11/02/2014 SEGOND Nicolas L2 Revêtement Cutané Pr Fournier 6
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REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée 11/02/2014 SEGOND Nicolas L2 Revêtement Cutané Pr Fournier 6 Pages Relecteur n°3 La Flore Cutanée Plan : A. Introduction I. La flore commensale humaine II. La peau normale : un écosystème complexe B. Epiderme C. Derme D. L'environnement de la peau I. Conditions physico-chimiques II. Epiderme et micro-organismes E. Flore cutanée résidente I. Abondance de la flore cutanée résidente II. Composition de la flore cutanée résidente III.Interactions de la flore cutanée résidente IV. Flore cutanée commensale et infections F. Flore cutanée du nouveau-né G. Flore cutanée transitoire H. Flore de la peau lésée I. Impact de l'antisepsie sur la flore cutanée J. Recherche de portage pré-opératoire de staphylocoques K. La préparation cutanée avant chirurgie A. Introduction I. La flore commensale humaine La flore commensale humaine est très importante dans la physiologie du corps humain. L'organisme humain est constitué de plus de cellules microbiennes que de cellules humaines. La flore intestinale est la plus importante (il y a environ 1000 espèces bactériennes, 1014 cellules microbiennes > 1013 cellules humaines, soit 100 fois plus de gènes). II. La peau normale : un écosystème complexe. La flore cutanée est très importante et très variable dans sa distribution en fonction des caractères physicochimiques. La peau est un véritable organe. Elle est formée de deux tissus d'origine embryologique différente : • Epiderme (provenant de l'ectoderme) • Derme (provenant du mésoderme) 1/6 REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée B. Epiderme L'épiderme est un épithélium stratifié, essentiellement formé de kératinocytes (90%). Il est organisé en trois couches : • Couche basale (stratum germinativum) • Couche intermédiaire (stratum spinosum et granulosum) • Couche superficielle (stratum corneum) Il présente aussi d'autres cellules que les cellules cutanées : des cellules immunocompétentes (de Langherans, dendritiques), pigmentaires (mélanocytes), neuro-endocrines (de Merkel). Les annexes cutanées sont importantes en microbiologie car elles vont être le lieu de résidence d'un certain nombre de micro-organismes. Les glandes sébacées, les glandes sudoripares et le follicule pileux sont des annexes cutanées. Les microorganismes colonisent les couches superficielles de la peau et les annexes, en fonction de leur métabolisme. On retrouve les aérobies en superficie (au contact de l'oxygène) et les anaérobies au niveau des annexes cutanées (à l'abri de l'oxygène). C. Derme Le derme est un tissu conjonctif formé essentiellement de collagène et de fibres élastiques. Il est très vascularisé et innervé. Il contient les cellules de l'inflammation : • Lymphocytes B et T • Cellules phagocytaires ou phagocytes (polynucléaires -principalement neutrophiles- et monocytesmacrophages) • Mastocytes et polynucléaires basophiles • Fibroblastes • Cytokines pro-inflammatoires, chemokines C'est un organe parfaitement stérile, sans micro-organisme à l'état physiologique. Sur l'épiderme et le derme le prof n'a pas trop insisté, il nous a dit qu'il n'était pas histologiste et que s'il y avait des discordances avec les cours d'histo, il fallait qu'on se réfère aux cours d'histo. D. L'environnement de la peau Il y a une couche d'air de quelques microns d'épaisseur en surface immédiate de l'épiderme et qui contient 2 à 4 fois plus de microorganismes que dans le reste de l'air environnant, en particulier au niveau du périnée et des aisselles. La température de la peau est variable. On estime qu'elle est en moyenne de 35° (au niveau des aisselles) mais dans certaines zones périphériques, notamment la plante des pieds, la température est de 30°. Ceci est important car certaines mycobactéries se développent à des températures qui ne sont pas de 37° mais plutôt autour de 3035°. La température de la peau conditionne la composition de la flore cutanée. I. Conditions physico-chimiques Outre la présence d'oxygène, la richesse des nutriments qu'on propose aux micro-organismes va expliquer qu'ils se répartissent de manière inégale dans la flore cutanée : • Poils, cheveux, squames de la couche cornée sont riches en kératine, pauvres en nutriments et donc peu 2/6 REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée • • • favorables à la croissance bactérienne. Lipides, protéines et hormones produits par les glandes sudoripares et sébacées sont des éléments nutritifs pour les bactéries résidentes. Le pH cutané varie selon les régions anatomiques. Il est situé entre 5 et 6 et il est lié aux sécrétions sudoripares et aux acides gras. L'hydratation de la surface cutanée varie avec les conditions ambiantes. Les creux axillaires sont beaucoup plus humides et contiennent plus de micro-organismes. II. Epiderme et micro-organismes • Zones humides : elles sont riches en glandes sudoripares : creux axillaire, périnée, plis interdigitaux, paume des mains. Elles contiennent entre 105 et 108 bactéries/cm2. • Zones lipidiques : elles sont riches en glandes sébacées : tête, tronc, haut du dos. Elles contiennent entre 106 et 107 bactéries/cm2. • Zones sèches : pauvres en glandes sudoripares et sébacées : dos des mains, face externe des membres. Elles contiennent entre 103 et 104 bactéries/cm2. La diapo sur les défenses non spécifiques est passée mais il n'en a pas parlé. Vous pouvez la retrouver sur ENT. D. Flore cutanée résidente (FCR) La flore résidente ou commensale est faite d'un grand nombres d'espèces bactériennes et fongiques. Il y a un équilibre entre les conditions locales et les propriétés métaboliques des micro-organismes. La quantité et la répartition des micro-organismes varient d'une zone anatomique à l'autre mais elles restent stables dans des conditions physiologiques. Cette flore commensale peuple la couche cornée et les couches superficielles de l'épiderme (partie supérieure des follicules pileux et des conduits des glandes sébacées). I. Abondance de la flore cutanée résidente Le nombre de bactéries de la FCR varie de 102 à 103/cm2 pour les aérobies et de 10 à 10 5/cm2 pour les anaérobies. La répartition de la flore cutanée résidente est hétérogène. Les zones chaudes et humides riches en facteurs de croissance avec un pH proche de 7 sont les zones où la population bactérienne est la plus dense : tête, face, creux axillaire, pli inguinal, périnée, pieds. Sur les mains, la flore cutanée commensale est abondante car on a une multiplication interdigitale. Mais les mains nous servent à interagir avec notre environnement donc il va y avoir le développement d'une flore transitoire, composée de nouveaux germes qui ne sont pas présents dans la flore commensale. La région du périnée est riche en bactéries d'origine digestive : • Entérobactéries • Bactéries anaérobies 3/6 REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée II. Composition de la flore cutanée résidente J'ai mis que ceux qui ont été cités par le prof. Les bactéries en gras sont celles qu'il faut retenir. • • • • • Cocci à Gram + : Staphylocoques dont notamment staphylococcus epidermidis qui est le plus abondant de la flore commensale. On retrouve fréquemment des staphylocoques dorés S.aureus. 20 à 40 % de la population mondiale porte des staphylocoques dorés asymptomatiques mais il peuvent le transmettre (le prof a beaucoup insisté dessus). Bacilles à Gram + : Corynebactéries dont notamment corynebacterium sp (aérobie). qui est multirésistante aux antibiotiques. Propionibacterium acnes (anaérobie) est un germe commensal qui peut donner des infections en post-opératoire chez des personnes portant des prothèses. Bactéries à Gram - : cocci et bacilles. Champignons Parasites Ces micro-organismes sont variables en fonction de l'individu, de l'âge et du sexe. III.Interactions de la flore cutanée résidente Un certain nombre de micro-organismes résidents produisent des inhibiteurs, vont créer des conditions de pH défavorables ou modifier des récepteurs dans le but de créer des conditions défavorables à d'autres microorganismes. Par exemple candida albicans, une levure, est capable de produire localement du CO2 qui va inhiber la croissance d'un certain nombre de dermatophytes. Les lactobacilles, que l'on retrouve fréquemment dans le tube digestif, sont capables de produire du peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée) pour ralentir la croissance de S. aureus. Bacillus est capable de produire un certain nombre d'enzymes. Les staphylocoques produisent des lysozymes. Toutes ces substances inhibent la croissance des autres micro-organismes pour permettre le maintient de l'équilibre de la flore cutanée commensale. (Une « pais armée »). IV. Flore cutanée et infections Si la personne est en bonne santé, ne présente pas d'immunodépression et ne prend pas d'antibiotiques, la flore commensale n'est pas un facteur d'infection. Si la personne est immunodéprimée et si elle subit une brèche cutanée, la flore commensale joue un rôle majeur dans la genèse des infections cutanées, notamment nosocomiales. En effet la brèche cutanée va permettre l'entrée d'un très grand nombre de micro-organismes et on va avoir une infection locale +/- systémique. Le cathéter est la plus grande cause d'infection nosocomiale mais il y a aussi les brûlures et les plaies opératoires. Il y a chaque année près de 1000 morts des suites des infections sur cathéter. E. Flore cutanée du nouveau-né. Avant sa naissance, le fœtus est stérile. Sa colonisation cutanée va se faire dès la naissance par la flore vaginale lors de la rupture des membranes. Selon le mode de naissance, la colonisation va être différente : si le bébé naît par voie basse, la colonisation sera plus importante. Elle peut varier aussi en fonction des soins apportés à l'enfant (asepsie, antibiothérapie). 4/6 REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée La colonisation se fait d'abord à partir du cordon ombilical et de la peau avoisinante par des staphylocoques (epidermidis et aureus), des entérobactéries, des entérocoques et P. aeruginosa. Au départ, les autres territoires cutanés du nouveau né sont très peu colonisés. Dès 48 heures de vie on a une colonisation importante de l'ordre de 5x102 bactéries/cm2 à 104 bactéries/cm2. Au bout de 6 semaines on a une colonisation qui correspond à celle d'un adulte (1-3 x 105 bactéries/cm2) Chez le nouveau-né, la colonisation cutanée est beaucoup plus rapide que la colonisation intestinale. G. Flore cutanée transitoire (FCT) Elle provient d'autres sources exogènes ou d'autres flores commensales de l'organisme (notamment digestive ++ +). Chez un patient hospitalisé, sa flore commensale normale est remplacée par une flore transitoire au bout de 72h d'hospitalisation. Cette colonisation donne une flore transitoire très peu équilibrée qui contient des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques. On un a donc chez ces patient un risque nosocomial important. Le rôle du manuportage (transfert par les mains entre soignants et patients) est majeur dans l'acquisition de la flore transitoire et dans le développement des infections nosocomiales (d'où l'importance du lavage des mains). Cette flore peuple la surface cutanée surtout au niveau des zones découvertes. La flore cutanée transitoire en constituée de : • Entérobactéries, présentes dans la flore commensale au niveau du périnée. On va les retrouver de manière plus dispersée, notamment au niveau des mains. Elles deviennent de plus en plus résistantes aux antibiotiques. • S. aureus, staphylocoques dorés qui sont producteurs d'enzymes. Ce sont des bactéries très dangereuses, donnant des infections pulmonaires graves. • Streptococcus pyogenes (groupe A), c'est l'agent des angines blanches. Il donne des infections régulières à l'hôpital pouvant aller jusqu'au choc septique. • Bacillus, entérocoques • Acinetobacter sp. que l'on retrouve chez 50% des patients hospitalisés. • Levures H. Flore de la peau lésée Les brûlés ont une flore particulière : P. aeruginosa, A. baumannii, staphylocoques anaérobies, levures. Ils sont souvent colonisés mais très peu infectés car bien pris en charge. Les cathéters représentent entre 18 et 25% des infections nosocomiales qui sont liées à des germes cutanés : Candida sp., staphylocoques, bactéries Gram -. I. Impact de l'antisepsie sur la flore cutanée Elle est efficace sur la flore transitoire mais elle ne supprime pas la totalité de la flore résidente qui se renouvelle en 4 à 6 heures. Le lavage simple (avec du savon non antiseptique) a une action mécanique et réduit de 30 à 40% la flore cutanée. Le lavage antiseptique ou hygiénique (savon antiseptique, solution hydro-alcoolique) → réduit de 80% la flore cutanée (flore transitoire +++) : si on fait un geste aseptique. Il est conseillé pour les soins courants, il faut se désinfecter les mains avant chaque malade et entre deux gestes pratiqués sur un même malade. 5/6 REVÊTEMENT CUTANÉ – La Flore Cutanée Le lavage chirurgical (savon antiseptique en plusieurs applications + brossage) → réduit de 90 à 95% la flore cutanée. Il réduit énormément la transmission manuportée. Doit être fait avant une chirugie, une ponction lombaire ou encore une pose de VVC ou de drain. J. Recherche de portage préopératoire de staphylocoques dorés Chez les patients à qui on va mettre une prothèse, on recherche les staphylocoques dorés dans le nez car ils se trouvent de façon abondante dans le nez, les aisselles et le périnée. Si elle est positive, il va y avoir un essai de désinfection pour réduire le portage de staphylocoques dorés en préopératoire. La recherche de staphylocoques dorés est recommandée avant toute pose de prothèse ou de valves cardiaques. K. La préparation cutanée avant chirurgie Les infections sur opération représentent 15 à 25 % des infections nosocomiales. Il faut réduire la charge bactérienne commensale par une douche antiseptique la veille et le matin de l'opération. Il faut éviter le rasage de la zone d'opération mais privilégier la crème épilatoire ou la tondeuse car de nombreuses bactéries sont au fond des glandes sudoripares et le rasoir détruit ces glandes. 6/6
