer l’utérus
déchiré. Le cas échéant, cela permet de retirer le fœtus mort afin de prévenir les risques
d’infection chez la mère [87]. Une ovario-hystérectomie peut y être associée [23, 32, 103].
3) Comparaison avec l’espèce humaine
a. Epidémiologie
Les GEU représentent environ 1% des grossesses chez la femme. Il s’agit d’une des causes
majeures de mortalité maternelle.
95 à 98% des GEU sont localisées au niveau des trompes de Fallope et sont donc qualifiées
de GEU tubaires. De plus, 85 à 95% des GEU tubaires se localisent dans les 2 tiers distaux des
trompes (ampoule : 70%, isthme : 12%, pavillon : 11,1%, portion interstitielle : 2,4%). Notons
également que 1% des GEU tubaires sont bilatérales. Chez la femme, la cause primaire de GEU
tubaire est un défaut de transport de l’œuf fécondé dans les trompes résultant souvent d’une
inflammation chronique [23, 25, 42, 57].
48
La grossesse peut également être hétérotopique, c’est-à-dire qu’elle associe une grossesse
intra-utérine et une grossesse extra-utérine [31, 58]. Il s’agit de grossesses gémellaires biovulaires où l’une des nidations s’est faite dans la cavité utérine, et l’autre en position
ectopique, le plus souvent dans la trompe. Phénomène autrefois très rare, sa prévalence ne
cesse d’augmenter depuis l’apparition de l’aide médicale à la procréation et des techniques
d’induction de l’ovulation. On estime sa fréquence entre 1/10000 et 1/30000 [31].
D’autres sites anatomiques d’implantations ectopiques sont le col utérin et l’ovaire.
Enfin, des cas de GEU abdominales ont été décrits, avec implantation sur l’omentum,
l’intestin, la rate, le foie ou le péritoine pariétal. Environ 1,3% des GEU sont de type abdominal.
Il n’est pas toujours évident de distinguer GEU abdominale primaire ou secondaire chez la
femme. En effet, les deux sont possibles dans l’espèce humaine, et l’utérus cicatrise très
rapidement après une rupture, parfois sans laisser aucune trace. Les grossesses abdominales
peuvent arriver à terme chez la femme. Le cas échéant, le fœtus se calcifie et forme un
lithopédion, susceptible de rester dans la cavité abdominale plusieurs années [23, 60].
b. Tableau clinique et prise en charge
i.
GEU tubaire
i1. Commémoratifs et examen clinique
La patiente se plaint généralement de retard des règles, de petites métrorragies
noirâtres, de douleurs dans la fosse iliaque, ou encore de syncopes [78].
A l’examen clinique, on peut palper une masse abdominale annexielle douloureuse. La
palpation du cul-de-sac de Douglas provoque une douleur suraiguë. Il s’agit d’un repli du
péritoine entre l’utérus et le rectum où s’accumulent les liquides qui peuvent se trouver par
accident dans la cavité péritonéale. Une palpation transrectale douloureuse est un signe
d’inflammation péritonéale, faisant suspecter une péritonite.
L’utérus est en général un peu mou mais de taille normale ou très peu hypertrophié.
i2. Examens complémentaires et diagnostic [78, 82]
Les analyses révèlent un test de grossesse positif, au début au moins sur les urines
concentrées. Un bilan sanguin révèle généralement une petite anémie avec leucocytose
discrète.
49
L’échographie vaginale permet de diagnostiquer avec certitude une GEU tubaire
seulement si l’on obtient une image gestationnelle avec un embryon hors de la cavité utérine.
Cependant, cette image est souvent absente et l’échographie ne permet alors que de
suspecter la GEU tubaire (présence hors de la cavité utérine d’une structure échogène difficile
à interpréter).
Le dosage d’hCG sérique est en faveur d’une GEU si le résultat est peu élevé par rapport
à la date des dernières règles et s’il n’augmente pas de manière normale (il doit doubler tous
les 2 à 3 jours).
La présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas permet uniquement une suspicion
(forte) d’une GEU tubaire. Des études ont montré que le dosage d’hCG dans le liquide du
Douglas pouvait apporter une aide significative. En effet, le rapport hCG sérique sur hCG dans
le liquide du Douglas est normalement très supérieur à 1 dans les cas de grossesses normales.
Il devient généralement inférieur à 1 en cas de GEU. Ce rapport permet d’affiner le diagnostic
de GEU, en association avec l’échographie, mais n’est pas totalement fiable.
L’examen permettant un diagnostic de certitude est la cœlioscopie mais ce n’est pas
un examen anodin (risque anesthésique).
i3. Prise en charge [101]
En cas de GEU débutante, de non-rupture de la trompe, d’état hémodynamique stable de
la patiente, et d’un dosage d’hCG inférieur à 3000 UI/L, un traitement systémique à base de
Methotrexate en intramusculaire est mis en place. Il s’agit d’un antagoniste de l’acide folique
qui inhibe la synthèse de purines et pyrimidines. De ce fait, il interfère avec la synthèse d’ADN
et la prolifération cellulaire. Il a donc un effet sur les tissus à fort pouvoir prolifératif comme
le trophoblaste. A cela s’ajoute une forte toxicité dose-dépendante. Les effets secondaires
sont des stomatites, des conjonctivites, des gastro-entérites, des atteintes hépatiques, des
dépressions de la moelle osseuse et de la photosensibilité. Le traitement est complété avec
de l’acide folique afin de diminuer la toxicité. Un suivi régulier du taux d’hCG permet d’évaluer
la réponse au traitement.
En cas de rupture de la trompe, d’état hémodynamique instable de la patiente,
d’impossibilité de traitement au methotrexate (immunodéficience, anémie modérée à sévère,
leucopénie, thrombocytopénie, insuffisance rénale ou hépatique), ou d’échec du traitement
au méthotrexate, la solution est chirurgicale [57]. L’extraction du fœtus ectopique se fait par
salpingostomie sous coelioscopie, ou par laparotomie si le fœtus est volumineux. En cas de
lésions importantes de la trompe, le chirurgien procède à son ablation.
La GEU tubaire représente une complication importante du premier trimestre de la
grossesse. Le risque majeur est la déchirure de la trompe et l’hémorragie interne, survenant
50
généralement autour de la 7ème semaine de grossesse en cas de non-prise en charge. Des cas
de GEU tubaires avancées (second trimestre de grossesse) ont été rapportés [57].
ii.
GEU abdominale [5, 63]
ii1. Commémoratifs et examen clinique
Les signes cliniques sont des douleurs chroniques dans le quadran inférieur de
l’abdomen, un retard des règles, des métrorragies ou encore une persistance de nausées et
vomissements
A l’examen clinique, on peut sentir une paroi abdominale tendue et douloureuse avec
mise en évidence du fœtus à la palpation. L’examen gynécologique révèle un col non effacé
et fermé.
ii2. Examens complémentaires et diagnostic [5]


Echographie abdominale : il s’agit de l’examen de choix à utiliser en première
intention. Il permet de mettre en évidence un fœtus non entouré de myomètre, un
utérus de taille normale et vide, la position du fœtus dans l’abdomen, et
éventuellement la localisation du placenta
IRM : cet examen permet de confirmer et de préciser le diagnostic de gestation
abdominale établi à l’échographie. De plus, il permet de localiser le placenta extrautérin, information importante en pré-opératoire [65].
Si l’IRM n’est pas accessible, la radiographie abdominale peut apporter des informations
sur la position du fœtus.
Le diagnostic peut se faire également en peri-partum en l’absence de contractions ou
en cas de non dilatation du col sous ocytocine, ainsi qu’en cas de césarienne programmée. Il
peut également se faire plusieurs années plus tard dans le cadre de douleurs pelviennes
chroniques. Le fœtus est alors calcifié suite à une grossesse antérieure négligée.
Le diagnostic différentiel est à faire avec une grossesse normale, un avortement, une
inflammation pelvienne, ou encore une vaginite.
51
ii3. Prise en charge [5]
Certains auteurs préconisent une laparotomie (ou une cœlioscopie) quel que soit le
statut fœtal vu le caractère imprévisible et grave des complications (hémorragies). D’autres
pensent qu’un traitement conservateur est discutable à partir de 20 semaines de gestation
selon différents critères :
-
Absence de malformation
Absence de signe de décompensation maternelle ou fœtale
Surveillance du bien-être fœtal
Insertion placentaire dans le bas abdomen, à distance du foie et de la
rate
Présence de liquide amniotique autour du fœtus
Hospitalisation continue dans une structure adaptée
Consentement éclairé de la patiente
Si le diagnostic est porté avant 20 semaines, l’interruption de grossesse (à base de
methotrexate) est à envisager. Le conceptus peut aussi être retiré sous cœlioscopie. Dans le
cas d’un traitement conservateur, il sera nécessaire que la patiente reste hospitalisée jusqu’à
la naissance.
Un suivi régulier du fœtus sera fait grâce à des échographies hebdomadaires
permettant de surveiller la croissance, avec Doppler ombilical et mesures de la quantité de
liquide amniotique. Un suivi du rythme cardiaque fœtal sera également à mettre en place.
Une laparotomie programmée pourra être réalisée à partir de 34 semaines. Elle peut
être anticipée si des signes de souffrance maternelle ou fœtale apparaissent. En général les
nouveau-nés ont un développement pulmonaire normal. On rapporte 21,4% de
malformations et déformations dans la littérature [98]. Le taux de survie néonatale après 30
semaines est d’environ 63%.
L’intérêt de l’IRM en pré-opératoire est de localiser avec précision le site d’insertion
du placenta extra-utérin. Selon le cas, il existe 3 possibilités:
-
pratiquer une délivrance totale lors de la laparotomie si c’est réalisable
laisser le placenta in situ après ligature proximale du cordon et attendre
une résorption spontanée (contrôles réguliers par écho-Doppler)
laisser le placenta in situ avec un traitement au methotrexate.
La résorption placentaire est lente. Les complications sont peu fréquentes mais peuvent
survenir : hémorragie secondaire, abcès, syndrome sub-occlusif, sepsis ou encore obstruction
urétérale [106].
52
c. Particularités de l’espèce humaine
i.
Facteurs favorisants [23, 24, 40, 60]
Plusieurs facteurs favorisants existent chez la femme:

L’âge : Les GEU sont plus fréquentes avec l’âge et le nombre de grossesses. Ainsi, le
risque est 2 à 3 fois plus élevé après 25 ans et à la 5 ou 6 ème grossesse. Chez les
animaux, rappelons que dans les élevages, les femelles reproductrices sont jeunes en
général car remplacées assez rapidement.

Une affection des trompes : les anomalies de structure des trompes peuvent être
congénitales [10] ou acquises (infections, tuberculose, antécédents de chirurgie
abdominale). Elles représentent 25 à 40% des causes de stérilité. L’état sanitaire étant
bon dans les pays développés, ces affections sont plus fréquemment rencontrées dans
les pays en voie de développement. Les affections des trompes résultant de l’infection
par la tuberculose ont pratiquement disparu en France mais restent fréquentes dans
les pays où la vaccination n’est pas réalisée.
Chez les animaux domestiques, ce genre d’affections existe aussi. Cependant, la
stérilité qu’elles engendrent écarte les femelles du circuit de reproduction. De plus,
l’état sanitaire des élevages est généralement bon ce qui diminue leur prévalence.

Un traitement chirurgical : lors d’obstruction, une intervention sur les trompes est
souvent nécessaire chez la femme pour rétablir leur perméabilité. Les risques de GEU
sont alors plus importants. D’autre part, des cas de GEU ont été décrits après ligature
des trompes ou hystérectomie. Chez les femelles domestiques, ces interventions ne
sont réalisées que dans un contexte expérimental, mais aucun cas de GEU n’a été
observé. De plus, à l’époque où la ligature des trompes était largement utilisée comme
méthode de contraception chez les chiennes (années 60 à 90), aucun cas de GEU n’a
jamais été observé.

Un traitement hormonal : le traitement de l’absence d’ovulation chez la femme se fait
à base de gonadotropines. Il s’agit alors d’augmenter le nombre d’ovulations. La
conséquence majeure est l’induction d’un déséquilibre œstrogènes-progestérone,
avec un taux excessif d’œstrogènes. Celui-ci semble induire une augmentation du
risque de GEU, probablement en perturbant la mécanique tubaire et donc le transit de
l’œuf fécondé. Chez les mammifères domestiques, la superovulation est utilisée dans
le cadre du transfert embryonnaire chez les bovins, afin d’augmenter le nombre
d’ovocytes disponibles. Les taux d’œstrogènes sont aussi très élevés mais aucun cas
de GEU n’a été rapporté.
53

Des échecs de la contraception : Il semble qu’en cas de grossesse sous traitement
contraceptif (stéroïdes), le risque que la grossesse soit extra-utérine augmente. En
effet, on rapporte 10% de GEU sous traitement aux œstrogènes, et 6% avec un
traitement par un progestagène uniquement (ce taux varie selon le progestagène
utilisé). Chez les animaux domestiques, les progestagènes sont utilisés en élevage pour
grouper les ovulations des brebis, des chèvres et des vaches, et ceci depuis plusieurs
décennies. Il ne s’agit pas là d’un but contraceptif, mais aucun cas de GEU n’a été
rapporté dans ces espèces sous traitement progestagène.

Le tabagisme : il a été rapporté que l’inhalation de fumée de cigarette pouvait être un
facteur de risque par rapport à la GEU. Cependant aucune situation similaire ne peut
être trouvée chez les animaux domestiques.
Tous ces facteurs de risque prédisposent la femme à la gestation extra-utérine.
Cependant, les scientifiques ont cherché à reproduire expérimentalement ces facteurs
favorisants chez l’animal et n’ont pas obtenu de résultats probants. D’autres mécanismes
propres à l’animal et absents chez la femme doivent donc être en jeu pour expliquer la
différence existant entre espèce humaine et espèces animales.
ii.
Facteurs anatomiques [23, 60]
Certaines particularités anatomiques de la femme pourraient la prédisposer aux GEU, au
niveau de :

L’utérus et l’oviducte : il n’y a pas de distinction franche entre l’endomètre et
l’endosalpinx chez les primates. De plus, il semble que les fluides en provenance des
trompes entrent dans l’utérus, mais également que le fluide utérin passe de manière
rétrograde dans les trompes. Ainsi, si les fluides utérin et tubaire se mélangent, il n’y a
plus de nécessité absolue pour un embryon de passer dans l’utérus pour se nourrir de
tous les substrats métaboliques présents dans le fluide utérin.
Chez nos animaux, notamment le hamster doré, il semblerait que le fluide utérin
endommage les membranes des œufs récemment fertilisés et localisés dans les
trompes [47]. De plus, il se pourrait que l’endosalpinx du lapin sécrète un facteur
luttant contre une éventuelle implantation tubaire [74].

La placentation : pour rappel, une placentation de type hémochorial (primates,
rongeurs) ou endothéliochorial (carnivores) permet au trophoblaste de pénétrer dans
l’endomètre après traversée ou destruction de l’épithélium utérin. Il y a alors
séparation des sangs maternel et fœtal par une assise cellulaire fœtale en cas de
placentation hémochoriale. En cas de placentation endothéliochoriale, c’est
54
l’endothélium des capillaires maternels qui permet cette séparation. Une placentation
de type épithéliochorial (ruminants, truie, jument) ne permet pas au trophoblaste de
franchir l’épithélium utérin, qui s’interpose donc entre les vaisseaux maternels et
fœtaux.
Il semble donc logique de penser que la gestation extra-utérine se produit
essentiellement chez les espèces à placentation invasive. Ainsi, l’embryon implanté sur
un tissu extra-utérin pourra plus facilement établir des relations avec ce dernier, et s’y
implanter.
Les rongeurs et le lapin ont une placentation hémochoriale. Cependant chez la ratte et
la souris, il existe une capsule ovarienne qui empêcherait le passage des œufs dans la
cavité abdominale. Cela laisse penser que les GEU abdominales primaires ne sont pas
possibles chez la ratte et la souris. Néanmoins le diagnostic n’est pas toujours aussi
tranché (voir partie III). Aucun cas de GEU tubaire n’a été rapporté chez la ratte et la
souris. Il semble également qu’il existe une résistance des trompes à l’implantation par
le trophoblaste chez ces espèces [11].
La lapine, le cochon d’inde et le hamster présentent aussi une placentation
hémochoriale. Aucun cas de GEU tubaire n’est rapporté dans ces espèces. Concernant
les cas de GEU abdominales, il n’est pas évident de faire la distinction entre
phénomènes primaires et secondaires (voir partie III).
Dans la théorie, la GEU primaire semble aussi possible chez les carnivores puisque leur
placentation endothéliochoriale est assez invasive. Cependant, aucune entité fœtoplacentaire extra-utérine viable n’a été retrouvée durant la dernière moitié de
gestation chez ces espèces. Ainsi, certains auteurs pensent que la forme de
placentation des carnivores n’est pas adaptée à une GEU, malgré un certain degré
d’invasion en comparaison avec d’autres espèces [64]. En réalité, il est plus difficile de
trancher sur certains cas retrouvés chez la chatte (voir partie III) [52]. Notons
également qu’aucun cas de GEU tubaire n’a été rapporté chez les carnivores.
iii.
Facteurs physiologiques [23, 27, 40, 60]
Plusieurs facteurs physiologique sont propres à l’espèce humaine et pourraient expliquer
cette prédisposition aux GEU.


Le zygote humain est capable de se diviser in vitro sans le besoin de facteurs utérins
ou tubaires. Ceci contraste avec les zygotes des autres mammifères chez qui un seul
stade de division peut être atteint. Le zygote humain est donc relativement
indépendant de l’utérus pour son développement.
Le blastocyste humain est plus actif dans le processus de l’implantation par rapport au
blastocyste des animaux. Ceci peut être relié à sa relative indépendance vis-à-vis de
l’utérus et facilite son attachement à d’autres surfaces que l’endomètre.
55







Il y a une grande différence de type de sécrétion de stéroïdes durant la phase lutéale
chez la femme. Le transport de l’œuf le long de l’oviducte est contrôlé par des
mouvements de péristaltisme et d’antipéristaltisme. Les œstrogènes et progestagènes
(qui modifient l’importance relative de ces contractions) sont responsables de la
chronologie du transport de l’œuf, du pavillon de la trompe jusqu’à l’utérus.
Chez les mammifères à placentation hémochoriale, c’est l’embryon qui provoque la
réaction déciduale. Néanmoins chez la femme, la réaction déciduale débute
spontanément à la fin de la phase lutéale de chaque cycle menstruel. De plus, elle se
développe indépendamment de la présence d’un embryon si un taux suffisant de
progestérone est artificiellement maintenu. Fait encore plus exceptionnel, la réaction
déciduale se développe non seulement dans l’utérus mais également dans les
trompes.
Il y a une similarité importante entre l’environnement de l’utérus et des trompes chez
la femme. De plus, dans l’espèce humaine, la trompe est capable de se décidualiser.
L’embryon humain est capable de survivre dans l’utérus et dans les trompes. Chez les
autres mammifères, le milieu tubaire s’avère impropre à la survie de l’embryon s’il y
reste trop longtemps.
Chez la femme, l’œuf s’accommode au milieu utérin dès la fécondation. Ceci n’est pas
le cas chez les autres mammifères car le milieu utérin est délétère sur des œufs qui y
sont placés trop tôt. La synchronisation entre l’environnement utérin et le stade de
développement du blastocyste est donc moins exigeante chez la femme par rapport
aux animaux.
La production d’hormone chorionique à activité lutéinisante est précoce chez toutes
les espèces. Cependant chez la femme, l’embryon produit l’hCG très tôt et en très
grande quantité. Cette production joue un rôle fondamental dans le maintien de la
sécrétion de progestérone indispensable à la gestation.
Chez les autres espèces, cette production a moins d’effet car c’est l’utérus qui régule
l’activité du corps jaune. Ainsi l’hystérectomie provoque un prolongement de l’activité
du corps jaune et la présence de l’embryon dans l’utérus est indispensable pour
moduler l’action de ce dernier sur la fonction lutéale.
Chez la femme, l’utérus ne joue aucun rôle dans cette régulation. Ainsi, la présence de
l’embryon dans l’utérus n’est pas indispensable pour que la sécrétion lutéale de
progestérone se mette en place.
Notons que les carnivores font exception. En effet, chez la chienne et la chatte, ni
l’hystérectomie, ni la présence d’un embryon dans l’utérus ne prolongent la durée
d’activité du corps jaune. La différence gestation-pseudogestation est minime. En
effet, celle-ci a la même durée que la gestation chez la chienne et est d’environ 35
jours chez la chatte.
Chez la femme, les trompes de Fallope pourraient être déficientes en un facteur
inhibiteur de l’implantation. Ce facteur a été isolé dans l’endosalpinx du lapin. Il
pourrait arrêter le développement de l’embryon au-delà du stade blastocyste et ainsi
56


empêcher l’implantation dans les trompes [74]. En conséquence, chez les espèces nonprimates, des œufs retenus artificiellement dans les trompes s’y développent jusqu’au
stade morula ou blastocyste, puis dégénèrent. La GEU tubaire semble donc impossible
chez les mammifères domestiques.
Le placenta humain est de type hémochorial et l’implantation est interstitielle.
La différence de prévalence des GEU entre l’homme et les espèces animales est liée à
la manière selon laquelle le zygote établit des relations nutritives avec l’utérus. Chez
les humains et les rongeurs, le zygote érode la muqueuse et creuse dans les tissus
maternels, alors que chez les animaux domestiques ce sont nécessairement les
villosités du trophoblaste qui s’attachent dans les cryptes maternelles de l’endomètre
[87].
Toutes ces caractéristiques distinguent l’espèce humaine des mammifères domestiques.
Elles expliquent la rareté des GEU chez nos femelles animales.
iv.
Facteurs pathologiques
Certains facteurs pathologiques retrouvés chez la femme peuvent favoriser la mise en
place d’une GEU : [23]


Les femmes sont plus fréquemment sujettes aux affections tubaires, dont certaines ne
sont pas rencontrées chez les espèces animales. Ces affections peuvent causer des
modifications structurelles des trompes. L’embryon est alors arrêté dans son trajet
vers l’utérus et l’implantation tubaire s’en trouve favorisée.
La femme peut souffrir d’endométriose, ce qui n’a jamais été rapporté chez les
animaux domestiques. Il s’agit d’une maladie gynécologique liée la formation de
muqueuse utérine en dehors de la cavité utérine. Conjuguée à la placentation invasive
de l’espèce, cela expliquerait l’existence de GEU, dont certaines jusqu’au terme [37].
Conclusion partielle:
Les GEU abdominales sont quasiment uniquement secondaires chez les mammifères
domestiques. Les GEU tubaires ne sont pas décrites chez ces espèces.
Seule l’espèce humaine dispose de facteurs spécifiques favorisant l’implantation du
blastocyste hors de l’utérus. Ceux-ci expliquent que la fréquence des GEU (majoritairement
57
tubaires) est plus élevée chez la femme. La GEU, lorsqu’elle est abdominale, peut alors être
primaire ou secondaire.
58
III. Troisième partie : Illustrations de cas de gestations
extra-utérines chez différentes espèces
1) Chez les carnivores domestiques
a. Chez la chienne
Le cas présenté est tiré de la littérature et date de 2012 [34].
i.
Commémoratifs et examen clinique
Il s’agit d’une chienne Lagotto Romagnolo de 5 ans, référée pour la mise en évidence d’une
masse abdominale lors d’un examen de routine. La chienne ne présente aucune modification
de l’état général. Elle a donné naissance à 2 chiots il y a 5 mois. Elle n’est pas revenue en
chaleur ni n’a été saillie depuis. A l’examen clinique, aucune anomalie n’est mise en évidence,
excepté une masse abdominale d’environ 15 cm de diamètre à la palpation.
ii.
Examens complémentaires
Des radiographies sont réalisées. La radiographie thoracique montre des structures dans
les limites de la normale alors que la radiographie abdominale met en évidence un squelette
de fœtus dans l’abdomen moyen ventral.
iii.
Intervention chirurgicale
Le propriétaire choisit de faire pratiquer une ovario-hystérectomie. L’utérus est vide et des
adhérences se sont formées entre le jéjunum et le bord caudal de la corne droite de l’utérus.
Du tissu brun en faible quantité est repéré dans les adhérences au niveau de la corne.
L’exploration de la cavité abdominale révèle la présence d’une masse complètement
enfermée par des adhérences reliées au jéjunum, au mésentère et à l’omentum. Celle-ci est
donc extraite de la cavité abdominale. Aucun vaisseau sanguin n’a été rencontré lors de la
dissection des adhérences. La masse contient un fœtus presque à terme, entouré d’une
membrane fibreuse et dense. L’adhérence utéro-jéjunale est rompue et on découvre que le
59
tissu brun repéré précédemment sous les adhérences est associé à une lésion de l’utérus sur
la corne droite.
iv.
Discussion
Ce cas illustre bien une découverte de GEU abdominale secondaire à une rupture de
l’utérus. Chez la chienne, ces ruptures surviennent soit lors de la gestation suite à un
traumatisme, soit au moment du part, à cause d’une dystocie ou suite à des injections
d’ocytocine [32, 71]. Le phénomène est très souvent asymptomatique. Généralement, les
fœtus découverts fortuitement sont à terme et enfermés dans un amas fibreux [43]. La masse
ainsi formée est souvent adhérente aux viscères avoisinants. La trace de déchirure de l’utérus
peut ne pas être retrouvée. Ceci faisait penser à certains auteurs qu’une GEU primaire était
possible chez la chienne [13]. Néanmoins, aucune analyse histopathologique de l’utérus n’a
alors été entreprise et on sait que l’utérus est capable de cicatriser très rapidement. De plus,
l’ovaire de la chienne est complètement enfermé dans la bourse ovarique, ce qui rend peu
probable le passage des ovocytes dans la cavité abdominale. Ceci nous pousse à penser que
chez la chienne, les cas de GEU abdominales ne sont que secondaires.
b. Chez la chatte
Le cas suivant a été présenté en consultation au service de reproduction de Vetagro Sup
en 2010 [90].
i.
Commémoratifs, examens clinique et complémentaires
Il s’agit d’une chatte européenne de 18 mois amenée à la consultation pour ovariectomie
de convenance. Elle a donné naissance à 3 chatons il y a 6 mois et est revenue en œstrus il y
a 4 mois. L’examen clinique est dans les normes excepté la palpation abdominale. On peut
sentir une masse sphérique, ferme et irrégulière, d’environ 7cm de diamètre. La palpation
n’est pas douloureuse. Une échographie abdominale est réalisée et révèle la présence de
liquide abdominal en quantité modérée, ainsi qu’un fœtus mort dans l’abdomen moyen.
60
ii.
Intervention chirurgicale
Une ovario-hystérectomie est réalisée. On note une zone nécrotique sur la corne utérine
gauche. L’utérus et les ovaires sont en position physiologique. Le fœtus est piégé dans
l’omentum et entouré par de la graisse nécrotique (figure 14). Les viscères ont un aspect
normal.
Figure 14 : Cas de GEU chez une chatte : le fœtus piégé dans l’omentum (Cliché de E.ROSSET,
Pathologie de la Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2010)
Le fœtus est extrait de l’abdomen et disséqué. Il est entouré par une capsule fibreuse et
en état d’autolyse et de déshydratation. Il est à terme et ne présente aucune anomalie (figure
15).
61
Figure 15 : Cas de GEU chez une chatte : le fœtus libéré de sa capsule fibreuse (Cliché de
E.ROSSET, Pathologie de la Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2010)
La lésion utérine est analysée. Il s’agit de tissu de granulation. L’analyse ne révèle pas de
tissu placentaire ou de cellules endométriales.
Il s’agit donc d’un cas de GEU secondaire à une rupture de l’utérus.
iii.
Discussion
Généralement, les chattes présentent des antécédents de mise-bas, parfois dystociques,
avec utilisation possible d’ocytocine, ou faisant suite à un traumatisme [7, 20, 36, 77].
La plupart du temps, l’animal ne présente pas de symptômes et la découverte se fait à
l’occasion d’un examen de routine ou d’une chirurgie de convenance [4, 29, 53]. Le cas
échéant, la chatte peut présenter de l’abattement, de l’anorexie avec perte d’état, des
troubles digestifs et de la distension abdominale [26, 28, 41, 76, 100]. Parfois, la découverte
se fait lors d’une mise-bas dystocique, avec décision de césarienne. Il arrive même que l’utérus
ne contienne plus aucun fœtus [20, 77, 91].
Certaines anomalies congénitales peuvent favoriser les GEU, telles que la persistance du
canal de l’ouraque ou un utérus unicorne [41].
62
L’utérus peut présenter une brèche, encore ouverte si la rupture est récente, ou une
cicatrice [28, 77, 86, 90]. Le diagnostic de GEU secondaire ne fait alors aucun doute. Les fœtus
sont généralement momifiés et entourés d’une capsule fibreuse. Ils flottent librement dans
l’abdomen, ou bien sont adhérents aux viscères abdominaux [53, 71].
Dans certains cas, aucune lésion utérine n’est observée [7, 20, 29, 36, 71, 91, 100].
Néanmoins, la GEU secondaire est dans ces cas fortement suspectée car on sait que l’absence
de lésion n’est pas significative.
Mais il existe des cas où le doute persiste, notamment lorsqu’il n’y a pas de lésion utérine
et que l’on retrouve des structures vasculaires intégrées dans les adhérences entre les fœtus
et les viscères [71]. S’agit-il d’une GEU secondaire où le fœtus aurait recréé un lien nutritif
pour survivre [77]? Ou s’agit-il d’une vraie GEU primaire [41, 62]?
Il existe des cas encore plus troublants pour lesquels des fœtus sont retrouvés dans
l’abdomen de chattes ovario-hystérectomisées depuis plusieurs mois. Dans ces cas, il ne faut
pas exclure le fait que les chirurgiens n’aient pas vu les fœtus dans l’abdomen lors de
l’intervention [26, 76]. Il s’agirait alors très probablement d’une GEU secondaire non détectée.
Néanmoins, il existe des cas où les chirurgiens ont précisément vérifié le contenu abdominal
lors de l’intervention et n’avaient rien vu [4, 16]. On peut alors supposer que les embryons
sont passés dans la cavité abdominale suite aux manipulations chirurgicales et se seraient
ensuite implantés.
La majorité des GEU sont donc secondaires à une rupture utérine chez la chatte.
Cependant, certaines observations ne permettent pas d’exclure totalement la possibilité de
GEU primaire.
2) Chez les animaux de production
a. Chez la vache
Le cas présenté est tiré de la littérature et date de 1968 [30].
i.
Commémoratifs et examens cliniques
L’animal est une vache charollaise de 9 ans en fin de gestation. Elle a déjà présenté 6
gestations dont 3 gémellaires. Elle est présentée pour diarrhée, hyperthermie, anorexie,
63
abattement, arumination et météorisation. A la palpation transrectale, on sent un fœtus
vivant dans l’utérus. Un traitement symptomatique à base d’antibiotiques et de corticoïdes
est alors mis en place.
Elle accouche d’un veau mort-né 8 jours avant le terme. Par palpation abdominale on peut
sentir un 2ème fœtus en région ventrale. L’examen gynécologique permet de mettre en
évidence une déchirure au niveau de la corne utérine droite, peu développée. On a également
l’impression de sentir le cordon ombilical passer au milieu de cette déchirure. L’hypothèse
principale est donc une GEU abdominale secondaire à une rupture utérine, sans doute due à
la gémellité. L’abattage d’urgence étant impossible au vu de l’état de la vache, une
laparotomie est donc programmée.
ii.
Intervention chirurgicale
Une laparotomie exploratrice est réalisée par le flanc droit. A l’ouverture, un liquide
hémorragique s’échappe, dans lequel baignent des amas de fibrine. Le veau se trouve au
milieu des anses intestinales, débarrassé de ses enveloppes fœtales restées dans la corne
droite. Il n’y a aucune trace d’adhérences avec les viscères environnants mais on note une
inflammation marquée des séreuses. L’utérus présente une brèche de la taille d’un poing sur
la corne droite. Le veau est retiré et la cavité abdominale est rincée et vidée. L’utérus est
suturé avec difficulté et la paroi abdominale est refermée. Une couverture antibiotique
utérine et péritonéale est mise en place. Le lendemain, une délivrance partielle est réalisée
manuellement et l’antibiothérapie est poursuivie pendant 3 jours. Les suites post-opératoires
de la vache sont bonnes et l’animal se remet à manger rapidement.
iii.
Discussion
Chez la vache, la totalité des auteurs considèrent que la GEU est toujours secondaire à une
rupture de l’utérus. Celle-ci peut survenir suite à une torsion utérine [3] ou suite à une
distension utérine importante, notamment lors de gémellités [30]. Dans certains cas, cette
rupture se produit très près du terme et la vache présente des signes de mise-bas avec perte
du bouchon muqueux et col dilaté [22, 84]. Il arrive même de trouver un fœtus encore vivant
dans l’abdomen, entouré ou non de ses annexes. Ceci suppose que la rupture soit très récente
et que le cordon ombilical ne se soit pas rompu [84]. En général, il n’y a aucune adhérence
entre le fœtus et les viscères environnants et pas de signe de péritonite.
Dans les cas de rupture utérine plus ancienne, la vache présente des douleurs abdominales
mais le col reste fermé [3, 9, 44, 85]. Des pertes de mucus peuvent être observées à la vulve
(fonte du bouchon muqueux cervical). A l’ouverture, le veau est mort, contenu ou non dans
64
ses annexes, mais pas encore momifié. Des adhérences se sont formées avec les viscères
abdominaux et on peut parfois observer des signes de péritonite. L’utérus ne présente pas
toujours de brèche évidente [3, 44] et peut déjà être partiellement ou totalement involué.
b. Chez les petits ruminants
Le sujet est une chèvre de compagnie, d’âge inconnu, présentée au service de pathologie
du bétail de Vetagro Sup en 2012 pour décubitus prolongé.
i.
Commémoratifs et examen clinique
L’animal est habituellement nourri avec du foin, des épluchures de carotte et une pierre à
sel. Elle a été acquise il y a 1 an et demi. Elle vit seule et n’est pas en contact avec d’autres
congénères.
La chèvre présente des difficultés à se lever. Les signes sont d’apparition soudaine et aucun
antécédent n’est à signaler. Elle conserve un bon appétit et le transit est correct. Sa
température rectale est de 38,2°C. Elle a reçu 0,1mg/kg de dexaméthasone par voie
intramusculaire. L’hypothèse principale serait un traumatisme.
A son arrivée, l’examen clinique général met en évidence une masse intra-abdominale au
niveau du flanc droit. La chèvre est très maigre et la palpation abdominale révèle des reliefs
durs au niveau de cette masse. Ceci fait donc penser à un fœtus, malgré le fait que la chèvre
n’ait pas été en contact avec un bouc depuis au moins 1 an et demi.
Une échographie abdominale est réalisée et révèle des structures semblables à des côtes
mais aucun signe de battement cardiaque.
ii.
Intervention chirurgicale
Une laparotomie exploratrice est réalisée avec abord par le flanc droit. A l’ouverture, un
fœtus mort est retrouvé dans la cavité abdominale. Il est à un stade avancé (quasiment à
terme), en cours de momification et mesure environ 25 cm de long pour 12 cm de long (figure
16). Le fœtus n’est pas entouré par du placenta et aucun signe de péritonite n’est mis en
évidence dans la cavité abdominale. Des adhérences sont présentes entre les anses
intestinales et le fœtus.
65
Figure 16 : Cas de GEU chez une chèvre : le fœtus momifié (Cliché de P.GUERIN, Unité de
Reproduction, Vetagro Sup campus vétérinaire ©, 2011)
Le fœtus est donc retiré et la paroi abdominale est refermée. La chèvre est placée sous
traitement antibiotique et anti-inflammatoire mais décède le soir même.
iii.
Examen post-mortem
À l’ouverture, le cadavre est cachectique et présente des œdèmes sous-cutanés à
plusieurs endroits. La graisse intra-abdominale est absente, ainsi que sur les reins et le cœur.
La plaie chirurgicale est propre, étanche et aucun signe de péritonite n’est observé. Les
ganglions mésentériques sont hypertrophiés et de couleur verdâtre. La présence de parasites
intestinaux est donc supposée. L’utérus est de taille normale et ne présente aucune lésion. On
retrouve d’anciens abcès sur le foie et le poumon, à priori sans conséquence clinique.
Le reste de l’examen post-mortem ne montre pas d’anomalie.
iv.
Discussion
La chèvre devait donc être gestante à l’achat il y a un an et demi. La paroi utérine a dû se
rompre à un stade avancé de la gestation, sans manifestation clinique chez l’animal. Le fœtus
est donc passé dans la cavité péritonéale et s’est progressivement momifié. L’utérus a ensuite
cicatrisé. Il s’agit donc là d’un exemple de gestation extra-utérine abdominale secondaire à
66
une rupture de l’utérus. Associé à l’état de momification du fœtus et à la cachexie (sans doute
due au parasitisme), cela explique le décubitus prolongé de l’animal et son décès en postopératoire.
Les cas observés chez la brebis sont globalement similaires. Dans la plupart des cas, on
retrouve :
-
un animal en gestation prolongée [6, 67], suspecté d’avoir avorté, ou
ayant mis bas récemment [27]
une dégradation de l’état général
un col utérin fermé
la formation d’adhérences entre le fœtus et d’autres organes ou à la
paroi abdominale
un fœtus à terme et sans eaux fœtales, parfois momifié [6, 67]
un utérus souvent involué et sans marque évidente de rupture, ou bien
présentant des zones de fragilité (ancienne césarienne).
On observe parfois des fœtus vivants dans l’abdomen lorsque la rupture utérine est
très récente. Dans le cas rapporté par K.W.Mitchell en 1989 [73], les deux agneaux étaient
vivants dans l’abdomen et l’utérus s’était déchiré lors du début du part sur une cicatrice
d’ancienne césarienne.
Tout ceci caractérise bien le tableau clinique de gestation extra-utérine abdominale
secondaire chez les petits ruminants. Il semble donc que les signes cliniques apparaissent
assez tardivement chez la brebis et la chèvre. Ceci contraste avec la vache puisque la mère
présente des signes cliniques avant que le fœtus ne se momifie.
3) Chez la jument
Nous allons décrire un cas observé en 1951 [72].
a. Anamnèse et commémoratifs
La patiente est une jument arabe de 11 ans présentée en consultation dans une clinique
du Colorado le 8 mai 1950. Le terme de la gestation était prévu le mois d’avant mais aucun
signe de travail n’a été remarqué. Le propriétaire rapporte cependant une perte de poids
progressive depuis 2 semaines ainsi qu’un jetage vulvaire apparu il y a quelques jours. La
67
jument présentait de l’abattement malgré un appétit conservé et une température rectale
normale. A la suite de cette première consultation, le diagnostic penche pour de
l’amaigrissement due à une malnutrition. La jument rentre chez elle avec des
recommandations alimentaires.
Par la suite, deux vétérinaires l’examinent et palpent un fœtus quasiment à terme
apparemment dans l’utérus. Le 11 août, le propriétaire consulte à nouveau pour présence de
sang dans les urines.
b. Premier examen clinique
À l’examen à distance, l’abdomen est distendu, traduisant une gestation avancée, mais le
développement de la mamelle ne semble pas correspondre avec ce stade. La palpation
transrectale révèle un utérus gravide s’étendant en avant dans la cavité abdominale. Aucune
autre anomalie n’est mise en évidence donc la jument rentre à nouveau chez elle. L’analyse
d’un échantillon d’urine révèle la présence de sang (++++), des cellules épithéliales, ainsi que
des érythrocytes et des leucocytes en grande quantité. L’hématurie n’est plus rapportée par
le propriétaire le 13 août.
c. Second examen clinique
Le 8 octobre la jument est admise pour des épisodes de coliques récurrentes depuis 2
semaines. Son état général est mauvais, la jument est dans un état de maigreur avancé et
présente une diarrhée profuse. On devine une masse évidente bilatérale en arrière de l’arc
costal. La palpation de l’abdomen met en évidence une masse dure, résistante et non
mobilisable. À la palpation transrectale on sent une bande de tension descendant en
profondeur dans la cavité abdominale et non rattachée au tractus génital, ainsi qu’un fœtus
mort positionné transversalement dans l’abdomen.
Une césarienne est décidée au vu du pronostic défavorable.
d. Intervention chirurgicale
À l’ouverture de la paroi abdominale, on observe un péritoine très adhérent aux viscères
avoisinants et à un sac d’adhérences contenant le fœtus. Celui-ci est sectionné permettant le
retrait du fœtus, accompagné d’une grande quantité de liquide hémorragique. Les
membranes fœtales sont très adhérentes à la paroi de ce sac nécrotique et kystique. Leur
68
dissection est difficile mais la plus grande partie est retirée. Un rinçage minutieux est effectué
pour retirer le reste de fluides provenant du sac fœtal, et la fermeture de ce sac est délicate
en raison du caractère nécrotique du tissu. Un drain est mis en place, la paroi abdominale est
refermée et le drain est abouché à la partie inférieure de la suture cutanée. La jument meurt
9 h environ après l’opération.
e. Examen post-mortem
À l’autopsie, on trouve de multiples adhérences qui n’impliquaient pas uniquement le sac
fœtal mais aussi la rate et des portions du colon.
La taille de l’utérus correspond à celui d’une jument vide. Sa muqueuse est normale. Sur
sa face ventrale, juste en amont du col, on met en évidence une zone très fine de la paroi
utérine qui a l’apparence d’un tissu cicatriciel. Aucune trace de membranes fœtales n’est
retrouvée à l’intérieur ou à proximité du tractus génital.
Les trompes utérines sont normales. L’ovaire gauche est quiescent et on retrouve un reste
de tissu lutéal profondément ancré dans le stroma ovarien. L’ovaire droit présente un follicule
de 1 cm de diamètre et un corps jaune de 1,8 cm de diamètre avec une zone hémorragique
en son centre.
Des prélèvements histologiques sont réalisés et l’analyse de la zone en amont du col de
l’utérus révèle une paroi amincie et un peu d’hyperémie, mais pas de tissu cicatriciel. Selon
certains auteurs, l’utérus guérirait par régénération des fibres musculaires et non par
formation de tissu cicatriciel. D’autres pensent que l’utérus guérit par cicatrisation. Il semble
que ce débat soit toujours d’actualité et qu’une composante génétique constitue une part
importante dans la régénération du myomètre. Dans tous les cas, il est admis que l’utérus
peut cicatriser très rapidement et sans lésion macroscopique [14].
f. Discussion
L’hypothèse la plus plausible est une gestation extra-utérine secondaire par rupture de
l’utérus. Ce dernier aurait cicatrisé rapidement.
Chez la jument, la gestation extra-utérine abdominale primaire n’a jamais été décrite et
n’est vraisemblablement pas possible. Ce que l’on peut rencontrer très rarement dans cette
espèce est une gestation extra-utérine secondaire par rupture utérine, comme le cas décrit cidessus. Cette rupture provient en général d’un traumatisme subi par la jument, ce qui
provoque la mort rapide du fœtus [88].
69
4) Chez les nouveaux animaux de compagnie
a. Chez la lapine
Le cas présenté est une étude expérimentale de P. Segura Gil en 2003 sur des lapines de
ferme [95].
Cette étude consistait à autopsier des lapines réformées de 2 fermes en Espagne (soit 550
lapines). L’une d’elle (la ferme M) pratique l’insémination artificielle sur toutes les lapines,
l’autre (la ferme A) préfère la monte naturelle. En cas de découverte de GEU abdominale, des
prélèvements histologiques (sur les ovaires, l’utérus et l’oviducte) et microbiologiques (sur les
fœtus) ont été réalisés.
Sur toutes les lapines autopsiées (550), 28 d’entre elles (soit environ 5%) présentaient une
GEU abdominale (24 de la ferme M et 4 de la ferme A). En grande majorité, ces lapines étaient
réformées pour infertilité et présence de masses intra-abdominales mobilisables et ne
suscitant pas de douleur à la palpation. Elles ne présentaient pas non plus de signes cliniques,
excepté 3 lapines qui étaient anorexiques et léthargiques.
Sur les 28 lapines, 21 présentaient des signes de rupture du tractus génital. Les 7 autres
ne présentaient pas de lésions à ce niveau.
i.
Lapines ne présentant pas de lésion du tractus génital
Cinq lapines avaient des fœtus libres dans l’abdomen. Une lapine présentait un fœtus
libre, plus petit, et 2 fœtus rattachés à l’omentum par des adhérences. La dernière lapine avait
3 fœtus à terme, rattachés à l’omentum, et 2 fœtus, plus petits, et vraisemblablement de 3
semaines d’âge, libres dans l’abdomen. Tous les fœtus étaient momifiés et recouverts de
sérosités. Pour les fœtus rattachés à l’omentum, on pouvait clairement identifier des
insertions placentaires.
ii.
Lapines présentant des lésions du tractus génital
La rupture de l’utérus a pu être classée en tant que rupture aiguë ou rupture chronique.
Onze lapines présentaient des signes aigus de rupture, avec des hématomes. Les fœtus étaient
tous libres dans la cavité abdominale, certains présentant quelques adhérences avec
l’omentum. Dix lapines présentaient des signes chroniques de rupture, avec une réaction
inflammatoire locale et des signes de péritonite. Dans ce cas, les fœtus étaient entourés de
70
sérosités qui les rattachaient à l’omentum, l’utérus ou l’estomac. Les fœtus étaient tous
momifiés, quasiment à terme, sans liquide fœtal et enveloppés dans du tissu fibreux.
iii.
Résultats histologiques
Les analyses histologiques des membranes entourant les fœtus ont montré des tissus
fibreux bien organisés. Certains fœtus étaient en cours de calcification. Les fœtus étaient en
voie d’autolyse mais aucune réaction inflammatoire active n’a été mise en évidence. Les
examens microbiologiques se sont avérés négatifs.
iv.
Discussion
La GEU abdominale est généralement une découverte fortuite et la lapine ne présente
souvent aucun signe clinique. Pour les lapines présentant des ruptures de l’utérus, il semble
évident que le type de GEU est secondaire [2]. Par contre, pour celles ne présentant aucune
lésion sur le tractus reproducteur, le diagnostic est moins évident [21, 96]. En effet, l’absence
de trace de rupture utérine ne permet pas de trancher en faveur d’une GEU primaire, car on
sait que l’utérus a un pouvoir de cicatrisation important [23]. De plus, des traces de
placentation ont été observées au niveau des adhérences avec l’omentum sur certaines de
ces lapines. Ceci orienterait donc le diagnostic en faveur d’une GEU primaire. On sait que les
GEU primaires ne sont pas possibles chez les espèces à placentation épithéliochoriale
(ruminants, jument), mais la lapine a une placentation hémochoriale, donc invasive et
similaire à l’homme.
De plus, les ovaires ne sont pas vraiment enfermés dans la bourse ovarique car celle-ci est
vaste et très largement ouverte. Ceci n’empêcherait donc peut-être pas le passage des
ovocytes dans l’abdomen.
L’hypothèse d’une gestation abdominale primaire n’est donc pas complétement écartée.
Aucun cas de GEU tubaire n’a été décrit chez la lapine. De plus, comme évoqué dans la
partie II, il semble que chez le lapin, l’endosalpinx sécrète un facteur empêchant l’implantation
dans les trompes [23].
b. Chez les autres espèces
Des cas de GEU abdominale ont été décrits chez le cochon d’inde, le hamster doré et le
rat, mais aucun cas de gestation tubaire.
71
Chez une femelle cochon d’inde, aucune trace de rupture n’a été retrouvée sur l’utérus,
mais aucun signe de placentation n’a été mis en évidence [69]. L’hypothèse la plus probable
serait une GEU secondaire à une rupture ancienne.
Chez une femelle hamster doré, une masse abdominale fibreuse, adhérente aux viscères
et contenant 5 fœtus à terme, momifiés, a été mise en évidence [83]. La mère avait mis bas 5
petits vivants 10 jours auparavant, et présentait une distension abdominale marquée. Sur les
5 fœtus momifiés, 3 étaient rattachés au centre de la masse par des cordons ombilicaux.
L’utérus était de taille normale et sans aucune trace de rupture. Dans ce cas, il est difficile de
trancher entre GEU primaire ou secondaire, bien que la GEU secondaire soit la plus plausible.
Chez une ratte, un examen post-mortem a mis en évidence une masse abdominale
contenant un fœtus à terme [39]. La ratte avait eu une portée 11 jours auparavant. L’utérus
était dilaté mais ne présentait aucune lésion. Le fœtus était contenu dans son sac amniotique
intact et relié au placenta par son cordon ombilical. Le placenta était d’aspect normal et
prenait origine sur le grand omentum. L’ensemble du conceptus était entouré de tissus
ressemblant à du mésentère et n’était pas en relation avec l’utérus ou l’ovaire. Des analyses
histologiques de ce tissu ont montré qu’il ne comportait pas de cellules déciduales. Encore
une fois, il est difficile de trancher entre GEU primaire et secondaire. On sait néanmoins que
chez la ratte et la souris, l’ovaire est contenu dans une capsule, empêchant normalement la
pénétration des embryons dans l’abdomen.
5) Chez la femme
Ce cas est tiré de la littérature et date de 2003 [8].
a. Commémoratifs
La patiente est une femme de 42 ans référée pour évaluation et prise en charge d’une
grossesse ectopique. Il y a 11 semaines, elle a subi une hystérectomie par voie vaginale pour
cause de saignements associés à de l’adénomyose (endométriose interne). Aucun test de
grossesse n’avait été réalisé à ce moment. Deux semaines après l’intervention, la patiente se
plaint de douleurs pelviennes intermittentes. Six semaines plus tard, les douleurs se sont
accentuées. La patiente est placée sous antibiothérapie pour suspicion d’infection postopératoire. Après 2 semaines de douleur s’intensifiant, une échographie est réalisée. Celle-ci
met en évidence une gestation abdominale avec un fœtus vivant d’environ 13 semaines. La
patiente est alors référée.
72
b. Examens clinique et complémentaires
À son arrivée, ses constantes vitales sont bonnes. L’examen clinique montre uniquement
une zone ferme dans le cadrant abdominal inférieur droit. Aucun saignement vaginal n’est
présent. Les analyses sanguines montrent un hématocrite à 39% avec des paramètres de
plaquettes et de coagulation dans les normes. Aucun dosage d’hCG n’est effectué. La patiente
subit un angioscanner qui révèle une zone de rougeur anormale au niveau de l’endroit
supposé de la GEU. La patiente est dirigée vers le bloc opératoire.
c. Intervention chirurgicale
Une laparoscopie est d’abord tentée. On peut alors voir une quantité modérée de sang au
niveau du bassin. La masse ectopique est visible et est adhérente au colon et au rectum.
L’intervention se transforme alors en laparotomie. Le fœtus non viable (13 semaines d’âge
environ) est extrait et le placenta est localisé plus loin dans le bassin, en-dessous du cul-desac postérieur du vagin (créé par l’hystérectomie). La manipulation du placenta provoquant
des saignements, il est laissé en place. Un traitement à base de méthotrexate est mis en place.
La patiente est également transfusée du fait des pertes de sang non négligeables. Trois jours
après l’intervention, elle présente des difficultés respiratoires (souffle court) et de l’hypoxie.
Une scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation est réalisée (évaluation de la
circulation de l’air et du sang dans les poumons à l’aide d’un marqueur radioactif). Cet examen
a mis en évidence de multiples défects perfusionnels systématisés bilatéraux chez la patiente,
signant une embolie pulmonaire. La patiente est alors mise sous héparine et gardée sous
oxygène pendant plusieurs jours. Elle rentre chez elle 21 jours après l’intervention. Au rendezvous de contrôle 2 mois plus tard, elle est toujours sous traitement anticoagulant et présente
une bonne tolérance à l’effort, pratiquant régulièrement la marche et la natation.
d. Discussion
Ce cas assez rare est un exemple avéré de GEU abdominale primaire chez la femme. On
trouve aussi des cas de GEU secondaires avec rupture de lutérus à des stades plus ou moins
tardifs [5, 99]. La plupart du temps, il n’est pas évident de pouvoir trancher entre primaire ou
secondaire, surtout dans les pays où le suivi échographique n’est pas régulier [63]. La grande
majorité des GEU sont tubaires chez la femme [57, 66].
73
74
CONCLUSION
75
76
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NOM PRENOM : WALLER LAURELINE
TITRE : La gestation extra-utérine chez les mammifères domestiques et la
femme
Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, le 9 juillet 2014
RESUME :
La mise en place d’une gestation est un phénomène contrôlé. Cela dépend de
l’interaction entre de multiples acteurs à la fois fœtaux et maternels, agissant à l’échelle
histologique, endocrinienne et immunitaire. Les hormones stéroïdiennes, notamment la
progestérone, jouent un rôle essentiel à toutes les étapes de la gestation.
Cependant, certaines anomalies de l’implantation peuvent se produire, notamment la
localisation ectopique d’un embryon. Ce phénomène, rare et encore mal connu, est appelé
gestation extra-utérine (GEU). Il peut être retrouvé chez tous les mammifères domestiques et
chez la femme. La GEU est majoritairement tubaire chez la femme, et peut être, plus rarement
abdominale. Dans ce cas, on distingue la GEU abdominale primaire et secondaire. La GEU
primaire est probablement favorisée chez la femme d’une part du fait du caractère invasif de
son trophoblaste (placentation hémochoriale) et d’autre part de l’existence de facteurs
physiologiques et anatomiques, permettant une implantation tubaire ou péritonéale.
Peu diagnostiquée chez les animaux domestiques, la GEU est découverte de manière
fortuite, à l’issue de laparotomies ou à l’abattoir. L’implantation tubaire étant impossible chez
ces espèces, elle est toujours abdominale et secondaire à une rupture de l’utérus. Ceci est à
modérer chez certaines espèces où il est impossible d’exclure totalement une GEU abdominale
1aire au vu du type de placentation et de certains faits cliniques.
MOTS CLES :
- Gestation
- Grossesse extrautérine
- Mammifères domestiques
- Femmes
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur Jean-François GUERIN
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Professeur Pierre GUERIN
Monsieur le Docteur Pierre BRUYERE
DATE DE SOUTENANCE : Mercredi 9 juillet 2014
ADRESSE DE L’AUTEUR : 8 rue Jean Claude Vivant
69100 Villeurbanne